Bab 49.

Perawatan Pasien Kritis

KONSEP UTAMA 1. Kriteria kematian otak dapat diterapkan dalam keadaan tidak adanya hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular, atau narkoba yang dikenal untuk menekan fungsi otak. 2. Resiko dari neonatal retinopathy dari prematuritas (ROP) meningkat dengan berat beban kelahiran yang rendah dan penyakit penyerta (misalnya, sepsis). !erla"anan dengan ketoksikan oksigen pada paru-paru, ROP berkorelasi dengan tekanan arterial dibanding dengan tegangan oksigen al#eolar $. %entilasi tekanan terkendali (P&%) adalah serupa dengan #entilasi tekanan bantuan di mana tekanan 'alan napas pun(ak tersebut terkendali tetapi yang berbeda adalah frekuensi napas "a'ib dan "aktu inspirasi yang dapat dipilih. )eperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan di(apai* bagaimanapun, siklus #entilator tidak bergerak ke ekspirasi sampai "aktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. +. Kerugian dari P&%, #olume tidal tidak ter'amin. ,. -ibandingkan dengan intubasi oral untuk periode "aktu yang lama di dalam unit ga"at darurat, intubasi nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih ter'amin (lebih sedikit ke'adian-ke'adian dari ekstubasi tidak senga'a), dan lebih sedikit kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. .ntubasi nasal, bagaimanapun, mempunyai ke'adian kurang baik penting an dengan penggunaan nya. /. !ila dibiarkan di tempat untuk lebih dari 20$ minggu, baik pipa translaryngeal nasal dan oral tra(heal (11)) pengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglotti(. 2ika pada "aktu yang lebih pan'ang #entilasi tiruan diperlukan, 11 itu perlu se(ara digantikan oleh suatu pipa tra(heostomi. 3. 4fek utama dari tekanan ekspiratori akhir yang positif (P44P) di paru-paru itu untuk meningkatkan kapasitas sisa fungsional.

5. )uatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru mengamati ketika P44P yang berlebihan atau tekanan 'alan napas positif berkelan'utan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari 26 (m 72O. 8 1indakan yang menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang seperti pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong merangsang batuk seperti 'uga pen(egahan atelektasis dan memelihara isi paru-paru normal. 16. Pasien-pasien dengan sindrom kesukaran respiratori yang akut, %1 916 m: kg dihubungkan dengan angka kematian yang meningkat 11 .ntubasi tra(heal a"al lebih dian'urkan ketika ada tanda-tanda 'elas nyata dari rusak bahang kepada 'alan napas. 12. Oleh karena hemodialysis intermiten dengan adanya hipotensi berulang memperburuk keadaan gin'al, terapi penggantian gin'al berkelan'utan terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan gagal gin'al yang akut yang tidak tahan terhadap gangguan hemodynami( dari hemodialysis intermiten. 1$. ;sia tua (936 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, (hemotherapi, penggunaan yang lama dari alat-alat in#asif, kegagalan pernapasan, gagal gin'al, trauma kepala, dan luka bakar merupakan faktor-faktor resiko untuk infeksi nosokomial. 1+. %enodilation dan transudation sistemik (airan ke dalam 'aringan mengakibatkan suatu hypo#olemia yang relatif pada pasien-pasien dengan sepsis. 1,. !erla"anan dengan pasien-pasien yang tidak dalam kondisi stress yang memerlukan sekitar 6, g kg d dari protein, pasien-pasien sakit kritis se(ara umum memerlukan 1.601., g kg d. 1/. <astrointestinal adalah rute pilihan asupan gi=i bila integritas fungsionalnya utuh.

13. Penghentian tiba-tiba dari nutrisi parenteral total (1P>) dapat memper(epat hipoglisemia karena tingkat hormon insulin sirkulasi tinggi, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum 'ika pasien itu bukanlah o#erfed* dalam hal ini, 16? glukosa dapat sementara diganti 1P> dan se(ara berangsur-angsur berkurang.

Pera"atan pasien kritis@ Pengenalan Pera"atan pasien kritis medi(ineA'uga dikenal sebagai pera"atan intensif medi(ineAdeals berpotensi ma(am-ma(am penyakit an(aman hidup. Bnesthesiologists sudah memainkan suatu peran yang utama di dalam pengembangan dari multidis(iplinary ini subspe(ialty. Keahlian di dalam mana'emen 'alan napas, #entilasi tiruan, mengatur kuat dengan (epat bertindak narkoba, penyadaran (airan, dan teknik-teknik pemantauan memberi anesthesiologist ke(akapan teknis diperlukan. :ebih dari itu, penekanan di anesthesia di ilmu faal, pathophysiology, dan ilmu farmasi seperti 'uga kemampuan itu untuk membuat suatu gangguan-gangguan hasil diagnosa dan suguhan fisiologis akut yang (epat menyediakan satu yayasan pondasi yang sempurna untuk menge#aluasi dan Cperlakukan traktirD pasien-pasien yang dengan kritis penyakit. Praktisi kepedulian yang kritis (intensi#ist) 'uga memerlukan suatu dasar yang luas lebar dari persilangan pengetahuan itu, subspe(ialties dari obat dalam, pera"atan, ilmu kesehatan anak anak, ilmu penyakit saraf, dan pengobatan darurat. 1idak seperti pelatihan tradisional di dalam subspe(ialties ini, yang menu'u ke untuk menekankan sistem organ bagian badan tunggal, pelatihan pera"atan intensif 'uga menyediakan pengalaman di dalam Cperlakukan traktirD pasien-pasien dengan sindrom respon yang berapi-api penyebab radang yang sistemik (1;B>-1;B>) dan sindrom kelainan fungsi tubuh organ bagian badan ganda (EO--EO-). -e"an Bnesthesiology Bmerika itu, Obat -alam, .lmu kesehatan anak anak, dan )urgery mengenali persyaratan-persyaratan ini dan sekarang memerlukan pelatihan khusus untuk sertifikasi di dalam pengobatan pera"atan pasien kritis. &lini(ians yang mempunyai sertifikasi seperti itu terus meningkat dikenal oleh perusahaan multinasional dan organisasi-organisasi seperti(ketika membuat sumbangan-sumbangan penting kepada hasil-hasil dari pasien-pasien yang diopname. 1u'uan dari bab ini hanyalah untuk menyediakan suatu sur#ei dari pengobatan pera"atan pasien kritis. !anyak materi telah di(akupFditutup di dalam bab-bab

yang lain. 7anya topik-topik yang penting tidak sebelumnya dibahas akan diperkenalkan.

ekonomi, 4tis, G.su-isu 7ukum di dalam Pera"atan pasien kritis 7arga Pera"atan pasien kritis adalah sangat mahal. ;nit ga"at darurat (.&;) tempat tidur melembagakan hanya 5016? dari semua tempat tidur di dalam kebanyakan rumah sakit namun meliput (di) atas 26? dari pembelan'aan-pembelan'aan rumah sakit. )atu persen dari ;). produksi nasional kotor digunakan untuk menyediakan kepedulian di .&;s. ;ntuk membenarkan biaya ini, manfaatmanfaat 'elas bersih dalam kaitan denganFdengan menggunakan istilah pengurangan-pengurangan di dalam keadaan tidak sehat atau Cdapat mati angka kematianD harus siap dapat dibuktikan. )ayangnya, studi-studi pendukung adalah sedikit* beberapa dan sering 'uga ber(a(at oleh pemakaian kendali-kendali historis. Keparahan penyakit, keterbalikan, status kesehatan sebelumnya, dan usia bersifat faktor penentu utama dari hasil. )uatu metoda dari dapat diper(aya penggambaran kesimpulan yang pasien-pasien bermanfaat bagi kebanyakan dari pera"atan intensif diperlukan. !eberapa sistem membuat angka berdasar pada keke'aman gangguan-gangguan fisiologis dan ada sebelumnya kesehatan telah diusulkan, seperti B(ute Physiology dan &hroni( 7ealth 4#aluation (!B>-.1) dan 1herapeuti( .nter#ention )(oring )ystem (.>.), tetapi tidak ada adalah sama sekali memuaskan. )ur#i#al adalah se(ara umum kebalikannya dihubungkan dengan keke'aman penyakit dan nomor dari sistem organ bagian badan dipengaruhi. )o(iety dari &riti(al &are Eedi(ine di dalam Bmerika )erikat sudah mendirikan Pro'e(t .mpa(t, suatu sistim bah"a mengi=inkanCmembiarkan .&;s untuk membandingkan hasil-hasil mereka dan kepedulian yang mereka siap menghadapi suatu nasional dan 'aringan internasional dari .&;s. 4tis G.su-isu 7ukum !atasan-batasan ekonomi dan mahal yang terus meningkat diterapkan oleh pemerintah-pemerintah dan pembayar-pembayar pihak ketiga, bersama-sama dengan satu kesadaran yang ditingkatkan dari isu-isu etis dan sesuatu yang dapat di'adikan teladan hukum, sudah mengubah praktek dari pengobatan pera"atan pasien kritis. )ampai baru-baru ini, hampir semua pasien-pasien di dalam ;nited )tatesAe#en mereka yang (dengan) 'elas pera"atan akhirnya maksimal illAre(ei#ed (sering kali bertentangan dengan pasien itu atau berbagai keinginan keluarga) karena takut tolakan kebelakang hukum yang mungkin menahan pera"atan. H<agah beraniH kukur seperti penyadaran (ardiopulmonary, #entilasi tiruan, dan penuangan yang inotropi( dan #asoa(ti#e narkoba dilan'utkan sampai pasien dininggal.

Keputusan-keputusan sekitar ketika untuk memulai atau berakhir mengakhiri pera"atan dapat sulit. )e(ara umum, setiap pera"atan bah"a dapat layak diharapkan untuk membalikkan kesehatan penyakit atau simpan ulang dibenarkan, sedangkan menahan bah"a pera"atan memerlukan pertimbangan etis spesifik. -an sebaliknya, 'ika pera"atan akan dengan pasti bukan membalikkan suatu proses penyakit atau kesehatan simpan ulang, lalu keputusan itu untuk memulai pera"atan seperti itu tidak akan dibenarkan dan bisa tak pantas. Keputusan-keputusan ini yang kompleks harus melibatkan pasien (atau penga"al) dan keluarga dan harus konsisten dengan kebi'akankebi'akan rumah sakit dan status(negara dan hukum pemerintah pusat. ;ntunglah, petun'uk yang hukum bah"a dapat digunakan oleh praktisi dalam menu'u keputusan-keputusan ini ada tersedia di dalam hampir semua negara* meski hukum bertukar-tukar dari status(negara untuk menyatakan, mereka (enderung untuk men'adi sebangun. Permasalahan yang terbesar dihubungkan dengan menahan pera"atan dan menghentikan sistem dukungan hidup tiruan. Pasien-pasien berkompeten (dengan kata lain, indi#idu yang mempunyai kapasitas itu untuk memahami dan membuat keputusan-keputusan medis) mempunyai hak untuk menolak pera"atan dan hak untuk mempunyai hidup mendukung mesin-mesin atau alat-alat memadamkan ketika mereka maka permintaan. Kebanyakan negara mengi=inkanCmembiarkan indi#idu berkompeten untuk mempersiapkan satu arahan yang dikedepankan, biasanya yang manapun a Htinggal akanH atau a Hsurat kuasa yang tahan lama untuk pelayanan kesehatan,H untuk men(egah perpan'angan tiada guna hidup 'ika mereka men'adi yang tidak (akap tidak diterima (misalnya, pingsan yang tidak dapat diubah). Eenahan pera"atan atau menghentikan dukungan hidup dari (pela'aran) pelengkap dan orang de"asa yang tidak (akap tidak diterima memerlukan i'in pasangan, penga"al, keluarga terdekat, atau perorangan untuk siapa pasien sudah memberi surat kuasa untuk pelayanan kesehatan. -alam beberapa hal, klarifikasi dari pengadilan-pengadilan mungkin perlu. H2angan menyadarkanH (->R) atau HEengi=inkanCEembiarkan Kematian BlamiH (-B>) order(pesanan telah ditegakkan oleh pengadilan-pengadilan 'ika di mana penyadaran (dengan) 'elas pena"aran-pena"aran tidak ada harapan tentang pera"atan atau membalikkan proses penyakit bertanggung 'a"ab untuk kematian yang segera ter'adi. -ukungan tiruan #entilasi dan peredaran mempersulit definisi-definisi hukum kematian. )ampai baru-baru ini, kebanyakan negara memerlukan hanya suatu penentuan oleh suatu dokter, perhentian tidak dapat diubah itu fungsi #entilatory dan peredaran telah ter'adi. )emua negara sudah menambahkan konsep dari kematian otak untuk definisi tersebut. !agaimanapun, beberapa negara mengenali pembebasan-pembebasan religius. -i -alam >e" 2ersey, sebagai (ontoh, dokter-dokter tidak bisa mengenalkan kematian otak H'ika itu akan

