INTRAUTERINE CONTRACEPTIVE DEVICES (IUCD) YANG BERTRANSLOKASI DAN HILANGNYA BENANG IUCD

R. A. Ismail

RINGKASAN Disini dipaparkan mengenai insiden, presentasi klinis, diagnosis, kemungkinan etiologi dan metode terapi pada translocated intrauterine contraceptive devices (IUCDs) / dan hilangnya benang IUCD . Ditun!ukkan rin"ian terkait ke#$%& pasien dengan kondisi tersebut, yang dira'at di Rumah (akit )arag'anath selama periode 'aktu $* bulan. Dipaparkan pula & lokasi translokasi IUCD yang !arang ditemukan. (S. Afr. Med. J., 52, *++ ($,--)). Istilah translocated intrauterine contraceptive devices (IUCDs)

ditu!ukan pada kondisi adanya IUCD di lokasi selain ka.itas uterina, sedangkan istilah hilangnya benang IUCD digunakan untuk mendeskripsikan adanya retraksi benang IUCD ke kanalis ser.ikalis atau ka.itas uterina. IUCD bisa !adi berada di ka.itas uterina ataupun mengalami translokasi. IUCD yang bertranslokasi dan hilangnya benang IUCD merupakan masalah yang umum ter!adi. (elama periode 'aktu $* bulan, di Rumah (akit )arag'anath terdapat $%& pasien yang dira'at karena hal tersebut. (eorang pasien yang datang dengan IUCD yang mengalami translokasi harus diperiksa dengan tu!uan untuk/ (i) men"egah kehamilan yang tidak diinginkan pada pasien0 (ii) mengin1ormasikan terkait masalah IUCD yang dialami oleh pasien0 (iii) merekomendasikan pengeluaran IUCD, !ika perlu. INSIDENSI 2ada periode 'aktu mulai $ 3ei $,-4 5 +% April $,-6, terdapat $%& kasus IUCD yang bertranslokasi yang terdiagnosis. 2er1orasi uterus setelah pemasangan

IUCD dilaporkan ter!adi dengan 1rekuensi %.* 5 7.-/$,%%% pemasangan IUCD. Insidensi hilangnya benang IUCD dilaporkan lebih tinggi lagi. KEMUNGKINAN ETIOLOGI 2ada dasarnya terdapat dua !enis per1orasi, yaitu per1orasi mendadak atau primer dan per1orasi lambat atau sekunder yang disebabkan oleh erosi bertahap pada otot#otot uterus. (ebagian besar per1orasi akibat IUCD diperkirakan ter!adi pada saat pemasangan 5 per1orasi mendadak atau primer. 2er1orasi sekunder ter!adi saat IUCD sebagian tertanam di dinding uterus pada saat pemasangan, dan seiring 'aktu akan terkikis yang disebabkan oleh ker!a uterus. 2er1orasi mungkin ter!adi lebih sering dengan teknik pemasangan IUCD se"ara pushout atau mendorong daripada dengan teknik withdrawal atau penarikan. 8rang#orang yang memiliki sedikit pengalaman memasang IUCD atau yang mengabaikan menggunakan 1or"ep untuk mengen"angkan dan menstabilkan uterus, dan suara untuk menentukan kedalaman dan arah uterus sebelum pemasangan IUCD, !uga lebih "enderung menyebabkan per1orasi. Retraksi bagian ekor IUCD ke ka.itas uterina mungkin ter!adi ketika IUCD berotasi di ba'ah gaya ker!a uterus atau saat IUCD tertanam dalam dinding uterus. Retraksi tersebut !uga bisa ter!adi bila ter!adi kehamilan atau saat ekor IUCD terpotong terlalu pendek pada saat pemasangan a'al. PRESENTASI KLINIS 2ada sebagian besar kasus, tidak terdapat ge!ala#ge!ala yang berkaitan dengan masalah ini dan diagnosis dislokasi IUCD mun"ul !ika dokter yang melakukan pemeriksaan tidak dapat menemukan lokasi IUCD pada saat pemeriksaan .agina atau saat pasien mengeluhkan bah'a bagian ekor IUCD tidak lagi dapat diraba. 9e!ala#ge!ala yang berhubungan dengan per1orasi terkadang berupa nyeri di bagian perut ba'ah atau gangguan menstruasi. 9e!ala tersebut mu"ul tiba#tiba

