Appendicitis Appendisitis akut merupakan kasus terbanyak dari akut abdomen, 1% dari semua kasus bedah, sangat jarang

pada infant, insidens bertambah sesuai dengan umur, dengan puncak pada umur 10 30 tahun, ratio laki-laki dibandingkan dengan perempuan pada usia remaja 3: dan menjadi 1 :1 sesudah usia ! tahun appendisitis akut masih sulit dan merupakan salah satu problem pada bidang bedah, angka negati"e appendectomy berkisar 0 3!% # epidemiologi $ $ $ $ $ $ $ %% penduduk &' 1,1 per 1000 penduduk per tahun (aki-laki : perempuan ) 1,* : 1 +ortality rate 0, -0,,% +ortality rate pada usia - %0 th ) 0% .erforasi paling tinggi umur / 1, th dan -!0 th &'A !0#000 apendektomi0tahun

appendicitis

Anatomi. Appendiks adalah suatu organ limfoid seperti tonsil, payer patch 1analog dengan 2ursa 3abricus4 membentuk produk immunoglobulin# 2asis appendiks terletak pada bagian postero medial caecum, di ba5ah katup ileocaecal# Appendiks yang mobil, ujungnya bisa berlokasi pada pel"ic retrocaecal, retroileal, kuadran kiri ba5ah, kuadran kanan ba5ah atau paracolic# 6etiga taenia caecum bertemu pada basis appendiks# .atogenese penyebab Appendisitis adalah sumbatan lumen appendiks disertai dengan infeksi, lumen appendiks tersumbat oleh hyperplasia folikel lymphoid submucosa, fecalith, strictur, tumor atau keadaan pathologis lain

(etak apendiks $ $ $ $ $ retrosekal 17!, ,%4 pel"ical 131,01%4 subsekal 1 , 7%4 preileal 11%4 parakolika kanan dan post ileal 10,*%4#

Etiologi dan Patogenesis a# .eranan (ingkungan: diet dan higiene .enelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis# 6onstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon# 'emuanya ini akan mempermudah timbulnya apendisitis 8iet memainkan peran utama pada pembentukan sifat feses, yang mana penting pada pembentukan fekalit# 6ejadian apendisitis jarang di negara yang sedang berkembang, dimana diet dengan tinggi serat dan konsistensi feses lebih lembek# 6olitis, di"ertikulitis dan karsinoma kolon adalah penyakit yang sering terjadi di daerah dengan diet rendah serat dan menghasilkan feses dengan konsistensi keras b# .eranan 9bstruksi 9bstruksi lumen merupakan faktor penyebab dominan dalam apendisitis akut# 3ekalit merupakan penyebab terjadinya obstruksi lumen apendiks pada 0% anak-anak dengan apendisitis, terjadinya fekalit berhubungan dengan diet rendah serat 3rekuensi obstruksi meningkat sesuai dengan derajat proses inflamasi# 3ekalit ditemukan *0% pada kasus apendisitis sederhana 1simpel4, sedangkan pada apendisitis akut dengan gangren tanpa ruptur terdapat 7!% dan apendisitis akut dengan gangren disertai ruptur terdapat :0% ;aringan limfoid yang terdapat di submukosa apendiks akan mengalami edema dan hipertrofi sebagai respon terhadap infeksi "irus di sistem gastrointestinal atau sistem respiratorius, yang akan menyebabkan obstruksi lumen apendiks# +egakolon kongenital terjadi obstruksi pada kolon bagian distal yang diteruskan ke dalam lumen apendiks dan hal ini merupakan salah satu alasan terjadinya apendisitis pada neonatus#

.enyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seperti <ntamuba hystolityca dan benda asing mungkin tersangkut di apendiks untuk jangka 5aktu yang lama tanpa menimbulkan gejala, namun cukup untuk menimbulkan risiko terjadinya perforasi 'ecara patogenesis faktor terpenting terjadinya apendisitis adalah adanya obstruksi lumen apendiks yang biasanya disebabkan oleh fekalit# 'ekresi mukosa yang terkumpul selama adanya obstruksi lumen apendiks menyebabkan distensi lumen akut sehingga akan terjadi kenaikkan tekanan intraluminer dan sebagai akibatnya terjadi obstruksi arterial serta iskemia# Akibat dari keadaan tersebut akan terjadi ulserasi mukosa sampai kerusakan seluruh lapisan dinding apendiks , lebih lanjut akan terjadi perpindahan kuman dari lumen masuk kedalam submukosa# 8engan adanya kuman dalam submukosa maka tubuh akan bereaksi berupa peradangan supurati"a yang menghasilkan pus, keluarnya pus dari dinding yang masuk ke dalam lumen apendiks akan mengakibatkan tekanan intraluminer akan semakin meningkat, sehingga desakan pada dinding apendiks akan bertambah besar menyebabkan gangguan pada sistem "asa dinding apendiks +ula-mula akan terjadi penekanan pada "asa limfatika, kemudian "ena dan terakhir adalah arteri, akibatnya akan terjadi edema dan iskemia dari apendiks, infark seterusnya melanjut menjadi gangren# 6eadaan ini akan terus berlanjut dimana dinding apendiks akan mengalami perforasi, sehingga pus akan tercurah kedalam rongga peritoneum dengan akibat terjadinya peradangan pada peritoneum parietale =asil akhir dari proses peradangan tersebut sangat tergantung dari kemampuan organ dan omentum untuk mengatasi infeksi tersebut, jika infeksi tersebut tidak bisa diatasi akan terjadi peritonitis umum# .ada anak-anak omentum belum berkembang dengan sempurna, sehingga kurang efektif untuk mengatasi infeksi, hal ini akan mengakibatkan apendiks cepat mengalami komplikasi #

c#

.eranan 3lora 2akterial 3lora bakteri pada apendiks sama dengan di kolon, dengan ditemukannya beragam bakteri aerobik dan anaerobik sehingga bakteri yang terlibat dalam apendisitis sama dengan penyakit kolon lainnya .enemuan kultur dari cairan peritoneal biasanya negatif pada tahap apendisitis sederhana# .ada tahap apendisitis supurati"a, bakteri aerobik terutama <scherichia coli banyak ditemukan, ketika gejala memberat banyak organisme, termasuk .roteus, 6lebsiella, 'treptococcus dan .seudomonas dapat ditemukan# 2akteri aerobik yang paling banyak dijumpai adalah <# coli# 'ebagian besar penderita apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforasi banyak ditemukan bakteri anaerobik terutama 2acteroides fragilis #

