The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.

153569

Hubungan morbiditas psikososial pada gangguan bipolar dengan

gangguan kepribadian ambang pada pasien rawat jalan psikiatri: sebuah
studi perbandingan
Mark Zimmerman, William Ellison, Theresa A. Morgan, Diane Young, Iwona Chelminski
dan Kristy Dalrymple

Latar Belakang
Morbiditas gangguan bipolar membuat kita perlu untuk meningkatkan deteksi dan
pengenalan akan penyakit ini. Tidak ada tanggapan mengenai perlunya deteksi pada
gangguan kepribadian ambang. Pengalaman klinik menunjukkan bahwa gangguan
kepribadian ambang sama jeleknya dengan gangguan bipolar, namun tidak ada studi yang
secara langsung membandingkan antara keduanya.
Tujuan
Untuk membandingkan level morbiditas psikososial dari pasien gangguan bipolar
dengan gangguan kepribadian ambang.
Metode
Pasien diperiksa dengan wawancara semi-struktural. Kami membandingkan 307
pasien yang didiagnosis berdasarkan DSM-IV dengan gangguan kepribadian ambang tanpa
gangguan bipolar dan 236 pasien dengan gangguan bipolar tanpa gangguan kepribadian
ambang.
Hasil
Pasien dengan gangguan kepribadian ambang lebih sedikit yang merupakan lulusan
universitas, didiagnosa dengan lebih banyak gangguan komorbid, lebih sering mempunyai
riwayat penggunaan zat, dilaporkan memiliki keinginan untuk bunuh diri pada waktu
evaluasi, lebih sering memiliki percobaan bunuh diri, dilaporkan memiliki fungsi sosial yang
lebih rendah dan dinilai memiliki skor Global Assessment of Functioning (GAF) lebih
rendah. Tidak ada perbedaan antara kedua grup pasien pada riwayat masuk rumah sakit
psikiatri atau waktu yang hilang untuk pekerjaan selama 5 tahun terakhir.

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

Kesimpulan
Tingkat morbiditas psikososial pada gangguan kepribadian ambang dinilai sama
besarnya dengan (atau lebih besar daripada) yang dialami pasien dengan gangguan bipolar.
Dari sudut pandang kesehatan masyarakat, keinginan untuk meningkatkan deteksi dan
penanganan dari gangguan kepribadian ambang mungkin sama pentingnya dengan
peningkatan pemahaman dan penanganan gangguan bipolar.
Peminatan
Tidak ada
Hak cipta
The Royal College of Psychiatrists 2015

Gangguan bipolar adalah suatu penyakit serius yang menimbulkan morbiditas

psikososial yang signifikan, berkurangnya kualitas hidup yang berkaitan dengan kesehatan
dan mortalitas yang cukup hebat. Gangguan bipolar menyebabkan tingginya biaya kesehatan
masyarakat dan ekonomi,1,2 dan menempatkan beban bagi pasien dengan meningkatnya risiko
bunuh diri,3,4 dan terganggunya fungsi pekerjaan dan sosial yang nyata. 5-7 Meskipun
penelitian yang telah dilakukan tidak terlalu banyak, namun gangguan kepribadian ambang
juga berkaitan dengan morbiditas psikososial yang cukup signifikan, berkurangnya kualitas
hidup yang berkaitan dengan kesehatan dan mortalitas yang cukup hebat. 8,9 Beberapa tinjauan
pustaka telah mempelajari keterkaitan antara kedua gangguan ini.10-17 Karena tingginya
tingkat komorbiditas antara kedua gangguan ini dan kesamaan fenomenologi antara
keduanya, beberapa peninjau menyarankan bahwa gangguan bipolar harus dimasukkan ke
dalam spektrum payung bipolar, sedangkan beberapa lainnya mendukung kedua gangguan ini
tetap dipisahkan. Hal yang penting dari tinjauan-tinjauan ini adalah kurangnya studi yang
membandingkan antara pasien dengan gangguan bipolar dan gangguan kepribadian ambang.
Kami melihat adanya satu studi yang membandingkan antara pasien-pasien dengan gangguan
bipolar dengan gangguan kepribadian ambang diukur dengan beberapa indeks morbiditas
psikososial. Sebagai bagian dari proyek Methods to Improve Diagnostic Assessment and
Services (MIDAS) pulau RHODE, grup kami menemukan bahwa dibandingkan dengan
pasien depresi tanpa gangguan kepribadian ambang, pasien depresi dengan gangguan
kepribadian ambang dan pasien dengan gangguan bipolar secara signifikan lebih sering
secara persisten tidak memiliki pekerjaan selama 5 tahun sebelum evaluasi. 18 Tidak ada
2

