RUMAH SAKIT SANGLAH DENPASAR BAGIAN/SMF/INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK Telp : 227912 227915 Ex !

111
PRO"USTITIA #ISUM ET REPERTUM NO: KF !!!/#R/ #/2$$7 Berhubung dengan surat Saudara:I WAYAN KUNCI ATMAJA AIPTU, NRP : enam satu no tu!uh no "ma dua em#at, Nomor Po "s" B gar"s m"r"ng t"ga #u uh "ma gar"s m"r"ng "ma roma$" gar"s m"r"ng dua r"bu tu!uh gar"s m"r"ng antas, tertangga de a#an be as Me" dua r"bu tu!uh, ma%a %am" &ang bertanda tangan d"ba$ah "n" do%ter I'A BA(US PUTU A)IT, '*M, S#+*, do%ter #emer"ntah #ada Bag"an Insta as" Kedo%teran *orens"% Rumah Sa%"t Sang ah 'en#asar menerang%an bah$a %am" #ada tangga tu!uh be as Me" dua r"bu tu!uh #u%u enam e$at "ma be as men"t Wa%tu Indones"a Bag"an Tengah te ah me a%u%an #emer"%saan terhada# %orban dengan nomor re%am med"s no satu satu dua dua dua em#at de a#an &ang berdasar%an surat tersebut++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Nama Jen"s %e am"n Umur Ke$arganegaraan Agama Pe%er!aan A amat : N" )uh Putu Sr"hart"n" : Perem#uan : T"ga #u uh "ma tahun : Indones"a : ,"ndu : S$asta : Ja an Ks+ Tubun (ang enam nomor dua 'e od #e%en Tabanan

P%&% pe'e()*+%%, &) e'-*%,: a+ Korban datang da am %eadaan t"da% sadar sete ah menga am" %e-e a%aan a u "ntas . !am sebe um masu% rumah sa%"t ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ b+ Pada %orban d" a%u%an #emer"%saan: Pemer"%saan *"s"% : Te%anan darah seratus se#u uh #er enam #u uh m" "meter a"r ra%sa, den&ut nad" de a#an #u uh em#at %a " #er men"t, #erna#asan dua #u uh dua %a " #er men"t++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ Pada %edua ubang h"dung, mu ut dan %edua ubang te "nga %e uar darah++++++++++++++++++++++ '"temu%an u%a/ u%a #ada tubuh: .+ )u%a e-et #ada #unggung tangan %anan ber!ara% t"ga sent"meter dar" #ang%a !ar" te un!u% beru%uran t"ga sent"meter %a " t"ga sent"meter+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 0+ )u%a e-et #ada #unggung tangan %anan ber!ara% dua sent"meter dar" #ang%a !ar" %e "ng%"ng beru%uran satu sent"meter %a " satu sent"meter++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 1+ )u%a e-et te#at #ada #unggung #ang%a !ar" te un!u% tangan %anan beru%uran satu sent"meter %a " satu sent"meter+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 2+ )u%a e-et te#at #ada #unggung #ang%a !ar" tengah tangan %anan beru%uran satu sent"meter %a " satu sent"meter+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ 3+ )u%a/ u%a e-et te#at #ada #unggung #ang%a !ar" %e "ng%"ng tangan %"r" me "#ut" daerah se uas "ma sent"meter %a " dua sent"meter dengan u%a terbesar beru%uran dua sent"meter %a " dua sent"meter dan ter%e-" satu sent"meter %a " no %oma "ma sent"meter+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ -+ Pada %orban d" a%u%an t"nda%an : Pemer"%saan -t/s-an %e#a a d"temu%an aseras" serebr" tem#ora s"n"stra dan 4ra%tur bas"s -ran""+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ KESIMPULAN )u%a/ u%a tersebut d"atas d"sebab%an o eh %e%erasan benda tum#u + )u%a/ u%a tersebut d"atas t"da% da#at mendatang%an baha&a maut++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++ )u%a tersebut d"atas t"da% men"mbu %an #en&a%"t atau ha angan da am me a%u%an #e%er!aan++

'em"%"an 5"sum et Re#ertum "n" sa&a buat dengan sebenar/benarn&a dengan meng"ngat sum#ah !abatan berdasar%an K"tab Undang/Undang ,u%um A-ara P"dana+++++++++++++++++++++++++++++++ 'en#asar, 'ua #u uh Jun" 'ua r"bu enam 'o%ter Pemer"%sa,

dr+ Ida Bagus Putu A "t, '*M, S#+*+ NIP+ .10 06. 6.3