MANAJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL, VALSAVA MANEUVER & PENGIKATAN Dipublish Oleh: Sunardi (Residensi Sp.

KMB) Deskripsi Umum Tekanan intrakranial (TIK) didefiniskan sebagai tekanan dalam r ngga kranial dan biasan!a diukur sebagai tekanan dalam "entrikel lateral tak (# anna Bee$kler% &''(). Menurut M rt n% et.al tahun &'')% tekanan intrakranial n rmal adalah '*+) mm,g. -ilai diatas +) mm,g dipertimbangkan sebagai hipertensi intrakranial atau peningkatan tekanan intrakranial. Tekanan intrakranial dipengaruhi leh tiga fakt r% !aitu tak (sekitar .'/ dari " lume t tal)% $airan serebr spinal (sekitar +'/) dan darah (sekitar +'/) (# anna Bee$kler% &''(). M nr 0Kellie d ktrin men1elaskan tentang kemampuan regulasi tak !ang berdasarkan " lume !ang tetap (M rt n% et.al% &'')). Selama t tal " lume intrakranial sama% maka TIK akan k nstan. 2eningkatan " lume salah satu fakt r harus diikuti k mpensasi dengan penurunan fakt r lainn!a supa!a " lume tetap k nstan. 2erubahan salah satu " lume tanpa diikuti resp n k mpensasi dari fakt r !ang lain akan menimbulkan perubahan TIK (M rt n% et.al% &'')). Beberapa mekanisme k mpensasi !ang mungkin antara lain $airan serebr spinal diabs rpsi dengan lebih $epat atau arteri serebral berk nstriksi menurunkan aliran darah tak (# anna Bee$kler% &''() . Salah satu hal !ang penting dalam TIK adalah tekanan perfusi serebral3cerebral perfusion pressure (CPP). CPP adalah 1umlah aliran darah dari sirkulasi sistemik !ang diperlukan untuk memberi ksigen dan gluk sa !ang adekuat untuk metab lisme tak (Bla$k4,a5ks% &'')). CPP dihasilkan dari tekanan arteri sistemik rata*rata dikurangi tekanan intrakranial% dengan rumus CPP = MAP ICP. CPP n rmal berada pada rentang ('*+'' mm,g. M62 adalah rata*rata tekanan selama siklus kardiak. M62 7 Tekanan Sist lik 8 &9 tekanan diast lik dibagi :. #ika CPP diatas +'' mm,g% maka p tensial ter1adi peningkatan TIK. #ika kurang dari (' mm,g% aliran darah ke tak tidak adekuat sehingga hip ksia dan kematian sel tak dapat ter1adi (M rt n et.al% &'')). #ika M62 dan I;2 sama% berarti tidak ada ;22 dan perfusi serebral berhenti% sehingga penting untuk mempertahankan k ntr l I;2 dan M62 (Bla$k4,a5ks% &'')). Otak !ang n rmal memiliki kemampuan aut regulasi% !aitu kemampuan rgan mempertahankan aliran darah

meskipun ter1adi perubahan sirkulasi arteri dan tekanan perfusi (M rt n% et.al% &'')). 6ut regulasi men1amin aliran darah !ang k nstan melalui pembuluh darah serebral diatas rentang tekanan perfusi dengan mengubah diameter pembuluh darah dalam meresp n perubahan tekanan arteri. 2ada klien dengan gangguan aut regulasi% beberapa akti"itas !ang dapat meningkatkan tekanan darah seperti batuk% suctioning% dapat meningkatkan aliran darah tak sehingga 1uga meningkatkan tekanan TIK. M nit ring TIK paling sering dilakukan pada trauma kepala dengan situasi (Thambura1% <in$ent% &''(): +. =;S kurang dari .

&. Mengantuk3drowsy dengan hasil temuan ;T s$an :. Post op e"akuasi hemat ma >. Klien risik tinggi seperti usia diatas >' tahun% tekanan darah rendah% klien dengan bantuan "entilasi.
Tidak ada !ang dapat di$apai 1ika m nit ring dilakukan pada klien dengan =;S kurang dari : (Thambura1% <in$ent% &''().

?ntuk mengetahui dan mem nit r tekanan intrakranial% dapat digunakan met de n n in"asif atau met de in"asif. Met de n n in"asif meliputi (Thambura1% <in$ent% &''() : +. 2enurunan status neur l gi klinis dipertimbangkan sebagai tanda peningkatan TIK. Bradikardi% peningkatan tekanan pulsasi% dilatasi pupil n rmaln!a dianggap tanda peningkatan TIK.

&.

Transkranial d pler% pemindahan membran timpani% teknik ultras und time of flig t@ sedang dian1urkan. Beberapa peralatan digunakan untuk mengukur TIK melalui f ntanel terbuka. Sistem serat ptik digunakan ekstra kutaneus.

:.

Dengan manual merasakan pada tepi krani t mi atau defek tengk rak 1ika ada% dapat 1uga memberi tanda.

Sedangkan met de in"asif meliputi (Thambura1% <in$ent% &''() :

+. M nit ring intra"entrikular men1adi teknik !ang p pular% terutama pada klien dengan "entrikul megali.
Keuntungan tambahan adalah dapat 1uga mengalirkan $airan serebr spinal. ;ara ini tidak mudah dan dapat menimbulkan perdarahan dan infeksi ()/). &. Sekrup dan palang dan kateter subdural. Sekrup Ri$hm nd dan palang Be$ker digunakan ekstradural. ;airan dimasukkan leh kateter ke dalam ruang subdural% kemudian dihubungkan ke s!stem m nit ring tekanan arteri. ;ara ini hemat bia!a dan berguna se$ara adekuat.