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

perbedaan yang ditemukan antara pasien dengan depresi bipolar dan depresi dengan
gangguan kepribadian ambang. Pada laporan kedua dari proyek MIDAS, sekali lagi
difokuskan pada pasien yang sedang dalam episode depresi mayor pada waktu pemeriksaan,
pasien dengan gangguan bipolar tipe 2 lebih jarang memiliki keinginan bunuh diri, dinilai
lebih tinggi pada penilaian Global Assessment of Functioning (GAF) dan memiliki fungsi
sosial yang lebih baik dibandingkan dengan pasien depresi dengan gangguan kepribadian
ambang.19 Karenanya, kedua studi menyimpulkan bahwa morbiditas psikososial pada pasien
depresi dengan gangguan kepribadian ambang dinilai sama besarnya dengan atau lebih besar
daripada morbiditas psikososial pasien depresi bipolar.
Studi ini terbatas pada fraksi fraksi pasien yang didiagnosa dengan gangguan ini, dan
hanya terbatas pada beberapa variabel. Pada laporan dari proyek MIDAS, kami mempelajari
semua pasien dengan diagnosa gangguan bipolar atau gangguan kepribadian ambang (tidak
hanya mereka yang berada pada episode depresi) dengan indikator multipel dari morbiditas
psikososial, termasuk di dalamnya keinginan bunuh diri, riwayat masuk rumah sakit, fungsi
sosial dan global, pengenyaman pendidikan, morbiditas diagnostik dan tidak bekerjanya
mereka karena kelainan psikis. Kami memprediksi bahwa tingkatan morbiditas psikososial
pasien dengan gangguan kepribadian ambang akan sama besarnya dengan pasien dengan
gangguan bipolar.

Metode
Proyek MIDAS Pulau Rhode merepresentasikan integrasi dari metodologi penelitian
ke pelayanan rawat jalan berbasis-komunitas yang dikaitkan dengan pusat pendidikan
kedokteran. Suatu evaluasi diagnostik yang komprehensif dilakukan untuk penanganan.
Kelompok praktek privat ini kebanyakan memberlakukan pembayaran biaya medis bagi
individu dengan asuransi medis (termasuk Medicare namun bukan Medicaid) suatu
pembayaran berbasis servis, dan hal ini berbeda dengan klinik pelayanan rawat jalan
pelatihan residen yang lebih banyak melayani orang-orang dengan ekonomi rendah, tidak
memiliki asuransi dan pasien lainnya. Data pada sumber rujukan tercatat sebanyak 2000
pasien pada studi ini. Pasien-pasien ini kebanyakan dirujuk dari dokter layanan primer
(29.7%), psikoterapi (17.4%) dan anggota keluarga atau teman (17.7%). Institusi dewan
komite peninjau Rumah Sakit Pulau Rhode telah menyetujui protokol penelitian ini dan
semua pasien diberikan informed consent tertulis.
3

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

Sampel yang diperiksa pada penelitian ini diambil dari 3800 pasien rawat jalan
psikiatri dan dievaluasi dengan wawancara diagnostik semi-struktural. Pasien diwawancarai
dengan pemberi diagnosa yang menggunakan versi yang dimodifikasi dari Structural
Clinical Interview for DSM-IV (SCID) dan gangguan kepribadian ambang dari Structured
Intervied for DSM-IV Personality (SIDP-IV).20,21 Kami mengekslusikan 83 pasien yang
didiagnosa dengan kedua diagnosa tersebut yaitu gangguan kepribadian ambang dan
gangguan bipolar. Gangguan kepribadian ambang tidak diperiksa pada awal proyek MIDAS,
dan hal ini menyebabkan eksklusi dari 12 pasien yang tadinya didiagnosa dengan gangguan
bipolar karena mereka mungkin memiliki gangguan kepribadian ambang. Hal ini
menyebabkan jumlah sampel yang tersisa sebanyak 307 pasien gangguan kepribadian
ambang dan 236 pasien dengan gangguan bipolar (tipe 1, n = 92; tipe 2, n = 113; tidak
tergolongkan, n = 31). 532 pasien terdiri atas 192 orang (35.4%) adalah pria dan 351 orang
(64.6%) adalah wanita, umur berkisar 18-75 tahun (rata-rata 34.8 tahun, s.d. = 12.1). Sekitar
sepertiga partisipan telah menikah (30.4%, n = 165); sisanya bujangan (41.9%, n = 228),
cerai hidup (14.5%, n = 79), berpisah (5.2%, n = 28), janda/duda (0.4%, n = 2) atau telah
hidup bersama seperti telah menikah (7.6%, n = 41). Sekitar dua pertiga pasien mengenyam
pendidikan lebih tinggi daripada sekolah menengah atas (SMA) (69.6%, n = 378), meskipun
hanya seperempat yang lulus dari bangku kuliah empat tahun (24.5%, n = 133). Sampe terdiri
dari 87.3% (n = 474) ras kulit putih, 5.5% (n = 30) kulit hitam, 2.8% (n = 15) Hispanik, 1.1%
(n = 6) Asia dan 3.3% (n = 18) berasal dari ras lainnya atau memiliki latar belakang etnis
campuran.
Dalam wawancara ini dimasukkan beberapa item dari Schedule for Affective
Disorders and Schizophrenia (SADS),22 di mana salah satunya memeriksa banyaknya waktu
yang tersita dari pekerjaan karena alasan psikiatri dalam 5 tahun belakangan. Item ini diberi
rating sebagai berikut: 0, tidak bekerja sama sekali karena diharapkan tidak datang bekerja
sama sekali (pensiun, mahasiswa, pekerja rumah tangga, sakit secara fisik atau karena sebab
lain yang tidak berkaitan dengan psikopatologi); 1, hampir tidak memiliki waktu sama sekali
atau tidak dapat bekerja namun tidak berkaitan dengan psikopatologi; 2, hanya beberapa hari
hingga 1 bulan; 3, hingga 6 bulan; 4, hingga 1 bulan; 5, hingga 2 tahun; 6, hingga 3 tahun; 7,
hingga 4 tahun; 8, hingga 5 tahun; 9, tidak bekerja sama sekali karena alasan yang berkaitan
dengan psikopatologi. Sekitar pertengahan jalan pada proyek ini kami mulai menanyakan
pasien apabila mereka telah menerima pembayaran kecacatan karena penyakit psikiatri
mereka selama 5 tahun sebelum evaluasi. Informasi ini didapatkan dari 294 dari 543 pasien
4