.atofisiologi

Diagnosis klinis >i5ayat penyakit dan pemeriksaan fisik masih merupakan dasar diagnosis apendisitis akut# Apendisitis akut adalah diagnosis klinis# .enegakkan diagnosis terutama didasarkan pada ri5ayat penyakit dan pemeriksaan fisik# .emeriksaan tambahan hanya dikerjakan bila ada keragu-raguan atau untuk menyingkirkan diagnosis# 6esalahan diagnosis lebih sering terjadi pada perempuan dibanding laki-laki, perempuan dua kali lebih banyak mempunyai apendiks normal daripada laki-laki dalam kasus apendektomi, .rimatesta 11::*4 melaporkan bah5a perempuan tiga kali lebih banyak dibanding laki-laki dalam insidensi kasus apendektomi negatif# =al ini dapat disadari mengingat perempuan yang masih sangat muda sering timbul gejala mirip apendisitis akut terutama penyakit ginekologis# =al-hal penting yang dapat membantu penegakkan diagnosis apendisitis akut adalah bah5a apendisitis biasanya mempunyai perjalanan akut atau cepat# 8alam beberapa jam sudah timbul gejala atau bahkan memburuk oleh karena nyeri, penderita biasanya cenderung mempertahankan posisi untuk tidak bergerak# .enderita tampak apatis dan menahan nyeri# 9leh karena nyeri yang sangat, penderita segera diba5a ke rumah sakit# Gejala Klinis +erupakan kasus akut abdomen yang dimulai dengan ketidaknyamanan perut dibagian atas, diikuti dengan mual dan penurunan nafsu makan# ?yeri menetap dan terus menerus, tapi tidak begitu berat dan diikuti dengan kejang ringan didaerah epigastrium, kadang diikuti pula dengan muntah, kemudian beberapa saat nyeri pindah ke abdomen kanan ba5ah# ?yeri menjadi terlokalisir, yang menyebabkan ketidakenakan 5aktu bergerak, jalan atau batuk#.enderita kadang juga mengalami konstipasi# 'ebaliknya karena ada gangguan fungsi usus bisa mengakibatkan diare, dan hal ini sering dikacaukan dengan gastroenteritis acute# .enderita appendicitis acute biasanya ditemukan ditemukan terbaring di tempat tidur serta memberkan penampilan kesakitan# +udah tidaknya gerakan penderita untuk menelentangkan diri merupakan tanda ada atau tidaknya rangsang peritoneum 1 somatic pain4#

.emeriksaan pada abdomen kanan ba5ah, menghasilkan nyeri terutama bila penderita disuruh batuk## .ada palpasi dengan satu jari di regio kanan ba5ah ini, akan teraba defans musculer ringan # @ujuan palpasi adalah untuk menentukan apakah penderita sudah mengalami iritasi peritoneum atau belum# .ada pemeriksaan auskultasi, peristaltik usus masih dalam batas normal, atau kadang sedikit menurun# 'uhu tubuh sedikit naik, kira-kira %,, der#A, pada kasus appendiB yang belum mengalami komplikasi# ?yeri di epigastrium kadang merupakan a5al dari appendicitis yang letaknya retrocaecal0 retroileal &ntuk appendiB yang terletak retrocaecal tersebut, kadang lokasi nyeri sulit ditentukan bahkan tak ada nyeri di abdomen kanan ba5ah# 6arena letak appendiB yang dekat dengan uretra pada lokasi retrocaecal ini, sehingga menyebabkan frekuensi urinasi bertambah dan bahkan hematuria# 'edang pada appendiB yang letaknya pel"ical, kadang menimbulkan gejala seperti gastroenteritis acut #

Komplikasi &ntuk appendicitis acute yang telah mengalami komplikasi, misal perforasi, peritonitis dan infiltrat atau abses, gejala klinisnya seperti diba5ah ini 1<llis, 1:,:4# Perforasi :

10

@erjadi pada 0% penderita terutama usia lanjut# >asa nyeri bertambah dasyat dan mulai dirasa menyebar, demam tinggi 1rata-rata 3,,3 der# A4# ;umlah lekosit yang meninggi merupakan tanda khas kemungkinan sudah terjadi perforasi# Peritonitis : .eritonitis lokal merupakan akibat dari mikroperforasi dari appendicitis yang telah mengalami gangrene# 'edangkan peritonitis umum adalah merupakan tindak lanjut daripada peritonitis lokal tersebut# 2ertambahnya rasa nyeri, defans musculer yang meluas, distensi abdomen, bahkan ileus paralitik, merupakan gejala-gejala peritonitis umum# 2ila demam makin tinggi dan timbul gejala-gejala sepsis, menunjukkan peritonitis yang makin berat# Abses / infiltrat : +erupakan akibat lain dari perforasi# @eraba masa lunak di abdomen kanan ba5ah# 'eperti tersebut diatas karena perforasi terjadilah C5alling offD 1pembentukan dinding4 oleh omentum atau "iscera lainnya, sehingga terabalah massa 1infiltrat4 di regio abdomen kanan ba5ah tersebut# +asa mula-mula bisa berupa plegmon, kemudian berkembang menjadi rongga yang berisi pus# 8engan &'E bisa dideteksi adanya bentukan abses ini# &ntuk massa atau infiltrat ini, beberapa ahli menganjurkan anti biotika dulu, setelah 7 minggu kemudian dilakukan appendektomi# =al ini untuk menghindari penyebaran infeksi Anamnesis a# ?yeri 0 'akit perut Fni terjadi karena hiperperistaltik untuk mengatasi obstruksi, dan terjadi pada seluruh saluran cerna , sehingga nyeri "iseral dirasakan pada seluruh perut 1 tidak pin-point4# +ula daerah epigastrium kemudian menjalar ke +c 2urney# Apa bila telah terjadi inflamasi 1 - 7 jam 4 penderita dapat menunjukkan letak nyeri, karena bersifat somatik# Eejala utama apendisitis akut adalah nyeri abdomen# 'etiap anak dengan gejala nyeri abdomen yang belum pernah mengalami apendektomi

11

seharusnya dicurigai menderita apendisitis# Anak yang sudah besar dapat menerangkan dengan jelas permulaan gejala nyeri abdomen dan dapat menerangkan lokasi yang tepat# Anak dapat menunjuk dengan satu jari tempat permulaan nyeri, dimana saja yang pernah nyeri dan sekarang dimana yang nyeri 'etelah itu dilanjutkan dengan anamnesis terpimpin seperti misalnya: 2agaimana hebatnya nyeri G Apakah nyerinya mengganggu anak sampai tidak mau main atau anak tinggal di tempat tidur saja G Apakah nyerinya sampai menyebabkan anak tidak mau masuk sekolah G Apakah anak dapat tidur seperti biasa semalam G Apakah pagi ini makannya baik dan cukup seperti biasa G

