JOURNAL READING

Suicide in the Early Stage of Schizophrenia

Disusun Oleh:
Nilamsari Dara P
1820221126

Pembimbing:
dr. Savitri Wulandari K, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN
PERIODE 28 JANUARI– 2 MARET 2018
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas berkatnya
dalam penulisan Journal Reading ini yang berjudul “Suicide in the Early Stage of
Schizophrenia” dapat terselesaikan dengan baik.
Penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr.
Savitri Wulandari, Sp.KJ selaku pembimbing di kepaniteraan klinik Psikiatri RSJ dr.
Soeharto Heerdjan periode 28 Januari-2 maret 2019.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penulisan makalah ini,
oleh karena itu peniliti memohon maaf yang sebesar-besarnya. Semoga makalah yang
disusun penulis ini dapat bermanfaat bagi bangsa dan negara serta masyarakat luas pada
umumnya di masa yang akan datang.

Jakarta, Februari 2019

Penulis
 PENGESAHAN

Journal Reading diajukan oleh

Nama : Nilamsari Dara P.
NRP : 1820221126
Program studi : Kedokteran Umum
Judul : Suicide in the Early Stage of Schizophrenia

Telah berhasil dipertahankan di hadapan pembimbing dan diterima sebagai syarat

yang diperlukan untuk ujian kepaniteraan klinik Psikiatri Program Studi Profesi Dokter
Umum, Fakultas Kedokteran, Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jakarta.

Pembimbing,

Dr. Savitri Wulandari K, Sp.KJ

Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Februari 2019
Abstrak
Bunuh diri adalah penyebab utama yang relevan dengan kematian yang relevan di
antara pasien yang menderita skizofrenia. Bahkan jika ide bunuh diri ada pada berbagai tahap
penyakit, beberapa perbedaan telah dijelaskan antara risiko bunuh diri pada pasien yang
mengalami psikosis pada episode pertama dan pasien yang menderita skizofrenia jangka
panjang. Kejadian ini terutama lebih tinggi selama tahun pertama tahun sakit dan mencapai
penurunan yang stabil selama tahun-tahun berikutnya. Ide bunuh dan upaya bunuh diri
mungkin juga umum di antara subyek dengan pengalaman psikotik subthreshold. Faktor yang
terkait dengan risiko bunuh diri pada fase awal skizofrenia adalah upaya bunuh diri
sebelumnya dan aspek sosial: kurangnya dukungan sosial dan hubungan yang stabil,
penyimpangan sosial setelah episode pertama, dan gangguan sosial. Beberapa gejala psikotik
(kecurigaan, waham paranoid, disintegrasi mental dan agitasi, gejala negatif, depresi dan
keputusasaan, dan halusinasi perintah) dan penyalahgunaan zat dikaitkan dengan risiko
bunuh diri yang lebih tinggi. Telah dijelaskan bahwa perfeksionisme dan tilikan yang baik di
antara individu yang baru saja memiliki gejala psikotik dikaitkan dengan percobaan bunuh
diri yang meningkat. Selain itu, bukti terbaru menunjukkan bahwa disfungsi jalur korteks
prefrontal mungkin terkait dengan bunuh diri pada tahap awal skizofrenia. Narasi ini
meringkas bukti yang tersedia tentang bunuh diri pada tahap awal skizofrenia dan
berhubungan dengan masalah yang akan dipelajari dan didiskusikan lebih lanjut.

Pendahuluan
Risiko bunuh diri dapat dinilai dalam rangkaian yang bertingkat, yang mencakup
ide bunuh diri (ide, niat, dan rencana), sebagai langkah awal yang kritis, berusaha, dan
menyelesaikan bunuh diri. Risiko bunuh diri jangka panjang pada subjek tanpa gangguan
mental adalah 0,3%, sedangkan risiko yang ditemukan pada pasien gangguan jiwa 3,4%
untuk orang yang terkena satu gangguan mental hingga 6,2% untuk orang yang melaporkan
lebih dari satu gangguan kejiwaan: setiap diagnosis kejiwaan tambahan tampaknya
berkontribusi secara signifikan meningkatkan risiko bunuh diri. Ide bunuh diri, jelas, adalah
prediktor bunuh diri dan dasar pencegahan bunuh diri pada skizofrenia. Juga, bunuh diri
adalah penyebab utama kematian yang relevan di antara pasien yang terkena gangguan
spektrum skizofrenia, dan tingkat percobaan bunuh diri pasien psikotik berkisar antara 10
hingga 50%. Individu yang terkena skizofrenia (40-79%) telah memiliki ide bunuh diri
setidaknya satu kali selama perjalanan penyakit. Juga, dalam skizofrenia, perkiraan tingkat
bunuh diri adalah 579/ 100.000 orang per tahun dan risiko kematian akibat bunuh diri seumur
hidup adalah 5,6%. Bagaimanapun, tingkat bunuh diri yang lengkap dan percobaan bunuh
diri di antara pasien skizofrenia lebih rendah daripada pasien yang dilaporkan terkena kondisi
psikiatri lainnya ketentuan: masing-masing 0,24 dan 0,74 per 100 orang per tahun.
Secara khusus, angka kematian terkait bunuh diri lebih tinggi di antara mereka yang
baru didiagnosis dengan skizofrenia (≤5 tahun dari diagnosis). Pada kenyataannya, risiko
bunuh diri dua kali lipat lebih tinggi ketika timbulnya penyakit psikotik daripada di kemudian
hari. Episode pertama psikosis (first episode of psychosis/FEP) dapat dibagi dalam empat
fase: (a) fase prodromik atau psikosis yang muncul, (b) psikosis yang tidak diobati (untreated
psychosis/UP) (durasi psikosis yang tidak diobati dilabeli sebagai duration of untreatd
psychosis/DUP), (c) psikosis akut dan pengobatannya, dan (d) pemulihan pasca psikotik.
Setiap fase ditandai dengan risiko bunuh diri yang berbeda diringkas dalam Tabel 1. Pada
fase pertama (disebut sebagai "kondisi mental berisiko" atau "prodromik"), perilaku bunuh
diri mungkin karena kesulitan yang disebabkan oleh munculnya pengalaman pra-psikotik
yang tidak dikenal. Keterlambatan mengakses sistem perawatan kesehatan mental dan
memulai pengobatan (DUP) dapat berkontribusi besar meningkatkan risiko bunuh diri di
antara pasien skizofrenia di FEP.
Selama fase akut skizofrenia, pengalaman psikotik (delusi menyedihkan, halusinasi perintah,
atau fenomena kepasifan) dan perasaan, seperti ketakutan, stigma, dan kehilangan (pada
pasien dengan beberapa tingkat tilikan), adalah faktor yang relevan untuk bunuh diri. Risiko
bunuh diri selama fase pemulihan pasca psikotik berikut mungkin terkait dengan hilangnya
peran dan fungsi yang sebagian besar disebabkan oleh gejala sisa neurokognitif.