:. !add de"ice# digunakan se$ara luas. ;ara ini memerlukan sistem serat ptik unutk mendeteksi adan!a dist rsi
pada $ermin ke$il dalam sistem bal n% dapat digunakan subdural% ekstra dural dan ekstra kutaneus.

>. Cardio $erac monitoring sensor# digunakan subdural atau ekstradural. Sistem ini 1arang digunakan.
). 2eralatan elektr nik (;amin dan =altesh) p pular di dunia.

(. 2eralatan !ang ditanam se$ara penuh diperlukan leh klien !ang memerlukan m nit ring TIK 1angka pan1ang%
seperti pada tum r tak% hidr $ephalus% atau pen!akit tak kr nik lainn!a. Cosmon telesensor dapat ditanam sebagai bagian dari sistem s unt. A. Bumbal pungsi dan pengukuran tekanan $airan serebr spinal tidak direk mendasikan. Masing*masing $ara memilki keuntungan dan kerugian3kelemahan. M nit r TIK !ang digunakan sebaikn!a memiliki kapabilitas ' 0 +'' mm,g% akurasi dalam +*&' mm,g 8 & mm,g% dan kesalahan maksimum +'/ dalam rentang +'*+'' mm,g (M rt n% et.al% &'')). Klien dengan kenikan TIK perlahan seperti klien dengan tum r tak lebih t leran terhadap kenaikan TIK daripada klien dengan kenaikan TIK mendadak% seperti klien dengan hemat ma subdural akut (M rt n% et.al% &'')). <alsa"a maneu"er adalah usaha ekshalasi mela5an gl tis !ang tertutup atau mulut dan hidung !ang tertutup. 2ada a5aln!a dimaksudkan sebagai met de mengeluarkan pus dari telinga tengah (555."alsa"a. rg% &''(). 2ada beberapa literatur% "alsa"a maneu"er sering disamakan3digandengkan dengan pengikatan. <alsa"a maneu"er dilakukan dengan mela5an gl tis !ang tertutup menghasilkan peningkatan tekanan !ang drastis dalam r ngga t raks% bagian udara sempit dari t rs !ang membungkus 1antung dan paru. 2ada ekshalasi n rmal% diafragma berk ntraksi% menekan keluar dan ke r ngga t raks. ,al ini meningkatkan tekanan dalam r ngga dan mend r ng udara keluar dari paru. Sehingga% ketika udara tidak dapat keluar% ketika gl tis tertutup dalam "alsa"a maneu"er% tekanan terus mengisi r ngga t raks sampai diafragma rileks atau udara dilepas keluar. ,al ini menurunkan 1umlah aliran darah ke dalam r ngga t raks terutama dalam "ena !ang menu1u ke atrium kanan 1antung. 6kti"itas ini 1uga meningkatkan tekanan intrakranial sehingga sebaikn!a dihindari untuk men$egah ter1adin!a peningkatan TIK (555.ba!l r.edu% &'')).

&

<alsa"a maneu"er biasan!a digunakan penumpang pesa5at untuk men$egah bar trauma dan ketidakn!amanan dalam telinga ketika bergerak ke lingkungan dengan tekanan bernafas !ang lebih tinggi. #uga sering digunakan untuk membantu mengeluarkan feses dari rektum selama pergerakan b 5el (555."alsa"a. rg% &''(). ;ara melakukann!a dengan menutup3men1epit hidung% menutup mulut dan berusaha untuk ekshalasi. Teknik ini beker1a dengan meningkatkan tekanan dalam ker ngk ngan sehingga se1umlah ke$il udara bergerak dari ker ngk ngan ke telinga melalui tuba eusta$hia !ang menghubungkann!a. <alsa"a maneu"er meningkatkan t nus "agal (parasimpatis) sementara. Ini digunakan untuk mengk reksi den!ut 1antung pada klien dengan supra"entrikular takikardia karena efek peningkatan t nus "agal pada 6< n de 1antung. <alsa"a maneu"er kadang*kadang digunakan untuk menentukan adan!a hernia inguinal pada pria. Pengalaman Klinik ang Terkai! Selama beberapa bulan beker1a di sebuah rumah sakit s5asta% penulis melihat sebagian besar penanganan klien dengan peningkatan TIK sudah $ukup baik. ?ntuk mengurangi risik ter1adin!a "alsa"a maneu"er% klien $edera kepala dengan peningkatan3risik peningkatan TIK sering diberi bat pelunak feses% dan p sisi kepala !ang lebih tinggi. Klien 1uga dilarang mengedan saat buang air besar. Klien $edera kepala dengan risik atau sudah mengalami peningkatan TIK biasan!a mendapat perhatian atau penga5asan !ang lebih ketat dari pera5at dan d kter. Klien ini 1uga ditempatkan pada ruangan3kamar !ang lebih dekat dengan nurse station. Beberapa klien dengan $edera kepala berat atau p st p krani t mi dengan peningkatan TIK !ang berat dira5at di I;?. Belum ada klien !ang dira5at di rumah sakit tersebut !ang menggunakan m nit ring TIK. Pa!"#isi"l"gi #ika massa intrakranial membesar% k mpensasi a5al adalah pemindahan $airan serebr spinal ke kanal spinal. Kemampuan tak beradaptasi terhadap meningkatn!a tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance. 2erpindahan $airan serebr spinal keluar dari kranial adalah mekanisme k mpensasi pertama dan utama% tapi lengkung kranial dapat mengak m dasi peningkatan " lume intrakranial han!a pada satu titik. Ketika compliance tak berlebihan% TIK meningkat% timbul ge1ala klinis% dan usaha k mpensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai (Bla$k4,a5ks% &'')). K mpensasi kedua adalah menurunkan " lume darah dalam tak. Ketika " lume darah diturunkan sampai >'/ 1aringan tak men1adi asid sis. Ketika ('/ darah tak hilang% gambaran CC= mulai berubah. K mpensasi ini mengubah metab lisme tak% sering mengarah pada hip ksia 1aringan tak dan iskemia (Bla$k4,a5ks% &'')). K mpensasi tahap akhir dan paling berbaha!a adalah pemindahan 1aringan tak melintasi tent rium diba5ah falD serebri% atau melalui f ramen magnum ke dalam kanal spinal. 2r ses ini dinamakan herniasi dan sering menimbulkan kematian dari k mpresi batang tak. Otak dis k ng dalam berbagai k mpartemen intrakranial. K mpartemen supratent rial berisi semua 1aringan tak mulai dari atas tak tengah ke ba5ah. Bagian ini terbagi dua% kiri dan kanan !ang dipisahkan leh falD serebri. Supratent rial dan infratent rial (berisi batang tak dan serebellum) leh tent rium serebri. Otak dapat bergerak dalam semua k mpartemen itu. Tekanan !ang meningkat pada satu k mpartemen akan mempengaruhi area sekeliling !ang tekanann!a lebih rendah (Bla$k4,a5ks% &'')). 6ut regulasi 1uga bentuk k mpensasi berupa perubahan diameter pembuluh darah intrakranial dalam mepertahankan aliran darah selama perubahan tekana perfusi serebral. 6ut regulasi hilang dengan meningkatn!a

