INDUKSI PERSALINAN

Pendahuluan Induksi persalinan adalah upaya untuk melahirkan pervaginam dengan merangsang timbulnya his. Menurut National Center for Death Statistics, dari 3,9 juta persalinan di Amerika Serikat pada tahun 1995, 34 melibatkan induksi atau augmentasi persalinan. Indikasi umum untuk induksi antara lain adalah pe!ahnya selaput ketuban tanpa a"itan persalinan sp#ntan, hipertensi ibu, status janin tidak meyakinkan dan kehamilan p#st matur, juga ada beberapa indikasi lainnya. Selain itu harus diperhatikan juga k#ntraindikasi dan syarat$syarat dalam melakukan induksi persalinan, karena dapat menyebabkan bebagai k#mplikasi.1 Definisi Induksi persalinan adalah usaha agar persalinan mulai berlangsung sebelum atau sesudah kehamilan !ukup bulan dengan jalan merangsang timbulnya his atau suatu tindakan untuk memulai persalinan, baik se!ara mekanik ataupun se!ara kimia"i %&armak#l#gik'.3 Tujuan Induksi (ujuan melakukan induksi antara lain) * * * Mengantisipasi hasil yang berlainan sehubungan dengan kelanjutan kehamilan +ntuk menimbulkan akti&itas uterus yang !ukup untuk perubahan serviks dan penurunan janin tanpa meyebabkan hiperstimulasi uterus atau k#mplikasi janin Agar terjadi pengalaman melahirkan yang alami dan seaman mungkin dan memaksimalkan kepuasan ibu., Indikasi Induksi diindikasikan apabila man&aat bagi ibu atau janin melebihi man&aat apabila persalinan dibiarkan berlanjut. Spektrum indikasi mutlak untuk induksi antara lain keadaan$ keadaan darurat, misalnya pe!ah ketuban disertai k#ri#amni#nitis atau preeklamsia berat. -uga terdapat beberapa indikasi relative yang mungkin mirip induksi elekti&.1

.eadaan$keadaan yang di indikasikan untuk induksi persalinan antara lain) 1. Ibu hamil tidak merasakan adanya k#ntraksi atau his. /adahal kehamilannya sudah memasuki tanggal perkiraan lahir bahkan lebih %sembilan bulan le"at'. ,. Induksi juga dapat dilakukan dengan alasan kesehatan ibu, misalnya ibu menderita tekanan darah tinggi, terkena in&eksi serius, atau mengidap diabetes. 3. +kuran janin terlalu ke!il, bila dibiarkan terlalu lama dalam kandungan diduga akan beresik# atau membahayakan hidup janin. 4. Membran ketuban pe!ah sebelum ada tanda$tanda a"al persalinan. 5. /lasenta keluar lebih dahulu sebelum bayi. +ntuk dapat melakukan induksi persalinan perlu dipenuhi beberapa k#ndisi diba"ah ini, yaitu) 1. Sebaiknya serviks uteri sudah matang, yakni serviks sudah mendatar dan menipis dan sudah dapat dilalui #leh sedikitnya 1 jari, serta sumbu serviks mengarah ke depan. ,. (idak ada dispr#p#rsi se&al#pelvik %0/1'. 3. (idak terdapat kelainan letak janin yang tidak dapat dibetulkan. 4. Sebaiknya kepala janin sudah mulai turun ke dalam r#ngga panggul. Apabila k#ndisi$k#ndisi di atas tidak terpenuhi maka induksi persalinan mungkin tidak memberikan hasil yang diharapkan. +ntuk menilai keadaan serviks dapat dipakai sk#r bish#p. 2ila nilai lebih dari 9 induksi persalinan kemungkinan akan berhasil., Kontra Indikasi Sejumlah k#ndisi di uerus, janin, atau ibu merupakan k#ntraindikasi induksi persalinan. Sebagian besar k#ndisi ini serupa dengan meniadakan kemungkinan persalinan sp#ntan. .#ntraindikasi pada uterus terutama berkaitan dengan ri"ayat !edera uterus misalnya insisi seksi# sesarea klasik atau bedah uterus. /lasenta previa juga tidak memungkinkan terjadinya persalinan. .#ntraindikasi pada janin antara lain makr#semia yang !ukup besar, beberapa an#mali janin misalnya hidr#se&alus, malpresentasi, atau status janin yang kurang meyakinkan. .#ntraindikasi pada ibu berkaitan dengan ukuran ibu, anat#mi panggul, dan beberapa penyakit medis misalnya herpes genitalis akti&.1