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

yang termasuk dalam analisis kami (gangguan kepribadian ambang n = 160, gangguan
bipolar n = 134). Pertanyaan-pertanyaan mengenai waktu yang hilang untuk pekerjaan dan
disabilitas dimasukkan sejak awal wawancara, sebelum menanyakan hal-hal yang berkaitan
dengan gangguan terkait. Dari SADS kami juga memasukkan pertanyaan mengenai pikiran
ingin bunuh diri (nilai 0 hingga 6) dan fungsi sosial saat ini (nilai 0 sampai 7). Pada
wawancara SCID/SADS dimasukkan pertanyaan berupa riwayat percobaan bunuh diri dan
riwayat masuk rumah sakit psikiatri. Untuk percobaan bunuh diri, pasien dikelompokkan
kepada belum pernah mencoba, pernah mencoba satu kali dan pernah mencoba banyak kali.
Pembuat diagnosa merupakan ahli yang terlatih dan diawasi selama proyek untuk
meminimalisasi penyimpangan diagnosa. Termasuk didalamnya psikolog dengan PhD dan
asisten penelitian dengan lulusan universitas dalam bidang ilmu sosial atau ilmu biologi.
Asisten penelitian telah menerima pelatihan 3 hingga 4 bulan dan pada 20 wawancara
pertama mereka diawasi dan pada lebih dari 20 evaluasi mereka disupervisi. Para psikolog
hanya diobservasi 5 wawancara dan dilakukan supervisi serta observasi pada 15-20 evaluasi.
Selama pelatihan, penulis senior (M.Z) menemui masing-masing pembuat diagnosa untuk
melihat interpretasi masing-masing pertanyaan pada SCID. Selain itu juga selama pelatihan,
setiap wawancara ditinjau kembali setiap pertanyaan oleh pembuat diagnosa senior, dan oleh
M.Z. yang meninjau kasus dengan pewawancara. Pada akhir periode pelatihan, para pembuat
diagnosa diharapkan dapat memenuhi semua, atau hampir semua yang diharapkan oleh
pembuat diagnosa senior pada lima evaluasi berturut-turut. Selama proyek MIDAS
berlangsung, supervisi dilakukan terus menerus setiap minggu dengan diadakan pertemuan
yang melibatkan semua anggota tim. Sebagai tambahan, setiap kasus ditinjau kembali oleh
M.Z. Reliabilitasnya diperiksa dari 65 pasien. Sekumpulan desain wawancara digunakan di
mana satu pembuat diagnosa mengobservasi pembuat diagnosa lainnya yang sedang
melakukan wawancara, dan keduanya membuat rating mereka sendiri secara independen.
Reliabilitas untuk mendiagnosa gangguan bipolar (k = 0.75) dan gangguan kepribadian
ambang (k = 1.0) tergolong baik.

Analisa Statistik
Kelompok-kelompok tersebut dibandingkan dengan rata-rata uji t pada variabel yang
terdistribusi secara kontinyu. Untuk masing masing variabel dengan skala ordinal dan respons
yang condong ke satu pihak, digunakan regresi ordinal (model odds proportional). Untuk
5

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

variabel kategori dibandingkan dengan statistik chi-square. Kami mengontrol variabel

demografik yang membedakan kelompok diagnostik dengan logistik berganda, ordinal atau
regresi analisis ordinaly least square.

Hasil
Data pada Tabel 1 menunjukkan bahwa kelompok pasien dengan gangguan
kepribadian ambang memiliki jumlah yang cukup signifikan untuk wanita dibandingkan
dengan kelompok gangguan bipolar. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang secara
signifikan lebih muda, mempunyai tingkat pendidikan yang lebih rendah dan cenderung tidak
menikah dibandingkan gangguan bipolar. Setelah dilakukan pengontrolan umur dan jenis
kelamin, pasien dengan gangguan kepribadian ambang ternyata secara signifikan tidak lulus
kuliah (OR = 0.37, Wald X2 = 21.1, P < 0.001) dan tidak menikah (OR = 0.65, Wald X 2 = 4.3,
P < 0.05).