2eberapa anak dapat menentukan dengan tepat 5aktu mulainya nyeri yang dihubungkan dengan peristi5a tertentu, umpamanya nyeri sesudah makan malam, sesudah berolah raga atau sesudah bangun tidur# Anak dapat menunjukkan dan menceritakan perjalanan rasa nyeri, kadang-kadang perlu juga bantuan informasi dari orang tuanya# .erlu diperhatikan bah5a sebagian orang tua sering membesar-besarkan keluhan anaknya# .erasaan nyeri pada apendisitis biasanya datang secara perlahan dan makin lama makin hebat# ?yeri abdomen yang ditimbulkan oleh karena adanya kontraksi apendiks, distensi dari lumen apendiks ataupun karena tarikan dinding apendiks yang mengalami peradangan .ada mulanya terjadi nyeri "isceral, yaitu nyeri yang sifatnya hilang timbul seperti kolik yang dirasakan di daerah umbilikus dengan sifat nyeri ringan sampai berat# =al tersebut timbul oleh karena apendiks dan usus halus mempunyai persarafan yang sama, maka nyeri "isceral itu akan dirasakan mula-mula di daerah epigastrium dan periumbilikal 'ecara klasik, nyeri di daerah epigastrium akan terjadi beberapa jam 1*-7 jam4 seterusnya akan menetap di kuadran kanan ba5ah dan pada keadaan tersebut sudah terjadi nyeri

somatik yang berarti sudah terjadi rangsangan pada peritoneum parietale dengan sifat nyeri yang lebih tajam, terlokalisir serta nyeri akan lebih hebat bila batuk ataupun berjalan kaki# b# +untah 1rangsangan "iseral4 akibat akti"asi n#"agus Anoreksia, nausea dan "omitus yang timbul beberapa jam sesudahnya, merupakan kelanjutan dari rasa nyeri yang timbul saat permulaan# 6eadaan anoreksia hampir selalu ada pada setiap penderita apendisitis akut, bila hal ini tidak ada maka diagnosis apendisitis akut perlu dipertanyakan# =ampir %!% penderita disertai dengan "omitus, namun jarang berlanjut menjadi berat dan kebanyakan "omitus hanya sekali atau dua kali# Eejala disuria juga timbul apabila peradangan apendiks dekat dengan "esika urinaria c# 9bstipasi karena penderita takut mengejan .enderita apendisitis akut juga mengeluh obstipasi sebelum datangnya rasa nyeri dan beberapa penderita mengalami diare, hal tersebut timbul biasanya pada letak apendiks pel"ikal yang merangsang daerah rektum d# .anas 1infeksi akut4 bila timbul komplikasi Eejala lain adalah demam yang tidak terlalu tinggi, yaitu suhu antara 3%,! 0 - 3,,!0A tetapi bila suhu lebih tinggi, diduga telah terjadi perforasi# Hariasi lokasi anatomi apendiks akan menjelaskan keluhan nyeri somatik yang beragam# 'ebagai contoh apendiks yang panjang dengan ujung yang mengalami inflamasi di kuadran kiri ba5ah akan menyebabkan nyeri di daerah tersebut, apendiks retrosekal akan menyebabkan nyeri flank atau punggung, apendiks pel"ikal akan menyebabkan nyeri pada supra pubik dan apendiks retroileal bisa menyebabkan nyeri testikuler, mungkin karena iritasi pada arteri spermatika dan ureter Pemeriksaan Fisik 6esalahan membuat diagnosis dapat terjadi kalau apendiks terletak pada tempat yang bukan tempat biasanya yaitu kuadran kanan ba5ah# 6adang-kadang diagnosis salah pada anak prasekolah, karena anak dengan anamnesis yang tidak

13

karakteristik dan sekaligus sulit diperiksa# Anak akan menangis terus-menerus dan tidak kooperatif# a# Fnspeksi .enderita berjalan membungkuk sambil memegangi perutnya yang sakit, kembung 1I4 bila terjadi perforasi, penonjolan perut kanan ba5ah terlihat pada appendikuler abses# .emeriksaan pada anak, perhatikan posisi anak yang terbaring pada meja periksa# Anak menunjukkan ekspresi muka yang tidak gembira# Anak tidur miring ke sisi yang sakit sambil melakukan fleksi pada sendi paha, karena setiap ekstensi meningkatkan nyeri # b# .alpasi .ada pemeriksaan abdomen pada anak dengan permukaan tangan yang mempunyai suhu yang sama dengan suhu abdomen anak# 2iasanya cukup dipanaskan dengan menggosok-gosok tangan dengan pakaian penderita# @angan yang dingin akan merangsang otot dinding abdomen untuk berkontraksi sehingga sulit menilai keadaan intraperitoneal# @erkadang kita perlu melakukan palpasi dengan tangan anak itu sendiri untuk mendapatkan otot abdomen yang tidak tegang# Abdomen biasanya tampak datar atau sedikit kembung# .alpasi dinding abdomen dengan ringan dan hati-hati dengan sedikit tekanan, dimulai dari tempat yang jauh dari lokasi nyeri# &mpamanya mulai dari kiri atas, kemudian secara perlahan-lahan mendekati daerah kuadran kanan ba5ah# .alpasi dengan permukaan dalam 1"olar4 dari ujung-ujung jari tangan, dengan tekanan yang ringan dapat ditentukan adanya nyeri tekan, ketegangan otot atau adanya tumor yang superfisial# Jaktu melakukan palpasi pada abdomen anak, diusahakan mengalihkan perhatiannya dengan boneka atau usaha yang lain, sambil memperhatikan ekspresi 5ajahnya# =indari gerakan yang cepat dan kasar karena hal ini akan menakuti anak dan membuat pemeriksaan nyeri tekan tidak mungkin dilakukan 'tatus lokalis abdomen kuadran kanan ba5ah : 1# ?yeri tekan 1I4 +c#2urney

1*

.ada palpasi didapatkan titik nyeri tekan kuadran kanan ba5ah atau titik +c 2urney dan ini merupakan tanda kunci diagnosis # ?yeri lepas 1I4 rangsangan peritoneum >ebound tenderness 1nyeri lepas tekan 4 adalah rasa nyeri yang hebat 1dapat dengan melihat mimik 5ajah4 di abdomen kanan ba5ah saat tekanan secara tiba-tiba dilepaskan setelah sebelumnya dilakukan penekanan yang perlahan dan dalam di titik +c 2urney# 3# 8efens musculer 1I4 rangsangan m#>ektus abdominis 8efence muscular adalah nyeri tekan seluruh lapangan abdomen yang menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale# *# >o"sing sign 1I4 .enekanan perut sebelah kiri nyeri sebelah kanan, karena tekanan merangsang peristaltik dan udara usus , sehingga menggerakan peritoneum sekitar appendik yang meradang 1somatik pain4 >o"sing sign adalah nyeri abdomen di kuadran kanan ba5ah, apabila kita melakukan penekanan pada abdomen bagian kiri ba5ah, hal ini diakibatkan oleh adanya nyeri lepas yang dijalarkan karena iritasi peritoneal pada sisi yang berla5anan !# .soas sign 1I4 .ada appendik letak retrocaecal, karena merangsang peritoneum# .soas sign terjadi karena adanya rangsangan muskulus psoas oleh peradangan yang terjadi pada apendiks Ada cara memeriksa : Aktif : .asien telentang, tungkai kanan lurus ditahan pemeriksa, pasien memfleksikan articulatio coBae kanan nyeri perut kanan ba5ah# .asif : .asien miring kekiri, paha kanan dihiperekstensikan pemeriksa, nyeri perut kanan ba5ah

1!