TIK. 2eningkatan " lume tak sedikit sa1a dapat men!ebabkan kenaikan TIK !ang drastis dan memerlukan 5aktu !ang lebih lama untuk kembali ke batas n rmal (Bla$k4,a5ks% &'')). Manifestasi klinik dari peningkatan TIK disebabkan leh tarikan pembuluh darah dari 1aringan !ang merenggang dan karena tekanan pada duramater !ang sensitif dan berbagai struktur dalam tak. Indikasi peningkatan TIK berhubungan dengan l kasi dan pen!ebab naikn!a tekanan dan ke$epatan serta perluasann!a. Manifestasi klinis dari peningkatan TIK meliputi beberapa perubahan dalam kesadaran seperti kelelahan% iritabel% confusion% penurunan =;S% perubahan dalam berbi$ara% reaktifias pupil% kemampuan sens rik3m t rik dan ritme3den!ut 1antung. Sakit kepala% mual% muntah% penglihatan kabur sering ter1adi. 2apiledema 1uga tanda ter1adin!a peningkatan TIK. Cus ing triad !aitu peningkatan tekanan sist lik% baradikardi dan melebarn!a tekanan pulsasi adalah resp n lan1utan dan menun1ukkan peningkatan TIK !ang berat dengan hilangn!a a turegulasi (Bla$k4,a5ks% &'')). 2erubahan p la nafas dari $he!ne*st kes ke hiper"entilasi neur genik pusat ke pernafasan apnuestik dan pernafasan ataksik menun1ukkan kenaikan TIK. 2embuktian adan!a kenaikan TIK dibuktikan dengan pemeriksaan diagn stik seperti radi grafi tengk rak% ;T s$an% MRI. Bumbal pungsi tidak direk mendasikan karena berisik ter1adin!a herniasi batang tak ketika tekanan $airan serebrs pinal di spinal lebih rendah daripada di kranial. Bagipula tekanan $airan serebr spinal di lumbal tidak selalu menggambarkan keakuratan tekanan $airan serebr spinal intrakranial (Bla$k4,a5ks% &'')). Pengka$ian Kepera%a!an !erkai! peningka!an TIK 2engka1ian kepera5atan !ang perlu dilakukan terkait dengan peningkatan TIK !aitu (Bla$k4,a5ks% &'')) : +. 2emeriksaan =;S. =;S adalah pengka1ian neur l gi !ang paling umum dan terdapat tiga k mp nen pemeriksaan !aitu membuka mata% resp n "erbal dan resp n m t rik. -ilai tertinggi +) dan nilai terendah :. pemeriksaan =;S tidak dapat dilakukan 1ika klien diintubasi sehingga tidak bisa berbi$ara% mata bengkak4tertutup% tidak bisa berk munikasi% buta% afasia% kehilangan pendengaran% dan mengalami paraplegi3paral!sis. 2emeriksaan =;S pertama kali men1adi nilai dasar !ang akan dibandingkan dengan nilai hasil pemeriksaan selan1utn!a untuk melihat indikasi keparahan. 2enurunan nilai & p in dengan =;S E atau kurang menun1ukkan in1uri !ang serius (Bla$k4,a5ks% &'')). &. Tingkat kesadaran. 2erubahan pertama pada klien dengan gangguan perfusi serebral adalah perubahan tingkat kesadaran. 2engka1ian tngkat kesadaran berlan1ut dan rin$i perlu dilakukan sampai klien men$apai kesembuhan maksimal (Bla$k4,a5ks% &'')). :. Resp n pupil. 2upil diperiksa tampilan dan resp n fisi l gisn!a.pupil !ang terpengaruh biasan!a pada sisi !ang sama (ipsilateral) dengan lesi tak !ang ter1adi% dan defisit m t rik dan sens rik biasan!a pada sisi !ang berla5anan (k ntralateral). 2emeriksaan pupil meliputi : kesamaan ukuran pupil% ukuran pupil% p sisi pupil (ditengah atau miring)% rekasi terhadap $aha!a% bentuk pupil (pupil "al bukti a5al peningkatan TIK)% ak m dasi pupil (Bla$k4,a5ks% &'')). >. =erakan mata. gerakan mata n rmaln!a bersamaan. #ika bergerak tidak bersamaan (disk n1ugasi)% $atat dan segera lap rkan. ). Tanda 0 tanda "ital. Tanda*tanda "ital diperiksa setiap +) menit sampai keadaan klien stabil. Suhu tubuh diukur setiap & 1am.p la nafas klien dika1i dengan $ermat. #ika TIK meningkat dan herniasi ter1adi di medulla% maka C using response dapat ter1adi% sehingga resp n ini perlu 1uga diperiksa.

