LEUKOPLAKIA

DEFINISI Menurut World Health Organization (WHO), Leukoplakia merupakan makula mukosa kronis yang berwarna putih yang dimana penyakit ini tidak dapat di karakterisasi secara klinis dan patologi dibandingkan dengan penyakit lainnya.1 Leukoplakia adalah lesi prekanker yang berkembang di daerah lidah dan pada bagian dalam pipi karena adanya iritasi kronis. Terkadang leukoplakia berkembang pula pada daerah genitalia eksternal wanita.2 EPIDEMIOLOGI Prevalensi terjadinya leukoplakia di beberapa variasi populasi memperlihatkan hasil dengan rentangan yang berbeda. Hasil penelitian memperlihatkan sekitar 2 hingga 12% prekanker berkembang menjadi kanker di berbagai populasi. Sekitar 80% kanker mulut berasal dari lesi prekanker. Secara global, angka kejadian kanker mulut dan kanker faringeal mencapai 500.000 kasus, dan tiga perempat dari kasus tersebut berasal dari negara berkembang, dimana sekitar 65.000 kasus berasal dari India. Kanker mulut menempati urutan pertama diantara seluruh kasus kanker pada pria di India dan menempati urutan ketiga bagi wanita di seluruh wilayah di India. Insiden rata-rata terjadinya kanker mulut sekitar 7 hingga 17/100.000 orang per tahun di India, dimana angka tersebut lebih tinggi dibandingkan dengan wilayah negaranegara di barat, dengan insiden rata-rata kanker mulut mencapai 3 hingga 4/ 100.00 orang per tahun.1 Di Asia Tenggara, frekuensi tumor ganas rongga mulut lebih tinggi bila dibandingkan dengan negara lainnya di seluruh dunia. Keadaan yang demikian diduga ada hubungannya dengan kebiasaan mengunyah tembakau yang dilakukan sebagian masyarakat di kawasan Asia.3
1

Hasil penelitian kasus pada Yugoslavia, dari 2385 pasien yang diperiksa, 53 pasien didiagnosis mengalami leukoplakia dengan prevalensi sekitar 2,2%. Distribusi berdasarkan umur dan jenis kelamin menunjukkan bahwa angka kejadian berdasarkan jenis kelamin ditemukan bahwa pria lebih sering terkena leukoplakia dibandingkan wanita (4,3% : 0,9%). Berdasarkan umur, pada pria, angka kejadian leukoplakia meningkat pada umur sebelum dan sesudah 40 tahun, sedangkan wanita angka kejadian leukoplakia meningkat pada umur 30-39 dan 50-59 tahun.4 Tabel 1.1 Distribusi jenis kelamin dan umur dari 53 pasien dengan leukoplakia pada mulut4

Angka kejadian leukoplakia di mulut berdasarkan lokasi paling banyak terjadi pada mukosa bukal (28,3%), dilanjutkan oleh komisura (20,8%), lidah (15,1%) dan bagian dalam bibir (13,2%).4 Tabel 1.2 Distribusi leukoplakia pada mulut pada 53 pasien leukoplakia4

ETIOLOGI Leukoplakia paling sering menyerang membran mukus pada mulut yang terjadi karena iritasi. Lesi biasanya akan berkembang pada bagian lidah tetapi terkadang berkembang pula pada bagian dalam lidah. Leukoplakia juga berkembang pada daerah genitalia eksternal wanita, namun penyebabnya belum diketahui.2 Etiologi yang pasti dari leukoplakia sampai sekarang belum diketahui dengan pasti, tetapi predisposisi menurut beberapa ahli ahli klinis terdiri dari faktor yang beraneka ragam, yaitu faktor lokal, faktor sistemik, dan malnutrisi vitamin.3 1. Faktor Lokal Biasanya merupakan segala macam bentuk iritasi kronis, antara lain: a. Trauma  Trauma karena gigitan tepi atau akar gigi yang tajam  Iritasi dari gigi yang malposisi  Pemakaian protesa yang kurang baik sehingga menyebabkan iritasi  Adanya kebiasaan menggigit jaringan mulut, pipi dan lidah b. Kemikal atau termal
3