.soas sign

7# 9bturator 'ign 1I4 8engan gerakan fleksi K endorotasi articulatio coBae pada posisi telentang nyeri 1I4 9bturator sign adalah rasa nyeri yang terjadi bila panggul dan lutut difleksikan kemudian dirotasikan kearah dalam dan luar secara pasif, hal tersebut menunjukkan peradangan apendiks terletak pada daerah hipogastrium

9bturator 'ign

%# >ectal @oucher 0 Aolok dubur nyeri tekan pada jam :-1 Aolok dubur juga tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis pada anak kecil karena biasanya menangis terus menerus c# d# .erkusi ?yeri ketok 1I4 Auskultasi .eristaltik normal, peristaltik1-4 pada illeus paralitik karena peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata# Auskultasi tidak banyak

17

membantu dalam menegakkan diagnosis apendisitis, tetapi kalau sudah terjadi peritonitis maka tidak terdengar bunyi peristaltik usus .ada anak kecil atau anak yang iritabel sangat sulit untuk diperiksa, maka anak dimasukkan ke rumah sakit dan diberikan sedatif non narkotik ringan, seperti pentobarbital 1 ,! mg0kg4 secara suppositoria rektal# 'etelah anak tenang, biasanya setelah satu jam dilakukan pemeriksaan abdomen kembali# 'edatif sangat membantu untuk melemaskan otot dinding abdomen sehingga memudahkan penilaian keadaan intraperitoneal @anda .eritonitis umum 1perforasi4 : 1# # 3# ?yeri seluruh abdomen .ekak hati hilang 2ising usus hilang

Apendiks yang mengalami gangren atau perforasi lebih sering terjadi dengan gejala-gejala sebagai berikut: a# b# c# d# e# f# g# h# i# j# Eejala progresif dengan durasi lebih dari 37 jam 8emam tinggi lebih dari 3,,!0A (ekositosis 1A( lebih dari 1*#0004 8ehidrasi dan asidosis 8istensi +enghilangnya bising usus ?yeri tekan kuadran kanan ba5ah >ebound tenderness sign >o"sing sign ?yeri tekan seluruh lapangan abdominal

Fnsidensi perforasi apendiks pada anak di ba5ah umur 7 tahun lebih dari !0%, ini berhubungan dengan dinding apendiks yang lebih tipis dan omentum mayus yang berkembang belum sempurna dibanding anak yang lebih besar 8alam penelitiannya 'ch5artL 11:::4 melaporkan bah5a anak di ba5ah umur , tahun mempunyai angka perforasi dua kali lebih besar daripada anak yang lebih besar# 'edang menurut Jay 1 0034 insidensi perforasi apendiks pada anak di ba5ah umur 10 tahun sebesar !0%# .erforasi apendiks paling sering terjadi di

1%

distal obstruksi lumen apendiks sepanjang tepi antimesenterium 16oLar dan >oslyn, 1:::4# .ada -7% penderita dengan apendisitis menunjukkan adanya massa di kuadran kanan ba5ah pada pemeriksaan fisik# =al ini menunjukkan adanya inflamasi abses yang terfiksasi dan berbatasan dengan apendiks yang mengalami inflamasi 1(ally, 0014# Pemeriksaan penunjang 1. aboratorium .emeriksaan laboratorium masih merupakan bagian penting untuk menilai a5al keluhan nyeri k5adran kanan ba5ah dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut# .ada pasien dengan apendisitis akut, %0-:0% hasil laboratorium nilai leukosit dan neutrofil akan meningkat, 5alaupun hal ini bukan hasil yang karakteristik# .enyakit infeksi pada pel"is terutama pada 5anita akan memberikan gambaran laborotorium yang terkadang sulit dibedakan dengan apendisitis akut .emeriksaan laboratorium merupakan alat bantu diagnosis# .ada dasarnya inflamasi merupakan reaksi lokal dari jaringan hidup terhadap suatu jejas# >eaksi tersebut meliputi reaksi "askuler, neurologik, humoral dan seluler# 3ungsi inflamasi di sini adalah memobilisasi semua bentuk pertahanan tubuh dan memba5a mereka pada tempat yang terkena jejas dengan cara: 1# # 3# *# mempersiapkan berbagai bentuk fagosit 1lekosit polimorfonuklear, makrofag4 pada tempat tersebut# pembentukan berbagai macam antibodi pada daerah inflamasi# menetralisir dan mencairkan iritan# membatasi perluasan inflamasi dengan pembentukan fibrin dan terbentuknya dinding jaringan granulasi# .ada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik yang karakteristik apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis 11#0001*#0000mm3, dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan pergeseran kekiri hampir %!%# ;ika jumlah lekosit lebih dari 1,#0000mm3 maka umumnya sudah terjadi perforasi dan peritonitis 1>affensperger, 1::04# +enurut <in 1 0004 pada penderita apendisitis akut ditemukan jumlah lekosit antara 1 #000- 0#0000mm3