melanggar keper(ayaan-keper(ayaan religius pribadi setiap.H )ebagai tambahan, meski kematian otak dapat dibentuk mapan di seorang "anita yang hamil, isu tentang apakah dukungan hidup dapat menarik mundur sisa tunduk kepada kedua-duanya debat hukum dan etis. )e'umlah kasus-kasus dari "anita"anita setelah diberi kelahiran dengan anumerta ke(pada suatu bayi mingguminggu yang sehat atau bulan-bulan setelah deklarasi kematian otak mempunyai sekarang dilaporkan baik dalam Bmerika )erikat dan se(ara internasional. Kasus-kasus ini melibatkan isu-isu dari hak-hak ibu, Hhak-hak hal-hal 'anin,H dan hak-hak pihak ayah dan masih harus dipe(ahkan. Kematian Otak Kematian otak digambarkan sebagai perhentian yang tidak dapat diubah semua fungsi otak. Iungsi 'aringan saraf dalam tulang punggung di ba"ah &1 boleh masih sebagai masa kini. Eenetapkan kematian otak memberi pembebasanF lukisan timbul dari harapan yang tak dapat dibenarkan, ketertarikan yang diperpan'ang, dan beban keuangan di keluarga-keluarga dan masyarakat. .tu 'uga mengi=inkanCmembiarkan pemanfaatan lebih efisien sumber daya medis dan berpotensi mengi=inkanCmembiarkan pemanenan organ bagian badan untuk pen(angkokan. ;kuran-ukuran kematian otak dapat diterapkan hanya di dalam ketidakhadiran dari hipotermia, tekanan darah rendah, kelainan-kelainan metabolisme atau endokrin, agen pengeblok neuromuskular (>E!B)), atau narkoba yang dikenal untuk menekan fungsi otak. )uatu layar ilmu tentang ra(un adalah perlu 'ika "aktu yang (ukup karena pintu masuk (sedikitnya $ hari) tidak berlalu untuk mengeluarkan meniadakan suatu efek obat. :ebih dari itu, pasien itu harus mengamati (ukup pan'ang untuk menetapkan dengan kepastian yang layak, sifat yang tidak dapat diubah dari luka. ;kuran-ukuran klinis berlaku umum untuk kematian otak meliputi yang berikut@ (1) Pingsan (2) Bkti#itas motor absen, termasuk de(erebrate dan de(orti(ate pengambilan sikap (refleks 'aringan saraf dalam tulang punggung bisa dipelihara dalam beberapa pasien-pasien) ($) Refleks batang otak absen, termasuk pupillary, (orneal, #estibuloo(ular (berkenaan dengan panas), dan lelu(on (dan atau batuk) refleks (+) Ketidakhadiran dari usaha #entilatory dengan seperti arterial&O2 tegangan /6 'uta 7g atau 26 'uta 7g di atas tingkatan pretest.

Eengulangi pengu'ian (tidak kurang dari 2 h terpisah) opsional. !anyaknya penin'au-penin'au dokter ber#ariasi oleh status(negara (Ilorida memerlukan dua), seperti halnya tingkat keahlian (%irginia memerlukan suatu ahli saraf atau neurosurgeon). 1est apnea harus terpesan untuk bertahan(berlangsung oleh karena barang kepunyaan nya yang merugikan di tekanan intra(ranial (.&P). 1est-test setu'u bah"a bisa sangat menolong tetapi tidak diperlukan termasuk satu ele(troen(ephalogram yang isoele(trik, auditori batang otak absen menimbulkan potensi-potensi, dan ketidakhadiran dari perfusion (erebral seperti yang didokumentasikan oleh yang angiographi(, trans(ranial -oppler, atau studistudi radioisotopi(. Ketika (ukup, &ukupF Eenarik &ardiopulmonary )upport di &riti(ally .ll .&; Patients Bda ...satu "aktu untuk dilahirkan, dan satu "aktu untuk mati. Pengkhotbah $2 Pengalaman-pengalaman -Ku (di) atas masa lampau $6 tahun sebagai suatu anesthesiologist yang (ardiothora(i( dan satu menghadiri dokter di dalam .&;s berhub dg pembedahan #askuler dan (ardiothora(i( sudah mengi=inkan aku untuk men'adi saksi yang langsung kepada kea'aiban-kea'aiban dari pengobatan, tetapi mereka 'uga telah menyebabkan aku untuk berfokus perhatian di pembatasan-pembatasan kea'aiban-kea'aiban itu di dalam pasienpasien dekat akhir kehidupan oleh karena keke'aman penyakit dan atau pemeramanFpenuaan mereka dengan yang progresif nya hilangnya (adangan. -i -alam kata-kata 7ippo(rates, mereka 'adinya Hyang diliputi oleh penyakit mereka.H -i dalam Bmerika )erikat, kematian, peristi"a yang terakhir di dalam hidup normal, adalah suatu hal tabu untuk banyak orang, dan kebanyakan orang menghindari bersiap-siap menghadapi nya sampai akhir di dalam kepunyaan mereka hidup, dan sekitar tidak sa'a lalu. !anyak mengindahkan akhir akan dan surat "asiat, peren(anaan Ctanah statusD, dan pa'ak kematian, hanya kurang dari 1,? dari populasi orang de"asa disiapkan untuk membuat keputusankeputusan tentang pendukung hidup yang agresif mengukur. >amun sur#eisur#ei se(ara konsisten menun'ukkan suatu pilihan yang kuat untuk suatu yang dipu'i, yang nyaman, dan kematian tenang di rumah dan suatu yang kuat ingin menghindari sekarat di suatu rumah sakit, terutama sekali dalam satu .&;.

Kesulitan tentang harus berbuat apa adalah terutama sekali akut untuk pasien yang berhub dg pembedahan yang sedang men(ari-(ari pembebasanFlukisan timbul dari ge'ala-ge'ala, kemampuan yang diperbaiki, dan suatu mutu yang lebih baik hidup, hanya yang atas tu'uan dengan suatu hasil yang tidak baik yang memerlukan pendukung hidup berkelan'utan mengukur dengan prospek yang ke(il meraih sasaran dari operasi. )uatu nomor yang substansiil dari dokter-dokter tidak disiapkan untuk membahas situasi-situasi yang sulit seperti di suatu yang peramah, tidak mengan(am, nonad#ersarial (ara atau untuk an dengan kemarahan, keputusasaan, dan emosi lain para anggota keluarga dan para teman harapan-harapan siapa belum di'umpai. Organisasi-organisasi profesional, sekolah-sekolah medis, dan program-program pelatihan tempat kediaman hanyalah mulai menyediakan pendidikan dan petun'uk untuk menangani tantangan-tantangan ini. Keahlian berkomunikasi baik adalah yayasan pondasi yang penting. Komunikasikomunikasi dengan keluarga, para teman, dan semua pemerhati harus tepat "aktu, konsisten (satu 'uru bi(ara dokter mempunyai keuntungan-keuntungan), akurat, 'elas bersih kepada orang a"am, kepenasehatan tanpa men'adi seperti diktator, berfokus pada apa yang terbaik untuk pasien, dan yang dibariskan dengan berbagai keinginan pasien itu. )uatu pendekatan menurut langkah berangsur-angsur mengambil alih suatu hari mengi=inkanCmembiarkan para anggota keluarga dan para teman "aktu untuk men(erna informasi itu dan untuk mendapat di luar reaksi-reaksi mereka yang normal, yang a"al kepada berita yang tidak baik. .su-isu yang untuk ditu'ukan termasuk, tetapi tidak dibatasi pada, mengikuti@ 1. )atu tambahan somasi yang akurat kondisi pasien itu di dalam meletakkan terminologi. (Eem#erifikasi bah"a pesan sudah dipahami dengan Cmeminta*bertanyakanD suatu 'urubi(ara keluarga untuk menyatakan kembali nya di dalam kata-kata nya.) 2. Perkiraan-perkiraan terbaik dari sur#i#al dan kesembuhan ke(pada suatu mutu hidup memuaskan kepada pasien. (Kenali bah"a pengobatan adalah ilmu pengetahuan dari ketidak-pastian dan seni dari kemungkinan-kemungkinan dan bah"a ramalan-ramalan hasil tidak pernah 6? atau 166?.) $. )uatu presentasi opsi yang realistis dengan manfaatnya, resiko-resiko, dan membebankan dari tiap. (Pengintegrasian pera"atan paliatif dan yang menyembuhkan harus dipertimbangkan a"al.)

+. )uatu pengenalan menyeluruh trend (bukan #ariasi harian penumpang sementara naik turun) di dalam kursus pasien itu. (!edakan antara barang kepunyaan inter#ensi-inter#ensi di ilmu faal Cmisalnya, tekanan darah dan keluaran 'antung yang ditingkatkanD dan barang kepunyaan mereka di hasil. Kegagalan atau dibatasi respon-respon kepada narkoba dan inter#ensiinter#ensi lain adalah indikasi-indikasi bah"a ada sedikit* beberapa atau tanpa (adangan yang di atasnya pasien itu dapat Cmenggambar menarikD.) ,. Pembedaan dari apa CyangD adalah di dalam Cgudang tokoD untuk pasien dalam kaitan denganFdengan menggunakan istilah nyeri, kegelisahan, dan penderitaan 'ika sur#i#al di suatu status(negara yang dilemahkan ter'adi dan permintaan-permintaan rehabilitasi tidak bisa di'umpai. Bpa yang isyarat-isyarat menun'ukkan bah"a kini adalah "aktunya untuk menggeser penekanan dari dukungan (ardiopulmonary yang agresif sampai pera"atan kenyamanan yang agresif dan penarikan dari ukuran-ukuran bersifat menghidupkan kembali yang berkelan'utanF 1. Ketika satu inter#ensi diperlukan bah"a sudah ditolak oleh pasien dalam satu arahan ad#an(e, yang idealnya harusnya telah ditegaskan lagi preoperati#ely. 2. Ketika ada suatu kemunduran yang progresif di dalam sistem organ bagian badan yang ganda meskipun penyadaran yang berkelan'utan mengukur. !eberapa dokter memandang masing-masing sistim organ bagian badan di dalam pengasingan dan per(aya bah"a fungsi nya adalah dapat dipulihkan. !agaimanapun, kegagalan yang bersama tiga atau lebih banyak sistem organ bagian badan meramalkan kematian dalam $6 hari atau less1 $. Ketika ada sepsis berlimpah menandakan uraian penghalang yang alergi gastrointestinal kepada tumbuh-tumbuhan enteral. +. Ketika de(onditioning itu telah 'elas se(ara fisik bah"a yang sebagai hasil pembatasan berkelan'utan kepada tempat tidur dan hilangnya massa otot sudah ma'u kepada pokok di mana pasien itu sudah tidak lagi mampu beker'a sama dengan rehabilitasi, untuk memperoleh kembali fungsi yang mandiri, dan untuk dipisahkan dari #entilasi tiruan dan dera'at tingkat maksimum terakhir dari kesembuhan 'atuh di ba"ah tingkatan se(ara minimal bisa diterima yang digambarkan oleh pasien preoperati#ely.

,. :uka sistem saraf pusat parah* sulit* keras* berat (misalnya, berkenaan dengan selaput dari dua belah pihak dan atau infarksi-infarksi batang otak) ramalkan sur#i#al dari kurang dari 1 tahun di dalam ketidakhadiran dari yang lain keadaan tidak sehat. -engan keadaan tidak sehat yang lain dan de(onditioning se(ara fisik, pasien itu adalah mungkin untuk mati banyak lebih (epat dan di dalam suatu keadaan tergantung di dera'at tingkat yang penting dari dukungan. !agaimana seharusnya penarikan tentang inter#ensi-inter#ensi pendukung hidup didekatiF 1. Bku menin'au ulang status dan pandangan pasien itu sehari-hari dengan para anggota "akil pengganti dan keluarga dan menyarankan transisi dari dukungan hidup yang agresif sampai pera"atan kenyamanan yang agresif. 2. Bku lalu mendiskusikan opsi yang untuk dipertimbangkan dan mena"arkan pilihan tentang segala salah satu CdariD mengikuti pada sekarang atau suatu kema'uan yang menurut langkah (di) atas masa hari-hari@ a. 1idak menyadarkan (->R) status. b. 1anpa kema'uan dari ilmu pengobatan di luar apa sekarang ini berkelan'utan. (. Penarikan selektif dari ukuran-ukuran yang mengobati. d. Penarikan lengkap semua pendukung organ bagian badan mengukur, termasuk tra(heal eJtubation, penggantian mengalir, dan ilmu gi=i. ()atu (annula yang kedalam pembuluh darah dibiarkan tempat untuk administrasi obat penghilang sakit dan obat penenang.) $. Bku men'elaskan persisnya apa yang akan dan tidak akan dilaksanakan untuk masing-masing opsi. Bku pergi ke sisi tempat tidur pasien itu dengan sebentarsebentar selama proses penarikan untuk menun'ukkan perhatian berkelan'utan ku dan untuk mem#erifikasi obat penghilang sakit itu dan narkoba hipnotis sedang titrated untuk memerlukan se"a'arnya. Bdalah penting bagi setiap orang untuk memahami itu (1) morfin mengetik narkoba membebaskan dan men(egah dispnea dan (2) pasien pada akhir hidup tidak mengalami rasa lapar atau dahaga sepan'ang embun dari selaput-selaput oropharyngeal dipelihara* dipertahankan.