 Tembakau Terjadinya iritasi pada jaringan mukosa mulut tidak hanya disebabkan oleh asap rokok dan panas yang terjadi pada waktu merokok, tetapi dapat juga disebabkan oleh zat-zat yang terdapat di dalam tembakau yang ikut terkunyah. Banyak peneliti yang berpendapat bahwa pipa rokok juga merupakan benda yang berbahaya, sebab dapat menyebabkan lesi yang spesifik pada palatum yang disebut "Stomatitis Nicotine". Pada lesi ini, dijumpai adanya warna kemerahan dan timbul pembengkakan pada palatum. Selanjutnya, palatum akan berwarna putih kepucatan, serta terjadi penebalan yang sifatnya merata. Ditemukan pula adanya "multinodular" dengan bintik-bintik kemerahan pada pusat noduli. Kelenjar saliva yang membengkak dan terjadi perubahan di daerah sekitarnya. Banyak penelitian yang kemudian berpendapat bahwa lesi ini merupakan salah satu bentuk dari leukoplakia.  Alkohol Telah banyak diketahui bahwa alkohol merupakan salah satu faktor yang memudahkan terjadinya leukoplakia, karena

pemakaian alkohol dapat menimbulkan iritasi pada mukosa.  Bakteri Leukoplakia dapat terjadi karena adanya infeksi bakteri, penyakit periodontal yang disertai kebersihan mulut yang kurang baik.

2. Faktor Sistemik Adanya kemungkinan konstitutional karakteristik, karena ada yang

berpendapat bahwa penyakit ini lebih mudah berkembang pada individu yang berkulit putih dan bermata biru. Pendapat ini dikemukakan oleh Shaffer dan Burket. Kemungkinan lain adalah adanya penyakit sistemik, misalnya sipilis. Pada penderita dengan penyakit sipilis pada umumnya ditemukan adanya "syphilis glositis". Candidiasis yang kronik dapat menyebabkan terjadinya leukoplakia. Hal ini telah dibuktikan oleh peneliti yang melakukan biopsi di klinik. Ternyata, dari 171 penderita kandidiasis kronis, 50 di antaranya ditemukan gambaran yang menyerupai leukoplakia. Untuk mengetahui diagnosis yang pasti dari leukoplakia, sebaiknya dilakukan pemeriksaan

klinik, histopatologi, serta latar belakang etiologi terjadinya lesi. 3. Faktor Malnutrisi Vitamin Defisiensi vitamin A diperkirakan dapat mengakibatkan metaplasia dan keratinisasi dari susunan epitel, terutama epitel kelenjar dan epitel mukosa respiratorius. Beberapa ahli menyatakan bahwa leukoplakia di uvula merupakan manifestasi dari pemasukkan vitamin A yang tidak cukup. Apabila kelainan tersebut parah, gambarannya mirip dengan leukoplakia. Selain itu, pada percobaan dengan menggunakan binatang tikus, dapat diketahui bahwa kekurangan vitamin B kompleks akan menimbulkan perubahan hiperkeratotik.

Rambut leukoplakia pada mulut biasanya adalah bentukan leukoplakia yang sering terjadi pada orang yang mengidap HIV positif. Rambut leukoplakia mungkin menjadi tanda awal infeksi HIV. Hal tersebut juga terlihat pada orang yang memiliki sistem imun yang bekerja tidak optimal, contohnya pada seseorang yang mendapatkan transplantasi sumsum tulang. Rambut leukoplakia disebabkan oleh

virus Epstein-Barr, tetapi virus Epstein-Barr akan dorman dan tidak berbahaya jika tidak ada faktor penurunan sistem imun.2 Walaupun seseorang yang mengidap HIV/AIDS menggunakan anti-retroviral (ARV) untuk mengurangi kasus rambut leukoplakia, kasus ini tetap mengenai seperempat orang yang positif HIV. Tampaknya rambut leukoplakia juga bisa menjadi indikasi pemberian ARV yang gagal.5 Pola-pola putih biasanya terlihat pada lidah. Tetapi tidak jarang juga muncul pada bagian mulut lainnya. Kondisi ini mungkin terlihat menyerupai thrush, sebuah tipe penyakit infeksi oleh kandida yang dihubungkan ke HIV/AIDS pada orang dewasa.2 PATOFISIOLOGI Pasien dengan idiopatik leukoplakia memiliki resiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker. Penelitian yang dilakukan oleh Downer dan kawan-kawan pada sejumlah pasien leukoplakia, 4% -17% lesi bertransformasi menjadi tumor maligna pada kurun waktu 20 tahun,6. Dasar perubahan molekular pada leukoplakia sampai saat ini masih belum diketahui. Namun, beberapa data dari hasil penelitian pada pre-maligna leukoplakia membuktikan bahwa perubahan epitel pada penyakit ini disebabkan oleh transformasi displastik. Perubahan patologi yang utama pada leukoplakia diperlihatkan oleh diferensiasi epitel yang abnormal dengan peningkatan permukaan keratinisasi menghasilkan penampakan mukosa yang putih. Hal ini diikuti pula oleh penebalan pada epitelium, bahkan epitel bisa menjadi atrofi atau akantosis (perubahan lapisan tanduk)3,4. Banyak penelitian memperlihatkan adanya perubahan genetika akan mempengaruhi perubahan pada ekspresi gen keratin, perubahan siklus sel, dan peningkatan ekspresi sel yang kehilangan sifat heterozigotnya. Stres oksidatif dan kerusakan DNA akibat produk nitrogen reaktif, seperti induksi nitrit oksida dan mekanisme inflamasi, juga
6