Tabel 1. Risiko Bunuh Diri selama Fase Episode Psikosis Pertama (FEP)
Fase Insidens/Epidemiologi Faktor Risiko yang
Mungkin
Fase prodromal atau psikosis Sekitar 90% usia muda yang kesulitan yang disebabkan
yang timbul memenuhi kriteria untuk oleh munculnya pengalaman
laporan kondisi mental yang pra-psikotik yang tidak
berisiko melaporkan dikenal
pemikiran bunuh diri

Psikosis yang tidak diobati Sebagian besar pasien Rata-rata keterlambatan

(Fase UP) dan durasi psikosis
yang tidak diobati (Fase
DUP)
melaporkan dalam
risiko bunuh diri selama fase mengakses sistem layanan
ini, dan 25% yang sudah kesehatan selama fase ini
melakukan 1 tahun. Bunuh diri lebih
percobaan bunuh diri tinggi
sebelumnya bertemu seorang ketika DUP lebih panjang
psikiater. Jumlah bunuh diri
yang berhasil dilakukan
sangatlah tinggi

Psikosis akut dan terapinya
Pemulihan pasca psikotik
11% percobaan bunuh diri di
fase FEP dikaitkan dengan
halusinasi, takut, malu,
stigma, rasa bersalah,
kehilangan, penolakan,
dan putus asa
Setelah episode akut, 15%
dari pasien mengalami niat
yang tinggi untuk bunuh diri
dalam 18 bulan berikutnya
halusinasi, takut, malu,
stigma, rasa bersalah,
kehilangan, penolakan,
dan putus asa yang dirasakan
oleh pasien
Bahkan jika gejala
psikosis dapat remisi pada
fase ini, mungkin akan
berdampak pada
neurokognitif, seperti belajar,
bekerja, dan
aktivitas rekreasi

Insidensi Bunuh Diri pada FEP

Studi tindak lanjut selama 10 tahun di Inggris menunjukkan bahwa subjek
terpengaruh oleh FEP telah meninggal karena sebab yang tidak wajar lebih dari populasi
umum (OR: 13). Bunuh diri diakui sebagai penyebab kematian ini, dan sebagian besar bunuh
diri terjadi dalam 2 tahun pertama. Menurut bukti yang tersedia tentang tingkat bunuh diri
pada pasien psikotik masuk pertama, 23% dari ini sudah mencoba bunuh diri, dan 15%
mencobanya sebelum dirawat di rumah sakit. Baru-baru ini, beberapa peneliti bertujuan
untuk menguji kemajuan dalam bidang pencegahan bunuh diri dan menggambarkan
perubahan selama 20 tahun di antara pasien skizofrenia FEP di daerah yang sama. Ditemukan
penurunan risiko bunuh diri dalam kurun waktu dua dekade dari 11,0 menjadi 2,4%. Dari
data tersebut, didapatkan bahwa intervensi dan terapi sejak dini meningkatkan bunuh diri di
antara pasien FEP sebelum mereka menemui layanan kesehatan mental apa pun: pada
kenyataannya, tingkat kematian mungkin diremehkan karena bunuh diri total dilakukan
sebelum mencari bantuan profesional. Selain itu, prevalensi perilaku merugikan diri sendiri
yang disengaja (Deliberate Self-Harm) sebelum psikosis sebanyak 18,4%.