Bkhirnya, adalah penting untuk mengenali bah"a dua prinsip etis diperbolehkan peraturan main. Pertama adalah prinsip dari pengaruh yang ganda. )emua ilmu pengobatan dan inter#ensi-inter#ensi medis mempunyai manfaat-manfaat potensial seperti 'uga beban-beban dan resiko-resiko. 2ika dosis-dosis dari morfin atau obat ra(un sedatif perlu membebaskan nyeri dan hasutan peradangan bersifat dan mengakibatkan efek samping yang tak senga'a, kita menerima mereka, sekali pun hasil itu adalah kematian. .ni bukanlah tindak menentukan hidup mati aktifK Prinsip yang kedua adalah bah"a karena penarikan dari ilmu pengobatan dan inter#ensi-inter#ensi medis bukanlah yang berbeda dari menahan mereka di dalam rasa hormat kepada otonomi pasien itu. Bda suatu ukuran-ukuran konsensus gagah berani bah"a religius yang luas lebar tidak diamanatkan untuk mendukung suatu denyut 'antung pada akhir hidup. Penarikan dari dukungan seperti itu bukanlah tindak menentukan hidup mati pasifK (.a) tidak se(ara palsu memperpan'ang peristi"a kematian alami. Pera"atan Pernapasan Pera"atan pernapasan ('uga disebut ilmu pengobatan pernapasan) tun'uk kedua-duanya kepada penyerahan dari ilmu pengobatan dan u'i diagnosis yang berkenaan dengan paru-paru dan untuk profesi kesehatan yang dipadukan bah"a sudah meningkatkan se'ak 18,6s itu untuk men'adi satu bagian integral dari pera"atan (ardiopulmonary kritis dan diagnostik. lingkup pernapasan dari ahli mengobati praktek meliputi ilmu pengobatan gas obat, penyerahan dari pengobatan yang aerosoli=ed, mana'emen 'alan napas, #entilasi tiruan, 'alan napas positif memaksa ilmu pengobatan, pemantauan pera"atan kritis, (ardiopulmonary rehabilitasi, dan aplikasi berbagai teknik-teknik se(ara bersama menyebut fisioterapi dada peti. Lang belakangan termasuk mengatur penyegar udara mengobati dan lemah lembut, pengeluaran-pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru, perluasan kembali paru-paru yang atele(tati(, dan fungsi paru-paru pemeliharaan normal se(ara sesudah operasi atau selama penyakit. 2asa diagnostik boleh termasuk pengu'ian fungsi berkenaan dengan paru-paru, seperti arterialanalisa gas darah, u'ian elektrokardiografi, dan e#aluasi tidur tidak teratur bernafas. Eayoritas prosedurprosedur pera"atan yang pernapasan didasarkan pada petun'uk praktek klinis yang dikenal sebagai &P<s, ,6 Cdi yang ttgD mana telah dikembangkan oleh Bsosiasi Bmerika itu untuk Respiratory &are yang menggunakan ukuran-ukuran pengobatan pra(ti(e e#iden(e-based terbaik. .lmu pengobatan <as Obat

<as-gas medis mengobati termasuk ambien bersifat tambahan atau oksigen hiperbarik, helium0oJygen (ampuran-(ampuran, dan oksida berisi nitrat. Oksigen adalah se(ara medis ditandai untuk kedua-duanya keka(auan-keka(auan tidak berkenaan dengan paru-paru dan yang berkenaan dengan paru-paru. Oksigen disediakan di dalam silinder tekanan tinggi, #ia sistem saluran, dari konsentratorkonsentrator oksigen, seperti 'uga di dalam "u'ud (airan. 7elioJ adalah adakalanya digunakan untuk memperlakukan peker'aan yang ditingkatkan bernafas (MO!) karena luka-luka halangan 'alan napas yang bagian atas. Oksida berisi nitrat diatur untuk pengaruh perluasan nya pada #as(ulature yang berkenaan dengan paru-paru. <ol yang utama dari ilmu pengobatan oksigen untuk men(egah atau mengoreksi hypoJemia dan atau hipoksia 'aringan tisu. Ee'a +801 mengidentifikasi kategori-kategori klasik dari hipoksia. .lmu pengobatan oksigen sendirian mungkin tidak mengoreksi yang manapun hypoJemia atau hipoksia. 1ekanan 'alan napas positif berkelan'utan (&PBP) atau tekanan ekspiratori akhir positif (P44P) bisa diperlukan untuk merekrut al#eoli yang dirobohkan. Pasienpasien dengan hiperkapnia yang dalam boleh memerlukan #entilatory bantuan. Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen bisa ditandai karena kondisi-kondisi memerlukan kepindahan dari gas yang entrapped (misalnya, =at lemas) dari rongga-rongga tubuh atau kapal-kapal. Bplikasi yang 'angka pendek konsentrasikonsentrasi yang tinggi oksigen adalah se(ara relatif bebas dari kesulitankesulitan.

&ontoh Klinis 7ipoksia Pathophysiologi( hipoksia 7ypoJi( P!BROE (N621) atau I.O2 , O2 kesalahan peralatan Kategori

7ypo#entilation gigi

rongga 1erlalu obat ra(un, eksaserbasi

banyak &OP-

&a(at difusi berkenaan Penyakit paru-paru, dengan paru-paru fibrosis berkenaan dengan paru-paru !erkenaan dengan paru- )akit asma, emboli paru tidak sepadan berkenaan dengan paru-

paru shunt : R Btelektasis, penyakit 'antung se'ak lahir (yanoti( 'antung <agal 'antung kongestif, infark miokardium, pengeringan Bnemia-anemia

7ipoksia peredaran

Keluaran dikurangi

hipoksia 7emi(

.si hemoglobin dikurangi Iungsi dikurangi

hemoglobin Karboksihemoglobinemia, methemoglobinemia -emam, perampasanperampasan

7ipoksia permintaan

Penggunaan oksigen

hipoksia 7istotoJi(

Ketidak-mampuan sel-sel Ketoksikan sianida untuk menggunakan oksigen

1P!arom, tekanan barometer* &OP-, penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi kronis* ,#entilation perfusion* : R, hak-hak untuk ditinggalkan.

Oksigen bersifat tambahan ditandai untuk orang de"asa, anak-anak, dan bayibayi (lebih tua dari 1 bulan) ketika PaO2 adalah kurang dari /6 'uta 7g (385 kPa) atau )aO2 atau )pO2 adalah kurang dari 86? selagi pada posisi diam bernafas udara ruang* kamar. -i dalam neonatal-neonatal, ilmu pengobatan direkomendasikan 'ika PaO2 adalah kurang dari ,6 'uta 7g (/3 kPa) atau )aO2 adalah kurang dari 55? (atau kapiler PO2 adalah kurang dari +6 'uta 7g C,$$ kPaD). .lmu pengobatan bisa diperlukan untuk pasien-pasien ketika (lini(ians men(urigai hipoksia yang didasarkan pada suatu tin'auan ulang dari permasalahan (ardiopulmonary atau di pengu'ian se(ara fisik. Pasien-pasien dengan infark miokardium, edema berkenaan dengan paru-paru (ardiogeni(,

paru-paru yang luka-luka kerugian akut (B:.), sindrom kesukaran respiratori akut (BR-)), fibrosis berkenaan dengan paru-paru, kera(unan sianida, atau hal penghisapan karbon monoksida semua memerlukan oksigen bersifat tambahan. Oksigen bersifat tambahan diberi selama periode perioperati#e karena anesthesia umum biasanya menyebabkan suatu penurunan PaO2 sekunder kepada tidak sepadan #entilation perfusion berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan dan kapasitas bersifat sisa fungsional yang dikurangi (IR&). Oksigen bersifat tambahan harus disediakan sebelum prosedur-prosedur seperti pengisapan tra(heal atau bron(hos(opy, yang biasanya penyebab seperti arterialdesaturation. Bda oksigen bukti bersifat tambahan bah"a adalah efektif di dalam memperpan'ang sur#i#al dari pasien-pasien dengan penyakit berkenaan dengan paru-paru bersifat menghalangi yang kronis (&OP-) siapa beristirahat PaO2 adalah lebih rendah dari /6 'uta 7g sedang di laut tingkatan. .lmu pengobatan oksigen bersifat tambahan 'uga mun(ul untuk memiliki suatu pengaruh menguntungkan yang lembut di rata-rata berkenaan dengan paru-paru seperti arterialtekanan dan indeks ('amak) sub'ektif dari dispnea pasien.

Peralatan .lmu Pengobatan Oksigen !erkenaan -engan :ingkungan Eenggolongkan Peralatan .lmu Pengobatan Oksigen Eemberi oksigen sendirian atau di suatu gas (bergaul dengan udara, helium, atau oksida berisi nitrat) dapat diatur sebagai suatu lampiranFtambahan parsial kepada #olume #olume tidak atau menit pasien atau sebagai seluruh sumber dari #olume yang diilhami. Pendekatan ini menyediakan dasar untuk menggolongkan alat-alat atau sistem menurut kemampuan mereka untuk menyediakan arus (ukup mengukur dan bidang pe(ahan oksigen yang diilhami (I.O2). Pertimbangan-pertimbangan lain di dalam memilih ilmu pengobatan termasuk pemenuhan pasien, kehadiran dan 'enis dari 'alan napas tiruan, dan kebutuhan akan pembasahan atau satu sistem hantaran penyegar udara. :o"-Ilo" atau %ariable-Performan(e Peralatan Oksigen (biasanya 166?) disediakan pada suatu arus yang ditetapkanF diperbaiki yang hanyalah suatu bagian gas yang diilhami. Blat-alat seperti itu biasanya dimaksudkan untuk pasien-pasien dengan yang stabil bernafas polapola. Ketika #entilatory menuntut berubah, se'umlah #ariabel dari udara ruang* kamar akan melemahkan oksigen mengalirkan. :o"-flo" sistem bersifat (ukup untuk pasien-pasien dengan

%entilasi menit kurang dari 5016 : min !ernafas frek"ensi kurang dari 26 breaths min %olume-#olume #olume tidak (%1) kurang dari 65 : Brus yang penarikan napas normal (160$6 : min).

High-Flow ata Fi!e"-Per#or$an%e Peralatan <as yang diilhami pada suatu I.O2 yang ditetapkan lebih dulu disediakan se(ara terus-menerus pada arus yang tinggi atau dengan menyediakan suatu reser#oir (ukup yang besar dari gas yang premiJed. .dealnya, I.O2 yang dikirimkan tidak dipengaruhi oleh #ariasi-#ariasi di tingkatan #entilatory atau bernafas pola. )angat dyspnei( dan pasien-pasien hypoJemi( mungkin memerlukan arus-arus dari oksigen 166? lebih dari 166 : min. 7igh-flo" sistem ditandai karena pasien-pasien yang memerlukan I.O2 Konsisten dan atau Brus-arus yang penarikan napas yang besar dari gas (9+6 : min). %ariable-Performan(e Peralatan (- Ee'a +802) !unyi )engau &annulas &annula yang nasal ada tersedia sebagai yang manapun suatu butaCkan pipa plastik lembut yang diakhiri* berakhir dengan satu o#er-the-ear memimpin arus rangkap atau elastis dengan penyesuaian tali pen'erat ternak under-the-(hin. Perekat ada tersedia untuk orang de"asa, anak-anak, dan bayi-bayi. &annulas disambungkan ke meter alir dengan pipa lubang yang ke(il dan bisa digunakan

di suatu alat pelembab udara gelembung. &annula yang nasal dapat dengan (epat dan dengan nyaman menempatkan di kebanyakan pasien-pasien. 1egangan pemasangan harus perusahaan namun nyaman (ukup untuk menghindari tekanan Camat sangat sakitD di telinga-telinga, pipi-pipi, dan hidung. Pasien-pasien di ilmu pengobatan oksigen yang 'angka pan'ang paling umum menggunakan suatu (annula yang nasal. Peralatan itu adalah biasanya sumur dimaklumi, mengi=inkanCmembiarkan pidato suaraF(ara bi(ara dan eating drinking, dan non(laustrophobi(. &annulas dapat dikombinasikan dengan pertun'ukan besar membingkai karena kenyamanan atau untuk memperbaiki penerimaan dengan meningkat*kan (osmesis. OJygen-(onser#ing (annulas reser#oir-reser#oir pintu masuk dilengkapi dengan ada tersedia karena pasienpasien yang menerima oksigen 'angka pan'ang. Karena oksigen mengalirkan se(ara terus-menerus, kira-kira 56? dari gas itu disia-siakan selama "aktu habis. Konsep ini sudah menimbulkan pemakaian alat-alat reser#oir yang #al#ed untuk mengi=inkanCmembiarkan ruang simpan dari oksigen yang Cdatang berikutnyaD sampai inspirasi ter'adi.