Pematangan Serviks Prainduksi .#ndisi atau kelayakan %&av#rability' serviks sangat penting bagi induksi persalinan. /ada banyak kasus, teknik induksi yang dipilih bergantung pada perkiraan kemungkinan persalinan. .arakteristik serviks dan segmen ba"ah uterus merupakan &a!t#r yang sangat penting. .etinggian bagian terba"ah janin, atau stati#n, juga penting. Salah satu met#de yang yang dapat dikuanti&ikasi dan bersi&at predikti& terhadap keberhasilan induksi persalinan adalah met#de yang dijelaskan #leh 2ish#p. /arameter skor isho! adalah pembukaan, pendataran, station, k#nsistensi, dan p#sisi serviks. Induksi ke persalinan akti& biasanya berhasil pada sk#r 9 atau lebih dan kurang berhasil pada sk#r di ba"ahnya.1 Sk#r 4 4 4$34 $3 .eras /#steri#r 1 1$, 44$54 $, Medium Medial , 3$4 64$74 $1 atau 4 :unak Anteri#r 3 55 5 84 91 atau 9, $ $

3akt#r /embukaan serviks %!m' /endataran serviks % ' /enurunan .epala .#nsistensi serviks /#sisi;arah serviks

"# Tehnik $armakologis 1.1. /r#staglandin <, Aplikasi l#!al gel pr#staglandin <, %din#pr#st#n' banyak digunakan untuk mematangkan serviks. /erubahan hist#l#gis yang terjadi men!akup pelarutan serabut k#lagen dan peningkatan kandungan air submuk#sa. /erubahan$perubahan pada jaringan ikat serviks aterm ini serupa dengan yang ditemukan pada a"al persalinan. /r#staglandin adalah senya"a yang mengandung ,4 at#m karb#n yang dibentuk #leh kerja en=im sintase pr#staglandin yang yang terdapat pada kebanyakan sel. /r#staglandin <1, <,, dan 3,a dikeluarkan dari sel$sel desidua dan mi#metrium. /r#staglandin bekerja pada resept#r khusus untuk mengganggu atau menghambat

pekerjaan adenil siklase selanjutnya menghambat pembentukan !AM/ %aden#sine 3>5> siklik m#n#&#s&at' sampai menimbulkan perubahan pada t#nus #t#t p#l#s dan pengaturan kerja h#rm#n /r#ses pematangan serviks yang dipi!u #leh pr#staglandin sering men!akup inisiasi persalinan. /emakaian pr#staglandin <, d#sis rendah meningkatkan kemungkinan keberhasilan induksi, mengurangi insidensi persalinan yang berkepanjangan, dan mengurangi d#sis #ksit#sin maksimal dan t#tal. /r#staglandin <, tersedia dalam bentuk intraservikal dengan d#sis 4,3$4,5 mg dan intravaginal 3$5 mg. ?ute intraservikal memiliki keunggulan berupa tidak banyak meningkatkan aktivitas uterus dan e&ektivitasnya lebih besar pada "anita yang serviksnya sangat tidak matang. Sedangkan keunggulan preparat sisip vagina yaitu #bat sisipan ini dapat dikeluarkan apabila terjadi hiperstimulasi. Sk#r bish#p 4 atau kurang dianggap menunjukkan serviks yang tidak layak sehingga merupakan indikasi pemberian pr#staglandin <, untuk pematangan serviks. /ersyaratan lain untuk pasien yang akan menggunakan pr#staglandin < , antara lain pasien tidak b#leh dalam keadaan demam atau mengalami perdarahan pervaginam, denyut jantung janin yang baik, belum ada his yang regular %tiap 5 menit atau kurang'. /emberian dianjurkan dekat atau di kamar bersalin, tempat dimana dapat dilakukan pemantauan k#ntinu atas akti&itas uterus dan &rekuensi denyut jantung janin. /asien diharapkan tetap dalam p#sisi terlentang sekurang$kurangnya selama 34 menit dan kemudian b#leh dipindahkan bila tidak ada his. /ermulaan timbulnya his biasanya tidak teratur dan jarang, serupa dengan persalinan sp#ntan. @ariasi yang berbeda dari his dapat diterangkan atas dasar perbedaan resp#n individual, paritas, d#sis, abs#rbsi, ukuran serviks semula dan keadaan selaput ketuban. Ais biasanya jelas dalam 1 jam pertama, men!apai aktivitas pun!ak dalam 4 jam pertama, dan memulai partus pada lebih kurang separuh jumlah kasus %berkisar ,5$76 harus direkam sekurangnya setiap jam selama 4 jam pertama. Interval "aktu antara pemberian jeli pr#staglandin dengan memulai #ksit#sin velum dapat ditentukan. /engaruh pr#staglandin <, bisa berlebihan dengan #ksit#sin, jadi '. 2ilamana ada his yang teratur, m#nit#ring elektr#nik diteruskan dan tanda$tanda vital ibu