setelah pemasangan IUCD atau ter!adi pada berbagai inter.al 'aktu setelah pemasangan IUCD. 9e!ala#ge!ala lain setelah komplikasi yang bisa mun"ul mulai dari per1orasi uterus dan pembentukan abses, per1orasi .is"us, atau herniasi usus yang nantinya menyebabkan obstruksi intestinum. DIAGNOSIS Ukuran, kon1igurasi dan posisi uterus sebaiknya dinilai melalui pemeriksaan bimanual. Alat IUCD yang ektopik terkadang dapat diraba/dipalpasi di area kantong Douglasi, namun kanalis ser.ikalis harus dieksplorasi dengan menggunakan 1or"ep ke"il untuk mendeteksi bagian ekor IUCD yang retraksi di dalam kanalis ser.ikalis. :ka di"urigai sedang ter!adi kehamilan, tidak dian!urkan untuk melakukan pemeriksaan radiologis apapun. (onogra1i berman1aat pada kasus#kasus seperti ini untuk menun!ukkan letak IUCD di dalam ka.itas uterina. (onogra1i tidak selalu menun!ukkan adanya IUCD di dalam ka.itas abdomen karena udara di dalam traktus gastrointestinal dapat menutupi alat IUCD. :ika kemungkinan kehamilan dapat disingkirkan, uterus harus diperiksa dengan U(9 untuk mengetahui lokasi IUCD. :ika dengan pemeriksaan ini gagal dalam mengidenti1ikasi lokasi IUCD, maka dilakukan pemeriksaan radiogradi abdomen dan pel.is dengan U(9 di uterus. 2rosedur#prosedur lainnya seperti histereskopi, histerosalpingogra1i, radiogra1i pel.is setelah pemasangan IUCD kedua, pemasangan kateter ;oley dalam buli#buli dan mengisi balon kateter dengan bahan radio#opak, pneumogra1i pel.is, atau 1luoroskopi dapat membantu memberikan in1ormasi yang berman1aat, namun semuanya itu melibatkan prosedur#prosedur dan tidak penting dalam sebagian besar kasus.

LAPORAN PENELITIAN (e!umlah total $%& pasien datang memeriksakan diri dengan keluhan terkait selama periode 'aktu $* bulan di Rumah (akit )arag'anath. Dari total !umlah tersebut, 47 diantaranya mengalami benang IUCD hilang dan ditangani di bagian ra'at !alan, IUCD dikeluarkan dengan kuret biopsi endometrium. Dari sisanya, sebanyak *7 pasien dengan benang IUCD hilang membutuhkan tindakan kuret dan dilatasi, dan sebanyak $7 pasien membutuhkan pera'atan in.asi1 dengan tindakan operasi, seperti laparotomi, laparoskopi, dan kolpotomi posterior. <elompok usia 'anita *4#*, tahun adalah kelompok usia yang paling banyak (9ambar $). =al ini tidak diperkirakan sebelumnya dan tidak berkaitan dengan distribusi usia pada 'anita yang menggunakan alat#alat kontrasepsi.

Gambar 1. :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubungannya dengan usia pasien. >idak terdapat pasien yang nulipara dalam penelitian ini. (ebagian besar pasien adalah primipara, dan risiko translokasi IUCD atau hilangnya benang IUCD tampak semakin meningkat setelah kehamilan yang pertama dan kedua (9ambar *).

Gambar 2. :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubunganya dengan paritas. :umlah terbanyak pasien yang dira'at karena IUCD adalah yang men!alani pemasangan IUCD 6#$* bulan sebelum diagnosis dan terapi (9ambar +). 3enarik untuk diamati bah'a dalam penelitian ini hanya ada + pasien yang men!alani pemasangan IUCD kurang dari + bulan sebelumnya.