>

(. 2emeriksaan saraf kranial. 2emeriksaan ini misaln!a berupa memeriksa gerkaan ekstra kular% gag refleks% pemeriksaan t t 5a1ah% dan lain sebagain!a. Selain pemeriksaan diatas% pengka1ian men!eluruh terhadap semua data*data lain dari klien tetap diperlukan untuk mendapatkan data !ang lebih lengkap% sehingga dapat disusun ren$ana kepera5atan dengan akurat dan tepat. Diagn"sa Kepera%a!an &an in!er'ensi !erkai! peningka!an TIK Diagn sa kepera5atan !ang mungkin mun$ul pada klien dengan peningkatan TIK antara lain (Bla$k4,a5ks% &'')) +. =angguan perfusi 1aringan serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial. Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa : a. 2 sisikan klien terlentang dengan p sisi kepala lebih tinggi :' dera1at 1ika tidak ada k ntraindikasi

b. #aga p sisi kepala tetap netral untuk memfasilitasi "enous return dari tak lan$ar. $. ,indari r tasi dan fleksi pada leher karena dapat menghambat "enous return dan meningkatkan TIK. d. ,indari fleksi berlebihan pada pinggang karena dapat meningkatkan tekanan intra*abd men dan intrat raks
!ang dapat meningkatkan TIK. e. f. ,indari "alsa"a maneu"er% minta klien ekshalasi ketika berputar atau pindah p sisi. Beri bat* batan untuk menurunkan edema serebral sesuai instruksi% seperti sm tik diuretik dan bat untuk menurunkan risik ke1ang seperti antik n"ulsan.

g. K nsul dengan tim medis u3 membantu e"akuasi b 5el tanpa pengikatan karena dapat meningkatkan TIK. &. Bersihan 1alan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran% gangguan saraf pusat pernafasan
Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa :

a. Bakukan suctioning untuk men$egah penumpukan sekret dan ;O& !ang dapat meningkatkan TIK. b. Beri ksigen !ang $ukup sebelum% antara dan sesudah melakukan suctioning. $. ,indari suction nasal 1ika terdapat drainase nasal% karena drainase nasal mengindikasikan r bekan di dural%
sehingga berisik ter1adin!a meningitis. d. 6uskultasi daerah paru

e. M nit r hasil 6=D dan pulse ksimetri

f. g. Tinggikan p sisi kepala klien dengan p sisi netral. K lab rasi dengan tim medis untuk pemberian terapi medis.

:. Risti gangguan keseimbangan $airan berhubungan dengan restriksi $airan untuk menurunkan edema serebral. 2ada masa lampau% pembatasan $airan dilakukan untuk mengurangi edema serebral. -amun data terbaru menun1ukkan pembatasan $airan menurunkan " lume darah dan menurunkan sirkulasi serebral. 2enurunan " lume darah men!ebabkan darah mengental dan menurunkan m bilisasi nutrisi dan t ksin masuk3keluar dari sirkulasi. 2embatasan $airan han!a $ $ k untuk klien dengan SI6D,. Klien sebaikn!a dipertahankan pada keadaan eu" lemik daripada membatasi $airan (Bla$k4,a5ks% &'')). Inter"ensi kepera5atan !ang dapat dilakukan berupa :

a. M nit r turg r kulit% membrane muk sa% serum dan sm lalitas urin.
b. $. d. M nit r tanda*tanda "ital M nit r ketat intake dan utput $airan Obser"asi tanda ;,F dan edema paru 1ika memberi manit l

e. f.

M nit r $airan intra"ena K lab rasi dengan tim medis dalam pemberian terapi medis.

Kri!ik Ten!ang Ar!ikel Peningka!an TIK Sebagian besar literatur baik dari artikel atau buku teks telah memaparkan dengan 1elas tentang TIK dan pr ses peningkatan TIK dan penatalaksanaann!a. Ban!ak penulis !ang memandang timbuln!a peningkatan TIK sebagian besar dari sisi $edera kepala. -amun menurut penulis ka1ian tentang peningkatan TIK dilihat dari pr ses ter1adin!a selain dari $edera kepala masih kurang. Selain itu penatalaksanaann!a 1ika peningkatan TIK itu berasal dari selain $edera kepala 1uga masih belum 1elas bedan!a dengan penatalaksanaan akibat dari $edera kepala. Selain itu peningkatan TIK selalu dilihat dari sisi klien sa1a. Sepertin!a ka1ian dan inf rmasi !ang lebih dalam dalam hubungann!a dengan keluarga atau rang terdekat klien masih kurang. 2adahal peningkatan TIK termasuk berisik tinggi sama seperti pen!akit risik tinggi lainn!a seperti pen!akit 1antung atau kanker% dimana ka1ian terhadap kaitan k ndisi dan dampak pen!akit klien terhadap keluarga atau rang terdekat lebih mendalam. Ren(ana Aplikasi &i Klinik ,al*hal !ang dapat men1adi fakt r pendukung dalam penerapan3aplikasi penatalaksanaan TIK di klinik antara lain :