I.O2 yang nyata yang dikirimkan kepada orang de"asa dengan (annulas nasal ditentukan oleh oksigen mengalirkan, nasopharyngeal #olume, dan arus pasien yang penarikan napas itu (yang tergantung kedua-duanya di %1 dan "aktu penarikan napas). Oksigen dari (annula dapat mengisi nasofaring selama pernafasan, namun dengan inspirasi, oksigen dan naik kereta api udara digambar ditarik ke dalam batang tenggorok. Oksigen persen yang diilhami meningkat dengan kira-kira 102? (di atas 21?) per liter dari oksigen mengalirkan dengan menenangkan menghirup orang de"asa. &annulas dapat diharapkan untuk menyediakan konsentrasi-konsentrasi oksigen yang diilhami sampai ke $60$,? dengan normal bernafas dan arus-arus oksigen dari $0+ : min. !agaimanapun, tingkat +60,6? dapat di(apai dengan arus-arus oksigen dari lebih besar dari 16 : min untuk menyingkat periode-periode. !iasanya mengalir lebih besar dari , : min dengan kurang baik dimaklumi oleh karena kegelisahan dari pengaliran gas ke dalam rongga hidung dan oleh karena pengeringan dan kerak dari mukosa yang nasal. -ata dari Hnormal bernafas hal-halH tidak akan akurat untuk pasien-pasien dengan sangat ta(hypnei( sakit. Eeningkatkan %1 dan "aktu yang penarikan napas pendek akan melemahkan arus yang ke(il dari oksigen. 1ingkat yang berbeda dari mulut hanya (me)la"an bunyi sengau hanya bernafas pola-pola dan arus yang penarikan napas ber#ariasi dapat bertukar-tukar I.O2 oleh sampai ke +6?. -i dalam praktek klinis, arus harus titrated menurut tanda-tanda dan denyut nadi oJimetri( penting dan seperti arterialdarah memasang gas pengukuran-pengukuran. !eberapa pasien dengan &OP- (enderung ke(pada hypo#entilate dengan bahkan oksigen yang rendah hati mengalirkan, namun

bersifat hypoJemi( di udara ruang* kamar. Eereka boleh berhasil dengan (annula pada arus-arus dari kurang dari 102 : min. Pediatri(-si=ed (annulas nasal ada tersedia, dan penggunaan mereka yang klinis sudah 'adinya terus meningkat umum. !eberapa (annulas khusus mengi=inkanCmembiarkan bayi-bayi untuk Cmera"at menyusuiD dan hal mereka kepada lebih sedikit trauma dari muka dan hidung dibanding oksigen menyembunyikan. Oleh karena #entilasi menit mengurangi dengan tak terpisahkan bayi-bayi, persyaratan-persyaratan arus kepada (annula harus dengan sebanding*seimbang dikurangi. 7al ini se(ara umum memerlukan suatu meter alir kompensasi tekanan akurat untuk kirim oksigen mengalirkan di dalam semakin sedikit dari 10$ (akupan : min. 7ypopharyngeal sampling oksigen dari bayi-bayi yang bernafas dengan (annulas sudah mempertun'ukkan nilai-tengah I.O2s dari 6$,, 6+,, 6/, dan 6/5 dengan arus dari 62,, 6,, 63,, dan 16 : min, berturut-turut. 1openg >asal 1openg yang nasal adalah suatu bastar dari (annula yang nasal dan suatu topeng. .tu dapat diberlakukan bagi muka oleh yang manapun satu tali pen'erat ternak o#er-the-ear atau suatu tali pengikat ikat kepala. 1epi ba"ah dari flens,pinggiran roda topeng itu memper(ayai pada* bersandarkan bibir atas, melingkupi hidung yang eksternal. 1openg-topeng nasal telah ditun'ukkan untuk menyediakan oksigen bersifat tambahan setara dengan (annula yang nasal di ba"ah kondisi-kondisi arus yang rendah untuk pasien-pasien orang de"asa. Keuntungan yang utama dari topeng yang nasal mun(ul untuk men'adi kenyamanan pasien. Kaleng Camat sangat sakitD mengembangkan di sekitar lubang hidung iuar dari pemakai-pemakai (annula nasal yang 'angka pan'ang. Oksigen tidak H'ettedH ke dalam rongga hidung seperti halnya (annula. 1openg yang nasal harus dipertimbangkan 'ika itu memperbaiki kenyamanan pasien dan pemenuhan.

>onreser#oir 1openg Oksigen Hsederhana,H atau tidak reser#oir, oksigen membebaskan topeng adalah suatu alat plastik petin'u kelas ringan yang tersedia dapat di'ual bah"a menutup(meliput kedua-duanya hidung dan mulut. 1openg-topeng diikatkan kepada muka pasien itu oleh penyesuaian dari suatu ikat kepala yang elastis* beberapa pabrikan menyediakan suatu alat penyesuaian 'embatan hidung metal yang lunak. )egel muka adalah 'arang bebas dari Hyang di dalam kapalH kebo(oran* oleh karena itu, pasien-pasien menerima suatu (ampuran dari

oksigen yang murni dan se(ondarily naik kereta api udara ruang* kamar. 7al ini ber#ariasi tergantung pada ukuran dari kebo(oran, oksigen mengalirkan, dan bernafas pola. !eberapa merek dari topeng yang sederhana sambung pipa ke(pada suatu patokan merun(ingkan pengepasan* yang lain mempunyai suatu ruang* kamar yang ke(il air0entrainment melubangi di koneksi. 1ubuh dari topeng berfungsi sebagai suatu reser#oir untuk kedua-duanya oksigen dan berakhir gas asam-arang. )uatu arus oksigen yang minimum dari kira-kira , : min diberlakukan bagi topeng itu untuk menghindari nafas kembali dan peker'aan pernapasan berlebihan. Eemakai setiap peralatan topeng untuk periode lame dari "aktu adalah yang gelisah. Pidato suaraF(ara bi(ara diredam dan mabuk dan makan bersifat sulit. 2umlah dari pengayaan oksigen dari udara yang diilhami bergantung pada #olume topeng, pola #entilasi, dan oksigen mengalirkan kepada topeng. sulit untuk meramalkan I.O2 yang dikirimkan pada arus-arus yang spesifik. )elama normal bernafas, itu adalah layak untuk mengharapkan satu I.O2 dari 6.$06./ dengan arus dari ,016 : min, berturut-turut. Oksigen mengukur dapat yang lebih tinggi dengan %1 ke(il atau melambat bernafas daftar biaya pengiriman barangbarang. -engan arus-arus yang lebih tinggi dan kondisi-kondisi ideal, I.O2 boleh mendekati 63 atau 65. 1openg yang tidak reser#oir bisa dengan sangat baik (o(ok untuk pasien-pasien yang memerlukan tingkat yang lebih tingginya dari oksigen dibanding (annulas menyediakan, namun ilmu pengobatan oksigen kebutuhan untuk Cse(araD "a'ar 'angka pendek dari "aktu. &ontoh-(ontoh akan termasuk ilmu pengobatan pengangkutan atau sementara medis di dalam unit pera"atan postanesthesia atau departemen darurat. (ini) bukan alat Cpilihan*terkemukaD untuk pasienpasien dengan penyakit pernapasan yang parah* sulit* keras* berat yang sangat hypoJemi(, ta(hypnei(, atau tidak mampu untuk melindungi 'alan napas mereka dari (ita-(ita. Eenyembunyikan Reser#oir Eenemani beberapa bentuk dari reser#oir gas adalah suatu adaptasi yang logis kepada topeng yang sederhana. -ua 'enis dari topeng reser#oir biasanya digunakan@ topeng nafas kembali yang parsial dan topeng nonrebreathing. Keduanya bersifat tersedia dapat di'ual, petin'u kelas ringan, plastik transparan under-the-(hin reser#oir-reser#oir. Perbedaan antara kedua an dengan penggunaan dari klep-klep di topeng dan antara topeng dan reser#oir kantong. Reser#oir-reser#oir topeng biasanya pegang('aga kira-kira /66 m: atau lebih sedikit. .stilah Hnafas kembali parsialH lihat pada HbagianH dari pasien itu berakhir

%1 pengisian ulang kantong. !iasanya bah"a gas adalah sebagian besar ruang mati bah"a mestinya tidak mengakibatkan nafas kembali penting dari gas asamarang. >onrebreather menggunakan sistim dasar sama seperti(ketika nafas kembali yang parsial tetapi menyertakan klep-klep 'enis penutup antara kantong dan topeng dan di sedikitnya salah satu CdariD pelabuhan-pelabuhan pernafasan topeng. Kebo(oran yang di dalam kapal adalah umum, dan tinggal udara akan masuk selama arus-arus yang penarikan napas yang segar, bahkan ketika kantong berisi gas. Ketiadaan suatu sistim segel fasial yang baik dan suatu reser#oir yang relatif ke(il dapat mempengaruhi konsentrasi oksigen yang dikirimkan. Iaktor pokok itu kepada aplikasi sukses topeng-topeng itu untuk menggunakan arus (ukup dari oksigen, sehingga kantong reser#oir adalah di paling sedikit se(ara parsial penuh selama inspirasi. Brus-arus minimum khas dari oksigen adalah 1601, : min. Mell-fitting nafas kembali parsial menyembunyikan menyediakan bidang I.O2 dari 6$, sampai 6/6 dengan oksigen mengalirkan sampai dengan 16 : min. -engan arus-arus pintu masuk dari 1, : min atau lebih dan idaman yang bernafas kondisi-kondisi, I.O2 boleh mendekati 16. !isa gaya dari topeng adalah yang ditandai karena pasien-pasien men(urigai tentang hypoJemia yang penting, #entilasi menit se(ara relatif se(ara spontan normal. Pasien-pasien seperti itu boleh termasuk korban-korban dari trauma, infark miokardium, atau pengun'ukan karbon monoksida. Pasien-pasien dyspnei( sangat dengan pernapasan yang hembusan nafas bisa lebih baik disenangkan dengan suatu yang ditetapkanFdiperbaiki, kiner'a, sistim oksigen arus tinggi. IiJed-Performan(e (7igh-Ilo") Peralatan Bnesthesia Kantong atau !ag-Eask-%al#e )istem -esain dasar ikuti bah"a reser#oir nonrebreathing menyembunyikan hanya dengan lebih Hyang mampuH komponen-komponen. )elf-inflating kantongkantong terdiri atas suatu kandung ke(ing dalam yang football-si=ed, biasanya dengan satu reser#oir pintu masuk oksigen. Bnesthesia kantong-kantong adalah 1-, 2-, atau $-: non0self-inflating reser#oir-reser#oir dengan suatu tailpie(e memasang gas pintu masuk. 1openg-topeng diran(ang untuk menyediakan suatu kebo(oran yang nyaman membebaskan segel untuk #entilasi manual. )istem klep inspiratory eJpiratory boleh bertukar-tukar. Brus itu kepada reser#oir itu harus di'aga sehingga kantong-kantong itu tidak mengosongkan pada hakekatnya. Ketika menggunakan satu kantong anesthesia, operator boleh sering harus melakukan penyesuaian oksigen mengalirkan dan tegangan musim semi(mata air katup buang untuk bereaksi terhadap mengubah bernafas polapola atau permintaan-permintaan.