memiliki implikasi pada leukoplakia dan transformasinya dari displasia menjadi karsinoma. Penelitian pada penanda molekular memperlihatkan bahwa lesi jinak meningkat pada sel yang telah mengalami cacat pada sel p53 dan pada antigen proliferation marker proliferating cell nuclear5. TANDA DAN GEJALA Leukoplakia ditandai dengan adanya plak putih yang tidak bisa digolongkan secara klinis atau patologis ke dalam penyakit lainnya. Leukoplakia merupakan lesi prakanker yang paling banyak, yaitu sekitar 85% dari semua lesi prakanker. Lesi ini sering ditemukan pada daerah alveolar, mukosa lidah, bibir, palatum, daerah dasar mulut, gingival, mukosa lipatan bukal, serta mandibular alveolar ridge. Bermacam-macam bentuk lesi dan daerah terjadinya lesi tergantung dari awal terjadinya lesi tersebut, dan setiap individu akan berbeda.6 Lesi awal dapat berupa warna kelabu atau sedikit putih yang agak transparan, berfissura atau keriput dan secara khas lunak dan datar. Biasanya batasnya tegas tetapi dapat juga berbatas tidak tegas.Lesi dapat berkembanga dalam minggu sampai bulan menjadi tebal, sedikit meninggi dengan tekstur kasar dan keras. Lesi ini biasanya tidak sakit, tetapi sensitif terhadap sentuhan, panas, makanan pedas dan iritan lainnya. Selanjutnya leukoplakia dapat berkembang menjadi granular atau nodular leukoplakia. Leukoplakia juga dapat berkembang dan berubah bentuk menjadi eritroplakia. Terdapat dua tipe klinis leukoplakia, yaitu homogen dan non- homogen 1. Leukoplakia Homogen. Dalam perkembangannya, leukoplakia dapat menjadi semakin meluas, menebal, disebut leukoplakia homogen. Pada tipe ini, terutama berupa lesi putih yang datar

dan tipis. Lesi ini dapat terlihat sebagai retakan yang dangkal dengan permukaan yang halus atau berkerut. Teksturnya konsisten. Tipe ini biasanya asimptomatik.

Gb.leukoplakia homogen Leukoplakia non-homogen, terutama berupa lesi putih atau putih disertai merah (eritroplakia). Permukaan lesi ireguler, bisa rata, nodular (speckled leukoplakia) atau exophytic (exophytic atau verrucous leukoplakia). Pada verrucous leukoplakia, permukaan lesi tampak sudah menonjol, berwarna putih, tetapi tidak mengkilat. Tipe leukoplakia ini biasanya disertai dengan keluhan ringan berupa ketidaknyamanan atau nyeri yang terlokalisir.

Gb. Verrucous leukoplakia

Gb. Eritroplakia

Proliferative verrucous leukoplakia merupakan tipe leukoplakia yang agresif yang hampir selalu berkembang menjadi malignansi. Tipe ini ditandai dengan manifestasi multifokal dan menyebar luas, sering terjadi pada pasien dengan faktor risiko yang tidak diketahui. Secara umum, leukoplakia non-homogen Ailiki risiko yang lebih
8

tinggi untuk bertransformasi menjadi malignan, tetapi oral carcinoma dapat berkembang dari berbagai jenis leukoplakia.7

DIAGNOSIS Penegakan diagnosis leukoplakia masih sering mengalami kendala. Hal ini disebabkan oleh beberapa hal seperti etiologi leukoplakia yang belum jelas serta perkembangan yang agresif dari leukoplakia yang mula-mula hanya sebagai hiperkeratosis ringan namun dapat menjadi karsinoma sel skuamosa dengan angka kematian yang tinggi.8

Berdasarkan konsep yang diterima oleh World Health Organization maka batasan leukoplakia adalah lesi yang tidak ada konotasi histologinya dan dipakai hanya sebagai deskripsi klinis. Jadi definisinya adalah suatu penebalan putih yang tidak dapat digosok sampai hilang dan tidak dapat digolongkan secara klinis atau histologi9 sebagai penyakit-penyakit spesifik lainnya (contoh: seperti likhen planus, lupus eritematosus, kandidiasis, white sponge naevus).8