+. Tenaga kepera5atan dan medis !ang k mpeten dan terampil telah ban!ak mengisi p sisi di klinik% terutama di
ruang ?=D sebagai pintu masuk paling sering leh klien dengan risik 3aktual peningkatan TIK. 2era5at atau d kter !ang berada di ruang ga5at darurat biasan!a harus memiliki ketrampilan penanganan ga5at darurat termasuk $edera kepala !ang meningkatkan TIK% !ang dibuktikan dengan memiliki sertifikat ga5at darurat. &. :. 2eralatan !ang $ukup lengkap telah tersedia di ban!ak rumah sakit sehingga mendukung pera5atan klien dengan peningkatan TIK. Dukungan tek nl gi tinggi !ang membuat pemeriksaan dan penanganan klien dengan peningkatan TIK lebih mudah dilakukan. Sedangkan fakt r penghambat dalam ren$ana aplikasi di klinik antara lain : +. Kemampuan tim kesehatan !ang kurang $ermat dan teliti dalam memeriksa k ndisi klien dengan peningkatan TIK sehingga terkadang lalai3lambat dalam melakukan inter"ensi. 6kibatn!a klien 1atuh pada k ndisi !ang membaha!akan dan berisik ter1adin!a kematian. &. :. 2eralatan pemeriksaan diagn stik !ang kurang lengkap men!ebabkan hasil pemeriksaan kurang rin$i sehingga inter"ensi sering tertunda atau kurang tepat. 2ersepsi !ang terkadang tidak sama antar tim kesehatan dalam memutuskan hasil pemeriksaan fisik dan neur l gis men!ebabkan tindakan atau inter"ensi !ang diberikan bisa sa1a berbeda atau tidak tepat.

M6-6=CMC- ST6BIBIS6SI TCK6-6- I-TR6KR6-I6B ( 2OSISI) I. DCSKRI2SI

a. $ecara umum maneu"er untu% mengurangi ICP adala ele"asi %epala. Pada teori ini posisi se arusnya
dapat menurun%an te%anan "ena cerebral dan menurun%an te%anan intra cranial ole renda nya cerebral blood "olume.Se$ara ideal dera1at ele"asi seharusn!a ditentukan leh se$ara langsung dengan bser"asi peningkatan intra$ranial.. Suatu stud! men!atakan bah5a +) sampai :' de1at ele"asi mengurangi tekanan intra$ranial.6da beberapa !ang $ n$ern bagaimanapun 1uga ele"asi kepala mungkin mengurangi $erebral perfusi pressure dan beberapa neur intensi"ists se$ara n!ata merek mendasikan p sisi kepala flat.Data ini kurang baik mengenai hasiln!a. $ecara umum diterima ele"asi %epala &' sampai () dera*at adala aman sepan*ang cerebral perefusi pressure diperta an%an lebi dari +) mm,g.6ngulasi kepala se$ara ta1am dan tight ne$k tapping harus di$egah karena dapat merintangi $erebral "en us return dan kemudian meningkatkan tekanan intra$ranial. -eur intensi"ist lebih suka ele"asi kepala pada kasus large str ke karena akan mengurangi tekanan intra$ranial.Cle"asi kepala dan t rs salah satu $ara untuk mengurangi tekanan intra$ranial% dan akan menurunkan drainase $erebral "en us return dan $erebr spinal fluid.Galaupun maneu"er ini dapat mengurangi tekanan intra$ranial sering 1uga mengurangi te%anan dara ba %an cerebro perfusion pressure.Tentu sa1a pada dasarn!a akan lebih baik pada pera5atan kritis untuk melindungi perfusi serebral ole perawat %lien dengan intracranial ypertension dalam p sisi supine. Tekanan darah%$erebr perfusi n pressure dan tekanan intra$ranial berhubungan dengan kepala dan upper b d! dimana ele"asi se$ara pr gresif dari supine ' dera1at sampai +) dera1at dan kemudian :' dera1at. * 2ada tekanan intra$ranial rata 0 rata +: mm,g sampai ++mm,g dengan ele"asi :' dera1at * Tekanan darah diukur melalui arteri radial dan kateter arteri femur ( transdu$er padatingkat f ramen M nr ) terasa lebih luas dari rata rata E' mm,g pada dasarn!a ( tanpa ele"asi ) men1adi rata rata A' mm,g pada ele"asi :' dera1at. Kesimpulan p sisi supine mungkin lebih $ $ k untuk tekanan perfusi tetapi p sisi tubuh ptimal harus diperhatikan . Pada %asus ini ele"asi () dera*at rutin tida% dapat disaran%an. Cle"asi kepala memperban!ak drainase "en us pada kepala dan mengurangi tekanan intra$ranial.-amun ele"asi kepala !ang !ang berlebihan dari :' dera1at dapat menurunkan s!stemi$ arterial pressure% $ardia$ utput%$entral "en us pressure dan $erebral perfusi n pressure #adi pada dasarn!a se$ara tradisi nal% meningkatkan kepala tempat tidur akan berpengaruh terhadap ter1adin!a penurunan tekanan intra$ranial.K nsep terakhir merendahkan kepala dapat k mpr mi terhadap ;BF tak dan rendahn!a ;22.#ika tu1uann!a untuk mempertahankan ;22 adekuat%;BF harus dipertahankan untuk perfusi tak.Satu rek mendasi untuk p sisi selama peningkatan TIK adalah :' dera1at p sisi kepala maksimal tanpa mengurangi ;22 dan ;BF. 2ada penelitian menurut Mar$h et al men!arankan p sisi pasien merupakan dasar dari TIK%s!stemi$ arterial bl d pressure ( S6B2)% dan resp n ;22. TIK !ang meningkat merupakan status pat l gis dari berbagai ma$am kasus pers!arafan !ang dikarakteristikkan dengan penambahan " lume pada isi intra$ranial 2eningkatan tekanan intra$ranial merupakan pengka1ian penting dalam managemen pasien dengan gangguan pers!arafan.Kegagalan dalam mengidentifikasi pasien lebih a5al dan mengetahui tanda dan ge1ala peningkatan intra$ranial merupakan resik !ang paling besar. 2ada status sehat tekanan intra$ranial ter1adi pada range ) sampai &' $m,&O atau : sampai +) mm,g . 2en!ebab peningkatan tekanan intra$ranial% 6da beberapa hal !ang dapat men!ebabkan ter1adin!a peningktan tekanan intra$ranial !aitu : a. defekasi k. RCM sleep b. batuk l. 2eubahan p sisi ( pr ne%trendelenburg%eDtreme hip $. bstruksi pernafasan fleDi n% ne$t fleDi n ) d. pernafasan abd minal m. ,!per$apnia ( 2; & lebih besar dari >&mm,g) e. muntah n. ,!p Dia ( 2O& kurang dari )' mm,g) f. p siti"e end eDpirat r! pressure (2CC2) . -!eri g. suksi n p. 6ktifitas ke1ang h. latihan ROM H. ,!perthermia i. is metri$ eDer$ise