)istim yang paling umum untuk diri sendiri permanen dan yang tersedia dapat di'ual yang memompa kantong-kantong penyadaran menggunakan suatu gas yang searah mengalirkan. Eeski alat-alat ini mena"arkan potensi untuk suatu konstan I.O2 lebih besar dari 68, tailpie(e katup masuk tidak akan membuka karena suatu se(ara spontan bernafas pasien. Eembuka klep-klep memerlukan hentakan balik kantong tekanan negatif setelah tekanan. 2ika situasi ini tidak dikenal, (lini(ians boleh 'adi disesatkan ke dalam berpikir pasien itu sedang menerima suatu konsentrasi yang spesifik oksigen ketika kontro#ersi itu adalah benar. Bda batas-batas kepada kemampuan dari tiap sistim untuk memelihara karakteristik-karakteristik kiner'a nya yang yang ditetapkanFdiperbaiki. I.O2 -ikirimkan dapat sama atau mendekati 16 dengan yang manapun anesthesia atau diri sendiri yang memompa kantong-kantong. )e(ara spontan bernafas pasien-pasien dii=inkan untuk bernafas(meniup hanya isi-isi dari sistim 'ika segel topeng adalah ketat dan reser#oir itu adalah (ukup dipelihara* dipertahankan. Operator harus melakukan penyesuaian aliran gas kepada kantong itu untuk mengakomodasi karena setiap perubahan-perubahan di dalam permintaan #entilasi* pengamatan atas pasien dan reser#oir menyediakan informasi itu. )uatu perhatian yang utama untuk (lini(ians yang menggunakan sistem kantong topeng adalah (ita-(ita. Kegagalan untuk memelihara satu oksigen yang (ukup menyediakan di dalam reser#oir dan pintu masuk mengalirkan adalah perhatian yang lain. Eusim semi(mata air memuat klep dari kantong-kantong anesthesia yang harus disesuaikan dengan baik untuk men(egah o#erdistention kantong. )elf-inflating kantong-kantong tidak lihat yang berbeda ketika oksigen mengalirkan kepada unit itu tidak (ukup, dan mereka akan naik kereta api udara ruang* kamar ke dalam kantong, seperti itu menurunkan I.O2 yang dikirimkan. Bir-4ntrainment %enturi Eenyembunyikan Penyerahan gas mendekati dengan pengiringarusan udara menyembunyikan adalah sedikit banyak(nya) yang berbeda dibanding dengan satu reser#oir oksigen. <ol itu untuk men(iptakan satu sistem terbuka dengan arus yang tinggi sekitar hidung dan mulut, dengan suatu I.O2 yang ditetapkanFdiperbaiki. )embunyikan dikenal sebagai H%enturiH atau H%enti-H topeng-topeng, atau aliran udara tinggi dengan oksigen (pengiringarusan (7BIO4) sistem. Oksigen dipimpin oleh pipa lubang ke(il ke(pada suatu pan(aran pen(ampuran* konsentrasi oksigen yang akhir bergantung pada rasio udara menyeret masuk melalui pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan. Pabrikan-pabrikan sudah mengembangkan kedua-duanya pemilihan-pemilihan pengiringarusan dapat disetel dan yang ditetapkanFdiperbaiki (di) atas satu (akupan I.O2. Lang paling

menyediakan perintah untuk operator untuk membuat suatu arus yang minimum dari oksigen. Ee'a +80$ mengidentifikasi arus total pada berbagai pintu masuk mengalirkan dan I.O2. Eeskipun konsep arus yang tinggi, I.O2 dapat bertukar-tukar sampai ke /? per pengaturan. Pengiringarusan udara menyembunyikan adalah suatu pilihan yang logis untuk pasien-pasien hypoJemia siapa tidak bisa dikendalikan di alat-alat I.O2 yang lebih rendah seperti (annula. Pasien-pasien dengan &OP- yang (enderung ke(pada hypo#entilate dengan suatu I.O2 yang moderat adalah (alon-(alon untuk topeng %enturi. &lini(ians yang menyediakan ilmu pengobatan oksigen oleh ilmu pengobatan 7BIO4 harus sadar akan permasalahan sebelumnya menyebutkan yang yang disertai topeng diri sendiri. I.O2 dapat meningkatkan 'ika pelabuhan-pelabuhan pengiringarusan dihalangi oleh tangantangan pasien itu, lembar*seprai-lembar*seprai tempat tidur, atau air kondensasi air. &lini(ians perlu mendorong pasien dan para pemerhati untuk menyimpan(pelihara topeng di muka se(ara terus-menerus. <angguan oksigen adalah suatu masalah yang serius di dalam pasien-pasien yang tidak stabil dengan hypoJemia dan atau hyper(arbia. Bnalisa langsung dari I.O2 selama topeng pengiringarusan udara yang bernafas mungkin tetapi sulit untuk melaksanakan dengan teliti. !er menghubungkan gas-gas darah dengan beberapa indeks dari permintaan arus yang penarikan napas, seperti bernafas tingkat, perlu mengi=inkanCmembiarkan (lini(ians untuk mengetahui ketika untuk men(urigai bah"a permintaan-permintaan pasien tidak akan di'umpai oleh arus topeng itu. 2ika itu ter'adi, lalu oksigen pintu masuk mengalirkan mungkin perlu untuk ditingkatkan atau satu alat yang lain diilih. Bir-4ntrainment Pengabut-pengabut :arge-#olume, keluaran tinggi atau Hberaneka tu'uanH pengabut-pengabut telah digunakan di dalam pernapasan mempedulikan banyak tahun untuk menyediakan ilmu pengobatan kabut lemah lembut dengan beberapa kendali dari I.O2. ;nit-unit ini biasanya ditempatkan di pasien-pasien mengikuti eJtubation untuk penyegar udara mereka menghasilkan kekayaan. )eperti pengiringarusan menyembunyikan, pengabut-pengabut menggunakan suatu pan(aran yang berisi angin dan satu mulut yang dapat disetel untuk bertukartukar naik kereta api udara untuk berbagai I.O2 mengukur pada yang ditetapkanFdiperbaiki menentukan poin-poin atau se(ara terus-menerus dapat disetel dari 62+ sampai 16. !anyak alat komersil mempunyai satu garis tengah mulut pintu masuk bah"a se(ara maksimal mengi=inkanCmembiarkan hanya 1, : min ketika tekanan sumber adalah ,6 psi. .ni berarti bah"a di pengaturan 166? (tanpa pengiringarusan udara) keluaran mengalirkan hanyalah 1, : min.

7anya pasien-pasien yang bernafas pada daftar biaya pengiriman barangbarang yang lambat dan %1 ke(il akan menerima 166? oksigen. Easalah ini sudah ditu'ukan oleh pengembangan dari , arus, high-I.O2 pengabut-pengabut. ;ntuk aplikasi-aplikasi lebih umum bah"a penggunaan satu I.O2 dari 6.$06.,, udara ruang* kamar adalah naik kereta api, mengurangi I.O2 dan meningkatkan keluaran arus yang total kepada +60,6 : min. Pengetahuan tentang perbandingan air oJygen dan la'u alir masukan dari oksigen mengi=inkanCmembiarkan outflo" yang total untuk dihitung. )istem pengabut dapat diberlakukan bagi pasien dengan beraneka alat, termasuk penyegar udara, tra(heostomy dome (ollar, tenda muka, dan pipa-1 orang yang mengadaptasikan. Peralatan-peralatan ini semua bisa pipa lubang yang besar #ia yang terlampir kepada pengabut. )istem terbuka ini dengan bebas melepaskan yang penarikan napas dan ekspiratori memasang gas di sekitar muka pasien itu atau ke luar suatu pelabuhan yang distal suatu orang yang mengadaptasikan !riggs. )ayangnya, ketiadaan setiap klep-klep mengi=inkanCmembiarkan pasien-pasien ke(pada se(ondarily naik kereta api udara ruang* kamar. .tu adalah praktek umum untuk menggunakan yang manapun suatu kantong reser#oir di hadapan 1 atau suatu pipa reser#oir di sisi yang distal dari 1 untuk menyediakan suatu #olume yang lebih besar dari gas dibanding bah"a berasal dari pengabut. Perhatian yang utama itu menerapkan ilmu pengobatan penyegar udara pengiringarusan udara dengan konsentrasi oksigen yang dikendalikan adalah bah"a karena sistim menyediakan arus (ukup. &lini(ians perlu mengamati kabut seperti suatu pengusut untuk menentukan keter(ukupan dari arus. 2ika suatu pipa-1 digunakan dan 'ika kabut yang kelihatan (meninggalkan pentas pelabuhan yang distal) hilang lenyap selama inspirasi, arus itu tidak (ukup. Perhatian lain di dalam praktek klinis adalah bah"a karena air kelebihan di dalam pipa mengumpulkan dan dapat menghalangi aliran gas dengan sepenuhnya atau dapat mena"arkan pembalasan yang ditingkatkan untuk mengalir. Eei yang belakangan meningkatkan I.O2 di atas yang diinginkan menentukan. Kesulitan lain adalah bronkospasme dalam beberapa pasienpasien seperti(ketika penyegar udara air steril dapat men'engkelkan. -alam keadaan yang sedemikian, suatu yang dipanaskan ka(au (tidak penyegar udara) sistim pembasahan harus diganti digantikan. 7igh-Ilo" Bir0OJygen )istem Eeter alir air0oJygen rangkap, air0oJygen mesin pen(ampur, dan -o"n atau &aradyne Mhisperflo" generator-generator biasanya digunakan untuk administrasi oksigen seperti 'uga berdiri bebas &PBP dan Hpasang tambahH sistem #entilator. Kontras sistem ini kepada pengabut pengiringarusan udara,

sebagai keluaran total mereka alirkan tidak mengurangi pada I.O2 lebih besar dari 6+. -engan sistem arus ini yang tinggi, arus yang total kepada pasien itu dapat dengan bebas di-set ((me)la"an I.O2) untuk temu atau melebihi pasien memerlukan. 7al ini bisa dilakukan dengan suatu kantong reser#oir yang besar atau arus-arus tetap di sekitar ,6 kepada lebih dari (sekedar) 166 : min. &lini(ians dapat menggunakan berma(am peralatan-peralatan dengan yang manapun dari sistem ini, termasuk penyegar udara menyembunyikan, menghadapi tenda-tenda, atau dengan baik men(oba nonrebreathing sistim menyembunyikan dengan mesin pen(ampur. Ia(e-sealing menyembunyikan sistem dapat 'uga dibangun tetapi memerlukan suatu kantong reser#oir dengan suatu katup aman untuk mengi=inkanCmembiarkan bernafas 'ika mesin pen(ampur gagal. Brus-arus yang tinggi dari gas memerlukan penggunaan dari alat pelembab udara yang dipanaskan ka(au dari 'enis biasanya menggunakan di #entilator mekanis. Pembasahan mena"arkan satu keuntungan untuk pasienpasien dengan 'aringan penerbangan hyperrea(ti#e. Oleh karena arus-arus yang tinggi, sistem seperti itu digunakan untuk menerapkan &PBP untuk se(ara spontan bernafas pasien-pasien. Kerudung-kerudung Oksigen Eeski banyak dari alat sebelumnya menggambarkan mempunyai pediatri(si=ed opsi, seperti (annulas dan topeng-topeng, banyak bayi dan neonatalneonatal yang muda tidak akan memaklumi peralatan-peralatan fasial. Kerudung-kerudung oksigen menutup(meliput hanya kepala, membiarkan akses kepada tubuh bayi yang lebih rendah itu ketika masih mengi'inkan penggunaan dari suatu tempat penghangat bayi yang standar atau lebih hangat berseri berbentuk bintang. Kerudung itu adalah idaman untuk ilmu pengobatan oksigen se(ara relatif 'angka pendek untuk orok-orok dan bayi-bayi non-aktip. !agaimanapun, karena bayi-bayi yang gesit yang memerlukan ilmu pengobatan istilah lebih pan'ang, sebagai (ontoh, (annula yang nasal, topeng, atau lampiran penuh tempat tidur usahakan mobilitas lebih besar. )e(ara normal, oksigen dan udara bersifat premiJed oleh satu alat (ampuran air0oJygen dan melintas* menyelusup suatu alat pelembab udara yang dipanaskan ka(au. Pengabut-pengabut harus dihindarkan sebagai sumber gas. pan(aran Lang paling berisi angin mengetik pengabut-pengabut men(iptakan aras derau (9/, d!) bah"a boleh menyebabkan hilang pendengaran baru lahir, dan gas dingin dapat mempengaruhi satu peningkatan di dalam konsumsi oksigen. Kerudung-kerudung masuk ukuran-ukuran yang berbeda untuk mengakomodasi berma(am bayi-bayi. !eberapa PleJiglas sederhana bertin'u* yang lain mempunyai sistem rumit untuk menyegel pembukaan leher. 1idak ada usaha untuk dengan sepenuhnya menyegel sistim, sebagai suatu arus yang tetap dari gas adalah yang diperlukan untuk men(abut gas asam-arang (arus

