BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

PKRMS JANUARI 2008

SHIGELLOSIS

DISUSUN OLEH : SHAHNAZ MD NOR C 111 05 211

PEMBIMBING : dr !USSAMSIAR !USRAN

DIBA"AKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

UNIVERSITAS HASANUDDIN Jelas Fadlan, Rasulullah telah memberikan beberapa tip kepada umatnya untuk mengelakkan fitnah dajal. Perkara pertama perlu dilakukan adalah menghafal 10 ayat pertama surah al-Kahfi.

Kedua kita diarahkan oleh Rasulullah supaya memba a doa ini sebelum salam setiap kali solat, Ya Allah, aku berlinding dengan-Mu dari azab neraka jahanam, azab kubur, ujian hidup dan mati dan kedahsyatan ujian al-Masihi ad-dajal.

Katanya, dajal akan menjelajah seluruh dunia dan akan berakhir di !aitulma"adis dan dibunuh oleh #abi $sa. %eperti mana yang disebut di dalam sahih &uslim, Dajal akan dibunuh oleh Nabi sa, selepas Nabi sa dan umat slam bersolat di belakang al- mam Mahdi, mereka berhadapan dengan dajal dan tenteranya. !ila dajal lihat Nabi sa, dajal akan mula "air. Akan tetapi Nabi sa dapat membunuhnya dengan menikamnya. MAKASSAR 2008 LEMBAR PENGESAHAN

'ang bertanda tangan di ba(ah ini ,menyatakan bah(a) #ama %tambuk ) %hahna* &d #or ) +111 0, -11

.ni/ersitas ) 0asanuddin 1elah menyelesaikan tugas PKR&% 2Penyuluhan Kesehatan &asyarakat Rumah %akit3 dengan judul %higellosis, sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan

&akassar, 1, Januari -004 &engetahui 5okter Pembimbing, +oass 6nak,

dr. 'ussamsiar 'usran, %p.6

%hahna* &d #or, %.Ked

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan 777777777777777777777. 8 -. 9tiologi 8. Patogenesis ,. Patologi =. 5iagnosis 777777777777777777777..8 777777777777777777777..; 777777777777777777777...; 777777777777777777777...> :. 9pidemiologi 777777777777777777777 ,

;. <ejala klinis 777777777777777777777...= >. Komplikasi 777777777777777777777...4 4. Pengobatan 777777777777777777777...110. Pen egahan 777777777777777777777...1:

SHIGELLOSIS PENDAHULUAN %higellosis adalah penyakit yang disebabkan oleh innfeksi kuman #higella sp., suatu basil aerob, gram negati/e, tidak bergerak dan tidak menyebabkan fermentasi laktosa. %pesies #higella yang berkaitan dengan infeksi ini adalah #. dysentriae 2serogrup 63, #. $le%neri 2serogrup 3, #. boydii 2serogrup +3 dan %. sonnei 2serogrup 53. grup 6 mempunyai 1- serotipe, grup ! 18 serotipe dan 1: serotipe. <rup + mempunyai 1> serotipe dan grup 5 satu serotype. %higellosis ada - bentuk yaitu bentuk diare dan bentuk disentri. %higellosis bentuk diare pada permulaan dia(ali dengan panas tinggi dengan tinja yang banyak, sedangkan yang bentuk disentri bia%anya tidak banyak dan mengandung lender serta darah. %higella bentuk diare dapat sembuh spontan tetapi dapat pula berlangsung terus dan menjadi bentuk disentri. $nfeksi feko-oral dapat terjadi oleh makanan dan minuman yang ter emar hama penyakit atau dengan melalui kontak perseorangan. Pada beberapa tempat, shigellosis