1,

dan bila terjadi perforasi atau peritonitis jumlah lekosit antara

0#000-

30#0000mm3# 'edang 8orais5amy 11:%:4, mengemukakan bah5a komnbinasi antara kenaikan angka lekosit dan granulosit adalah yang dipakai untuk pedoman menentukan diagnosa appendicitis acut @es laboratorium untuk appendicitis bersifat kurang spesifik#, sehingga hasilnya juga kurang dapat dipakai sebagai konfirmasi penegakkkan diagnosa# ;umlah lekosit untuk appendisitis akut adalah -10#0000mmk dengan pergeseran kekiri pada hemogramnya 1-%0% netrofil4# 'ehingga gambaran lekositosis dengan peningkatan granulosit dipakai sebagai pedoman untuk appendicitis acute 12olton et al, 1:%!4# 6ontro"ersinya adalah beberapa penderita dengan appendicitis acut, memiliki jumlah lekosit dan granulosit tetap normal 1?auts et al, 1:,74# +arker inflamasi lain yang dapat digunakan dalam diagnosis apendisitis akut adalah A-recti"e protein 1A>.4# .etanda respon inflamasi akut 1acute phase response4 dengan menggunakan A.> telah secara luas digunakan di negara maju# ?ilai senstifitas dan spesifisits A>. cukup tinggi, yaitu ,0 - :0% dan lebih dari :0%# .emeriksaan A>. mudah untuk setiap >umah 'akit didaerah, tidak memerlukan 5aktu yang lama 1! -10 menit4, dan murah .emeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi dan menyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen# &rinalisa sangat penting pada anak dengan keluhan nyeri abdomen untuk menentukan atau menyingkirkan kemungkinan infeksi saluran kencing# Apendiks yang mengalami inflamasi akut dan menempel pada ureter atau "esika urinaria, pada pemeriksaan urinalisis ditemukan jumlah sel lekosit 10-1! sel0lapangan pandang 1>affensperger, 1::0M Aloud, 1::34#

!. Foto Polos abdomen .ada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak membantu# +ungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan ba5ah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada 0% kasus 1Aloud, 1::34#

1:

6alau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian kanan ba5ah akan kolaps# 8inding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan ba5ah abdomen kosong dari udara# Eambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain# .roses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi otot sehingga timbul skoliosis ke kanan# Eambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut 1+antu, 1::*4# 2ila sudah terjadi perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di ba5ah diafragma# 6adang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus untuk melihatnya# 6alau sudah terjadi peritonitis yang biasanya disertai dengan kantong-kantong pus, maka akan tampak udara yang tersebar tidak merata dan usus-usus yang sebagian distensi dan mungkin tampak cairan bebas, gambaran lemak preperitoneal menghilang, pengkaburan psoas shado5# Jalaupun terjadi ileus paralitik tetapi mungkin terlihat pada beberapa tempat adanya permukaan cairan udara 1air-fluid le"el4 yang menunjukkan adanya obstruksi 1>affensperger, 1::0M +antu, 1::*4# 3oto B-ray abdomen dapat mendeteksi adanya fecalith 1kotoran yang mengeras dan terkalsifikasi, berukuran sebesar kacang polong yang menyumbat pembukaan appendik4 yang dapat menyebabkan appendisitis# Fni biasanya terjadi pada anak-anak# 3oto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadang memberi pola bercak udara dan air fluid le"el pada posisi berdiri0((8 1 decubitus 4, kalsifikasi bercak rim-like1 melingkar 4 sekitar perifer mukokel yang asalnya dari appendik# .ada appendisitis akut, kuadran kanan ba5ah perlu diperiksa untuk mencari appendikolit : kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis# .emeriksaan radiologi dengan kontras barium enema hanya digunakan pada kasus-kasus menahun# .emeriksaan radiologi dengan barium enema dapat menentukan penyakit lain yang menyertai apendisitis 2arium enema adalah suatu pemeriksaan B-ray dimana barium cair dimasukkan ke kolon dari anus untuk memenuhi kolon# @es ini dapat seketika menggambarkan keadaan kolon di sekitar appendik dimana peradangan yang terjadi juga didapatkan pada kolon# Fmpresi ireguler pada basis sekum karena edema 1infiltrasi

sehubungan dengan gagalnya barium memasuki appendik 1 0% tak terisi4 @erisinya sebagian dengan distorsi bentuk kalibernya tanda appendisitis akut,terutama bila ada impresi sekum# 'ebaliknya lumen appendik yang paten menyingkirkan diagnosa appendisitis akut# 2ila barium mengisi ujung appendik yang bundar dan ada kompresi dari luar yang besar dibasis sekum yang berhubungan dengan tak terisinya appendik tanda abses appendik 2arium enema juga dapat menyingkirkan masalah-masalah intestinal lainnya yang menyerupai appendiks, misalnya penyakit AhronNs, in"erted appendicel stump, intususepsi, neoplasma benigna0maligna#

".

#ltrasonografi

&ltrasonografi telah banyak digunakan untuk diagnosis apendisitis akut maupun apendisitis dengan abses# &ntuk dapat mendiagnosis apendisitis akut diperlukan keahlian, ketelitian, dan sedikit penekanan transduser pada abdomen# Apendiks yang normal jarang tampak dengan pemeriksaan ini# Apendiks yang meradang tampak sebagai lumen tubuler, diameter lebih dari 7 mm, tidak ada peristaltik pada penampakan longitudinal, dan gambaran target pada penampakan trans"ersal

1Eusta"o E>, 1::!4 6eadaan a5al apendisitis akut ditandai dengan perbedaan densitas pada lapisan apendiks, lumen yang utuh, dan diameter : 11 mm# 6eadaan apendiks supurasi atau gangrene ditandai dengan distensi lumen oleh cairan, penebalan dinding apendiks dengan atau tanpa apendikolit# 6eadaan apendiks perforasi ditandai dengan tebal dinding apendiks yang asimetris, cairan bebas intraperitonial, dan abses tunggal atau multipel 1Eusta"o E>, 1::!4# Akurasi ultrasonografi sangat dipengaruhi oleh pengalaman dan kemampuan pemeriksa# .ada beberapa penelitian, akurasi antara :0 :*%, dengan nilai sensiti"itas dan spesifisitas yaitu ,! dan : % 1<rik 6, 0034# .emeriksaan dengan &ltrasonografi 1&'E4 pada apendisitis akut, ditemukan adanya fekalit, udara intralumen, diameter apendiks lebih dari 7 mm, penebalan dinding apendiks lebih dari mm dan pengumpulan cairan perisekal# Apabila apendiks mengalami ruptur atau perforasi maka akan sulit untuk dinilai, hanya apabila cukup udara maka abses apendiks dapat diidentifikasi# &ltrasound adalah suatu prosedur yang tidak menyakitkan yang menggunakan gelombang suara untuk mengidentifikasi organ-organ dalam tubuh# &ltrasound dapat mengidentifikasi appendik yang membesar atau abses# Jalaupun begitu, appendik hanya dapat dilihat pada !0% pasien selama terjadinya appendisitis# 9leh karena itu, dengan tidak terlihatnya apendiks selama ultrasound tidak menyingkirkan adanya appendisitis# &ltrasound juga berguna pada 5anita sebab dapat menyingkirkan adanya kondisi yang melibatkan organ o"arium, tuba falopi dan uterus yang gejalanya menyerupai appendisitis# =asil usg dapat dikatagorikan menjadi normal, non spesifik, kemungkinan penyakit kelainan lain, atau kemungkinan appendik# =asil usg yang tidak spesifik meliputi adanya dilatasi usus, udara bebas, atau ileus# =asil usg dikatakan kemungkinan appaendik jika ada pernyataan curiga atau jika ditemukan dilatasi appendik di daerah fossa iliaka kanan, atau dimana usg di konfermasikan dengan gejala klinik dimana kecurigaan appendisitis#

