BAB 1

PENDAHULUAN
1.1

Latar Belakang
Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai
oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran pernapasan
misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran gas akan
terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu mengembalikan fungsi
normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan WSD (Water Seal
Drainage).
Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka tusuk di
dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya dapat
menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun satu
gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-paru,
udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi yang
luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak merasa sesak
dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal
Drainage).

1.2

Rumusan Masalah
Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan WSD
(Water Seal Drainage)
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)
b. Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
c. Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
d. Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
e. Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
f. Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD(Water Seal Drainage)
1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage).

1.4.2 Manfaat Praktis

a. Tenaga Keperawatan
Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang bagaimanaasuhan keperawatan pada
pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
b. Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam proses keperawatan.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water seal
untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan
(darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal
rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

2.2
a)
b)
c)
d)
e)

Tujuan
Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
Mengembangkan kembali paru yang kolaps
Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan
negatif rongga tersebut

2.3 Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

2.3.1 Pneumothoraks
a) Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
b) Luka tusuk tembus
c) Klem dada yang terlalu lama
d) Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2.3.2
Hemothoraks
a) Robekan pleura
b) Kelebihan antikoagulan
c) Pasca bedah thoraks
d) Hemopneumothorak
2.3.3 Thorakotomy :
a) Lobektomy
b) Pneumoktomy
2.3.4 Efusi pleura : Post operasi jantung
2.3.5 Emfiema :
a) Penyakit paru serius
b) Kondisi indflamsi
2.3.6 Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk

2.3.7 Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator

2.4 Kontraindikasi
a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
2.5 Komplikasi
a) Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b) Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
c) Komplikasi lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema
subkutis, tube terlepas, tube tersumbat
2.6 Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)
2.6.1 WSD dengan sistem satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua lobang,
satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar botol. Air
steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya
udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Gambar 2.1. WSD dengan sistem satu botol

Keuntungannya:
a) Penyusunannya sederhana
b) Mudah untuk pasien yang berjalan
Kerugiannya:
a) Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan
b) Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
c) Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis pengukuran
drainase
Hal yang harus diperhatikan:
a) Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan paru
kolaps.
b) Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk
mengeluarkan cairan atau udara.
c) Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking,
clotting atau perubahan posisi chest tube.
d) Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga
pleura keluar
e) Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
f) Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
Inspirasi akan meningkat
Ekpirasi menurun
2.6.2

WSD dengan sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama

adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua
botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke
ventilasi udara.

Gambar 2.2 WSD dengan sistem dua botol

a)
b)
a)
b)
c)
2.6.3

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara,
selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal. Dapat
dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan
udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.
Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya
digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.
Keuntungannya:
Mempertahankan water seal pada tingkat konstan
Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik
Kerugiannya:
Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area pleura.
Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.
WSD dengan sistem tiga botol
Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang
digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk
mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol ke3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD.

Gambar 2.3 WSD dengan sistem tiga botol

1.
2.
3.

a)
b)
2.6.4
1.

Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3
mempunyai 3 selang, yaitu:
Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
Keuntungannya:
Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.
Kerugiannya:
Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan
pemeliharaan.
Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi

Unit drainage sekali pakai

Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding.
Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungannya:
Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugiannya:
Mahal
Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

2.

3.

Fluther valve
Keuntungannya:
Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik.
Kurang satu ruang untuk mengisi
Tidak ada masalah dengan penguapan air
Penurunan kadar kebisingan
Kerugiannya:
Mahal
Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak
adanya fluktuasi air pada ruang water seal.
Calibrated spring mechanism
Keuntungannya:
Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugiannya:
Mahal

BAB 3
PEMBAHASAN
3.1
3.1.1

Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

Bagian apeks paru (apikal)
Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.
3.1.2 Bagian basal
Posterolateral interkosta ke 8 9 untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.
3.2
3.2.1
1)
a.
b.
c.
2)

Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

Persiapan
Pengkajian
Memeriksa kembali instruksi dokter
Mengecek inform consent
Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
Persiapan pasien

a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:
Tujuan dan prosedur tindakan
Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).
Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam, distraksi.
Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.
3) Persiapan alat
1. Sistem drainase tertutup
2. Motor suction
3. Selang penghubung steril
4. Cairan steril : NaCl, Aquades
5. Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6. Kassa steril
7. Pisau jaringan
8. Trocart
9. Benang catgut dan jarumnya
10. Sarung tangan
11. Duk bolong
12. Spuit 10 cc dan 50 cc
13. Obat anestesi : lidocain, xylocain
14. Masker
3.2.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan dengan
baik, dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan
media.
2. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis
4. Pada saat inspirasi:
Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
Paru- paru mengembang
5. Pada saat ekspirasi:
Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
6. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui
lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau menyentuh paru.
7. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly
forceps.
8. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.
9. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.
10. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan
3.2.3 Tindakan setelah prosedur
1) Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain:

2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
3.3
1.

2.
3.
a)
b)

c)

Motor suction tidak berjalan

Slang tersumbat dan terlipat
Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system drainage,
amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.
Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta
pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.
Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg
keluar.
Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.
Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat.
Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.
Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.
Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.
Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.
Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.
Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD.
Perawatan WSD (Water Seal Drainage)
Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori
waktu menyeka tubuh pasien.
Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.
Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
Pergantian posisi badan.
Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau
memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
Mendorong berkembangnya paru-paru.
Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
Latihan napas dalam.
Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

4.

a)
b)
c)

d)

5.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam
melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang,
perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
Suction harus berjalan efektif :
Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24
jam setelah operasi.
Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan,
denyut nadi, tekanan darah.
Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba
merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian
operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan darah, slang
bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding paruparu.
Perawatan slang dan botol WSD atau Bullow drainage.
Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.
Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang
keluar dari bullow drainage.
Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk yaitu mengklem slang pada
dua tempat dengan kocher.
Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.
Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung
tangan. \
Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol
terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

Cara mengganti botol WSD (Water Seal Drainage)

1. Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2. Selang WSD diklem dulu
3. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
4. Amati undulasi dalam selang WSD
3.4
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)

Produksi cairan <50 cc/hari
Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan
Pernafasan pasien normal
1-3 hari post cardiac surgery
2-6 hari post thoracic surgery
Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan atau
udara pada rongga intra pleura
7) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau pengurutan pada selang.

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN
4.1
4.1.1
1)
2)
a.
b.
3)
4)
5)
6)

4.1.2
1)
2)
3)
a.

b.

Pengkajian
Anamnesa
Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
Keluhan Utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat
pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama pada
saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita pasien sekarang.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir sebagai
penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.
Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta bagaimana
respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.
Pemeriksaan Fisik
Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau
koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan
anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan pasien.
ROS (Review of System)
B1 (Breath)
Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
Fremitus fokal
Perkusi dada : hipersonor
Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
B2 (Blood)
Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
Hipertensi atau hipotensi
CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3 detik

 Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c.

d.

e.

f.

4.1.3
1.
2.
3.
4.
5.
6.
4.2

B3 (Brain)
Tentukan adanya keluhan pusing
Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.
Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah kanan,
frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas, nyeri
menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri yang
dirasakan pasien
B4 (Bladder)
Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia
Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan
berwarna kuning bening
Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal
setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
B5 (Bowel)
Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
Peristaltic usus tiap menitnya
Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
B6 (Bone)
Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
Keadaan turgor kulit
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Darah lengkap dan kimia darah
Bakteriologis
Analisis cairan pleura
Pemeriksaan radiologis
Biopsi
Diagnosa Keperawatan

4.2.1
4.2.2

Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.
Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD,
kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan
informasi.
4.3 Intervensi
No
.
1.