b.

$.

1.

"alsa"a maneu"er

Dua peneliti M nr +A.: dan Kellie +.&) menguraikan k nsep re$ipr $al " lume.K nsep ini kemudian dim difikasi dengan !ang lain dan menghasilkan suatu h!p tesis.,!p tesis ini mengungkapkan isi intra$ranial harus berk mpensasi untuk meningkatkan dalam " lume salah satu k mpartemen tak ( tak% darah% atau ;SF ) dengan menurunkan " lum salah satun!a sehingga t tal seluruh " lume tak 7;SF 8 " lume darah 8 " lume tak 7+A'' sampai +E''ml. Tanda dan ge1ala peningkatan TIK a.tingkat kesadara: gelisah% iritabilitas%perubahan pers nalit!%bingung sedang%agitasi%penurunan =;S. b.2upil:pt sis%lambatn!a reaktifit!%perubahan unilateral ukuran pupil karena tekanan ner"us kul m t r. $.mata : blurred "isi n%dipl pia%penurunan keta1aman penglihatan karena penekanan pada ner"us !ang meng ntr l pergerakan mata ( - II%I<%<I ) d.M t r : pr nat t drift%penurunan kekuatan menggenggam%k ntralateral hemiparese. e.Sens ri: penurunan resp n pada sentuhan. f. Sakit kepala : sakit kepala dengan mual atau muntah%sakit kepala 1ika tegang. g.Bi$ara : lambat h.Mem ri : gangguan mem ri sedikit i.<ital sign tidak ada perubahan 1.ner"us $ranial: bisa atau 1uga tidak menun1ukkan perubahan insial. k.aktifitas ke1ang : mungkin atau tidak mungkin ter1adi tergantung pen!ebab. 2at fisi l gi peningkatan tekanan intra$ranial 2eningkatan tekanan intra$ranial dikarakteristikkan dengan penambahan " lume pada isi tengk rak. 2eningkatan ini dipa$u dengan adan!a kerusakan atau kematian tak leh & mekanisme : a. gl bal h!p Di$*is$hemi$ in1ur! sebagai k nsekuen dari pengurangan $erebral perfusi n pressure dan $erebral bl d fl 5. b. Mekanisme dist rsi dan k mpresi 1aringan tak sebagai akibat efek dari massa intra$ranial. +.) Managemen peningkatan tekanan intra$ranial a. 2 sisi pasien b. Managemen $airan 2eningkatan TIK diatur dengan restriksi $airan dalam usaha untuk men$egah brain 5ater $. Managemen suhu : dengan menggunakan k mpres dingin dan a$etamin phen. d. 2r pilaksis ke1ang : Ke1ang dapat men!ebabkan meningkatn!a $erebral bl d fluid.Meningkatn!a $erebral bl d "en us akan mengurangi $erebral $ mplian$e !ang akan men!ebabkan peningkatan TIK. e. Ster id : seharusn!a tidak se$ara rutin digunakan sebagai standar untuk peningkatan TIK.K rtik ster id diketahui tidak efektif mela5an $!t t Di$ edema atau efek massa dari $erebral infar$ti n%intra$erebral hem rrhage atau trauma kepala. Ster id dapat digunakan untuk pera5atan "as geni$ edema dari tum r atau abses.Ster id diberikan +' sampai +'' mg b lus diikuti dengan > sampai &' mg setiap ( 1am.2enurunan dramatis dalam " lume lesi dan TIK. +.( Indikasi m nit ring peningkatan intra$ranial M nit ring in"asi"e pada tekanan intra$ranial se$ara umum diindikasikan pada pasien dengan $riteria a. 2asien dengan suspek resik peningkatan tekanan intra$ranial b. 2asien k ma dengan =;S kurang . $. 2r gn sis adn!a agresi"e pera5atan I;? +.A In"asi"e intra$ranial prerssure m nit ring de"i$es 6da > 1enis intra$ranial m nit ring de"i$es !aitu : a. Intra"entrikular kateter Dapat m nit r TIK se$ara langsung% d kter memasukkan p lietilen ke$il atau sili$ n karet kedalam "entrikel lateral melalui burr h le.Dapat mengukur se$ara akut dan mengalirkan $airan $erebr spinal namun dapat menibulkan resik infeksi.K ntraindikasi 1ika ada $erebral "entrikel sten sis% aneurisma $erebral dan suspek lesi "askuler. b. Subara$hn id b lt Insersi melalui subara$hn id melalui t5ist*drill burr h le dimana p sisin!a didepan tengk rak dibelakang hairline.Bebih mudah dari intra"entrikuler kateter%khususn!a 1ika ;T s$an men!atakan bah5a $erebrum bergeser atau k llaps "entrikel. Resik infeksi dan kerusakan parenkim sedikit karena b lt n!a tidak masuk dalam $erebrum. $. Cpidural atau subdural transdu$er ?ntuk m nit r epidural% sens r fiber pti$ dimasukkan kedalam epidural melalui burr h le.,al ini perlu dipertan!akan karena TIK tidak diukur se$ara langsung dari tempat pengisian $airan serebr spinal.