minimum 93 : min). Brus-arus pintu masuk kerudung dari 1601, : min bersifat (ukup untuk sebahagian terbesar dari pasien-pasien. 7elium0OJygen .lmu pengobatan 7elium0oJygen (helioJ) (ampuran-(ampuran mempunyai suatu yang terkemuka, namun peran klinis yang terbatas. )elain dari penggunaannya di dalam industri dan penyelaman (ekung, ada se'umlah aplikasi-aplikasi medis untuk helioJ. 7elium adalah premiJed dengan oksigen di dalam beberapa bauran* (ampuran yang standar. &ampuran-(ampuran paling populer adalah 56? 26? dan 36? $6? helium0oJygen, yang mempunyai kepadatan-kepadatan yang adalah 156, dan 1,5/ kali lebih sedikit rapat, berturut-turut, yang dibandingkan dengan oksigen murni. Eereka ada tersedia di dalam silindersilinder gas dimampatkan yang berukuran besar. -i dalam praktek yang anestheti(, tekanan-tekanan yang diperlukan untuk menukar udara pasien-pasien dengan garis tengah yang ke(il tra(heal pipa-pipa (11)) dapat pada hakekatnya dikurangi (dibagi dua) ketika (ampuran 56? 26? digunakan. Pasien-pasien dengan kesusahan yang akut dari luka-luka air"ay0 obstru(ting yang bagian atas seperti edema yang subglotti(, tubuh-tubuh asing, dan tra(heal tumor-tumor boleh memperoleh pembebasanFlukisan timbul sampai pera"atan lebih pasti dapat dikirimkan. !ukti itu adalah lebih sedikit meyakinkan menyangkut Cperlakukan traktirD penghalang 'alan napas lebih rendah di &OPdan sakit asma akut. &ampuran-(ampuran helium boleh 'uga digunakan sebagai mengemudi gas untuk pengabut-pengabut #olume yang ke(il untuk ilmu pengobatan bron(hodilator di dalam sakit asma. !agaimanapun, dengan 56? 26? helioJ mengalirkan, pengabut itu perlu untuk ditingkatkan kepada 11 : min (me)la"an /05 : min yang umum dengan oksigen. MO! Pasien dapat dikurangi ketika helioJ dikirimkan #ia #entilator yang mekanis (yang tidak menyerbu atau #ia satu 'alan napas tiruan). pasien-pasien >onintubated biasanya menerima helioJ ilmu pengobatan #ia menyembunyikan dengan kantong reser#oir. Oksigen 7iperbarik .lmu pengobatan oksigen hiperbarik menggunakan suatu kamar yang diberi tekanan untuk mengungkapkan* menyingkapkan pasien itu kepada tekanan barometer kelebihan tegangan-tegangan oksigen berkenaan dengan lingkungan ( biasanya 93/6 'uta 7g). -engan suatu seseorang (monopla(e) kamar hiperbarik, 166? oksigen adalah biasanya digunakan untuk memberi tekanan kamar. Kamar-kamar multipla(e lebih besar mempertimbangkan pera"atan yang bersama dari pasien-pasien yang ganda dan untuk kehadiran dari personil medis

di dalam kamar dengan pasien-pasien. Eultipla(e kamar-kamar menggunakan udara untuk memberi tekanan kamar, sedangkan pasien-pasien menerima 166? oksigen oleh topeng, kerudung, atau 11. !iasanya mendirikan indikasi-indikasi untuk oksigen yang hiperbarik termasuk penyakit pengurangan, embolism (penyumbatan pembuluh darah) gas, kemelayuh gas, kera(unan karbon monoksida, dan pera"atan dari luka-luka yang tertentu. Resiko-resiko dari .lmu pengobatan Oksigen .lmu pengobatan oksigen dapat mengakibatkan kedua-duanya pernapasan dan ketoksikan tidak pernapasan. Iaktor-faktor penting termasuk kepekaan pasien, I.O2, dan 'angka "aktu ilmu pengobatan. 7ypo#entilation Kesulitan ini adalah terutama dilihat pada pasien-pasien dengan &OP- yang mempunyai ingatan &O2 kronis. Pasien-pasien ini mungkin punya satu pengarah pernapasan yang diubah bah"a men'adi sedikitnya sebagian tergantung pada pemeliharaan dari hypoJemia yang relatif. )ebagai alternatif, oksigen menengahi pelepasan* pembebasan dari #asokonstriksi yang hypoJi( dapat mengakibatkan aliran darah lebih besar kepada bidang-bidang dari #entilation perfusion yang tinggi ( ) (lihat !ab 2$). Pengangkatan tingginya seperti arterialtegangan oksigen untuk HnormalH dapat oleh karena itu hypo#entilation penyebab parah* sulit* keras* berat di dalam pasien-pasien ini. Lang stabil, se(ara spontan bernafas pasien-pasien dengan hyper(arbia yang dalam ( Pa&O2 956 'uta 7g) yang sedang didukung dengan oksigen bersifat tambahan mestinya tidak mempunyai oksigen bersifat tambahan dihentikan, bahkan untuk menyingkat inter#al. Btelektasis Penyerapan Konsentrasi-konsentrasi tinggi oksigen dapat menyebabkan atelektasis berkenaan dengan paru-paru di dalam bidang-bidang dari yang rendah perbandingan-perbandingan. Ketika =at lemas adalah Hdi(u(i bersihH dari paruparu, tegangan gas yang diturunkan di dalam darah kapiler yang berkenaan dengan paru-paru mengakibatkan pengambilan yang ditingkatkan dari gas yang rongga gigi yang mendorong ke arah atelektasis penyerapan. 2ika bidang tetap perfused tetapi tidak membuka #entilasi, resultan intrapulmonary shunt dapat men'urus kepada pelebaran progresif al#eolar-to-arterial (B0a) gradien.

Ketoksikan !erkenaan -engan Paru-Paru Konsentrasi-konsentrasi tinggi diperpan'ang oksigen dikenal kepada kerusakan paru-paru. Ketoksikan adalah tergantung kedua-duanya di tegangan sebagian dari oksigen di dalam gas yang diilhami dan 'angka "aktu pengun'ukan. Bl#eolar dibanding seperti arterialtegangan oksigen adalah yang paling penting di dalam pengembangan dari ketoksikan oksigen. Eeski 166? oksigen untuk sampai dengan 16026 h adalah se(ara umum dipertimbangkan aman (sedang di laut tingkatan), konsentrasi-konsentrasi lebih besar dari ,60/6? untuk periodeperiode yang lebih pan'ang boleh men'urus kepada ketoksikan dan bersifat yang tidak diinginkan. Oksigen molekular (O2) tidak biasa di tersebut masing-masing atom mempunyai elktron-elktron tak berpasangan dalam yang luar nya ( 2P) kulit kerang. 7al ini memberi molekul harta paramaknetik bah"a mengi=inkanCmembiarkan pengukuran-pengukuran tepat dari konsentrasi oksigen. Khususnya, penyusunan kembali yang internal elktron-elktron ini atau interaksi mereka dengan atom-atom yang lain (besi setrika) atau molekulmolekul (Jantina) dapat menghasilkan 'enis berpotensi kimia bera(un. Ketoksikan oksigen dianggap sebagai karena generasi intrasel metabolitmetabolit O2 sangat reaktif (radikal bebas) seperti superoJide dan mengaktipkan hidroksil-ion, kaus dalam O2, dan hidrogen peroksida. )uatu konsentrasi yang tinggi O2 meningkatkan kemungkinan tentang 'enis pembangkit bera(un. Eetabolit-metabolit ini bersifat sitotoksik karena mereka siap bereaksi dengan selular ->B, sulfhydryl protein-protein, dan lipid-lipid. -ua en=im selular, dismutase superoksida dan katalase, menyediakan beberapa perlindungan oleh se(ara berurutan mengubah superoJide pertama men'adi hidrogen peroksida dan lalu kepada air. Perlindungan tambahan bisa disediakan oleh binatang pemakan bangkai antioksidan-antioksidan dan radikal bebas seperti peroksidase glutation, asam askorbat (& #itamin), -tokoferol (4 #itamin), a(etyl(ysteine, dan mungkin manitol* bagaimanapun, pendukung bukti klinik pemakaian agen-agen ini di dalam men(egah ketoksikan berkenaan dengan paru-paru sedang kekurangan. OJygen-mediated luka dari selaput al#eolar0(apillary menghasilkan suatu sindrom yang se(ara patologis dan se(ara klinis tak dapat dibedakan dari BR-). Kelolosan kapiler berkenaan dengan paru-paru meningkat dan keadaan men'adi lebih ru"et selaput ketika 'enis aku sel-sel rongga gigi berkurang dan mengetik .. sel-sel berkembang biak. 1ra(heobron(hitis boleh 'uga hadir pada a"alnya dalam beberapa pasien-pasien. ketoksikan O2 !erkenaan -engan Paru-Paru di dalam bayi-bayi yang baru lahir dinyatakan sebagai bron(hopulmonary dysplasia.

Retinopathy dari Prematuritas Retinopathy dari prematuritas (ROP), tadinya dahulu menyebut retrolental fibroplasia, adalah suatu neo#as(ular retinal keka(auan bah"a berkembang di 5+? dari para orang yang selamat yang prematur lahir pada kurang dari 25 kehamilan minggu. Pada umumnya, ROP memutuskan di dalam kira-kira 56? kasus-kasus tanpa kerugian #isual ini dari detasemen-detasemen retinal atau parut-parut. ROP men(apai ukuran me"abah di dalam 18+6s018,6s dengan yang tidak dimonitor (96, I.O2) administrasi oksigen #ia satu tempat penghangat bayi. .lmu pengobatan oksigen mempromosikan perkembang biakan dan fibrosis #askuler yang dika(aukan seperti 'uga detasemen retinal dan dapat mengakibatkan kebutaan. Resiko dari neonatal ROP meningkat dengan berat beban kelahiran yang rendah dan kompleksitas (omorbidas (misalnya, sepsis). !erla"anan dengan ketoksikan yang berkenaan dengan paru-paru, ROP menghubungkan lebih baik dengan seperti arterialdibanding dengan al#eolar O2 tegangan. Lang direkomendasikan seperti arterialkonsentrasikonsentrasi untuk bayi-bayi yang prematur yang menerima oksigen adalah ,60 56 'uta 7g (/./016./ kPa). 2ika satu bayi memerlukan seperti arterialO2 ke'enuhan-ke'enuhan 8/?088? untuk pertimbangan (ardiopulmonary, ketakutan sekitar menyebabkan ROP lebih buruk bukan suatu alasan untuk menahan oksigen. Ketoksikan Oksigen 7iperbarik tegangan-tegangan O2 yang diilhami an dengan ilmu pengobatan O2 yang hiperbarik sangat memper(epat O2 ketoksikan. Resiko dan mengharapkan dera'at tingkat dari ketoksikan se(ara langsung dihubungkan dengan tekanantekanan menggunakan sebagai sumur seperti(ketika 'angka "aktu pengun'ukan. Pengun'ukan diperpan'ang ke(pada tegangan sebagian O2 lebih dari 6, atmosfer absolut (B1B) dapat menyebabkan ketoksikan O2 berkenaan dengan paru-paru. .ni boleh menya'ikan pada a"alnya dengan nyala retrosternal, batuk, dan keketatan dada peti dan akan mengakibatkan perusakan pelemahan progresif dari fungsi yang berkenaan dengan paru-paru dengan pengun'ukan yang dilan'utkan. Pasien-pasien mengun'ukkan ke O2 pada 2 B1B atau lebih besar adalah 'uga berhadapan dengan resiko untuk ketoksikan sistem saraf pusat. Perilaku berubah, kemuakan, rasa pusing, dan atau ke'angan berotot boleh atau mungkin tidak mendahului gon(angan-gon(angan terus terang. Resiko Bpi Oksigen dengan penuh semangat mendukung pembakaran. Potensi nya untuk menyebabkan api-api dan ledakan-ledakan dibahas di !ab 2.