Psikotik Subthreshold dan Bunuh Diri pada Skizofrenia

Dalam beberapa dekade terakhir, penelitian ini menyoroti pentingnya intervensi
awal FEP untuk mengurangi DUP. Lebih lama DUP, pada kenyataannya, dikaitkan dengan
hasil yang buruk pada skizofrenia dengan prevalensi perilaku bunuh diri yang lebih tinggi
(17). Studi di Norwegia menunjukkan bahwa, pada fase awal FEP, 38,8% pasien melaporkan
ide bunuh diri dan 25,9% mencoba bunuh diri sebelum melakukan pengobatan apa pun (17).
Penulis dari Bonn School mengklasifikasikan "gejala dasar" psikosis, yang halus,
subklinis, dan dapat dideteksi pada tahap awal seperti menyulitkan diri sendiri, gangguan
persepsi, pemikiran, ingatan, motilitas, suasana hati, kesadaran, dan penguasaan (18, 19).
Penulis menggarisbawahi pentingnya mendeteksi gejala-gejala ini pada tahap awal psikosis
untuk mengurangi periode penyakit yang tidak diobati (duration of untreated illness/DUI).
Kerangka psikopatologis baru yang disebut gangguan psikosis yang dilemahkan
(atenuatted psychosis/APS)mengenai gejala psikotik subthreshold pada remaja dimasukkan
dalam Bagian 3 dari Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edisi ke-5,
sebagai penyakit yang masih diduga-duga. Kriteria spesifik menentukan bahwa gejala APS
butuh perhatian klinis dan sangat membantu untuk mengidentifikasi orang-orang usia muda
yang berisiko untuk psikosis.
Tahap awal psikosis juga dilabeli sebagai "risiko sangat tinggi” (ultra high
risk/UHR), "keadaan mental berisiko” (at risk mental state/ARMS), dan "risiko tinggi klinis”
(clinical high risk/CHR). Sudah diketahui bahwa perilaku melukai diri sendiri dan bunuh diri.
Sangat lazim pada populasi UHR, dengan tingkat yang mirip dengan yang diamati
dalam sampel yang didiagnosis dengan gangguan psikotik (20). Selain itu, sekitar 50% orang
muda yang diakui sebagai CHR untuk psikosis telah dilaporkan memiliki pemikiran bunuh
diri pada saat ini (21, 22). Prevalensi ide bunuh diri di antara sampel ini adalah 42,9%, dan
mungkin juga ada gerakan ingin bunuh diri diantaranya.(22).
Sebuah meta-analisis yang menganalisis faktor yang terkait dengan DSH dari data
pasien yang dikumpulkan, pasien yang dilaporkan DSH sebelum melakukan pengobatan
untuk FEP, selama periode UP, dan selama periode tersebut dari tindak lanjut klinis (clinical
follow up) antara 1 dan 7 tahun dari diagnosis klinis, masing-masing adalah 18,4, 9,8, dan
11,4% (23).
Pengalaman seperti psikotik (psychotic-like experiences/PLE) sering ditemukan
pada populasi umum dan dapat dikaitkan dengan hasil sosial yang buruk, bahkan jika tidak
ada gangguan psikotik yang terdiagnosis (24). Mereka adalah penanda penting dari gejala
psikopatologi yang berat, termasuk multimorbiditas, fungsi yang buruk, dan perilaku bunuh
diri pada orang usia muda yang mendatangi layanan kesehatan mental: khususnya, individu
dengan psikotik subthreshold memiliki risiko yang meningkat untuk pikiran dan perilaku
bunuh diri, mirip dengan skizofrenia dan gangguan psikotik lainnya, tetapi belum jelas
apakah tingkat risiko bervariasi dengan berbagai jenis PLE (25). Selain itu, halusinasi
pendengaran yang dilaporkan dua kali lipat berisiko untuk ide bunuh diri dan rencana bunuh
diri,serta empat kali lipat berisiko usaha bunuh diri dalam sampel non-klinis dewasa muda
dibandingkan dengan populasi umum (26). Hipomania, pikiran merasa dikontrol, paranoia,
pengalaman aneh, dan halusinasi pada subjek tanpa psikosis pasti secara signifikan terkait
dengan ide bunuh diri yang lebih tinggi dan upaya bunuh diri (OR berkisar antara 3,13; 95%
CI 1,99-4,93 hingga 4,03; 95% CI 1,56-10,42) (27) Selain itu, penelitian terbaru
menunjukkan bahwa hanya riwayat gangguan persepsi seumur hidup dan ide penganiayaan
berkaitan dengan risiko bunuh diri seumur hidup yang lebih tinggi, sebaliknya, pengalaman
aneh tidak terkait dengan bunuh diri (28). Kesimpulannya, semua penyebab kematian terkait
dengan pengalaman psikotik seumur hidup di antara pasien skizofrenia selama 24 hingga 27
tahun masa tindak lanjut/follow up (setelah penyesuaian untuk karakteristik sosiodemografi
dan diagnosis psikiatrik), dan bunuh diri tampaknya melaporkan bahaya yang sangat tinggi
(9,16, 95% CI 3.19–26.29).

FAKTOR RISIKO
Beberapa studi menemukan beberapa faktor dari bunuh diri pada pasien skizofrenia
agar dapat meningkatkan kemampupan deteksi dini dari risiko bunuh diri dan cara
pencegahannya (11).

Usia Onset
Hubungan antara risiko bunuh diri dan usia timbulnya psikotik gejalanya kompleks.
Dalam penelitian terbaru yang dilakukan di unit psikiatri untuk remaja, sebagian besar remaja
yang mencoba bunuh diri didiagnosis dengan gangguan spektrum skizofrenia (29). Beberapa
penelitian telah melaporkan risiko bunuh diri yang lebih tinggi pada pasien dengan usia onset
psikotik yang lebih dini (30-32), sedangkan beberapa penulis lainnya telah menemukan
hubungan usia onset psikosis yang lebih yaitu 33-36: hampir semua penelitian, usia onset
dianggap satu-satunya faktor risiko independen untuk bunuh diri, dengan risiko bunuh diri
meningkat sebesar 1,1% per tahun (4, 33, 35, 36). Individu yang mengalami onset psikosis
merasa lebih sulit untuk menerima karena psikosis dapat merusak fungsi, rencana, dan karier
mereka sebelumnya (4). Juga, pasien dengan onset usia lanjut telah dilaporkan di Singapura
risiko bunuh diri yang lebih rendah mungkin karena fakta bahwa orang muda sebagian besar
tinggal bersama orang tua sepanjang tahun sekolah, dan lingkungan keluarga dapat menjadi
faktor protektif terhadap risiko bunuh diri (34). Selain itu, menarik bahwa beberapa studi
lainnya gagal menemukan hubungan antara risiko bunuh diri dan usia timbulnya gejala
psikotik(onset).