Dibandingkan dengan pasien gangguan bipolar, pasien dengan gangguan kepribadian

ambang secara signifikan mempunai diagnosa aksis I elbih banyak. Pasien dengan gangguan
kepribadian ambang lebih signifikan mempunyai diagnosa tiga atau lebih gangguan aksis I
(diagnosa gangguan bipolar tidak dihitung pada pasiend dengan diagnosa gangguan bipolar).
Apablia gangguan bipolar dimasukkan ke dalam perhitungan diagnosa gangguan aksis I pada
pasien gangguan bipolar, maka pasien dengan gangguan kepribadian ambang tetap lebih
sering terdiagnosa dengan tiga atau lebih gangguan (79.5% v. 53.8%, X2 = 65.0, P < 0.001).
Pasien dengan gangguan kepribadian ambang secara signifikan mempunyai riwayat
penyalahgunaan alkohol dan penggunaan zat menurut DSM-IV. Rating GAF secara
signifikan dirasakan lebih rendah pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang, lebih
6

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

dari dua per tiga pasien dinilai 50 atau lebih rendah pada GAF, dibandingkan dengan kurang
dari setengah pasien gangguan bipolar.

Pasien dengan gangguan kepribadian ambang dilaporkan memiliki keinginan bunuh diri yang
lebih tinggi pada waktu evaluasi dan memiliki frekuensi percobaan bunuh diri yang lebih
banyak. (Tabel 2). Pasien dengan gangguan kepribadian ambang juga memiliki banyak
percobaan bunuh diri (24.1% v. 15.3%, X2 = 6.5, P < 0.01). Namun pasien dengan gangguan
kepribadian ambang lebih jarang masuk ke rumah sakit karena alasan psikiatri. Tidak ada
perbedaan pada kedua kelompok mengenai masalah waktu yang hilang untuk pekerjaan
selama 5 tahun terakhir (Tabel 2) dan kecenderungan tidak ada pekerjaan selama 5 tahun
sebelumnya berbeda namun tidak signifikan (8.1% untuk gangguan kepribadian ambang v.
11.5% untuk kelompok gangguan bipolar; X2 = 1.7, P = 0.24). Pasien dengan gangguan
bipolar lebih cenderung menerima santunan dana kesehatan psikis permanen selama 5 tahun
terakhir (20.9% v. 10.1%, X2 = 5.7, P < 0.05), di mana pasien dengan gangguan kepribadian
ambang dilaporkan menerima santunan dana temporer selama periode ini (19.0% v. 9.6%, X 2
= 4.4, P < 0.05). Pasien dengan gangguan kepribadian ambang secara signifikan dilaporkan
cenderung terganggu fungsi sosialnya (Tabel 2).
Setelah melakukan pengaturan terhadap umur dan jenis kelamin, individu dengan
gangguan kepribadian ambang tetap memiliki skor GAF yang lebih rendah ( = -5.3, t = 6.7,
P < 0.001), fungsi sosial yang lebih rendah ( = 0.64, t = 5.9, P < 0.001) dan jumlah
gangguan aksis I yang lebih banyak ( = 1.5, t = 9.0, P < 0.001) dibandingkan dengan mereka
yang memiliki gangguan bipolar. Pasien dengan gangguan kepribadian ambang tetap
memiliki kecenderungan untuk memiliki riwayat penyalahgunaan alkohol (OR = 2.32, Wald
X^2 = 19.4, P < 0.001) dan penyalahgunaan zat (OR = 1.49, Wald X2 = 4.7, P = 0.03). Tidak
7

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok mengenai kecenderungan masuk rumah
sakit psikiatri (OR = 0.78, P = 0.17), tidak bekerja dalam waktu yang lama (OR = 0.87, P =
0.66) atau jumlah waktu pekerjaan yang hilang selama 5 tahun terakhir ( = -0.06, t = 0.28, P
= 0.78). Individu dengan gangguan bipolar lebih sering menerima santunan dana kesehatan
permanen pada 5 tahun terakhir sebelum penilaian (OR = 0.50, P = 0.07), dimana mereka
dengan gangguan kepribadian ambang tetap secara signifikan menerima santunan kesehatan
temporer (OR = 2.4, P = 0.03). Mereka dengan gangguan bipolar juga tetap memiliki jumlah
kumulatif keinginan bunuh diri yang lebih besar (OR = 3.23, P < 0.001) dan percobaan bunuh
diri yang juga lebih besar (OR = 2.49, P = 0.002). Karenanya perbedaan demografik antara
kedua kelompok tidak membedakan hasil dari perbandingan morbiditas psikososial antara
kelompok gangguan kepribadian ambang dan kelompok gangguan bipolar.