harus ada "aktu #bservasi sekurangnya 4$6 jam setelah pemberian jeli pr#staglandin. 2ila terjadi perubahan serviks atau his yang tidak memadai, pilihan lain bisa diberikan pr#staglandin <, d#sis kedua. 2ila setelah seri kedua tidak terjadi k#ntraksi yang tidak memadai untuk persalinan, atau tidak ter!apai sk#r 2ish#p B5 maka induksi dianggap gagal. :angkah yang dilakukan adalah sesar beren!ana; elekti& %bila tidak ada kega"atan ibu atau janin' atau sesar segera %bila ada kega"atan'. <&ek samping dari pemberian pr#staglandin <, adalah hiperstimulasi %6 atau lebih k#ntraksi dalam 14 menit untuk t#tal ,4 menit' pada 1 1.,. /r#staglandin <1 Mis#pr#st#l %!yt#te!' adalah pr#staglandin <1 sintetik dan saat ini tersedia dalam sediaan tablet 144 Cg untuk men!egah ulkus peptikum. Dbat ini digunakan E#&& label> %tidak diindikasikan se!ara resmi' sebagai pematangan serviks prainduksi dan induksi persalinan. /enggunaan mis#pr#st#l tidak direk#mendasikan pada pematangan serviks atau induksi persalinan pada "anita yang pernah mengalami persalinan dengan seksi# sesaria atau #perasi uterus may#r karena kemungkinan terjadinya ruptur uteri. Fanita yang diterapi dengan mis#pr#st#l untuk pematangan serviks atau induksi persalinan harus dim#nit#r denyut jantung janin dan aktivitas uterusnya di rumah sakit sampai penelitian lebih lanjut mampu mengevaluasi dan membuktikan keamanan terapi pada pasien. +ji klinis menunjukkan bah"a d#sis #ptimal dan pemberian interval d#sis ,5 m!g intravagina setiap empat sampai enam jam. 1#sis yang lebih tinggi atau interval d#sis yang lebih pendek dihubungkan dengan insidensi e&ek samping yang lebih tinggi, khususnya sindr#ma hiperstimulasi, yang dide&inisikan sebagai k#ntraksi yang berakhir lebih dari 94 detik atau lebih dari lima k#ntraksi dalam 14 menit selama dua peri#de .14 menit berurutan, dan hipersist#le, suatu k#ntraksi tunggal selama minimal dua menit.1 untuk gel intraservikal dan 5 untuk gel intravaginal.1

%# Tehnik &ekanis ,.1. 1ilat#r Serviks Aigr#sk#pis Inisiasi pembukaan serviks dengan dilat#r serviks #sm#ti! higr#sk#pik telah lama diterima sebagai met#de yang e&ekti& sebelum dilakukan terminasi kehamilan. /ada induksi persalinan dengan janin hidup, masih sedikit in&#rmasi yang ada mengenai dilat#r higr#sk#pik untuk memperbaiki serviks yang belum matang. 1ilat#r higr#sk#pik se!ara !epat memperbaiki status serviks. Gamun, yang penting adalah tidak ada e&ek menguntungkan terhadap angka seksi# sesarea atau interval pemberian sampai pelahiran.1

Hambar 1. 1ilat#r Serviks Aigr#sk#pis

,.,. /elu!utan Selaput .etuban %Stripping of the membranes) Induksi persalinan dengan melu!uti atau menyisir selaput ketuban merupakan praktik relative yang sering dilakukan. /elu!utan dilakukan dengan memasukkan telunjuk sejauh mungkin melalui #s internal dan membuat putaran dua kali sebesar 364 derajat untuk memisahkan selaput ketuban dari segmen ba"ah uterus. Stripping of the membranes dapat meningkatkan aktivitas &#s&#lipase A, dan pr#staglandin 3,I %/H3, I' dan menyebabkan dilatasi serviks se!ara mekanis yang

melepaskan

pr#staglandin.