Durasi Psikosis yang Tidak Diobati

Seperti disebutkan di atas, DUP yang lebih panjang adalah salah satu faktor risiko
yang buruk untuk bunuh diri di antara pasien skizofrenia (34). Melle et al. (12) menunjukkan
bahwa pasien yang berasal dari komunitas tanpa program deteksi dini FEP memiliki risiko
bunuh diri yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan mereka yang datang dari "komunitas
Deteksi dini" dan menyimpulkan deteksi dini itu mengurangi DUP dan jumlah perilaku
bunuh diri. Clarke et al. (39) menegaskan bahwa individu dengan DUP yang lebih lama
mungkin memiliki hasil penyakit yang lebih buruk yang dikaitkan dengan bunuh diri yang
lebih tinggi. Apalagi dalam pengamatan terbaru studi berdasarkan 10 tahun pengamatan,
asosiasi antara waktu untuk remisi dari psikosis dan kematian telah dipelajari dan ditemukan
berhubungan secara signifikan. penulis menunjukkan bahwa kematian tidak hanya terkait
dengan DUP tetapi juga dengan demografis lainnya (mis., jenis kelamin dan usia), dan hasil
(termasuk waktu untuk remisi), dan kematian untuk “kematian yang tidak wajar” dapat
mencakup tidak hanya bunuh diri tetapi juga kecelakaan (40).

Jenis Kelamin
Beberapa di antaranya menunjukkan tidak ada hubungannya dengan risiko bunuh
diri, menunjukkan bahwa tingkat keparahan kondisi klinis dapat "mengesampingkan"
perbedaan gender dalam perilaku bunuh diri(4, 22, 34). Dalam beberapa penelitian, pria
tampaknya lebih berisiko tinggi untuk bunuh diri daripada wanita (41-43), sedangkan
beberapa laporan lain menunjukkan bahwa pasien wanita pada FEP dapat menunjukkan
risiko bunuh diri dan perilaku bunuh diri (12, 30, 32).

Situasi kehidupan
Studi menunjukkan bahwa hanya 20% dari pasien yang mencoba bunuh diri
melaporkan situasi hidup yang nyaman; dalam sebagian besar kasus, mungkin ada
kekhawatiran tentang kesepian: yang mana hidup dengan orang lain mungkin merupakan
faktor untuk melindungi dirinya (4). Sebagai tambahan, beberapa penulis menemukan
peningkatan risiko untuk bunuh diri pada pasien yang mengalami rasa takut kehilangan
pasangan atau posisi sosial mereka (44) Faktanya, secara klinis hal ini dapat menjadi relevan
untuk psikoterapi intervensi pada perasaan kehilangan. Yang menarik adalah risiko kematian
karena sebab tidak wajar berkurang hingga 90% ketika ada keterlibatan keluarga saat kontak
pertama dengan layanan kesehatan mental (14). Penelitian lebih lanjut juga diperlukan karena
keterlibatan keluarga dan keeratan hubungan keluarga adalah faktor relevan yang berdampak
pada hasil penyakit serta status sosial ekonomi, tingkat pendidikan, dll (14). Ini juga akan
sangat membantu untuk mengintegrasikan dan memasukkan keluarga dan pengasuh
(caregiver) dalam program intervensi awal untuk meningkatkan hasil FEP.

Kognisi dan pendidikan

Beberapa bukti melaporkan bahwa pendidikan tinggi atau fungsi kognitif yang lebih
tinggi dikaitkan dengan peningkatan risiko bunuh diri pada FEP (2, 4, 36, 45, 46). Secara
khusus, beberapa studi ini menggambarkan hubungan antara variabel neurokognitif dan
bunuh diri pada pasien dengan gangguan spektrum skizofrenia. Nangle et al. telah menguji
pasien yang coba bunuh diri dan tidak mencoba bunuh diri dengan uji neuropsikologis yang
luas untuk memeriksa fungsi kognitif umum premorbid dan saat ini, memori episodik, dan
fungsi eksekutif. Mereka menemukan bahwa para pelaku memiliki fungsi kognitif yang lebih
tinggi daripada yang bukan pelaku. Secara khusus, tingkat fungsi eksekutif yang lebih tinggi
dapat mempengaruhi kemampuan untuk merencanakan perilaku bunuh diri (31). Ini sesuai
dengan penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa fungsi kognitif yang lebih tinggi,
khususnya, kecepatan perhatian dan psikomotor, kelancaran verbal, memori verbal, memori
kerja, dan fungsi eksekutif, dikaitkan dengan bunuh diri yang lebih besar (47). Namun
demikian, baru-baru ini Barrett et al. telah menunjukkan bahwa di antara pasien dengan
gangguan spektrum skizofrenia, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam fungsi
neurokognitif antara percobaan bunuh diri dan yang tidak berusaha (17). Bahkan jika
disfungsi saraf bertanggung jawab untuk risiko bunuh diri masih tidak jelas, beberapa penulis
telah mengusulkan bahwa prefrontal cortex (PFC) terlibat dalam bunuh diri berdasarkan studi
neuroimaging dan post-mortem. Secara khusus, aktivitas PFC tampaknya terkait dengan
risiko bunuh diri jangka panjang pada skizofrenia onset baru, dan perilaku bunuh diri dapat
berasal dari gangguan dalam dukungan korteks premotor dari perencanaan tindakan sebagai
ungkapan kontrol (48).