Gambar 3. :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubungannya dengan 'aktu se!ak pemasangan IUCD. <ebanyakan pasien yang dira'at sebelumnya asimtomatik, diagnosis mun"ul dari pemeriksaan oleh diri pasien sendiri atau dari pemeriksaan medis (9ambar &). Dalam $7 kasus IUCD ada yang hanya sebagian atau seluruhnya menimbulkan per1orasi di uterus dan ada pula yang terletak bebas di ka.itas peritoneum (9ambar 4).

Gambar . :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubungannya dengan ge!ala#ge!ala mayor.

Gambar 5. :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubungannya dengan lokasi IUCD. 3ayoritas IUCD yang ada dalam penelitian ini adalah !enis Lippes loops (9ambar 6). ?amun, hal ini tidak memiliki arti atau makna apapun karena !enis dan !umlah relati1 IUCD yang dipasang di klinik#klinik lainnya tidak diketahui.

Gambar !. :umlah IUCD yang bertranslokasi dengan benang IUCD yang hilang dalam hubungannya dengan !enis IUCD yang digunakan.

MANA"EMEN B#$a$% IUCD &a$% H'(a$% Apabila pasiennya hamil dan bagian ekor IUCD hilang atau tidak dapat ditemukan namun IUCD masih berada di ka.itas uterina, maka mana!emen yang paling baik adalah dibiarkan sa!a. 2ada pasien ra'at !alan yang tidak hamil maka IUCD dapat dikeluarkan dengan sedikit kesulitan menggunakan kuret biopsi endometrium atau instrumen pengait lainnya. Apabila IUCD tidak dapat dikeluarkan menggunakan alat ini, maka pasien harus men!alani dilatasi dan kuretase dengan anestesi umum. )eberapa penulis menegaskan tentang penggunaan histeroskopi di ba'ah anestesi lokal. IUCD &a$% M#$%a(am' Tra$)(*+a)' )ila IUCD telah menyebabkan per1orasi uterus, maka IUCD dapat dikeluarkan melalui laparoskopi atau kolpotomi posterior. :ika prosedur#prosedur ini gagal atau tidak memungkinkan untuk dilakukan, patut dipertimbangkan untuk melakukan laparotomi. <olpotomi posterior sebaiknya hanya dilakukan !ika IUCD dapat diraba/dipalpasi di kantong Douglasi. @aparotomi mengurangi angka morbiditas, namun memang tidak selalu memungkinkan untuk mengetahui lokasi IUCD melalui prosedur ini. 2ada 'aktu IUCD tertutup oleh adhesi dan se"ara teknis sangat sulit untuk terbebas. @aparoskopi tidak dilakukan pada "ontoh pertama dalam penelitian ini dikarenakan oleh tingginya insidensi sepsis pel.is dengan pembentukan adhesi dalam kelompok populasi ini. =al ini telah men!adi bahasan di Rumah (akit kami saat ini. (kema diagnosis dan terapi untuk IUCD yang bertranslokasi digambarkan dalam 9ambar -.

Gambar ,. (kema diagnosis dan terapi IUCD yang bertranslokasi.

ALASAN PENGELUARAN IUCD YANG BERTRANSLOKASI Ada sedikit argumentasi mengenai 1akta bah'a alat kontrasepsi yang tertutup (misalnya bentuk "in"in, busr, dan bentuk non#linear lainnya) harus dikeluarkan dengan segera saat diketahui telah ter!adi per1orasi karena hal ini berbahaya dan dapat menyebabkan herniasi usus dan per1orasi .is"us. IUCD !enis Copper#> menyebabkan in1lamasi dan pembentukan adhesi. Ada beberaoa perbedaan pendapat apakah alat kontrasepsi terbuka atau yang berbentuk linear !uga harus dikeluarkan. <asus yang disampaikan di atas berkaitan dengan terbentuknya abses dan ter!adinya per1orasi .is"us 5 alasan yang "ukup kuat untuk mengeluarkan IUCD. 2ada kasus benang IUCD hilang, maka tatalaksana paling baik adalah mengeluarkannya dan mengganti dengan IUCD yang baru, karena tidak pasti apakah IUCD masih terletak in situ atau sudah keluar dari ka.itas, yang menimbulkan risiko kehamilan bagi 'anita pemakainya. Ampat kasus berikut termasuk dalam perhatian khusus/ (eorang pasien datang dengan tanda#tanda peritonitis dan nyeri yang sangat di daerah 1ossa iliaka kanan + minggu setelah pemasangan IUCD !enis