%entilasi 1iruan Eeskipun a"al inter#ensi dan pera"atan pernapasan agresif, pasien-pasien dalam satu .&; akan sering kali memerlukan #entilasi tiruan. %entilasi tiruan menggantikan atau melengkapi #entilasi normal oleh sistim yang berkenaan dengan paru-paru. -i dalam kebanyakan ke'adian-ke'adian, masalah itu adalah terutama bah"a dari penghapusan &O2 yang lemah (#entilatory kegagalan). -i dalam ke'adian-ke'adian yang lain, #entilasi tiruan bisa digunakan sebagai satu tambahan yang berarti (biasanya kepada ilmu pengobatan tekanan yang positif* lihat di ba"ah) di dalam pera"atan dari hypoJemia (kegagalan berkenaan dengan paru-paru hypoJemi(). Keputusan itu untuk memulai #entilasi tiruan adalah yang klinis, parameter-parameter tertentu tetapi telah diusulkan sebagai petun'uk -ari keduanya yang tersedia teknik-teknik, #entilasi tekanan positif dan #entilasi tekanan negatif, pembentuk mempunyai aplikasi-aplikasi banyak lebih luas dan hampir yang bersifat uni#ersal digunakan. Eeski #entilasi tekanan negatif tidak memerlukan tra(heal intubasi, itu tidak bisa mengalahkan peningkatanpeningkatan substansiil di dalam pembalasan 'alan napas atau penurunan pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, dan itu 'uga akses batas-batas kepada pasien. )elama #entilasi tekanan yang positif, inflasi paru-paru di(apai oleh pada "aktu tertentu menerapkan tekanan positif kepada 'alan napas yang bagian atas melalui suatu topeng yang rapat-rapat (#entilasi tiruan yang tidak menyerbu) atau melalui suatu pipa tra(heal atau tra(heostomy. Pembalasan 'alan napas yang ditingkatkan dan berkurang pemenuhan paru-paru dapat diperdaya dengan gas manipulasi yang penarikan napas mengalirkan dan memaksa. Lang utama kerugian-kerugian dari #entilasi tekanan yang positif diubah #entilation-toperfusion hubungan-hubungan, barang kepunyaan peredaran kurang baik berpotensi, dan resiko dari barotrauma dan #olutrauma yang berkenaan dengan paru-paru. Positi#e-pressure #entilasi meningkatkan ruang mati fisiologis karena aliran gas se(ara .ebih menyukai diarahkan pada bidang-bidang semakin memenuhi, tidak tergantung dari paru-paru, sedangkan aliran darah (yang dimakan karat oleh gaya berat) sukai bidang-bidang tergantung. Penguranganpengurangan di dalam keluaran 'antung terutama karena pembuluh darah yang dikurangi kembali ke Chati 'antungD oleh karena tekanan yang intratoraks yang diangkat. !arotrauma adalah an erat kepada tekanan inflasi pun(ak tinggi yang berulang dan mendasari penyakit paru-paru, sedangkan #olutrauma dihubungkan dengan ambruk dan perluasan kembali yang berulang paru-paru sakit atau normal.

Positi#e-Pressure %entilator Positi#e-pressure #entilator pada "aktu tertentu men(iptakan suatu gradien tekanan antara sirkit mesin dan al#eoli bah"a mengakibatkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Pernafasan ter'adi dengan pasif. %entilator dan mekanisme-mekanisme kendali mereka dapat pneumati(ally bertenaga mesin (oleh suatu sumber gas yang diberi tekanan), se(ara elektris, atau oleh keduaduanya mekanisme-mekanisme. Bliran gas yang manapun yang berasal se(ara langsung dari sumber gas yang diberi tekanan atau menghasilkan oleh tindakan suatu rotary atau piston linier. <as ini mengalirkan lalu yang manapun pergi se(ara langsung ke pasien (sistim sirkit tunggal) atau, seperti(ketika biasanya ter'adi dengan #entilator ruang* kamar operasi, memampatkan suatu kantong reser#oir atau embusan yang men'adi bagian dari sirkit pasien (sistim sirkit ganda). )emua #entilator mempunyai empat tahap@ inspirasi, perubahan sistem ker'a dari inspirasi ke "aktu habis, "aktu habis, dan perubahan sistem ker'a dari "aktu habis ke inspirasi (lihat !ab +). Eanipulasi tahap-tahap ini tentukan %1, #entilatory tingkat, "aktu yang penarikan napas, gas yang penarikan napas mengalirkan, dan menghembuskan nafas "aktu. Penggolongan %entilator Kompleksitas #entilator yang modern menentang penggolongan sederhana. Persatuan perseroan teknologi mikro prosesor ke dalam generasi yang paling baru #entilator sudah lebih lan'ut mempersulit tugas ini. Eeskipun begitu, #entilator paling umum digolongkan menurut karakteristik-karakteristik tahap mereka yang penarikan napas dan metoda tentang mereka bersepeda beredar dari inspirasi ke "aktu habis. Karakteristik-karakteristik Lang Penarikan >apas #entilator Lang paling modern bertindak seperti generator-generator arus. <enerator-generator arus tetap kirim suatu gas konstan yang penarikan napas mengalirkan dengan mengabaikan tekanan sirkit 'alan napas. Brus tetap dihasilkan oleh pemakaian yang manapun suatu solenoid (on0off) klep dengan suatu sumber gas tekanan tinggi (,0,6 psi) atau #ia suatu in'ektor gas (%enturi) dengan suatu sumber tekanan yang lebih rendah. Eesin-mesin dengan sumber gas tekanan tinggi mengi=inkanCmembiarkan gas yang penarikan napas mengalirkan untuk tinggal konstan kendati perubahan-perubahan yang besar di dalam pembalasan 'alan napas atau pemenuhan berkenaan dengan paru-paru.

Kiner'a dari #entilator dengan in'ektor-in'ektor gas ber#ariasi lebih dengan tekanan 'alan napas. >on(onstant mengalirkan generator-generator se(ara konsisten bertukar-tukar arus yang penarikan napas dengan masing-masing siklus yang penarikan napas (seperti oleh suatu piston yang berputar)* suatu pola gelombang sinus adalah paling umum. &onstant-pressure generator-generator memelihara konstan tekanan 'alan napas sepan'ang inspirasi dan dengan tak mengindahkan gas yang penarikan napas mengalirkan. Bliran gas berhenti ketika tekanan 'alan napas sama tekanan yang penarikan napas yang di-set. <enerator-generator tekanan pada umumnya operasikan pada gas yang rendah memaksa (sedikit di atas tekanan pun(ak yang penarikan napas). !ersepeda beredar (Perubahan sistem ker'a dari .nspiration ke 4Jpiration) siklus #entilator 1ime-(y(led kepada tahap ekspiratori sekali se inter#al yang ditentukan berlalu dari a"al inspirasi. %1 adalah produk dari "aktu yang penarikan napas yang di-set dan la'u alir penarikan napas. #entilator 1ime-(y(led biasanya digunakan untuk neonatal-neonatal dan di dalam ruang* kamar operasi. #entilator %olume-(y(led berakhir mengakhiri inspirasi ketika suatu #olume yang presele(ted dikirimkan. !anyak #entilator orang de"asa adalah #olume diedarkan tetapi 'uga mempunyai batas-batas sekunder di tekanan yang penarikan napas untuk men'aga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. 2ika tekanan yang penarikan napas melebihi batas tekanan, siklus mesin ke dalam "aktu habis sekali pun #olume yang terpilih belum dikirimkan. Pada kenyataannya, dengan baik berfungsi #olume bersepeda beredar #entilator tetap tidak kirim #olume yang di-set kepada pasien. )uatu persen dari %1 yang di-set adalah selalu hilang karena perluasan bernafas sirkit selama inspirasi. Pemenuhan sirkit adalah biasanya sekitar $0, m: (m 72O* dengan begitu, 'ika suatu tekanan dari $6 (m 72O dihasilkan selama inspirasi, 8601,6 m: dari %1 yang di-set tidak terpengaruh lagi sirkit. 7ilangnya %1 kepada bernafas sirkit kemudian kebalikannya dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru. ;ntuk pengukuran yang akurat dari %1 yang dihembuskan, spirometer yang harus ditempatkan di 11 dibanding klep pernafasan dari #entilator. #entilator Pressure-(y(led beredar ke dalam tahap ekspiratori ketika tekanan 'alan napas men'angkau suatu tingkatan yang ditentukan. %1 dan "aktu penarikan napas bertukar-tukar, mahluk an dengan pembalasan 'alan napas dan berkenaan dengan paru-paru dan pemenuhan sirkit. )uatu kebo(oran yang penting di dalam sirkit pasien dapat men(egah kenaikan yang perlu di dalam tekanan sirkit dan mesin yang bersepeda beredar. -an sebaliknya, satu

peningkatan yang akut di dalam pembalasan 'alan napas, atau penurunan pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru, atau pemenuhan sirkit (titik temu kekusutan) sebabkan pramasa bersepeda beredar dan berkurang %1 yang dikirimkan. #entilator Pressure-(y(led se(ara umum paling bermanfaat untuk yang 'angka pendek gunakanlah hanya (pengangkutan). #entilator Ilo"-(y(led mempunyai tekanan dan pengindera aliran bah"a mengi=inkanCmembiarkan #entilator itu untuk memonitor arus yang penarikan napas pada suatu tekanan yang penarikan napas yang presele(ted yang ditetapkanFdiperbaiki* ketika arus ini men'angkau suatu tingkatan yang ditentukan (biasanya 2,? dari la'u alir pun(ak yang penarikan napas mekanis yang a"al), #entilator beredar dari inspirasi ke dalam "aktu habis (lihat bagianbagian di Pressure )upport Pressure &ontrol %entilation). %entilator Ei(ropro(essor-&ontrolled .ni mesin-mesin yang serbaguna dapat di-set untuk berfungsi di dalam masingmasing dari berma(am arus yang penarikan napas dan bersepeda beredar polapola. Eikro prosesor mengi=inkanCmembiarkan pengendalian loop tertutup (di) atas (iri un'uk ker'a #entilator itu. #entilator Ei(ropro(essor-(ontrolled termasuk Puritan-!ennett 3266 dan 5+6, )iemens )er#o $66, Respironi(s 4spirit dan 7amilton %eolar #entilator, dan #entilator di Ohmeda 3/66 dan -rager /666 mesin anesthesia. %entilatory <aya-gaya %entilatory gaya digambarkan oleh metoda dengan mana #entilator beredar dari "aktu habis ke inspirasi seperti 'uga apakah pasien itu adalah mampu bernafas(meniup se(ara spontan (Ee'a +80, dan <ambar +801). #entilator Lang paling modern bisa berbuat lebih dari satu #entilatory gaya, dan sebagian orang (mikro prosesor menga"asi #entilator) dapat kombinasikan gaya-gaya se(ara serempak. %entilasi tiruan -ikendalikan (&E%) -i dalam gaya ini, #entilator beredar dari "aktu habis ke inspirasi setelah suatu inter#al "aktu yang pasti. .nter#al menentukan tingkat #entilatory. Eenentukan di gaya ini sediakan suatu %1 dan tingkat bunga tetap yang ditetapkanFdiperbaiki (dan, oleh karena itu, #entilasi menit) dengan mengabaikan usaha pasien, karena pasien itu tidak bisa bernafas(meniup se(ara spontan. Eulai tekanan

batas yang penarikan napas men'aga dari barotrauma berkenaan dengan paruparu. %entilasi dikendalikan yang terbaik terpesan untuk pasien-pasien mampu ke(il atau tanpa usaha #entilatory. 1er'aga pasien-pasien dengan usaha #entilatory yang aktif memerlukan kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot. Bssist-&ontrol (BR;) !O:BK-!B:.K) %entilasi Oleh menemani suatu sensor tekanan di dalam bernafas sirkit, usaha pasien yang penarikan napas itu dapat digunakan untuk men(etuskan inspirasi. )uatu kendali kepekaan mengi=inkanCmembiarkan pemilihan usaha yang penarikan napas diperlukan. %entilator itu dapat di-set karena suatu tingkat #entilatory yang ditetapkanFdiperbaiki, hanya masing-masing usaha pasien dari besaran yang (ukup akan men(etuskan %1 yang di-set. 2ika usaha-usaha yang penarikan napas yang se(ara spontan tidak dideteksi, mesin berfungsi sebagai 'ika di dalam gaya kendali. %entilasi Ma'ib Lang )ebentar-)ebentar (.E%) .E% mengi=inkanCmembiarkan #entilasi se(ara spontan selagi pasien itu di #entilator. )uatu nomor yang terpilih dari nafas-nafas mekanis (dengan %1 yang ditetapkanFdiperbaiki) diberikan untuk melengkapi se(ara spontan bernafas. Pada daftar biaya pengiriman barang-barang "a'ib yang tinggi (16012 breaths min), .E% sangat utama menyediakan semua #entilasi pasien* pada daftar biaya pengiriman barang-barang yang rendah (102 breaths min), itu menyediakan #entilasi tiruan minimal dan mengi=inkanCmembiarkan pasien itu untuk bernafas(meniup se(ara relatif dengan bebas. %1 dan frekuensi dari nafasnafas yang se(ara spontan ditentukan oleh pengarah #entilatory pasien itu dan kekuatan otot. tingkat .E% dapat disesuaikan untuk memelihara suatu #entilasi menit yang diinginkan. .E% sudah menemukan terbesar gunakan sebagai suatu teknik pemisahan. %entilasi "a'ib yang sebentar-sebentar disamakan ().E%) "aktu nafas yang mekanis, kapan pun mungkin, untuk bersamaan dengan permulaan suatu usaha yang se(ara spontan. )inkronisasi yang tepat men(egah menumpukkan di atas (tumpukan) suatu nafas yang mekanis di tengah-tengah suatu nafas yang se(ara spontan, menghasilkan suatu %1 yang sangat besar. )eperti halnya &E% dan B&, mulai tekanan batas yang penarikan napas men'aga dari barotrauma berkenaan dengan paru-paru. Keuntungan-keuntungan dari ).E% termasuk kenyamanan pasien, dan 'ika yang digunakan untuk menyapih, nafas-nafas mesin menyediakan suatu (adangan 'ika pasien men'adi dilelahkan. !agaimanapun, 'ika tingkat itu adalah terlalu rendah (+ breaths min), (adangan