Diskusi
Penelitian ini merupakan studi perbandingan pasien dengan gangguan kepribadian
ambang dengan gangguan bipolar. Kami menemukan tingkat keterbatasan pada pasien
dengan gangguan kepribadian ambang sama besarnya atau lebih besar dari yang dialami oleh
pasien dengan gangguan bipolar. Pasien-pasien dengan gangguan kepribadian ambang,
didiagnosa dengan lebih banyak gangguan komorbid, lebih banyak memiliki riwayat
gangguan penggunaan zat, dilaporkan lebih sering memiliki keinginan bunuh diri, lebih
sering memiliki riwayat percobaan bunuh diri, dilaporkan mempunyai fungsi sosial yang
lebih jelek dan memiliki GAF yang lebih rendah. Kelompok-kelompok tersebut tidak berbeda
dalam hal jumlah waktu tidak memiliki pekerjaan atau jumlah waktu tidak bekerja karena
alasan psikiatri; namun, pasien dengan gangguan bipolar lebih sering mendapatkan santunan
permanen dan pasien dengan gangguan kepribadian ambang lebih sering mendapatkan
santunan kesehatan temporer. Kemungkinan para pasien dengan gangguan kepribadian
ambang lebih sering mendapatkan konflik interpersonal yang berkaitan dengan pekerjaan,
atau mengalami perasaan yang meluap-luap dalam periode singkat karena sebab konflik lain
dari pekerjaan dan stres dalam kehidupan, yang menyebabkan mereka harus meninggalkan
pekerjaan sementara dan menghasilkan disabilitas temporer yang lebih tinggi. Meskipun
tingkat kecacatan kerja persisten dan kroniknya sama, pasien dengan gangguan bipolar lebih
berhasil mendapatkan santunan dana kesehatan dibandingkan pasien dengan gangguan
kepribadian ambang. Konsisten dengan hipotesis yang menyatakan bahwa gangguan bipolar
lebih sering terfasilitasi dan mendapatkan santunan kesehatan, kami melaporkan bahwa
8

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

overdiagnosis gangguan bipolar, yang juga memiliki gangguan kepribadian ambang, 23

berkaitan dengan penerimaan dana santunan kesehatan.24
Meskipun terdapat perbedaan klinis dan kesehatan masyarakat dari kedua penyakit
ini, namun nampaknya gangguan kepribadian ambang berada di bawah bayangan gangguan
bipolar. Literatur kebanyakan menunjukkan pentingnya gangguan bipolar dibandingkan
gangguan kepribadian ambang. Beberapa tinjauan pustaka, komentar-komentar dan berbagai
studi telah banyak dipublikasikan dan mengindikasikan bahwa gangguan bipolar kurang
banyak dikenali dan tidak terdiagnosa,25-32 di mana tidak ada literatur yang membahas
mengenai gangguan kepribadian ambang. Telah dilakukan penelusuran di PubMed dan
ternyata tidak ada sebuah artikelpun yang sudah dipublikasikan ditemukan mengenai
gangguan kepribadian ambang dan underdiagnosis (atau under-recognition) pada judul
halaman artikel. Konsisten dengan usaha untuk meningkatkan pengenalan akan gangguan
bipolar, beberapa skala telah dikembangkan untuk skrining gangguan bipolar,33-36 sebuah
badan penelitian besar telah terhimpun untuk memeriksa performa pengukuran-pengukuran
tersebut.37 Sebaliknya, hanya satu skala yang dikembangkan untuk skrining gangguan
kepribadian ambang,38 dan sedikit sekali studi yang telah memeriksa performanya. Gangguan
bipolar telah masuk ke dalam studi Global Burden of Disease, namun tidak dengan gangguan
kepribadian ambang.39
Meskipun gangguan kepribadian ambang tidak sepenuhnya diabaikan di literatur,
dibandingkan gangguan bipolar sangat sedikit artikel yang dipublikasikan pada jurnal-jurnal
psikiatri unggulan. Misalnya, sebuah penelusuran PubMed tanggal 17 Juni 2014 terhadap
judul artikel yang dipublikasikan sejak tahun 2000 di British Journal of Psychiatry
menunjukkan hasil lebih dari tiga kali lebih banyak judul gangguan bipolar dibandingkan
gangguan kepribadian ambang (86 v.26). Sebuah penelusuran National Institute of Health
Research Portfolio Online Reporting Tools menunjukkan bahwa jumlah pendanaan untuk
gangguan bipolar lebih dari 10 kali dibandingkan gangguan kepribadian ambang.40
Kurangnya pengenalan gangguan bipolar pada pasien depresi merupakan suatu masalah
klinik yang sangat signifikan. Orang yang didiagnosis dengan gangguan bipolar sering
mengalami tenggang waktu lebih dari 10 tahun dari awal mereka datang untuk mencari
penanganan awal dan akhirnya mendapat diagnosis yang benar.32 Penanganan dan implikasi
klinik dari kegagalan pengenalan gangguan bipolar pada pasien depresi termasuk kurangnya
peresepan obat-obat penstabil mood (mood stabilizer), termasuk risiko siklus yang meningkat
dan meningkatnya biaya pelayanan kesehatan.41-43 Oleh karenanya, selama decade yang telah
9