?ntuk subdural m nit r kateter transdu$er fiber pti$ dipasang melalui burr h le dan titempatkan pada 1aringan tak diba5ah duramater.Met de ini tidak adekuat untuk mengalirkan ;SF. d. Intraparenkim transdu$er D kter memasukkan kateter melalui subara$hn id b lt dan setelah ke dura kateter dikembangkan beberapa $entimeter masuk kedalam brainIs 5hite matter.2engukuran ini akurat karena tekanan 1aringan tak berhubungan baik dengan tekanan "entrikel.Digunakan pada pasien dengan k mpresi atau disl kasi "entrikel. +.. - n in"asi"e I;2 m nit ring a. Trans$ranial D ppler T;D mengukur "el $it! aliran darah pada arteri intra$ranial basal dan sering digunakan untuk mendeteksi pendekatan ke pembuluh darah.,al ini dikarakteristikkan dengan perubahan pada bentuk gel mbang aliran darah akibat peningkatan tekanan intra$ranial. b. T!mpani$ membrane displa$ement ;SF dan peril!mph mungkin saling berhubungan melalui $ $hlear se$ara adekuat dan meningkatkan TIK akan men!ebabkan peningkatan pada "al 5ind 5.Tekanan ini kemudian ditranmisi ke membrane tim pani melalui ss$les dari telinga tengah.Impedan$e audi meter ditempatkan pada kanal telinga luar dengan meman$arkan dan mendeteksi gel mbang suara. $. Trans$ranial ultras und pr pagati n Dengan menggunakan bitemp ral a$ usti$ pr bes% gel mbang ultras ni$ ditransmisikan melalui kepala.Diasumsikan dengan peningkatan TIK dan merubah dalam 1aringan intra$ranial elastan$e akan merubah "el sitas dari gel mbang suara. d. #ugular bulb m nit ring 2engukuran ini dengan memasukkan se$ara retr grade kateter Dimeter tipped kedalam 1ugular bulb. Dengan pendekatan infrared spe$tr sk pi. +.E 2eran pera5at dalam m nit r tekanan intra $ranial !ang menggunakan alat a. inspeksi paling sedikit setiap > 1am daerah tempat ter1adin!a insersi adan!a kemerahan%pembengkakan%dan drainase. b. Bersihkan tempat insersi dengan betadin dan tutup dengan kasa steril. $. 2 sisi drip $hamber% 1ika terlalu tinggi akan men!ebabkan peningkatan TIK% 1ika terlalu rendah akan men!ebabkan drainase ;SF !ang berlebihan. d. Ka1i status klinik pasien% "ital sign se$ara rutin e. ,itung ;22 tiap 1amObser"asi gel mbang dan grafik TIK% sebaikn!a diba$a lebih dari satu rang. f. M nit r intake dan utput & 2C-=6B6M6- KBI-IK SCS?6I DC-=6- TO2IK 2asien dengan ke$elakaan lalu lintas%ditabrak leh m bil dari belakang% pasien memba5a m t r% leh mas!arakat pasien diba5a ke ?=D% lalu di ?=D diberikan infuse RB :' tetes 3menit%pemasangan kateter% ksigenisasi%antibi ti$%mersitr p!l +& gr 3hari% kut in ampul perdrip%pera5atan luka% p sisi kepala :' dera1at dengan tubuh tetap dalam p sisi netral ( dengan bed fungsi nal )% terdapat perdarahan pada subdural berdasarkan hasil ;T S$an%=;S +'% tekanan darah ++'3.' mm,g% nadi E'D3menit%pernafasan &>D3menit% temperature :A%) dera1at. Ke1adian pada saat itu pada 5aktu hari libur sehingga d kter spe$ial bedah s!araf tidak ada ditempat.2asien setelah di ra5at di ugd diba5a ke ruang ra5at.Sampain!a diruang ra5at bangsal% terapi diteruskan dari ?=D% klien tetap diberikan p sisi ele"asi kepala :' dera1at namun bukan pada bed fungsi nal tetapi dengan menggunakan bal k. FISIOBO=I D6- 26TOFIFIOBO=I ST6BIBIS6SI TCK6-6- I-TR6KR6-I6B ( 2OSISI ). Cle"asi kepala memperban!ak drainase "en us pada kepala J ksigenisasi terpenuhi pada sel tak J tidak terdapat nekr tik 1aringan dan mengurangi tekanan intra$ranial. -amun ele"asi kepala !ang !ang berlebihan dari :' dera1at dapat menurunkan s!stemi$ arterial pressure% $ardia$ utput%$entral "en us pressure dan $erebral perfusi n pressure. 2at fisi l gi : 2asien dengan $ranial insultJ dem 1aringan J peningkatan TIK J k mpresi pada pembuluh darah J penurunan $erebral bl d fl 5 J ksigenisasi berkurang dengan kematian sel tak J dem sekitar 1aringan nekr tik J peningkatan TIK dengan k mpresi batang tak dan pusat pernafasan J akumulasi ;O& J "as dilatasi J peningkatan TIK akibat dari peningkatan " lume darah J kematian.