Gejala Psikotik pada FEP dan Bunuh Diri

Gejala negatif dapat meningkatkan CHR pada individu dengan gangguan psikotik.
Beberapa penulis lain menunjukkan bahwa pasien dengan gejala negatif yang menonjol,
khususnya, defisit emosi ekspresivitas, mungkin memiliki mengalami gangguan emosional
yang signifikan yang disebabkan oleh penyakit: ini mungkin dapat mengurangi kemungkinan
mengembangkan rasa putus asa dan ide bunuh diri (2). Gejala negatif umumnya tumpang
tindih dengan gejala depresi, dan secara klinis relevan dapat dibedakan hubungan antara ide
bunuh diri dan gejala negatif dan/ atau depresi di antara pasien FEP. Gill et al. Ditemukan
bahwa gejala negatif tetap berkorelasi secara signifikan dengan keparahan dan intensitas ide
bunuh diri baru-baru ini meskipun disesuaikan dengan skor depresi (22).
Gejala yang tidak teratur (disorganized)tampaknya memiliki risiko bunuh diri yang
lebih tinggi (4). Akhirnya, tidak ada bukti yang relevan tentang dampak gejala positif
psikosis pada risiko bunuh diri (4, 22, 37, 38) bahkan jika beberapa penelitian
menggambarkan hubungan antara halusinasi perintah dan bunuh diri yang dilakukan (34, 52).
Selain itu, beberapa penulis menemukan bahwa individu dengan ide bunuh diri selama fase
prodromal skizofrenia melaporkan skor gejala negatif dan positif yang lebih tinggi daripada
individu tanpa ide bunuh diri prodromal (22, 53).

Gejala Afektif pada FEP dan Bunuh Diri

Gejala depresi pada fase prodromal skizofrenia sering dikaitkan dengan bunuh diri
selama 12 bulan (54). Secara khusus, gejala depresi dikaitkan dengan risiko perilaku bunuh
diri seumur hidup (32, 55) dengan tingkat depresi yang lebih tinggi setelah episode pertama
dan kekambuhan psikosis (56, 57). Beberapa penulis lain menemukan bahwa keputusasaan
dikaitkan dengan ide bunuh diri pada individu FEP dan gejala ini meramalkan ide bunuh diri
(2). Juga telah dihipotesiskan bahwa bunuh diri di FEP mungkin terkait dengan gangguan
diri: ada hubungan yang jelas antara bunuh diri saat ini dan gangguan diri, yang tampaknya
berhubungan dengan keadaan depresi (59). Sebelumnya, Skodlar et al. (6) dan Skodlar dan
Parnas (60) mengemukakan bahwa efek gangguan diri pada FEP terhubung dengan perasaan
rendah diri dan kesepian, dan perasaan ini berbeda dari rasa tidak percaya diri dan kesepian
yang "biasa".
"Variabilitas suasana hati" juga dapat dikaitkan dengan tingkat pikiran dan perilaku
bunuh diri di antara individu UHR yang memiliki perkembangan psikosis. Bahkan, pada
2012, Palmier-Claus et al. menunjukkan variabilitas dari pengaruh negatif dan positif adalah
prediksi frekuensi pikiran dan perilaku bunuh diri, dengan lebih banyak variabel negatif
mempengaruhi ide bunuh diri yang parah. Dalam studi selanjutnya, mereka juga meneliti
variabilitas dan level mood depresi, kecemasan, dan bersalah selama skizofrenia FEP dan
setelah episode ini. Temuan mendukung hipotesis bahwa variabilitas dalam depresi dapat
berkontribusi pada ide dan perilaku bunuh diri (61). Intervensi dini terhadap depresi pada
FEP sangat penting untuk meminimalisir ide dan upaya bunuh diri, khususnya pada tahun-
tahun pertama penyakit, yang tampaknya secara konsisten ditandai dengan risiko tinggi
bunuh diri.
Akhirnya, telah terbukti bahwa pasien ARMS dan FEP memiliki skor yang lebih
tinggi pada Brief Psychiatric Rating Scale-excited Component (BPRS-EC) jika dibandingkan
dengan kontrol sehat: ini mungkin menunjukkan sindrom agitasi-agresif ditandai dengan
impulsif dan peningkatan risiko agresi dan bunuh diri (62).

Skizofrenia dan Gangguan Afektif: Model "Continuum”

Bunuh diri dapat secara signifikan terjadi pada gangguan afektif dan skizofrenia.
Data epidemiologis menunjukkan hal itu depresi unipolar, gangguan bipolar, dan skizofrenia
terkait dengan risiko bunuh diri yang signifikan (63). Penemuan ini mungkin dijelaskan
melalui model "kontinum" di mana beberapa karakteristik, dimensi, atau sindrom (termasuk
bunuh diri) termasuk dalam berbagai kondisi klinis yang disebabkan oleh mekanisme dasar
yang sama. Bahkan, beberapa penelitian mengusulkan psikopatologis kontinum antara
skizofrenia dan gangguan mood (64). Secara khusus, data neurobiologis menunjukkan
hubungan yang relevan dan tumpang tindih antara gangguan bipolar dengan fitur psikotik dan
skizofrenia. Juga, pada tahap awal kedua kelainan, penanda genetik tampaknya terletak pada
kromosom yang sama (65) Selain itu, skizofrenia dan gangguan afektif menyajikan kesamaan
dalam neurodisfungsi dan karakteristik neuromorfometrik (66, 67). Menurut model ini, risiko
bunuh diri dapat dipengaruhi oleh berbagai dimensi, seperti variabilitas suasana hati dan
psikotisme, di sepanjang spektrum afektif dan gangguan psikotik.

Sejarah Upaya Bunuh Diri

Sejarah percobaan bunuh diri menunjukkan peningkatan risiko bunuh diri karena itu
seharusnya menjadi prediktor kuat untuk percobaan bunuh diri yang dilakukan kemudian
atau berhasil bunuh diri (2, 9, 68). Demikian pula, sejarah melukai diri sendiri atau kejahatan
dengan kekerasan adalah faktor risiko yang relevan untuk bunuh diri pada pasien dengan
FEP: keduanya memiliki tingkat impulsif yang berbeda, yang dikaitkan dengan peningkatan
risiko bunuh diri.