Ultrasonogram showing longitudinal section (arrows) of inflamed appendix $. %omputed &omograp'( )canning *%&+)can, .ada keadaan normal apendiks, jarang ter"isualisasi dengan pemeriksaan skening ini# Eambaran penebalan diding apendiks dengan jaringan lunak sekitar yang melekat, mendukung keadaan apendiks yang meradang# A@-'can mempunyai sensiti"itas dan spesifisitas yang tinggi yaitu :0 100% dan :7 :%%, serta akurasi :* 100%# At-'can sangat baik untuk mendeteksi apendiks dengan abses atau flegmon .erbandingan pemeriksaan penunjanng apendisitis akut: &ltrasonografi A@-'can 'ensiti"itas ,!% :0 - 100% 'pesifisitas : % :! - :%% Akurasi :0 - :*% :* - 100% 6euntungan Aman (ebih akurat relatif tidak mahal +engidentifikasi abses dan flegmon lebih baik 8apat mendignosis kelainan+engidentifikasi lain pada 5anita 2aik untuk anak-anak @ergantung operator 'ulit secara tehnik ?yeri 'ulit di >' daerah apendiks normal lebih baik 6erugian +ahal >adiasi ion 6ontras 'ulit di >' daerah

.ada pasien yang tidak hamil, A@-scan pada daerah appendik sangat berguna untuk mendiagnosis appendisitis dan abses periappendikular sekaligus menyingkirkan adanya penyakit lain dalam rongga perut dan pel"is yang menyerupai appendisitis#

-.

aparoskopi * aparoscop(4

+eskipun laparoskopi mulai ada sejak a5al abad 0, namun penggunaanya untuk kelainan intraabdominal baru berkembang sejak tahun 1:%0-an# 8ibidang bedah, laparoskopi dapat berfungsi sebagai alat diagnostik dan terapi# 8isamping dapat mendiagnosis apendisitis secara langsung, laparoskopi juga dapat digenakan untuk melihat keadaan organ intraabdomen lainnya# =al ini sangat bermanfaat terutama pada pasien 5anita# .ada apendisitis akut laparoskopi diagnostik biasanya dilanjutkan dengan apendektomi laparoskopi

.. /istopatologi .emeriksaan histopatologi adalah standar emas 1gold standard4 untuk diagnosis apendisitis akut# Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran histopatologi apendisitis akut# .erbedaan ini didasarkan pada kenyataan bah5a belum adanya kriteria gambaran histopatologi apendisitis akut secara uni"ersal dan tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan opersi >iber et al, pernah meneliti "ariasi diagnosis histopatologi apendisitis akut# =asilnya adlah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli patologi dengan ahli bedahnya# 8ifinisi histopatologi apendisitis akut: 'el granulosit pada mukosa dengan ulserasi fokal atau difus di 1 lapisan epitel# Abses pada kripte dengan sel granulosit dilapisan epitel# 'el granulosit dalam lumen apendiks dengan infiltrasi ke dalam 3 lapisan epitel# 'el granulosit diatas lapisan serosa apendiks dengan abses * apendikuler, dengan atau tanpa terlibatnya lapisan mukusa# 'el granulosit pada lapisan serosa atau muskuler tanpa abses ! mukosa dan keterlibatan lapisan mukosa, bukan apendisitis akut tetapi

periapendisitis#

0A1&2E ) score $ $ $ $ $ $ $ $ @otal $ $ skor % atau lebih : operasi 'kor ! 7 : obser"asi + ) migration of pain to the >(O A ) anoreBia ? ) nausea and "omiting @ ) tenderness in >(O > ) rebound pain < ) ele"ated temperature ( ) leukocytosis ' ) shift of J2A to the left 10 1 1 1 1 1 1

+embantu dalam memilih manakah pasien yang perlu mendapatkan pemeriksaan imaging#

A 3A2AD4 )%42E $ $ $ $ $ $ $ $ Appendicitis Point Pain eucositosis *516.666/mm", 3omitus/1ausea Anore7ia 2ebound &enderness P'enomen Abdominal 0igrate Pain Degree of %elcius *5"89"P %, 1 1 4bser:ation of /emogram *segmen 58-;, >8 57 : : Acute Appendicitis Suspect Acute Appendicitis ! ! 1 1 1 1

<5

Not Acute Appendicitis

Klasifikasi Klinikopatologi %loud 6lasifikasi apendisitis pada anak yang sampai saat ini banyak dianut adalah klasifikasi yang berdasarkan pada stadium klinikopatologis dari Aloud, klasifikasi ini berdasarkan pada temuan gejala klinis dan temuan durante operasi : Apendisitis 'impel 1grade F4: 'tadium ini meliputi apendisitis dengan apendiks tampak normal atau hiperemi ringan dan edema, belum tampak adanya eksudat serosa# Apendisitis 'upurati"a 1grade FF4: 'ering didapatkan adanya obstruksi, apendiks dan mesoapendiks tampak edema, kongesti pembuluh darah, mungkin didapatkan adanya petekhie dan terbentuk eksudat fibrinopurulen pada serosa serta terjadi kenaikan jumlah cairan peritoneal# .ada stadium ini mungkin bisa tampak jelas adanya proses C Jalling off C oleh omentum, usus dan mesenterium didekatnya# Apendisitis Eangrenosa 1grade FFF4: 'elain didapatkan tanda-tanda supurasi didapatkan juga adanya dinding apendiks yang ber5arna keunguan, kecoklatan atau merah kehitaman 1area gangren4# .ada stadium ini sudah terjadi adanya mikroperforasi, kenaikan cairan peritoneal yang purulen dengan bau busuk# Apendisitis >uptur 1grade FH4: 'udah tampak dengan jelas adanya ruptur apendiks, umumnya sepanjang antimesenterium dan dekat pada letak obstruksi# Aairan peritoneal sangat purulen dan berbau busuk# Apendisitis Abses 1grade H4: 'ebagian apendiks mungkin sudah hancur, abses terbentuk disekitar apendiks yang ruptur biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrosekal, subsekal atau seluruh rongga pel"is bahkan mungkin seluruh rongga abdomen#

+enurut klasifikasi klinikopatologi Aloud apendisitis akut grade F dan FF belum terjadi perforasi 1apendisitis simpel4 sedangkan apendisitis akut grade FFF, FH dan H telah terjadi perforasi 1apendisitis komplikata4#