Diagnosa
Keperawatan

Intervensi

Dx : Ketidakefektifan
Independen
pola pernapasan yang Pertahankan posisi
berhubungan dengan
nyaman, biasanya
immobilitas, tekanan
peninggian kepala
dan nyeri.
tempat tidur (head
Ditandai dengan:
up)
a. Dispneu, Takipneu
Evaluasi fungsi
b. Perubahan
kedalaman
respirasi, catat naik
pernapasan
turunnya atau
c. Penggunaaan otot
pergerakan dada,
aksesori
dspnue, kaji
d. Gangguan
kebutuhan O2,
pengembangan dada
terjadinya sianosis
e. Sianosis, Artery
dan perubahan vital
Blood Gas abnormal
sign.
Tujuan : pola nafas Catat pergerakan
efektif
dada dan posisi
Kriteria hasil :
trakea
a. Menunjukkan pola
napas normal atau
efektif

b. Bebas sianosis dan

tanda gejala hipoksia
Observasi pola napas
dan komplikasi

Bila selang dada

dipasang
Periksa pengontrol
penghisap, batas
cairan

Rasional

Meningkatkan
inspirasi maksimal,
meningkatkan
ekspansi paru dan
ventilasi pada sisi
yang tak sakit.
Tanda-tanda
kegagalan nafas dan
perubahan vital signs
merupakan indikasi
terjadinya syok karena
hipoksia, stress dan
nyeri
Pergerakan dada yang
terjadi pada saat
inspirasi maupun
ekspirasi tidak dan
posisi trakea akan
bergeser akibat adanya
tekanan
pneumotoraks.
Agar pasien tercukupi
oksigennya dan pola
napasnya efektif, serta
untuk mencegah
terjadinya komplikasi
yang bias
memperparah kondisi
klien

Mempertahankan
tekanan negative
intrapleural sesuai
yang diberikan, yang
meningkatkan
ekspansi paru
optimum dan atau

drainase cairan
Gelembung udara
selama ekspirasi
menunjukkan lubang
angin dari
Observasi
pneumothorak.
Naik
gelembung udara
turunnya gelembung
botol penampung
udara menunjukkan
ekspansi paru
Mengisolasi lokasi
kebocoran udara pusat
system
Fluktuasi (pasang
surut) menunjukkan
Klem selang pada
perbedaan tekanan
bagian bawah unit
inspirasi dan
drainase bila terjadi
eksprirasi
kebocoran
Berguna dalam
Awasi pasang
menevaluasi
perbaikan
surutnya air
kondisi/terjadinya
penampung danwater
komplikasi atau
seal
perdarahan yang
memerlukan upaya
intervensi
Catat
karakter/jumlah
Alat dalam
drainase selang dada.
menurunkan kerja
napas; meningkatkan
penghilangan distress
respirasi dan sianosis
b.d hipoksemia
Mengetahui
Kolaborasi
pertukaran gas dan
Berikan oksigen
ventilasi untuk
melalui
menentukan therapi
kanul/masker, latih
selanjutnya
napas dalam dan
batuk efektif

Periksa ulang analisa

gas darah, tekanan
O2, dan volume tidal.

2.

Informasi tentang
Dx : Injuri, potensial Review dengan
pasien
akan
tujuan
/
kerja WSD akan
terjadi trauma atau
fungsi
drainege,
mengurangi
hipoksia
catat/ perhatikan
kecemasan
berhubungan dengan
tujuan yang penting
pemasangan alat
dalam penyelamatan
WSD, kurangnya
jiwa
Mencegah lepasnya
pengetahuan tentang Fiksasi kateter
kateter dan
thoraks pada
WSD (prosedur dan
mengurangi nyeri
didnding dada dan
perawatan)
akibat terpasangnya
sisakan panjang
kateter dada
Kriteria Hasil:
kateter agar pasien
a. Mengenal tandadapat bergerak atau
Mempertahankan
tanda komplikasi
tidak terganggu
posisi gaya gravitasi
b. Pencegahan
pergerakannya.
dan
mengurangi resko
Usahakan WSD
lingkungan atau
kerusakan
ataupun
berfungsi dengan
bahaya fisik
pecahnya
unit
WSD
baik dan aman
lingkungan