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

lewat ada beberapa usaha yang dilakukan untuk mengenali gangguan bipolar pada pasien
depresi seperti yang telah ditunjukkan pada artikel-artikel sebelumnya.27,31,44-47 Kita dapat
bertanya apakah hal ini meningkatkan pengenalan akan gangguan bipolar, sebanyak yang
telah didanai oleh industry farmasi, yang berupaya meningkatkan diagnosis yang lebih akurat
dan pengenalan akan signifikansi kesehatan masyarakat mengenai gangguan kepribadian
ambang. Selain itu, konsekuensi potensi dari kampanye untuk meningkatkan pengenalan akan
gangguan bipolar telah menjadi penyebab overdiagnosisnya (dan overtreatment) pada pasien
dengan gangguan kepribadian ambang. Overdiagnosis gangguan bipolar hingga kelalaian
pada pasien gangguan kepribadian ambang mungkin menjadi masalah yang bahkan lebih
besar lagi di masa yang akan datang bila usaha untuk memperlebar batasan gangguan bipolar
dilakukan.48-50 Usaha ini dapat menyebabkan gangguan kepribadian ambang diletakkan di
bawah spektrum bipolar.10,51

Kelebihan dan kekurangan studi

Ada beberapa keterbatasan pada studi ini. Kekurangannya adalah studi ini
dilaksanakan pada satu pasien rawat jalan yang kebanyakan adalah ras kulit putih, wanita dan
memiliki asuransi kesehatan. Meskipun generalisasi dari studi tunggal sangatlah terbatas,
namun kelebihan studi ini adalah pasien-pasien tersebut dipilih berdasarkan kriteria inklusi
dan eksklusi. Proyek MIDAS memasukkan pasien dengan berbagai diagnosis dan tidak
memilih kasus murni berdiri sendiri, dan karenanya memiliki variasi yang lebih banyak, dan
merugikan berdasarkan konstruksi diagnosis. Kelebihan lain dari studi ini adalah penggunaan
pewawancara yang sangat terlatih yang mendiagnosa gangguan kepribadian ambang dan
gangguan mood dengan reliabilitas yang baik. Selain itu, didapatkan sampel dengan
karakteristik demografik yang terjamin. Juga, penting untuk mereplikasi hasil dari sampel
dengan berbagai karakteristik demografi pada populasi umum sebuah sampel epidemiologi
yang mungkin mempunyai implikasi yang lebih baik untuk kebijakan kesehatan masyarakat.
Wawancara mengenai lamanya tidak bekerja, jumlah percobaan bunuh diri dan masuk rumah
sakit sebelumnya berdasarkan laporan retrospektif pasien, bukannya observasi prospektif atau
melihat pekerjaan pasien dan catatan medis. Sangat mungkin bila pasien melakukan salah
estimasi mengenai jumlah waktu tidak bekerja, karena jumlah waktu tidak bekerja sangat
berkaitan dengan penyakit psikiatri atau jumlah masuk rumah sakit atau percobaan bunuh
diri. Meskipun penelitian yang membandingkan ketidakhadiran berdasarkan pelaporan pasien
10

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

sendiri dengan catatan pekerjaan pasien telah ditemukan korelasi dengan derajat yang tinggi
dibandingkan pemeriksaannya,52 tidak ada studi yang memeriksa keakuratan dari laporan
pasien pribadi selama periode lebih dari 5 tahun. Suatu studi prospektif dari morbiditas
okupasional dan layanan kesehatan telah dijamin. Lebih dari itu, kami memeriksa ketidak
hadiran kerja, dan tidak mengevaluasi gangguan performa pada pekerjaan.
Akhirnya, beberapa orang mungkin tidak setuju untuk menyatukan pasien dengan
gangguan bipolar yang berbeda subtipenya ke dalam satu kelompok yang sama dan
membandingkannya dengan gangguan kepribadian ambang. Subtipe gangguan bipolar sangat
tergantung atas keparahan gangguan fungsinya; karena itu, sangat tidak layak untuk
membandingkan masing-masing subtipe gangguan bipolar dengan gangguan kepribadian
ambang dan kemudian mencoba menarik kesimpulan mengenai morbiditas psikososial yang
berkaitan dengan masing-masing gangguan. Selain itu, studi seperti studi Global Burden of
Disease mendeskripsikan morbiditas berkaitan dengan gangguan bipolar secara menyeluruh,
bukannya dipisah-pisah tiap subtipe.

Mark Zimmerman, MD, William Ellison, PhD, Theresa A. Morgan, PhD, Diane Young, PhD,
Iwona Chelminski, PhD, Kristy Dalrymple, PhD, Departemen Psikiatri dan Perilaku
Manusia, Fakultas Kedokteran Universitas Brown, Providence, Rhode Island, USA
Correspondence: Dr Mark Zimmerman, 146 West River Street, Providence, RI 02904, USA.
Email: mzimmerman@lifespan.org
Diterima tanggal 10 Juli 2014, Revisi akhir 7 Oktober 2014, diterima tanggal 2 November
2014

Daftar Pustaka
1 Bryant-Comstock L, Stender M, Devercelli G. Health care utilization and costs among privately insured
patients with bipolar I disorder. Bipolar Disord 2002; 4: 398405.
2 Kent S, Fogarty M, Yellowlees P. A review of studies of heavy users of psychiatric services. Psychiatr Serv
1995; 46: 124753.
3 Isometsa ET, Henriksson MM, Aro HM, Lonnqvist JK. Suicide in bipolar disorder in Finland. Am J Psychiatry
1994; 151: 10204.
4 Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J. Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 3438
years. J Affect Disord 2002; 68: 16781.