merupakan penyakit endemi , infeksi berlangsung sepanjang tahun, terutama pada bayi dan anak yang berumur antara ; bulan sampai : tahun. Penyakit ini masih terdapat se ara endemi di negeri tropis, termasuk $ndonesia. Penyakit ini menyerang daerah-daerah dengan kebersihan yang kurang baik. 1, -, : ETIOLOGI 5isebabkan oleh kuman #higella dysentriae yang terdiri dari : golongan besar, yaitu ) 1. -. :. #higella shiga yang banyak terdapat di daerah tropis termasuk $ndonesia, #higella ambigua, #higella boydii. #higella $le%neri yang sering disebut pula #higella paradysentirae, yang terutama terdapat di daerah garis lintang utara. #higella sonnei, sifat bakteri ini tidak bergerak, gram negatif, tidak bersimpai dan tahan panas :,8 EPIDEMIOLOGI $nfeksi dengan shigella terjadi paling sering bulan-bulan panas di daerah beriklim sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Jenis kelompok yang terkena sama. ?alaupun infeksi dapat terjadi pada sebarng umur, paling sering pada usia tahun ke-- dan ke-:. sedang pada ; bulan pertama jarang dengan alasan yang belum diketahui. 'ang pada daerah endemik mengandung antibodi dan antigen /irulen yang dikodepplasmid maupun lapisan sakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden terkait anak. $nfeksi anak dan orang de(asa yang tidak bergejala dapat terjadi tapi tidak la*im. 5iare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare,seperti oleh infeksi /irus, bakteri, parasit, $ntoleransi laktosa , alergi protein susu sapi. 1etapi sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi.Penularannya se ara fe al @oral kontak dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. $nfeksi ini menyebar melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan sanitasi dan higiene perorangan yang buruk. Pernah dilaporkan diantara pelaku homoseksual, di $ndonesia, penyebab utama adalah %higella, %almonela, ompyloba ter jejuni, 9s heri hia 2 9. +oli3 , dan 9ntamoeba

histolyti a. 5isentri berat ummunya disebabkan oleh shigellia dysentery, kadang-kadang dapat juga disebabkan oleh shigella fleAneri, salmonella dan enteroin/asl /.e.9. olo 2 9$9+3. 6ngka kejadian disentri sangat ber/ariasi di beberapa negara. 5i !angladesh dilaporkan selama sepuluh tahun 2 14=8 @ 14>8 3 angka kejadian disentri berkisar antara 14,: B - 8- B . 5i 1hailand dilaporkan disentri merupakan -0 dari pasien ra(at jalan rumah sakit anak di !angkok, di $ndonesia dilaporkan dari hasil sue/ei e/aluasi tahun 14>4 @1440 diperoleh angka kejadian disentri sebesar 1, B. 0asil sur/ei pada balita di Rumak %akit di $ndonesia menunjukkan proporsi spesies shigella sebagai etiologi diare. % dysentery ,,4 B, % fleAnery =0,; B, % boydii ,,4 B s sannei 1=,; B 5ari laporab sur/eilan terpadu tahun 14>4 jumlah kasus disentri didapatkan 1:,: B di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,8,B pada penderita ra(at inap dan 0,0, B pasien ra(at jalan. &eskipun proporsi %.dysentry rendah,tetapi kita harus selalu (aspada, karena % dysentery dapat mun ul sebagai epidemi. 9pidemi ini telah melanda 6sia %elatan sekitar akhir tahun >0 an dan a(al tahun 40 an , 9pidemi ini dapat disebabkan oleh shigela disentry yang telah resisten terhadap berbagai antibiotik. Proporsi penderita diare dengan disentri di $ndonesia dilaporkan berkisar antara ,-1, B . Proporsi disentri yang menjadi disentri berat belum jelas. 1 PATOGENESIS #higella sp. menyebabkan infeksi hanya pada manusia dan kera. #higella sp. yang mempunyai plasmid /irulen 2polipeptida3 melakukan in/asi dan merusak epitel kolon. &ikroorganisme ini memperbanyak diri intrasel dan mengeluarkan eksotoksin 2liposakarida3 yang disebut shigatoksin. 1oksin ini diproduksi oleh semua spesies, tetapi jumlah toksin yang banyak diproduksi oleh #higella dysentriae tipe $. %higatoksin mempunyai sifat sebagai enteroktoksin, sitotoksin, dan neurotoksin. !asil gram negatif ini membentuk endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan infeksi lokal pada dinding usus, terutama daerah kolon dan sebagian ileum. %etelah mengadakan kerusakan pada mukosa usus itu sehingga terbentuklah tukak dengan tanda-

tanda peradangan di sekitarnya. 1ukak tersebut kadang-kadang dapat men apai daerah submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi. FleAner, %(eet 2140;3, Felsen 2148,3 menyatakan bah(a terjadinya ulsera pada usus disebabkan karena absorbsi dari toksin yang dikeluarkan oleh basil ini melalui dinding usus. Penyelidikan oleh Ca !re , Formal 214;13 dan 1akeu hi dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bah(a basil disentri yang /irulen dapat menembus sel-sel epitel sampai ke lamina propia. &ekanisme bagaimana basil disentri menembus epitel sampai ke lamina propia belum diketahui. -, 8