Functioning
Perlu dicatat bahwa skizofrenia dikaitkan dengan gangguan fungsi kerja yang
signifikan yang dapat dimulai sejak fase dini prodromal penyakit. Juga, individu dengan ide
bunuh diri baru-baru ini memiliki fungsi yang lebih buruk, dari laporan skor pada penilaian
fungsi global (GAF) yang rendah (22, 34, 53). Telah ditemukan bahwa penyimpangan
(pergeseran) sosial adalah umum pada gangguan psikotik dan individu dengan FEP. Mereka
lebih cenderung masuk kelas sosial yang lebih rendah jika dibandingkan dengan populasi
umum. Juga, pergeseran sosial dikaitkan dengan depresi, keputusasaan, dan bunuh diri pada
tahap pertama penyakit. Namun, hubungan antara kelas sosial dan prognosisnya adalah
kompleks: keputusasaan dapat dikembangkan pada subjek yang mempertahankan kelas
sosialnya atau meningkatkan mobilitas sosial. Selain itu, individu yang mencapai mobilitas
sosial ke atas lebih cenderung ambisius, pekerja keras, dan termotivasi, dan mereka mungkin
mengalami kesulitan yang lebih besar dalam mengatasi masalah sehingga perkembangan
hidup mereka dihentikan oleh gangguan psikotik (70).

Tilikan
Tilikan/wawasan didefinisikan sebagai kesadaran akan penderitaan gangguan
mental dan membutuhkan perawatan. Beberapa penelitian menunjukkan wawasan yang lebih
baik dikaitkan dengan ide bunuh diri dan upaya bunuh diri pada pasien FEP (71-75),
sementara yang lain menentukan bahwa wawasan itu dapat mempengaruhi risiko bunuh diri
jika dikaitkan dengan depresi dan keputusasaan (30, 47, 76-79). Sebaliknya, beberapa penulis
berkomentar bahwa intervensi yang bertujuan untuk meningkatkan wawasan mungkin juga
menurunkan risiko upaya bunuh diri (79). Bahkan, yang menarik, ditemukan wawasan pada
tingkat baseline meningkatkan risiko bunuh diri sementara tingkat wawasan yang baik pada
follow up satu tahun berikutnya (karena intervensi psikoedukasi) mengurangi risiko yang
sama: ini mungkin menunjukkan bahwa wawasan awal berbeda dari wawasan setelah 1 tahun
perawatan. Wawasan awal mungkin menyiratkan perubahan negatif dalam citra diri (beralih
dari orang sehat ke orang sakit) atau kesadaran konsekuensi yang terkait dengan gangguan
mental dan stigma (80). Wawasan dikaitkan dengan kepatuhan pengobatan yang lebih baik
dalam jangka panjang dan memiliki dampak positif pada hasil penyakit dan risiko bunuh diri
(81).
Sebagai kesimpulan, penulis menunjukkan bahwa beberapa domain wawasan dapat
meningkatkan risiko bunuh diri seperti kesadaran akan penyakit mental, dan juga beberapa
faktor lain seperti wanita, DUP lebih lama, dan komorbid depresi dapat meningkatkan
hubungan antara tingkat bunuh diri dan wawasan.
Trauma
Ada beberapa studi tentang trauma pada FEP dan dampak negatifnya pada hasil
klinis. Telah diketahui bahwa peristiwa kehidupan traumatis dapat menyebabkan kecemasan,
depresi, dan gejala psikotik dan dapat berkontribusi pada perkembangan keadaan berisiko
untuk psikosis (82).
Conus et al. menggambarkan prevalensi peristiwa stres pada 658 Pasien rawat jalan
FEP dan hubungannya dengan karakteristik premorbid, perbedaan awal, dan hasil di antara
subyek yang lapor dan tidak melaporkan pelecehan seksual dan / atau fisik masa lalu
(sexual/physical abuse/SPA). Mereka menemukan bahwa 83% dari pasien ini telah terpapar
pada setidaknya satu peristiwa yang membuat stres selama hidup mereka dan 34% dari
mereka pelecehan fisik dan / atau seksual (terutama perempuan). Pasien SPA lebih mungkin
untuk melaporkan gangguan stres pasca-trauma (PTSD) dan gangguan penggunaan zat
sebelum timbulnya psikosis dan telah mencoba bunuh diri di masa lalu dan selama perawatan
(83).
Efek trauma dan komorbiditas PTSD dapat menambah lebih jauh risiko bunuh diri
pada pasien FEP. Tarrier et al. (77) diselidiki semua gejala stres pasca-trauma dan efeknya
pada perilaku bunuh diri yang terkait dengan onset psikotik. Delapan puluh persen pasien
merasa trauma, dan 38% kriteria untuk PTSD. Ide bunuh diri dilaporkan oleh 40% dari
sampel, dan 31% melaporkan percobaan bunuh diri. Tingkat perilaku bunuh diri lebih tinggi
pada mereka yang menderita PTSD, bahkan jika tidak signifikan secara statistik dan secara
signifikan terkait dengan pengalaman trauma terjadi sebelum timbulnya psikosis (77).
Hasil ini menunjukkan bahwa perawatan psikosis dini harus pertimbangkan trauma
masa kecil dan PTSD komorbiditas. Penilaian untuk PTSD juga telah disarankan di National
Institute for Clinical Excellence (NICE) pada tahun 2014 karena sangat membantu untuk
intervensi lebih lanjut pada pasien FEP (84).