11

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

5 Ruggero CJ, Chelminski I, Young D, Zimmerman M. Psychosocial impairment associated with bipolar II
disorder. J Affect Disord 2007; 104: 5360.
6 Kessler RC, Akiskal HS, Ames M, Birnbaum H, Greenberg P, Hirschfeld RM, et al. Prevalence and effects of
mood disorders on work performance in a nationally representative sample of U.S. workers. Am J Psychiatry
2006; 163: 15618.
7 Morgan VA, Mitchell PB, Jablensky AV. The epidemiology of bipolar disorder: sociodemographic, disability
and service utilization data from the Australian National Study of Low Prevalence (Psychotic) Disorders.
Bipolar Disord 2005; 7: 32637.
8 Pompili M, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. Suicide in borderline personality disorder: a meta-analysis. Nord
J Psychiatry 2005; 59: 31924.
9 Zanarini MC, Jacoby RJ, Frankenburg FR, Reich DB, Fitzmaurice G. The 10-year course of social security
disability income reported by patients with borderline personality disorder and axis II comparison subjects. J
Pers Disord 2009; 23: 34656.
10 Smith DJ, Muir WJ, Blackwood DH. Is borderline personality disorder part of the bipolar spectrum? Harv
Rev Psychiatry 2004; 12: 1339.
11 Antoniadis D, Samakouri M, Livaditis M. The association of bipolar spectrum disorders and borderline
personality disorder. Psychiatr Q 2012; 83: 44965.
12 Coulston CM, Tanious M, Mulder RT, Porter RJ, Malhi GS. Bordering on bipolar: the overlap between
borderline personality and bipolarity. Aust NZ J Psychiatry 2012; 46: 50621.
13 Paris J. Borderline or bipolar? Distinguishing borderline personality disorder from bipolar spectrum
disorders. Harv Rev Psychiatry 2004; 12: 1405.
14 Sripada CS, Silk KR. The role of functional neuroimaging in exploring the overlap between borderline
personality disorder and bipolar disorder. Curr Psychiatry Rep 2007; 9: 405.
15 Ghaemi SN, Dalley S, Catania C, Barroilhet S. Bipolar or borderline: a clinical overview. Acta Psychiatr
Scand 2014; 130: 99108.
16 Bayes A, Parker G, Fletcher K. Clinical differentiation of bipolar II disorder from borderline personality
disorder. Curr Opin Psychiatry 2014; 27: 1420.
17 Zimmerman M, Morgan TA. The relationship between borderline personality disorder and bipolar disorder.
Dialogues Clin Neurosci 2013; 15: 15569.
18 Zimmerman M, Galione JN, Chelminski I, Young D, Dalrymple K, Ruggero CJ. Sustained unemployment in
psychiatric outpatients with bipolar disorder: frequency and association with demographic variables and
comorbid disorders. Bipolar Disord 2010; 12: 7206.
19 Zimmerman M, Martinez JH, Morgan TA, Young D, Chelminski I, Dalrymple K. Distinguishing bipolar II
depression from major depressive disorder with comorbid borderline personality disorder: demographic,
clinical, and family history differences. J Clin Psychiatry 2013; 74: 8806.
20 First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders
Patient Edition (SCID-I/P, version 2.0). Biometrics Research Department, New York State Psychiatric
Institute, 1995.
21 Pfohl B, Blum N, Zimmerman M. Structured Interview for DSM-IV Personality. American Psychiatric Press,
1997.