Stripping

pada

selaput

ketuban

dilakukan

dengan

memasukkan jari melalui #stium uteri internum dan menggerakkannya pada arah sirkuler untuk melepaskan kutub in&eri#r selaput ketuban dari segmen ba"ah rahim. ?isik# dari teknik ini meliputi in&eksi, perdarahan, dan pe!ah ketuban sp#ntan serta ketidaknyamanan pasien. (elaah 0#!hrane menyimpulkan bah"a stripping of the membrane saja tidak menghasilkan man&aat klinis yang penting, tapi apabila digunakan sebagai pelengkap, tampaknya berhubungan dengan kebutuhan d#sis #ksit#sin rata$rata yang lebih rendah dan peningkatan rasi# persalinan n#rmal pervaginam.1

Hambar ,. Stripping of the membranes ,.3. Insersi .ateter 3#ley Insersi 3#ley 0hateter intrauterine, yakni dengan memasukan 3#ley !atheter n# ,4 atau n# ,6 ke dalam kavum uteri %sebelah ba"ah' kemudian bal#n diisi sebanyak 44$ 54!! lalu dibiarkan selama 1,$,4 jam. Setelah itu jika sk#r 2ish#p B 5 dapat dilanjutkan dengan drip Dksit#sin. (eknik ini banyak digunakan untuk mengakhiri kehamilan yang mengalami k#mplikasi seperti preeklamsia berat atau eklamsi.1

Hambar 3. Insersi .ateter 3#ley

Amniotomi Amni#t#mi adalah peme!ahan selaput ketuban se!ara arti&i!ial. Amni#t#mi sering digunakan untuk induksi atau augmentasi persalinan, indikasi lainnya adalah untuk pemantauan internal &rekuensi denyut jantung janin se!ara elektr#nik apabila persalinan kurang memuaskan. Amni#t#mi elekti& untuk memper!epat persalinan sp#ntan atau mendeteksi mek#nium juga dapat diterima dan sering dipraktekkan. .erugian utama amni#t#mi apabila digunakan se!ara tunggal untuk induksi persalinan adalah interval yang tidak dapat diperkirakan dan kadang berkepanjangan sampai timbulnya k#ntraksi. Amni#t#mi dini menyebabkan durasi persalinan yang se!ara bermakna lebih singkat , tetapi terjadi insidensi k#ri#amni#nitis dan p#la pemantauan penekanan tali pusat.1

Hambar 4. Amni#t#mi Induksi Persalinan dengan 'ksitosin Dksit#sin adalah sebuah #ktipeptida dengan "aktu paruh 3$4 menit dan durasi kerja kurang lebih ,4 menit. Mekanisme kerja bahan ini dalam memudahkan k#ntraksi #t#t p#l#s tidak sepenuhnya diketahui, tetapi diperkirakan #bat ini mengikat resept#r$resept#r pada selaput

sel$sel mi#metrium tempat !AM/ akhirnya terbentuk untuk kenaikan yang bergantung kepada d#sis dalam amplitude dan &rekuensi k#ntraksi rahim. (arget pen!epatan atau induksi partus adalah terjadinya k#ntraksi rahim setiap ,$3 menit yang berlangsung kurang lebih selama 45$64 detik. Dksit#sin diberikan se!ara titrasi larutan 5 I+ dalam larutan kristal#id intravena, dengan ke!epatan tetesan dimulai 8 tetes;menit dan ditingkatkan setiap 15 menit dengan 4 tetes;menit, sampai maksimal 44 tetes;menit. Selama pr#ses pema!uan maupun induksi ini, semua pr#ses pemantauan dilakukan dengan baik. 2ila his sudah memadai untuk tahap persalinan tertentu, maka tetesan dipertahankan dan tidak perlu ditingkatkan lagi. 2ila tidak terjadi k#ntraksi yang berarti setelah pemberian , b#t#l larutan #ksit#sin maka induksi dianggap gagal dan pasien disiapkan untuk sesar. 1emikian juga jika , jam his baik,tetapi tidak ada kemajuan persalinan, dilakukan tindakan sesar. /enilaian kemajuan persalinan didasarkan pada 3 kriteria %namun !ukup 1 unsur saja yang perlu untuk menilai kemajuan persalinan', yakni ) $ $ $ /embukaan serviks /enurunan kepala janin /erputaran kepala janin. 3

Skema 1asar (atalaksana Induksi /ersalinan.3

1A3(A? /+S(A.A

0uningham,3 Hary. Obstetri Williams edisi 21.+SA ) M!H?AF$AI::. ,441 /ra"ir#harj#, Sar"#n#. Ilmu ebidanan edisi !etiga ceta!an !e delapan. -akarta ) Jayasan 2ina /ustaka. ,446 A!hadiat, 0risdi#n#. "rosedur #etap Osbtetri dan $ine!ologi. -akarta ) <H0. ,443