Faktor Lain
Faktor-faktor lain juga dapat memprediksi risiko bunuh diri, meskipun temuannya
masih tidak konsisten Pasien yang menyelesaikan bunuh diri dalam 2 tahun dari FEP
menunjukkan strategi koping yang lebih pasif atau tingkat neuroticism yang tinggi (4). Juga,
presentasi diri perfeksionis dikaitkan dengan bunuh diri dalam laporan kasus pasien FEP
(85).
Riwayat keluarga kerabat tingkat pertama yang dirawat di rumah sakit skizofrenia
atau gangguan bipolar atau gangguan penggunaan zat atau gangguan mental lainnya
seharusnya dikaitkan dengan risiko bunuh diri pada pasien FEP (69). Penggunaan narkoba
dikaitkan dengan dua kali lipat hingga empat kali lipat peningkatan risiko penyebab kematian
tidak wajar, sambil mengendalikan usia dan jenis kelamin (40, 86). Prevalensi relatif tinggi
pada pasien penyalahgunaan zat pada populasi FEP dapat meningkatkan angka perilaku
bunuh diri dan agresif (87).
Riwayat pengobatan juga harus dipertimbangkan di antara faktor-faktor yang
mempengaruhi risiko bunuh diri di antara pasien skizofrenia. Bahkan jika bukti tentang
kemanjuran antipsikotik pada bunuh diri dan FEP sedikit, ada kesepakatan tentang clozapine
dan keunggulannya dalam mengobati penyakit psikotik yang resisten: pada kenyataannya,
clozapine dikaitkan dengan risiko bunuh diri 3,3 kali lipat lebih rendah dibandingkan dengan
antipsikotik lainnya (63). Juga, pada bulan Desember 2002, Food and Drugs Administration
(FDA) menyetujui indikasi untuk clozapine untuk mengurangi risiko perilaku bunuh diri
berulang pada pasien dengan skizofrenia atau gangguan schizoafektif.
LIMITATIONS
Keterbatasan ulasan ini mungkin termasuk pendekatan yang tidak sistematis dalam
memilih literatur yang tersedia: bahkan jika bukti dilaporkan dianggap relevan oleh penulis,
penilaian skor apa pun yang didapat, sama seperti pernyataan konsensus di antara penulis-
penulis lainnya. Subjektivitas dalam memilih artikel dapat dianggap sebagai bias seleksi.

KESIMPULAN
Bunuh diri adalah salah satu penyebab utama dari kematian dini dari orang-orang
dengan skizofrenia dan gangguan psikotik. Insidens bunuh diri pada pasien ini tinggi. Pada
pneelitian ini mengkonfirmasi bahwa baru-baru ini kejadian bunuh diri pada FEP tinggi.
Faktor yang paling relevan pada pasien FEP adalah gejala psikotik, DUP, karakteristik
demografi, psikopatologi, trauma, tilikan. Peneliti harus menilai resiko bunuh diri pada fase
prodromal gejala subambang yang terjadi selama FEP dan pada keseluruhan penyakit.
Pemantauan yang lebih melelahkan dengan penilaian resiko yang sistematik harus
dilaksanakan secara terus menerus selama fase-fase ini dan deteksi dini yang memfasilitsai
tingginya kasus, dan untuk menyelenggarakan intervensi pencegahan bunuh diri tanpa danya
penundaan. Pengobatan antipsikotik yang paling krusial perlu untuk mengurangi resiko
bunuh diri pada pasien FEP. Clozapin ternyata menjadi pengobatan yang palong superior
pada pasien skizofrenia yang ingin bunuh diri. Peneltian lebih lanjut diperlukan untuk
identifikasi pengobatan psikoterapeutik spesifik dan intervensi psikososial yang menawarkan
lebih banyak keuntungan untuk mencegah kebiasaan bunuh diri pada pasien-pasien tersebut.
Tim spesialisasi psikosis dini (psikiatri, psikoterapis, pekerja sosial, dan lain-lain) bisa
menyeelnggarakan intervensi yang diperlukan untuk membantu pasien FEP dan keluarga
mereka dengan pendekatan yang lebih komprehensif.

Tabel 2. Faktor risiko dan perlindungan untuk bunuh diri pada pasien FEP
Faktor Risiko Faktor Protektif
Gejala psikotik akut/experiences (e.g Setidaknya satu hubungan dekat
halusinasi)

Variabilitas suasana hati dan depresi Dukungan keluarga

Kondisi yang sudah ada atau komorbiditas, Hal-hal untuk dijalani (rencana untuk
seperti gangguan kepribadian dan masa depan, anak-anak, hewan peliharaan,
penyalahgunaan / ketergantungan zat dll)

Reaksi individu terhadap dampak Nilai-nilai budaya/ agama/ pribadi yang kuat
penyakit dan positif serta perilaku anti-bunuh diri

Peristiwa kehidupan traumatis Stabilitas sosial

PTSD terkait dengan trauma sebelumnya Keterlibatan pelayanan yang baik dan
atau upaya bunuh diri sebelumnya optimisme tentang penyembuhan (hope)

Trauma terkait perawatan Kepatuhan minum obat (terapi)