2eaksi fase akut (Acute phase reaction) >eaksi fase akut adalah pertahanan pertama tubuh dalam mela5an proses inflamasi 1innate immune4, yang berfungsi tanpa melalui sistem spesifik dan memori 1adapti"e immune4# Fnflamasi adalah respon terhadap kerusakan jaringan oleh stimulus yang dapat berupa trauma mekanik, nekrosis jaringan, dan infeksi# @ujuan proses inflamasi adalah untuk mela5an agen pengrusak, a5al proses perbaikan, dan mengembalikan fungsi jaringan yang rusak# .roses inflamasi dapat berlangsung akut dan kronik# Fnflamasi akut dapat disebabkan oleh agen mikroba 1"irus, bakteri, jamur, dan parasit4, trauma, nekrosis jaringan oleh kanker, arthritis rematiod, luka bakar, dan toksin yang disebabkan oleh obat atau radiasi# 6eadaan inflamasi merangsang tubuh untuk mengeluakan sitokin dan hormon yang berfungsi dalam regulasi haematopoesis, sintesis protein, dan metabolisme# 'istem immun dibagi menjadi dua, immun ba5aan 1innate immune4 dan immune didapat 1adapti"e immune4 Fmmun ba5aan terdiri dari sel fagosit, sistem komplemen, dan fase akut protein, bekerja tanpa melalui proses spesifik dan memori# 6etika sel fagosit terakti"asi, maka ia akan memacu sintesis sitokin# 'itokin tidak hanya berfungsi dalam regulasi sistem immun ba5aan, tetapi juga sistem immun yang didapat# Ada * komponen yang menyertai proses inflamasi akut, yaitu: 1# Dilatasi :askuler *permaebilitas :askuler meningkat, 8ilatasi "askuler 1permaebilitas membaran meningkat4 adalah relaksasi muskulus "askuler yang menyebabkan jaringan hiperemis# .roses transudasi yang terjadi melalui membran sel, diikuti lepasnya sel .+? 1polimorfonuklear4 ke jaringan# ;ika fibrinogen terekstra"asasi kedalam jaringan juga, maka terjadilah mekanisme pembekuaan # !. Emigrasi neutrofi

<migrasi neutrofil dimulai dengan menempelnya sel ini pada permukaaan endotel# 'el .+? tampak dominan menempel pada permukaan endotel# <migrasi sel neutrofil pada area inflamasi disebabkan adanya faktor kemotatik# 6eterlibatan proses immun-kompleks dalam proses a5al inflamasi, menyebabkan faktor kemotaktik mengakti"asi komplemen A!a# 6omplemen A!a ini kemudiaan menyebabkan sel .+? tertarik ke area inflamasi# .roduk bakteri juga bersifat kemotaktik terhadap sel .+?# Fntensitas dan durasi emigrasi sel .+? biasanya dalam tergantung faktor kemotaktik pada area inflamasi ". Eemigrasi sel mononuclea .roses ini dimulai * jam setelah adanya stimulasi dan mencapai puncaknya 17- * jam# .ada keadaan a5al respon seluler, sel mononuklear akan tampak dalam jumlah sedikit bersama sel polimorfonuklear# 6eluarnya sel mononuclear ini distimulasi oleh proses fagositosis debris, produk fagositosis neutrofil, dan sitokin # .roses terakhir inflamasi adalah proliferasi seluler *# Proliferasi seluler. .roses ini dia5ali dengan proliferasi fibroblas yang dimulai dalam 1, jam dan mencapai puncaknya *, sampai % jam# 3ibroblas mengeluarkan acidic mukopolysaccharides yang menetralisis afek beberapa mediator kimia5i# .ada akhir proses ini diharapkan kembalinya fungsi area yang terkena inflamasi, namun dalam beberapa keadaan, proses ini berakhir dengan terbentuknya abses dan granuloma Diagnosis <anding .ada keadaan tertentu beberapa penyakit dipertimbangkan sebagai diagnosis banding, diantaranya adalah berasal dari saluran pencernaan seperti gastroenteritis, ileitis terminale, tifoid, di"ertikulitis meckel tanpa perdarahan, intususepsi dan konstipasi# Eangguan alat kelamin perempuan termasuk diantaranya infeksi rongga panggul, torsio kista o"arium, adneksitis dan *-*, jam,

salpingitis# Eangguan saluran kencing seperti infeksi saluran kencing, batu ureter kanan# .enyakit lain seperti pneumonia, demam dengue dan campak a# 6elainan Eastrointestinal Aholecystitis akut 8i"ertikel +ackelli +erupakan suatu penonjolan keluar kantong kecil pada usus halus yang biasanya berlokasi di kuadran kanan ba5ah dekat dengan appendik# 8i"ertikulum dapat mengalami inflamasi dan bahkan perforasi 1 robek atau ruptur4# ;ika terjadi inflamasi atau perforasi, harus ditangani dengan pembedahan# <nterirtis regional .ankreatitis

b# 6elainan &rologi 2atu ureter Aystitis

c# 6elainan 9bs-gyn 6ehamilan <ktopik @erganggu 16<@4 'alphingitis akut 1adneksitis4 keputihan 1I4 .enyakit peradangan panggul# @uba falopi kanan dan o"arium terletak dekat appendik# Janita yang aktif secara seksual dapat mengalami infeksi yang melibatkan tuba falopi dan o"arium# 2iasanya terapi antibiotik sudah cukup, dan pembedahan untuk mengangkat tuba dan o"arium tidak perlu# Penatalaksanaan o Appendiktomi Aito : akut, abses K perforasi <lektif kronik 2ila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik# .enundaan

30

apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi# Fnsidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 0%# .ada apendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah# Fndikasi 1# 3# *# !# a# Appendisitis Akut Appendisitis kronis .eri appendicular infiltrat dalam stadium tenang 1a-3roid4 Appendiks terba5a pada laparatomi operasi kandung empedu Appendisitis perforata Eridiron incision 1 +c 2urney incision4 b# c# Fncisi tegak lurus garis +c 2urney Aaecum lebih mudah dipegang 6ontaminasi kuman minimal

+acam Fncisi pada appendectomi

Fncisi .aramedian kanan Aaecum lebih sukar dipegang 6ontaminasi lebih besar @erutama pada 5anita, sekaligus eBplorasi adneBa, genetalia interna, meragukan Fncisi @rans"ersal .rosedur Appendektomi