Leukoplakia di diagnosis banding dengan lesi putih lain seperti likhen planus, jamur, sifilis, leukoplakia berambut, atau karsinoma. Untuk menyingkirkan diagnosis banding, maka pemeriksaan penunjang dapat dilakukan. Pemeriksaan yang teliti pada seluruh rongga mulut dan nodus limfa pada leher diperlukan untuk membuat diagnose yang akurat dari leukoplakia mulut. Tes serological deperlukan untuk mengeksklusi sifilis sebagai factor etiologi. Jika lesi mengandung nodul keras, atau
9

terdapat ulserasi atau papillomatous, atau terfixasi dengan jaringan dasarnya, maka diperlukan biopsy untuk mengeksklusi bahwa lesi tersebut disebabkan oleh kanker. Terdapat juga lesi lain dengan etiologi yang tidak diketahui yang mungkin akan menyulitkan penegakan diagnosis. Psoriasis merupakan salah satuny, lesi ini memiliki gambaran seperti renda (lacelike), mengkilat dan lebih superficial dibandingkan dengan leukoplakia. Yang kedua adalah lichen planus, biasanya tampak sebagai spot putih kecil hingga besar dapat juga berbentuk gelang (annular) atau papular.10 KLASIFIKASI Ward dan Hendrick mendeskripsikan klasifikasi leukoplakia secara klinis menjadi10:

1. Acute leukoplakia Onsetnya mulai dari hari, minggu hingga bulan. Lesi ini berkembang dengan cepat, terdapat penebalan berupa kerucut, beberapa kasus menunjukkan adanya ulserasi atau pembentukan papilloma. Leukoplakia jenis ini memiliki kemungkinan lebih besar untuk menjadi malignan dibandingkan dengan chronic leukoplakia.

2. Chronic leukoplakia Onsetnya dapat terjadi selama sepuluh, lima belas, atau dua puluh tahun. Leukoplakia tipe ini memiliki penampakan yang menyebar dan tipis, seperti selaput putih pada permukaan dari membrane mucus. Pada palatum mungkin didapatkan lesi merah kecil seukuran kepala peniti seperti kawah kecil. Di bagian tengahnya terdapat tumpukan kapiler yang akan mengalami perdarahan walau dengan trauma yang ringan. Leukoplakia jenis ini jarang menjadi ganas.

3. Tipe intermediate
10

Dapat dikatakan juga sebagai leukoplakia sub akut. Kemungkinan merupakan bentuk awal dari leukoplakia kronik dan berada antara tipe akut dan kronik.

Berikut merupakan algoritma diagnose lesi putih pada mulut : Kai HL, Ajith DP. Oral white lesions: pitfalls of diagnosis. MJA 2009; 190: p. 274 277

PENATALAKSANAAN

Penanganan leukoplakia dapat dibagi menjadi 2 tindakan, yaitu12: 1. Penanganan medis Tujuan dari penanganan ini adalah untuk mendeteksi dan mencegah perubahan leukoplakia menjadi sel ganas. Bila leukoplakia masih berupa plak putih saja, tidak diperlukan tindakan khusus untuk menanganinya. Terdapat

11

beberapa tindakan yang disarankan untuk dilakukan, akan tetapi hingga saat ini belum ditemukan pengobatan definitif untuk penyakit ini. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan diantaranya: y y y Tunggu dan amati Pemberian obat, misalnya agen antiinflamasi, vitamin, agen sitotoksik Tindakan operasi, misalnya laser, scapel, cryosurgery, electrocautery, terapi photodynamic Pasien juga harus menghindari faktor-faktor yang menyebabkan leukoplakia seperti rokok dan alkohol. Penyakit ini dapat dapat sembuh dengan sendirinya atau malah bertambah buruk dengan mengalami displasia. Displasia pada lesi yang terdapat di daerah dengan resiko tinggi kanker harus ditangani secara serius dan lesi harus segera diangkat. 2. Penanganan operasi Tindakan operasi masih menjadi penanganan pilihan untuk leukoplakia kecil. Electrocautery, cryosurgery dan laser sama-sama efektif, dimana proses ini sangat tergantung kepada kemampuan patologis untuk mengevaluasi luas serta derajat displasia yang terjadi. Pasien juga harus diperiksa secara berkala, kira-kira setiap 2-3 bulan sekali karena tingkat kekambuhan penyakit yang sangat tinggi. Pasien yang tidak mengalami kekambuhan selama 3 tahun tidak perlu melakukan pemeriksaan berkala lagi, tapi pasien dengan residual leukoplakia harus melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup.

PROGNOSIS

Prognosis leukoplakia sangat bagus dan deformitas akibat operasi juga bisa diminimalkan bila penyakit ditemukan pada stadium awal. Selain itu, kanker pada mukosa mulut yang diasosiasikan dengan leukoplakia sebagai lesi prakankernya juga menunjukkan prognosis yang sangat bagus.

12