Dalkon shield. Dugaan diagnosis adalah ruptur apendiks. 2ada saat laparotomi. Ditemukan IUCD dalam adhesi dengan pembentukan pus yang terlokalisasi di sekitar "ae"um dan apendiks. Diperkirakan hal ini ter!adi setelah per1orasi uterus primer. 2asien lain !uga didiagnosis mengalami translokasi IUCD. 2ada saat laparotomi ditemukan IUCD !enis Dalkon shield di 1imbria tuba 1alopi kiri. (ebagian 1imbria harus diinsisi untuk melepaskan IUCD. 2ada pasien ketiga, ditemukan benang IUCD !enis Dalkon shield yang tampak menon!ol di kulit di regio hipogastrika. IUCD terletak di ka.itas abdomen namun melekat kuat pada peritoneum parietal anterior dan melekat melalui adhesi. )agaimana IUCD bisa sampai di lokasi yang tidak umum ini masih belum diketahui. <emudian IUCD dikeluarkan dengan "ara laparotomi. 2asien keempat datang dengan benang IUCD !enis Dalkon shield yang menon!ol dari rektum, dengan IUCD terletak di submukosa. 2asien tidak merasakan e1ek sakit karena hal ini. >raksi lembut pada benang IUCD dapat mengeluarkan IUCD. 2asien tidak mengeluhkan masalah apapun setelah pengeluaran IUCD. <ami yakin bah'a * kasus terakhir yaitu per1orasi ke kulit dan rektum merupakan yang pertama yang pernah dilaporkan. DISKUSI <ebanyaka IUCD yang digunakan di Rumah (akit )arag'anath dan klinik#klinik di sekitarnya adalah !enis Lippes loops dan Dalkon shield, oleh karena itu relati1 tingginya insidensi translokasi IUCD dari !enis ini sudah diperkirakan sebelumnya. (uatu 1aktor penting yang mun"ul dalam penelitian ini adalah adanya 1akta bah'a tidak ada nulipara yang dira'at karena translokasi IUCD maupun benang IUCD yang hilang. Ada dua alasan yang mungkin yaitu/ (i) !umlah nulipara yang menggunakan IUCD hanya sedikit0 (ii) semua pemasangan IUCD pada nulipara

dilakukan oleh praktisi berpengalaman dan bukan oleh sekedar pera'at, seperti yang ter!adi pada pasien#pasien multipara. >ranslokasi IUCD berhubungan dengan komplikasi yang membahayakan dan kehamilan yang tidak diinginkan. 3ungkin akan lebih bi!aksana untuk menga'asi pasien dengan IUCD lebih sering lagi, mungkin setiap 6 bulan sekali, dengan tu!uan untuk menemukan adanya translokasi yang mungkin ter!adi sedini mungkin sehingga akan menghindari komplikasi. :uga merupakan tindakan yang bi!ak untuk mengeluarkan IUCD sesegera mungkin setelah diagnosis ditegakkan daripada menunggu ter!adi komplikasi. (eperti yang sudah disampaikan, kebanyakan pasien dengan benang IUCD yang hilang dan translokasi IUCD tidak menun!ukkan ge!ala dan hal ini tentu membuat diagnosis sulit ditegakkan. 2er1orasi primer ter!adi lebih sering daripada yang dilaporkan, dan harus diberikan perhatian yang lebih ketika melakukan pemasangan IUCD. =al ini harus ditekankan pada saat pelatihan pera'at untuk klinik#klinik keluarga beren"ana, dan penekanan harus diutamakan pada metode untuk menghindari masalah#masalah ini dan potensi komplikasinya yang membahayakan.