:.

>.

2C-=K6#I6-%DI6=-OS6 KC2CR6G6T6- D6- I-TCR<C-SI a. 2engka1ian * perubahan kesadaran * kelemahan iritabilitas%perubahan pers nalitas%middle $ nfusi n% bi$ara lambat * pergerakan " lunteer * sensasi berkurang * sakit kepala spesifik pada 5aku p sisi supine% pagi hari% dan ketika membungkuk * Ka1i selama tidur untuk pergerakan mata RCMs !ang akan berakibat penurunan pernafasan akibat akumulasi berlebihan karb ndi ksida * Mual dan muntah pr !ektil akibat adan!a penekanan pada medulla atau sekitarn!a. b. Diagn sa Kepera5atan * 2enurunan kapasitas adaptif intra$ranial sehubungan dengan penurunan $ mplian$e dan gagaln!a mekanisme se$ara n rmal untuk k mpensasi meningkatkan " lume intra$ranial. * 2erubahan perfusi 1aringan $erebral sehubungan dengan h!pertensi intra$ranial. * In1ur! sehubungan dengan aktifitas ke1ang * Resik tidak efektifn!a pernafasan sehubungan dengan gangguan perubahan gas dari k mpresi batang tak dan ner"us kranial $. Inter"ensi kepera5atan * M nit r tanda dan ge1ala peningkatan TIK : =;S%perubahan nadi K dari ('D3menit atau peningkatan L+''D3menit% pernafasan%peningkatan tekanan darah. * Ka1i resp n pupil:rangsang $aha!a%bentuk% pergerakan mata abn rmal. * ;atat adan!a muntah% sakit kepala%letargi * Cle"asi kepala +) sampai :' dera1at 1ika tidak ada k ntraindikasi% ;egah perubahan p sisi dengan segera. * 2ertahankan lingkungan tenang% ren$anakan aktifitas untuk meminimalkan TIK * Bap r ke d kter untuk fe$es !ang lunak * ;egah masase kar tis * M nit r resik tinggi perubahan status pernafasan * M nit r efektifitas bersihan 1alan nafas. * M nit r adan!a ke1ang ). KRITIK TC-T6-= TO2IK a. Stabilisasi ( p sisi ) dalam TIK sangatlah penting karena akan berpengaruh terhadap peningkatan TIK dimana peningkatan TIK merupakan resik paling besar !ang dapat menimbulkan kematian pada kasus pers!arafan. b. 2emberian p sisi pada TIK terlihat sangatlah mudah namun ban!ak !ang perlu diperhatikan 1ika akan melakukan tindakan tersebut : pera5at harus memperhatikan adekuatn!a ;22 serta ;BF dipertahankan guna perfusi tak klien% perubahan p sisi harus dilihat apakah ada hambatan pada "ena di leher % kepala pasien tidak b leh melalukan r tasi 1uga tidak dapat diubah sesegera mungkin. $. Maksimal pemberian ele"asi kepala adalah :' dera1at.

(.

a.

RC-;6-6 62BIK6SI DIKBI-IK ( D?K?-=6- D6- ,6MB6T6- ) Dukungan *Mudah dilakukan *Dapat menggunakan alat !ang sederhana seperti bal k. *Tingkat penegetahuan pera5at !ang $ukup tentang managemen stabilisasi TIK ( p sisi ). b. ,ambatan * Bed fungsi nal sangat mahal * Klien dengan kasus neur l g! keban!akan mengalami gelisah sehingga sulit untuk mempertahankan p sisi. * 2 sisi ele"asi kepala dapat menimbulkan ;22 berkurang. * Sarana !ang kurang tidak sesuai dengan 1umlah pasien !ang ada.

D6FT6R 2?ST6K6 +. Brien Susan%MD. ( &''' )% ,ead ele"ati n redu$es head r tati n ass $iated in$reased%I;2 in patient 5ith intra$ranial tum urs diambil dari http : 33 555.$1a.$sa. rg3$gi3$ ntent3full3>A3)3>+). &. R pper 6llan ,%MD ( &''&). Ghat is the ideal head p siti n f r patients 5ith large str kes diambil dari neur l g!.1.5at$h. rg3$gi3$ ntent3full3&''&3>+&3+ :. Cllen Barker ( &''& ).-eur s$ien$e -ursing a spe$trum f ;are% edisi ke*&%M sb!%in$ St B uis.Miss uri. >. MMMMM..( &''>).-ursing 2r $edur%edisi *>.Bippin$ t Gilliams and Gilkins.2hiladelphia.

+'