Wawasan yang lebih rendah Wawasan yang baik

DUP yang lebih panjang DUP yang lebih singkat

PTSD, post-traumatic stress disorder; DUP, duration of untreated psychosis.
REFERENSI
1. Holmstrand C, Bogren M, Mattisson C,
Bradvik L. Long-term suicide risk in no,
one or more mental disorders: the Lundby
Study 1947-1997. Acta Psychiatr Scand
(2015) 132(6):459–69.
doi:10.1111/acps.12506
2. Chung Chang W, Chen ESM, Hui CLM,
Chan SKW, Lee EHM, Chen EYH. The
relationships of suicidal ideation with
symptoms, neurocognitive function, and
psychological factors in patients with first-
episode psychosis. Schizophr Res (2014)
157:12–8.
doi:10.1016/j.schres.2014.06.009
3. Aleman A, Denys D. Mental health: a
road map for suicide research and
prevention. Nature (2014) 509:421–3.
doi:10.1038/509421a
4. Castelein S, Liemburg EJ, de Lange JS,
van Es FD, Visser E, Aleman A, et al.
Suicide in recent onset psychosis revisited:
significant reduction of suicide rate over
the last two decades – a replication study
of a Dutch incidence cohort. PLoS One
(2015) 10(6):e0129263.
doi:10.1371/journal. pone.0129263
5. Fenton WS, Mc Glashan TH, Victor BJ,
Blyler CR. Symptoms, subtype, and
suicidality in patients with schizophrenia
spectrum disorders. Am J Psychiatry
(1997) 154(2):199–204.
doi:10.1176/ajp.154.2.199
6. Skodlar B, Tomori M, Parnas J.
Subjective experience and suicidal ide-
ation in schizophrenia. Compr Psychiatry
(2008) 4:482–8. doi:10.1016/j.
comppsych.2008.02.008
7. Hor K, Taylor M. Suicide and
schizophrenia: a systematic review of rates
and risk factors. J Psychopharmacol
(2010) 24(11):81–90. doi:10.1177/
1359786810385490
8. Nordentoft M, Madsen T, Fedyszyn I.
Suicidal behavior and mortality in first-
episode psychosis. J Nerv Ment Dis (2015)
203(5):387–92. doi:10.1097/
NMD.0000000000000296
9. Fleischhacker WW, Kane JM, Geier J,
Karayal O, Kolluri S, Eng SM, et al.
Completed and attempted suicides among
18,154 subjects with schizophre-nia
included in a large simple trial. J Clin
Psychiatry (2014) 75(3):e184–90.
doi:10.4088/JCP.13m08563
10. Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom
A, Sparén P. Mortality and causes of death
in schizophrenia in Stockholm country,
Sweden. Schizophr Res (2000) 45(1–
2):21–8. doi:10.1016/S0920-
9964(99)00191-7
11. Palmer BA, Pankratz VS, Bostwick
JM. The lifetime risk of suicide in schizo-
phrenia: a
reexamination. Arch Gen Psychiatry
(2005) 62:247–53. doi:10.1001/
archpsyc.62.3.247
12. Melle I, Johannesen JO, Friis S, Haahr
U, Joa I, Larsen TK, et al. Early detection
of the first episode of schizophrenia and
suicidal behavior. Am J Psychiatry (2006)
163(5):800–4.
doi:10.1176/ajp.2006.163.5.800
13. Power P, McGowan S. Suicide Risk
Management in Early Intervention. (2011).
Available from:
http://www.mhpf.org.uk/resources/legislati
on-and-guidance/ suicide-risk-
management-in-early-intervention
14. Dutta R, Murray RM, Hotopf M,
Allardyce J, Jones PB, Boydell J.
Reassessing the long-term risk of suicide
after a first episode of psychosis. Arch Gen
Psychiatry (2010) 67:1230–7.
doi:10.1001/archgenpsychiatry.2010.157
15. Cohen S, Lavelle J, Rich CL, Bromet
E. Rates and correlates of suicide attempts
in first-admission psychotic patients. Acta
Psychiatr Scand (1994) 90(3):167–71.
doi:10.1111/j.1600-0447.1994.tb01573.x
16. Perez J. Review: about one in five
people with first-episode psychosis have a
history of deliberate self-harm. Evid Based
Ment Health (2013) 16(4):113.
doi:10.1136/eb-2013-101465
17. Barrett EA, Sundet K, Simonsen C,
Agartz I, Lorentzen S, Mehlum L, et al.
Neurocognitive functioning and suicidality
in schizophrenia spectrum disor-ders.
Compr Psychiatry (2011) 52:156–63.
doi:10.1016/j.comppsych.2010.06.001
18. Gross G. The ‘basic’ symptoms of
schizophrenia. Br J Psychiatry (1989)
7:21–5.
19. Comparelli A, De Carolis A, Emili E,
Rigucci S, Falcone I, Corigliano V, et al.
Basic symptoms and psychotic symptoms:
their relationships in the at risk mental
states, first episode and multi-episode
schizophrenia. Compr Psychiatry (2014)
55(4):785–91.
doi:10.1016/j.comppsych.2014.01.006
20. Taylor PJ, Hutton P, Wood L. Are
people at risk of psychosis also at risk of
suicide and self-harm? A systematic
review and meta-analysis. Psychol Med
(2015) 45(5):911–26.
doi:10.1017/S0033291714002074
21. De Vylder JE, Oh A, Ben-David S,
Azimov N, Harkavy-Friedman J, Corcoran
CM. Obsessive compulsive symptoms in
individuals at clinical risk for psycho-sis:
association with depressive symptoms and
suicidal ideation. Schizophr Res (2012)
140(1–3):110–3.
doi:10.1016/j.schres.2012.07.009
22. Gill KE, Quintero JM, Poe SL,
Moreira AD, Brucato G, Corcoran CM, et
al. Assessing suicidal ideation in
individuals at clinical high risk for
psychosis. Schizophr Res (2015) 165(2–
3):152–6.
doi:10.1016/j.schres.2015.04.022
23. Challis S, Nielssen O, Harris A, Large
M. Systematic meta-analysis of the risk
factors for deliberate self-harm before and
after treatment for first-episode psychosis.
Acta Psychiatr Scand (2013) 127:442–54.
doi:10.1111/acps.12074
24. Sharifi V, Eaton WW, Wu LT, Roth
KB, Burchett BM, Mojtabai R. Psychotic
experiences and risk of death in the
general population: 24-27 year follow-up
of the epidemiologic catchment area study.
Br J Psychiatry (2015) 207:1–7.
doi:10.1192/bjp.bp.113.143198
25. Kelleher I, Corcoran P, Keeley H,
Wigman JT, Devlin N, Ramsay H, et al.
Psychotic symptoms and population risk
for suicide attempt: a prospec-tive cohort
study. JAMA Psychiatry (2013) 70(9):940–
8. doi:10.1001/ jamapsychiatry.2013.140