PATOLOGI 5isentri basiler atau shigellosis adalah suatu lo"al in$e"tion terutama mengenai usus besar. 5apat pula menenai ileum bagian ba(ah, dimana biasanya kerusakannya lebih ringan. &ukosa usus menebal, hiperemis, beradang dan edematousD dapat tertutup oleh eksudat yang fibrino-purulen. 1erdapat ulkus-ulkus yang dangkal dan ukurannya besar. .lkus-ulkus ini menembus ke dalam submukosa, jarang terjadi perforasi. Penyembuhan ulkus biasanya sempruna. Kelenjar mesentrium dapat membesar, tetapi limpa tidak. %e ara mikroskopis, ulserasi, pseudomembran, kematian sel epitel, infiltrasi sel polimorfonuklear dan mononuklear meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan muskularis, dan terjadi edema submukosa.1, GEJALA KLINIS &asa inkubasi sangat ber/ariasi antara beberapa jam sampai > hari. &ula-mula gejalanya berupa gejala infeksi umum yaitu kelemahan yang diikuti oleh demam, kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, tenesmus. !ila penyakit menjadi

berat dapat disertai dengan tanda septikemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran menurun. Pada mulanya anak memperlihatkan gejala diare nonspesifik disertai nyeri perut, tenesmus, dan muntah. Pada hari kedua pera(atan tampak diare berdarah oleh pengaruh toksin yang menyebabkan kerusakan pada mikro/askuler sehingga terjadi trombosis, perdarahan dan nekrosis. Kadang-kadang dalam masa akut disertai dengan gejala perangsangan meningeal seperti kaku kuduk. !ila penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi subfebris dengan disertai tinja yang selalu ber ampur lendir dan darah. <ejala-gejala akut berlangsung selama ,-10hari. %uhu menjadi noral bila tinjanya sudah terbentuk. %higelosis berat, oleh infeksi #higella dysentriae tipe $ dapat menyebabkan dehidrasi, membangkitkan gangguan neurologik dan memberikan komplikasi uremik hemolitik. Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudomembranous biasanya terjadi dua atau lima minggu pas aenteritis. Penderita yang memperleh terapi pada permulaan penyakit sembuh dalam , hari. DIAGNOSIS <ambaran atau gejala klinis saja tidak dapat digunakan untuk menentukan diagnosis, karena pada permulaan penyakit shigellosis memperlihatkan gejala diare nonspesifik. %indrom disentri yang terlihat pada hari-hari berikutnya dapat juga disebabkan oleh mikroorganisme in/asif lain seperti #almonella sp., &ampyloba"ter jejuni, &ampyloba"ter jejuni, ersinia enteroliti"a,s"heri"hia "oli danntamoeba histolyti"a. Pada keadaan seperti inin, diagnosis definitif ditegakkan dengan ara menemukan #higella sp. dalam tinja. 5iagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaaan laboratorium yang sangat menentukan ialah menemukannya basil dalam pemeriksaan tinja atau biakan tinja. !asil ini sangat sulit ditemukan berhubung dengan sifat-sifatnya. !aeur membuat diagnosis dengan pemeriksaan tinja yang di(arnai dengan eosin dan bila ditemukan leukosit serta eritrosit lebih dari ,lEpb, maka hal ini sangat menyokong diagnosis. 5iagnosis klinis dapat ditegakkan semata-mata dengan menemukan tinja ber ampur darah. 5iagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan. Penegakan diagnosis >

etiologi melalui gambaran klinis semata sukar, sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan (aktu lama 2minimal - hari3 dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan ) Pemeriksaan tinja &akroskopis ) suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk trofo*oit dalam tinja !en*idin test &ikroskopis ) fe al leukosit 2petanda adanya kolitis3, fe al blood. !iakan tinja ) &edia ) agar &a +onkey, Aylose-lysine deoAy holate 2FC53, agar %%. Pemeriksaan darah rutin ) leukositosis 2,.000 @ 1,.000 selEmm:3, terkadang dapat ditemukan leu openia. 1, -, 8 KOMPLIKASI K#$%&'()*' S)&+r), C-r,) 13 Perforasi Perforasi terjadi akibat /askulitas atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada anak dengan Kurang 9nergi Protein 2 K9P 3 berat, 6ngka kejadian perforasi ke il. Pada penelitian di !angladesh pada 1=: kasus disentri yang diotopsi didapatkan hanya : kasus yang mengalami perforasi.5iagnosis ditegakkan se ara klinis dan dibantu dengan pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intra peritoneal, serta ditemukan nya tanda-tanda peritonitis. -3 &egakolon toksik &egakolon toksin biasanya terjadi pada pankolitis 5iduga toksin shiga yang besifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi penurunan mtilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat,