Untuk
mengetahui
dengan
keadaan kulit seperti
meletakkannya ebih
infeksi,
erosi jaringan
rendah dari bed
sedini
mungkin
pasien di lantai atau
troli.
Monitor insersi
kateter pada dinding
dada, perhatikan
Mengurangi resiko
keadaan kulit di
obstruksi drain atau
sekitar kateter
lepasnya
sambungan
drainage. Ganti
selang
dressing dengan
kassa steril setiap kali
diperlukan.
Intervensi yang tepat
Anjurkan pasien
dapat mencegah
untuk tidak menekan
terjadinya komplikasi
atau membebaskan
selang dari tekanan,
misalnya tertindih
tubuh.
Kaji perubahan yang
terjadi, catat ; beri
tindakan perawatan
jika :
Pneumothoraks dapat
I.
perubahan suara
terjadi sehingga
bubling
timbul gangguan
II.
kebutuhan O2 yang
fungsi pernafasan
tiba-tiba
yang memerlukan
III.
nyeri dada
tindakan emergency
IV.
lepasnya selang
Observasi adanya
tanda-tanda respirasi

distress bila kateter

thoraks tercabut.
Rawat daerah yang
terpasang WSD
secara teratur

Untuk menjaga
Dx : Resiko infeksi
berhubungan dengan
kebersihan daerah
terpasangnya benda
yang terpasang WSD
asing dalam tubuh
sehingga dapat
Ditandai dengan:
meminimalisir
a. Adanya inflamasi
peluang terjadinya
Ajarkan kepada
didaerah yang
infeksi.
keluarga untuk
Untuk melindungi
terpasang WSD
merawat daerah WSD
b. Suhu tubuh
tubuh dari resiko
dan instruksikan
meningkat
infeksi
untuk merawatnya
c. Nyeri pada daerah
secara teratur
yang terpasang WSD Ajarkan pasien
tehnik mencuci
Mencegah
Tujuan : tidak terjadi
tangan
yang benar
kontaminasi
infeksi pada pasien.
lingkungan
terhadap
Kriteria Hasil:
pasien yang
a. Tidak terjadi
dapatmemicu
Ajarkan kepada
infalamsi pada
terjadinya infeksi
pasien dan keluarga
daerah yang
tanda/gejala infeksi Mendeteksi adanya
terpasang WSD
infeksi sedini mungkin
dan kapan harus
sehingga dapa segera
b. Tidak timbul rasa
melaporkan ke pusat
dilakukan tindakan
kesehatan
nyeri
agar infeksi tidak
c. Suhu tubuh normal
semakin parah
Kolaborasikan untuk
(36,5-37,5)

Mengendalikan
factor
member antibiotik
pemicu infeksi
jika diperlukan
Batasi jumlah
pengunjung jika
Meminimalkan
diperlukan
pemicu infeksi

Berikan
peran
aktif

Belajar
ditingkatkan
4.
Dx : Kurang
pengetahuan
pasien/ orang terdekat
bila individu secara
mengenai kondisi,
dalam proses belajar,
aktif berperan
aturan pengobatan
misalnya: diskusi,
berhubungan dengan
partisipasi kelompok
kurang terpajan Berikan informasi Membantu pasien dan
informasi.
tertulis dan verbal
orang terdekat
Ditandai dengan:
sesuai indikasi.
membuat pilihan
a. Pasien sering
Masukkan daftar
berdasarkan informasi
bertanya
artikel dan buku yang
tentang masa depan
b. Ketidakakuratan
berhubungan dengan
mengikuti instruksi
kebutuhan pasien/
c. Pasien tampak
keluarga dan dorong
gelisah
membaca dan
Tujuan: pengetahuan
memdiskusikan apa
pasien dapat
yang mereka pelajari Mengurangi rasa
Informasikan kepada
terpenuhi
cemas pasien akibat
Kriteria Hasil:
pasien tentang efekterpasangnya alat di
3.

a. Pasien
mengungkapkan
pemahaman tentang
kondisi/ proses
penyakit dan rencana
pengobatan
b. Pasien dapat
mengidentifikasi
tanda / gejala untuk
perawatan /
pengobatan lebih
lanjut
c. Mengikuti program
therapi dan
menunjukkan adanya
perubahan pola hidup
untuk mencegah
timbulnya /
kambuhnya penyakit.

efek pemasangan
WSD
Tinjau ulang
pengetahuan pasien
akan penyakit dan
proses
pengobatannya

tubuhnya
Mengetahui
keefektifan intervensi
y