8esinfeksi medan operasi dengan alkohol %0 % kemudian betadin 10 %#.asang doek steril kecuali daerah tindakan pasang doek klem pasang doek lubang 8ilakukan Fncisi Eridion1+A#2urney4 0 paramedian 0 trans"ersal pada kulit dengan mess 0 pisau besturi kira-kira !% cm kontrol perdarahan Fncisi diperdalam lapis demi lapis dengan mess 0 cauter sampai tampak Aponeurosis +9<# Aponeurosis +9< dibuka dengan mess searah seratnya, diperlebar tumpul dipasang diba5ah +9<, sampai tampak +9F yang seratnya trans"ersal# ke craniolateral dan caudomedial dengan pertolongan pinset anatomis, Jondhaak

31

+9F dan m#@rans"ersus abdominis dibuka secara tumpul dengan klem 0 pean dengan bantuan pinset anatomis searah seratnya , kemudian diperlebar dengan langenback sampai tampak peritonium 5arna putih mengkilat, haak dipasang diba5ah m# @rans"ersus abdominis 8engan pinset chirrugis dengan kocher sonde lain pasang langenback buah peritoneum diangkat gunting diantara kedua pinset, perhatikan cairan yang keluar : pus, udara, darah peritoneum dijepit buah pinset dilepas diperluas kearah cranial dan caudal buah <"aluasi apakah ada cairan, darah atau pus# pus1I4 dengan gunting dengan tuntunan dua jari 0 pinset untuk melindungi usus 0 organ lakukan pemeriksaan bakteriologis Aari Aaecum dengan tanda : Jarna putih @erdapat taenia coli 8inding tebal @erdapat appendices epiploica

'etelah caecum ditemukan dikeluarkan 0 diluBir dengan pinset anatomis dengan dua jari 0 gaas basah, ditarik kearah ba5ah, keluar dan keatas appendiks akan ikut keluar Fdentifikasi appendiks 1odem, hiperemis, fecalith4 2ila appendiks mudah keluar lanjutkan dengan antegrade appendictomy, dan bila sukar keluar lanjutkan dengan retrograde appendictomy#

Antegrade Appendictomy

'etelah appendiks keluar, mesoappendiks dipegang dengan klem arteri 0 <llis klem dekat ujung appendiks# .asang klem buah diantara appendiks dan mesoappendik dari ujung appendiks mesoappendiks digunting diantara kedua klem mesoappendiks diligasi dengan Lide #0 ulangi terus sampai pangkal appendiks .angkal appendiks dijepit dengan klem 0 kocher dilandasi kasa betadin dipotong dengan mess pangkal appendiks diligasi side #0 klem dilepas bekas appendik yang terpotong dicauter untuk cegah fistel 2uat tabakLak naad 0 jahitan tembakau sekitar pangkal appendiks pada lapisan seromuscularis caecum dengan side #0 appendiks dipegang dengan pinset anatomis dorong kearah caecum, sambil mempererat tabakLak naad, sedikit demi sedikit sambil melepas pinset pelan-pelan Aaecum dimasukkan kembali ke rongga perut (akukan penutupan luka .eritoneum dijahit dengan catgut .lain #0 secara continous 5ithtlocking 0 jelujur 3eston +9F K +#@rans"ersus abdominis dijahit simpul 0 interupted dengan catgut chromic #0 Aponeurosi +9< dijahit simpul dengan plain catgut #0 'ubcutis dijahit simpul dengan cromic #0 Autis dijahit simpul dengan side 3#0

33

>etrograde Appendictomy

'etelah caecum keluar , appendiks sukar dikeluarkan, mesoappendiks di basis appendiks dibuka kemudian dibuat lubang pada mesenterium dengan klem yang tertutup .angkal Appendiks diklem melalui lubang tersebut diligasi dengan Lide dipotong antara klem dan ikatan bekas potongan dicauter 2uat tabak Lak naad appendiks diin"aginasikan kecaecum dengan pinset tabak Lak dieratkan pelan-pelan sambil melepas klem +esoappendiks diklem dipotong secara retrograde diligasi dengan Lide #0 #0

6onser"atif kemudian operasi elektif 1Fnfiltrat4 2ed rest total posisi 3o5ler 1anti @randelenburg4 8iet rendah serat Antibiotika spektrum luas +etronidaLol +onitor : Fnfiltrat, tanda peritonitis1perforasi4, suhu tiap 7 jam, (<8, A( bila baik mobilisasi pulang

.enderita anak perlu cairan intra"ena untuk mengoreksi dehidrasi ringan# .ipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk mengurangi bahaya muntah pada 5aktu induksi anestesi# .ada apendisitis akut dengan komplikasi berupa peritonitis karena perforasi menuntut tindakan yang lebih intensif, karena biasanya keadaan anak sudah sakit berat# @imbul dehidrasi yang terjadi karena muntah, sekuestrasi cairan dalam rongga abdomen dan febris# Anak memerlukan pera5atan intensif sekurang-kurangnya *-7 jam sebelum dilakukan pembedahan# .ipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi distensi abdomen dan mencegah muntah# 6alau anak dalam keadaan syok hipo"olemik maka diberikan cairan ringer laktat 0 ml0kg22 dalam larutan

3*

glukosa !% secara intra"ena, kemudian diikuti dengan pemberian plasma atau darah sesuai indikasi# 'etelah pemberian cairan intra"ena sebaiknya die"aluasi kembali kebutuhan dan kekurangan cairan# 'ebelum pembedahan, anak harus memiliki urin output sebanyak 1 ml0kg220jam# &ntuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria 170mg0tahun umur4# ;ika suhu di atas 3,0A pada saat masuk rumah sakit, kompres alkohol dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam# Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada semua anak dengan apendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis# .emberian antibiotika dihentikan setelah * jam selesai pembedahan# Antibiotika berspektrum luas diberikan secepatnya sebelum ada biakan kuman# .emberian antibiotika untuk infeksi anaerob sangat berguna untuk kasus-kasus perforasi apendisitis # Antibiotika diberikan selama ! hari setelah pembedahan atau melihat kondisi klinis penderita# 6ombinasi antibiotika yang efektif mela5an bakteri aerob dan anaerob spektrum luas diberikan sebelum dan sesudah pembedahan# 6ombinasi ampisilin 1100mg0kg4, gentamisin 1%,!mg0kg4 dan klindamisin 1*0mg0kg4 dalam dosis terbagi selama * jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi# +etronidasol aktif terhadap bakteri gram negatif dan didistribusikan dengan baik ke cairan tubuh dan jaringan# 9bat ini lebih murah dan dapat dijadikan pengganti klindamisin .embedahannya adalah dengan apendektomi, yang dapat dicapai melalui insisi +c 2urney 1>affensperger, 1::0M Aloud, 1::34# @indakan pembedahan pada kasus apendisitis akut dengan penyulit peritonitis berupa apendektomi yang dicapai melalui laparotomi 1>affensperger,1::0M +antu, 1::*M <in, 0004#

3!

Algoritma penatalaksanaan appendicitis

37