Keadaan ini terjadi terutama disekitar ulkus transmural sehingga disebut pulau mukosa.5istensi dan penurunan motilitas akan menyababkan tumbuh ganda bakteri enterik , ballooning effe t 2 mengembangnya usus sehingga seluruh lapisan dinding menipis, terjadi penjepitan pembuluh darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan fungsi usus serta memperlemah bamer me hanism 3, sehingga gabungan pankolitis dan megakolon pada megakolon toksik hampir selalu menimbulkan gejala sepsis. 5iagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis dari !angladesh dilaporkan : B dari penderita disentri yang meninggal dirumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala obstruksi usus sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik, K#$%&'()*' S'*.-$).'( 13 0ipoglikemia Komplikasi ini lebih sering terjadi pada shigellosis dibanding penyebab disentri lain hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian hipoglikemia terjadi karena gagalnya proses glukoneogenesis se ara klasik menifestasi klinis hipoglikemia adalah kaki tangan berkeringat dingin, ta hikardi dan letargik. 0ipoglikemia berat dapat menimbulkan perubahan kesadaran dan kejang. 1etapi gejala ini akan tersamar kalau diketemukan komplikasi lain jadi pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar glukosa darahnya 5iagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah. -3 0iponatremia Komplikasi ini juga banyak terjadi pada %higellosis dibanding penyebab lain.0iponatremia mun ul akibat gangguan reabsorpi natrium di usus,kematian pasien dengan hipogelikemia sering dibanding hiponatremia.&anifesrasi klinis hiponatrea adalah hipotonia dan apati, Kalau berat dapat menimbulkan kejang. 1etapi gejala ini juga akan bersamar kalau diketemukan komplikasi lain, jadi pada tiapo disentri dengan komplikasi harus diperiksa kadar natrium darahnya ,%eyogyanya sekaligus diperiksa juga kadar kalium darah. :3 %epsis

10

Komplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibandingkan komplikasi lainnya data dari $++5R menunjukkan ->,> B dari -:4 kasus kematian akibat %higellosis meninggal karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.dulu sepsid didefinisikan sebagai bakteriemia yang disertai gejala klinis, sekarang bakteriemia tidak lagi merupakan persyaratan diagnosis sepsis . 6salkan ditemukan manifestasu umum infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis, gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis , gangguan fungsi organ multipel dapat ditimbulkan mediator kimia(i, endotoksin ,eksotoksin atau septikemianya sendiri manifestasi umumEganguan fungsi organ multipel ini dapat berupa hiperpireksi , utis marmoratae 2akibat distensi kapiler 3 , menggigil , gaduh gelisah, proteinuria dan lain sebagainya. 'ang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi yang menimbulkan syok septik. <angguan fungsi organ multipel ini akan berlanjut menjadi gagal organ multipel, syok menjadi ire/ersibel, <agal organ multipel hampir selalu diikuti kematian, %yok septik sangat sulit diobati, jadi untuk men egah kematia kita harus mengambil tindakan intensif pada tahap a(al dimanabaru mun ul tanda umum infeksi yang berat dan gangguan fungsi organ belum menonjol. !akteriemia pada disentri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh shigellaEkuman penyebab disentri lain , lebih banyak disebabkan in/asi bakteri enterik. Jadi dalam memilih antibiotik disamping memberikan antibiotik yang dapat membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus memberikan antibiotik yang dapat mengatasi bakteri enterik yang berin/asi ini 5iagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi organ multipel dibantu dengan temuan pemeriksaan penunjang leukopenia atau leukositosis, disertai hitung jenis yang bergeser ke kiri adanya granulasi toksi trombositepenia anemia dan +FP positif juga terjadi ganguan faktor pembekuan ) penurunan kadar protrombin fibrinogen , faktor G$$$, serta manifestasi disseminated intra/as ular oagulation 2 5$+ 3 dan bakteriemia. 83 Kejang dan 9nsefalopati Kejang yang mun ul pada disentri tentu saja dapat berupa kejang deman sederhana 2K5%3, tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan

11

kumpulan gejala hiperpireksi penurunan kesadaran dan kejang yang dapat membedakannya dengan K5% , ensefalopati mun ul akibat toksin %higaE%it diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis. ,3 %indrom .remik 0emolitik %indrom ini ditandai dengan trias anemi hemolitik akibat mikroangiopati, gagal ginjal akut dan trombositopeni. 6nemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya fragmentosit pada sediaan hapus, <agal ginjalakut ditandai oleh oliguria perubahan kesadaran dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. 1rombositopea dapat meninbulkangajala perdarahan spotan. &anifestasi perdarhan juga daa disebabkan oleh mikroangiopati,yang dapat berlanjut menjadi dissemination intra/as ulair oagulation 2 5$+ 3 kematian dapat disebabkan oleh terjadinya gagal ginjalakut dan gagal jantung. 5iagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk memestikanadanya trombositopenia , anemia hemolitik akut , serta peningkatan kadar ureum Ekreatinin . pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karenagagal ginjal. ;3 Pneumonia Komplikasi pneumoni bisa juga terjadi pada disentri terutama yang disebabkan oleh %higella. 5ari laporan $+55R,! pada penderita yang meninggsl karena disentri, :B ditemukan pneumoni setelah dilakukan otopsi diagnosisditegakkan sesuai standar yang berlaku, =3 Kurang 9nergi Protein 2 K9P 3 5isentri terutama karena shigella bisa menyebabkan gangguan gi*i atau kurang energi protein 2 K9P 3 pada anak yang belum gi*inya baik hal ini bisa terjadi karena masukkan yang kurang pemakaian kalori yang meningkat karena proses radang dan hilang nutrein, khususnya protein selama diare dipihak lain kurang energi protein 2 K9P 3 sendiri mempermudah terjadinya disentri . 5esentri yang terjadi selama atau sesudah menderita ampak sangat epat menimbulkan K9P. 5iagnosis ditegakkan sesuai standar.

1-

Pengukuran berat badan serta kadar albumen darah se ara berkala dapat menggambarkan derajat progresi timbulnya kurang 9nergi Protein 2 K9P3. 8 PENGOBATAN 'ang penting adalah memperbaiki 'ater and ele"trolyte balan"e, antibiotik, dan diet. 5ibandingkan dengan kolera, airan yang keluar dalam tinja oleh karena toksin shigella mengandung lebih banyak KH dan +C- sehingga pemberian PI, glukosa, dan kalium sangat diperlukan untuk memperbaiki keseimbangan air dan elektrolit. 6ntibiotik yang baik adalah ampi illin diberikan pertama kali ,0 mgEkg!!Eoral, diikuti dengan 100mgEkg!!Ehari dibagi dalam 8 dosis selama ,-= hari. %ebaiknya dilakukan tes sensiti/itas. !ila terdapat resistensi terhadap ampi illin, dapat diberikan ollistin atau gentamy in per oral dan kanamy in parenteral. Pengobatan dengan !a trim 2trimethoprim-sulfamethAa*ole3 juga memberikan hasil yang baik untuk shigellosis. 1erhadap tetra y line dan hlorampheni ol dinyatakan bah(a shigellosis telah resisten terhadap antibiotik ini. 5iet makanan perlu diperhatikan karena dapat terjadi sindrom malabsorpsi pada penyakit shigellosis. 1able penggunaan antibiotik pada kasus diare akut tertentu 5$6<#J%$% KC$#$% J!61 P$C$06# 6mpi illin 100mgEkg!!Ehari dibagi 8 dosis selama , hari 616. 1etra y lin 1rimethoprim 21&P3 %ulfamrthoAa*ole 2%&F3 6nak ) 1&P >mgEkg!!Ehari, %&F 80mgkg!!Ehari, ,0mgEkg!!Ehari dibagi 8 dosis selama , hari 2semua umur3 J!61 P9#<<6#1$ 6sam #alidiksat ,,mgEkg!!Ehari dibagi 8 dosis selama , hari 2semua umur3

1:

5ibagi - dosis selama , hari 5e(asa ) 1&P 1;0mg dan %&F >00mg, -A sehari selama , hari
1, -, 8

PENCEGAHAN 5ua ara sederhana mengurangi risiko shigellosis pada anak. Pertama adalah mendorong pemberian 6%$ yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada. 6%$ menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi keparahannya pada bayi yang mendapat infeksi (alaupun dengan 6%$. +ara kedua adalah mendidik keluarga dalam tehnik men u i tangan, terutama sesudah buang air besar dan sebelum mempersiapkan dan mengkonsumsi makanan. +ara- ara kesehatan masyarakat lain, adalah penanganan air dan sampah, mahal dan tidak mungkin se ara umum tersedia dalam (aktu terdekat di negara yang sedang berkembang. 1 DAFTAR PUSTAKA 1. #elson, ?aldo 9. $lmu Kesehatan 6nak 2#elson 1eAtbook of Pediatri s3 9disi 1, Gol.-, Penerbit !uku Kedokteran, 9+<D -00=. p.4=8-4=; -. 6bbas, #asir. 5iare !erdarah ) %higellosis. !ahagian $lmu Kesehatan 6nak FK.#06% D -00=. p1-= :. %taf Pengajar $lmu Kesehatan 6nak FK.$. !uku Kuliah - $lmu Kesehatan 6nak. Jakarta D 14>,. p. ,,;-,,= 8. (((.(ikipediaEshigellosisEdisentri. om

18