12

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

22 Endicott J, Spitzer RL. A diagnostic interview: the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. Arch
Gen Psychiatry 1978; 35: 83744.
23 Zimmerman M, Ruggero CJ, Chelminski I, Young D. Psychiatric diagnoses in patients previously
overdiagnosed with bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2010; 71: 2631.
24 Zimmerman M, Galione JN, Ruggero CJ, Chelminski I, Dalrymple K, Young D. Overdiagnosis of bipolar
disorder and disability payments. J Nerv Ment Dis 2010; 198: 4524.
25 Angst J. Do many patients with depression suffer from bipolar disorder? Can J Psychiatry 2006; 51: 35.
26 Angst J, Azorin JM, Bowden CL, Perugi G, Vieta E, Gamma A, et al. Prevalence and characteristics of
undiagnosed bipolar disorders in patients with a major depressive episode: the BRIDGE Study. Arch Gen
Psychiatry 2011; 68: 7918.
27 Bowden CL. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression. Psychiatr Serv 2001; 52: 515.
28 Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. Cades disease and beyond: misdiagnosis, antidepressant use, and a
proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 2002; 47: 12534.
29 Ghaemi S, Sachs G, Chiou A, Pandurangi A, Goodwin F. Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are
antidepressants overutilized? J Affect Disord 1999;
52: 13544.
30 Hantouche EG, Akiskal HS, Lancrenon S, Allilaire JF, Sechter D, Azorin JM, et al. Systematic clinical
methodology for validating bipolar-II disorder: data in mid-stream from a French national multi-site study
(EPIDEP). J Affect Disord 1998; 50: 16373.
31 Hirschfeld RM. Bipolar spectrum disorder: improving its recognition and diagnosis. J Clin Psychiatry 2001;
62 (suppl 14): 59.
32 Hirschfeld RM, Lewis L, Vornik LA. Perceptions and impact of bipolar disorder: how far have we really
come? Results of the national depressive and manic-depressive association 2000 survey of individuals with
bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2003; 64: 16174.
33 Angst J, Adolfsson R, Benazzi F, Gamma A, Hantouche E, Meyer TD, et al. The HCL-32: towards a selfassessment tool for hypomanic symptoms in outpatients. J Affect Disord 2005; 88: 21733.
34 Ghaemi SN, Miller CJ, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Pies RW. Sensitivity and specificity of a new
bipolar spectrum diagnostic scale. J Affect Disord 2005; 84: 2737.
35 Hirschfeld R, Williams J, Spitzer R, Calabrese J, Flynn L, Keck P, et al. Development and validation of a
screening instrument for bipolar spectrum disorder: the Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry
2000; 157: 18735.
36 Parker G, Fletcher K, Barrett M, Synnott H, Breakspear M, Hyett M, et al. Screening for bipolar disorder: the
utility and comparative properties of the MSS and MDQ measures. J Affect Disord 2008; 109: 839.
37 Zimmerman M, Galione J. Screening for bipolar disorder with the Mood Disorders Questionnaire: a review.
Harv Rev Psychiatry 2012; 19: 21928.
38 Zanarini MC, Vujanovic AA, Parachini EA, Boulanger JL, Frankenburg FR, Hennen J. A screening measure
for BPD: the McLean Screening Instrument for Borderline Personality Disorder (MSI-BPD). J Pers Disord
2003; 17: 56873.
39 Murray C, Lopez A. The Global Burden of Disease. Harvard University Press, 1996.

13

The British Journal of Psychiatry (2015) 206, 15. doi: 10.1192/bjp.bp.114.153569

40 Zimmerman M, Gazarian D. Is research on borderline personality disorder underfunded by the National

Institute of Health? Psychiatry Res 2014; 220: 9414.
41 Birnbaum HG, Shi L, Dial E, Oster EF, Greenberg PE, Mallett DA. Economic consequences of not
recognizing bipolar disorder patients: a cross-sectional descriptive analysis. J Clin Psychiatry 2003; 64:
12019.
42 Shi L, Thiebaud P, McCombs JS. The impact of unrecognized bipolar disorders for patients treated for
depression with antidepressants in the fee-for-services California Medicaid (Medi-Cal) program. J Affect
Disord 2004; 82: 37383.
43 Matza LS, Rajagopalan KS, Thompson CL, de Lissovoy G. Misdiagnosed patients with bipolar disorder:
comorbidities, treatment patterns, and direct treatment costs. J Clin Psychiatry 2005; 66: 143240.
44 Manning JS, Haykal RF, Connor PD, Akiskal HS. On the nature of depressive and anxious states in a family
practice setting: the high prevalence of bipolar II and related disorders in a cohort followed longitudinally.
Compr Psychiatry 1997; 38: 1028.
45 Hirschfeld RM, Vornik LA Recognition and diagnosis of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 2004; 65 (suppl
15): 59.
46 Yatham LN. Diagnosis and management of patients with bipolar II disorder. J Clin Psychiatry 2005; 66
(suppl 1): 137.
47 Perugi G, Akiskal HS, Lattanzi L, Cecconi D, Mastrocinque C, Patronelli A, et al. The high prevalence of
soft bipolar (II) features in atypical depression. Compr Psychiatry 1998; 39: 6371.
48 Akiskal H, Bourgeois M, Angst J, Post R, Moller H, Hirschfeld R. Re-evaluating the prevalence of and
diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J Affect Disord 2000; 59: S5
30.
49 Angst J. The bipolar spectrum. Br J Psychiatry 2007; 190: 18991.
50 Moller HJ, Curtis VA. The bipolar spectrum: diagnostic and pharmacologic considerations. Expert Rev
Neurother 2004; 4: S38.
51 Akiskal HS. Demystifying borderline personality: critique of the concept and unorthodox reflections on its
natural kinship with the bipolar spectrum. Acta Psychiatr Scand 2004; 110: 4017.
52 Ferrie JE, Kivimaki M, Head J, Shipley MJ, Vahtera J, Marmot MG. A comparison of self-reported sickness
absence with absences recorded in employers registers: evidence from the Whitehall II study. Occup Environ
Med 2005; 62: 749.

14