itu bisa terlalu rendah, terutama sekali untuk pasien-pasien yang lemah yang tidak akan mampu mengalahkan MO! yang ditambahkan yang dilapiskan oleh #entilator selama nafas-nafas yang se(ara spontan. .E% sirkit-sirkit menyediakan suatu penyediaan yang berkelan'utan dari aliran gas untuk #entilasi yang se(ara spontan antara nafas-nafas mekanis. %entilator modern menyertakan ).E% ke dalam desain mereka, model-model lebih tua tetapi yang harus dimodifikasi oleh suatu untai se'a'ar, suatu sistem aliran yang berkelan'utan, atau suatu permintaan mengalirkan klep. -engan mengabaikan sistim, berfungsi baiknya klep-klep 'alan searah dan gas (ukup mengalirkan adalah perlu men(egah satu peningkatan di dalam MO! pasien itu, terutama sekali ketika P44P adalah 'uga digunakan. %entilasi Eenit Ma'ib (EE%) Pasien itu adalah mampu bernafas(meniup se(ara spontan dan menerima nafas-nafas mekanis 'uga, selagi mesin memonitor #entilasi menit yang dihembuskan. -i dalam gaya ini, mesin lalu se(ara terus-menerus melakukan penyesuaian banyaknya nafas-nafas mekanis sehingga 'umlahan dari nafasnafas mekanis lebih yang se(ara spontan dikalikan dengan %1 sama #entilasi menit yang di-set yang diinginkan. Peran dari gaya ini di dalam menyapih tetap untuk digambarkan. 1ekanan Eendukung %entilasi (P)%) 1ekanan mendukung #entilasi diran(ang untuk meningkatkan %1 dari se(ara spontan bernafas pasien-pasien dan mengalahkan setiap pembalasan yang penarikan napas yang ditingkatkan dari 11, bernafas sirkit (pipa, penggabungpenggabung, dan alat pelembab udara), dan #entilator (untaian dan klep-klep berisi angin). mesin-mesin Ei(ropro(essor-(ontrolled mempunyai gaya ini, yang kirim gas (ukup mengalirkan dengan setiap usaha yang penarikan napas untuk memelihara suatu tekanan positif yang ditentukan sepan'ang inspirasi. Ketika arus yang penarikan napas berkurang ke(pada suatu tingkatan yang ditentukan, umpan balik #entilator itu (ser#o) pengulangan 'erat beredar mesin ke dalam tahap ekspiratori, dan tekanan 'alan napas kembali ke garis belakang (<ambar +802). )atu-satunya pengaturan di dalam gaya ini adalah tekanan penarikan napas. Pasien menentukan la'u respiratori dan %1 ber#ariasi menurut gas yang penarikan napas mengalirkan, mekanika paru-paru, dan usaha sendiri yang penarikan napas pasien itu. 1ingkat rendahnya dari P)% (,016 (m 72O) biasanya (ukup untuk mengalahkan setiap pembalasan yang ditambahkan yang dikenakan oleh alat pernapasan. 1ingkat yang lebih tinggi (160+6 (m 72O) dapat berfungsi sebagai suatu gaya #entilatory yang berdiri sendiri 'ika pasien

mempunyai pengarah #entilatory se(ara spontan (ukup dan mekanika paru-paru stabil. Keuntungan-keuntungan yang pokok dari P)% kemampuan nya untuk meningkatkan %1 se(ara spontan, berkurang MO!, dan meningkatkan kenyamanan pasien. !agaimanapun, 'ika pasien melelahkan atau mekanika paru-paru berubah, %1 bisa tidak (ukup, dan di sana bukanlah tingkat (adangan 'ika la'u respiratori pasien yang hakiki itu berkurang atau pasien men'adi apnei(. 1ekanan bantuan sering digunakan bersama dengan .E% (<ambar +80$). nafas-nafas mesin .E% menyediakan (adangan, dan suatu yang tingkat rendah dari tekanan bantuan digunakan untuk offset MO! yang dilapiskan oleh bernafas sirkit dan mesin. 1ekanan Eengendalikan %entilasi (P&%) 1ekanan mengendalikan #entilasi (P&%) adalah serupa dengan tekanan mendukung #entilasi di tekanan 'alan napas pun(ak tersebut terkendali tetapi yang berbeda di suatu tingkat yang "a'ib tersebut dan "aktu penarikan napas terpilih. )eperti halnya tekanan bantuan, aliran gas berhenti ketika tingkatan tekanan di(apai* bagaimanapun, #entilator itu tidak beredar kepada "aktu habis sampai "aktu inspirasi yang ditetapkan lebih dulu sudah berlalu. P&% bisa digunakan di dalam kedua-duanya gaya-gaya B& dan .E%. -i -alam BR;) !O:BK-!B:.K, semua nafas (yang manapun mesin memulai atau pasien memulai) adalah "aktu yang diedarkan dan tekanan terbatas. -i .E%, mesin memulai nafas-nafas adalah "aktu bersepeda beredar dan tekanan dibatasi. Pasien itu boleh bernafas(meniup se(ara spontan antara tingkat yang di-set, dan %1 dari nafas-nafas yang se(ara spontan ditentukan oleh kekuatan otot pasien yang berkenaan dengan paru-paru itu. Keuntungan dari P&% adalah bah"a karena dengan tekanan pembatasan yang penarikan napas, resiko-resiko dari barotrauma dan #olutrauma bisa dikurangi. 2uga, dengan membentang "aktu yang penarikan napas, pen(ampuran dan perekrutan lebih baik al#eoli yang diban'iri atau yang dirobohkan bisa di(apai, P44P (ukup yang dengan syarat mengukur digunakan. Kerugian dari P&% adalah bah"a karena %1 tidak di'amin. )etiap perubahan di dalam pemenuhan atau pembalasan akan mempengaruhi %1 yang dikirimkan. .ni adalah suatu isu yang utama di dalam pasien-pasien dengan B:. karena 'ika pemenuhan mengubah tanpa menambah tekanan, %1 (ukup tidak akan di(apai. P&% sudah digunakan di pasien-pasien dengan B:. atau BR-), sering kali dengan suatu "aktu atau kebalikan yang penarikan napas yang diperpan'ang .@4 #entilasi perbandingan ( .R%) (lihat di ba"ah) dalam satu usaha untuk merekrut al#eoli yang diban'iri dan yang dirobohkan.

Kerugian tentang menggunakan .R% dengan P&% adalah bah"a karena pasien itu perlu untuk dengan berat sedated atau men'adi lumpuh(tidak berdaya untuk memaklumi gaya #entilatory tertentu ini. -engan P&%, tekanan dan "aktu penarikan napas ditetapkan lebih dulu, sedangkan aliran udara dan #olume adalah #ariabel dan tergantung pada pembalasan dan pemenuhan pasien itu. -engan #entilasi #olume, sebaliknya, "aktu yang penarikan napas adalah 'uga ditetapkan lebih dulu tetapi arus dan %1 adalah 'uga ditetapkan lebih dulu, dan di dalam keadaan ini yang tekanan yang penarikan napas dapat sangat tinggi. Kebalikan .@4 %entilasi Perbandingan .R% membalikkan yang normal penarikan napas untuk menghembuskan nafas "aktu rasio 1@$ atau lebih besar ke(pada suatu rasio lebih besar dari 1@1. .ni bisa di(apai dengan menambahkan satu sela akhir penarikan napas, dengan mengurangi arus pun(ak yang penarikan napas selama #olume bersepeda beredar #entilasi (&E%), atau dengan pengaturan satu "aktu yang penarikan napas seperti bah"a inspirasi adalah lebih pan'ang dibanding "aktu habis selama P&% (P&-.R%). P44P yang hakiki bisa dihasilkan selama .R% dan disebabkan oleh pen'eratan udara atau pengosongan taklengkap paru-paru itu kepada garis belakang memaksa sebelum inisiasi nafas yang berikutnya. Pen'eratan udara ini meningkatkan IR& sampai suatu keseimbangan yang baru di(apai. <aya ini tidak mengi=inkanCmembiarkan se(ara spontan bernafas dan memerlukan blokade pemberian obat penenang atau otot saraf berat. .R% dengan P44P adalah efektif karena meningkat*kan pengoksigenan di dalam pasien-pasien dengan IR& yang dikurangi. Pengoksigenan adalah se(ara umum berbanding lurus untuk berarti tekanan 'alan napas. 1ekanan 2alan napas Eelepaskan* Eembebaskan %entilasi (BPR%) BPR% atau bile#el #entilasi adalah suatu gaya di mana suatu P44P tingkatan digunakan, selama yang mana pasien dii=inkan kepada nafas se(ara spontan. -engan sebentar-sebentar, tingkatan P44P berkurang untuk membantu meningkatkan penghapusan &O2 (<ambar +80+). Lang penarikan napas dan menghembuskan nafas "aktu, P44P tinggi dan rendah mengukur, dan akti#itas pernapasan se(ara spontan menentukan #entilasi menit. Pengaturan-pengaturan a"al termasuk suatu P44P yang minimum 16012 (m 72O dan suatu tingkat pelepasan dari ,016 (m 72O. Keuntungan-keuntungan dari BPR% mun(ul untuk men'adi lebih sedikit tekanan peredaran dan barotrauma berkenaan dengan paru-paru seperti 'uga lebih sedikit kebutuhan untuk pemberian obat penenang. 1eknik ini mun(ul men'adi alternatif yang menarik ke(pada P&-.R% untuk

menanggulangi permasalahan dengan tekanan-tekanan pun(ak yang penarikan napas yang tinggi di dalam pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi. %entilasi Irekuensi 1inggi (7I%) 1iga "u'ud dari 7I% ada tersedia. #entilasi tekanan Irekuensi tinggi positif (7IPP%) libatkan mengirimkan suatu yang ke(il Hkon#ensionalH %1 pada suatu tingkat /60126 breaths min. %entilasi pan(aran frekuensi tinggi (7I2%) gunakan suatu (annula yang ke(il pada atau di dalam 'alan napas dengan mana suatu berdenyut pan(aran dari gas tekanan tinggi adalah yang dikirimkan pada seperangkat frekuensi dari 1260/66 times min (2016 7=). Pan(aran dari gas boleh naik kereta api udara (!ernoulli pengaruh), Eei yang tingkatkan %1. <oyangan frekuensi tinggi (7IO) peker'akan seorang pengemudi (biasanya suatu piston) bah"a men(iptakan to-and-fro gerakan gas di dalam 'alan napas pada daftar biaya pengiriman barang-barang dari 1560$666 times min ($0,6 7=). Mu'ud-"u'ud ini #entilasi semua hasil %1 pada atau ruang mati anatomi( di ba"ah. Eekanisme yang tepat dari pertukaran gas adalah belum 'elas tetapi mungkin suatu kombinasi menghilangkan pengaruh atau dayanya, termasuk (on#e(ti#e #entilasi, profil ke(epatan tidak setangkup, 1aylor pembubaran, pendelluft, difusi molekuler, dan pen(ampuran (ardiogeni(. 7I2% sudah menemukan penggunaan paling luas di dalam ruang* kamar operasi. Eungkin sa'a digunakan untuk pangkal tenggorokan, tra(heal, dan bron(hial prosedurprosedur dan dapat sangat bermanfaat di dalam darurat mana'emen 'alan napas ketika intubasi tra(heal dan #entilasi tekanan positif kon#ensional bersifat gagal (lihat !ab ,). -i dalam .&;, 7I2% bisa bermanfaat di dalam memanage beberapa pasien dengan hiliran bron(hopleural dan tra(heoesophageal ketika #entilasi kon#ensional sudah gagal (dalam). Bdakalanya, 7I2% atau 7IO digunakan di dalam pasien-pasien dengan BR-) untuk men(oba untuk memperbaiki pengoksigenan. Pemanasan dan pembasahan yang tidak (ukup gas-gas yang diilhami selama 7I% yang diperpan'ang, bagaimanapun, bisa merupakan suatu masalah. Pengaturan-pengaturan a"al untuk 7I2% di dalam ruang* kamar operasi pada umumnya suatu tingkat 12602+6 breaths min, satu "aktu yang penarikan napas $$?, dan suatu tekanan pengarah dari 1,0$6 psi. 1ekanan 'alan napas nilai-tengah harus di terukur di dalam batang tenggorok sedikitnya , (m di ba"ah in'ektor itu untuk menghindari satu kesalahan artifa(tual dari pengiringarusan gas. Penghapusan gas asam-arang adalah se(ara umum berbanding lurus untuk memandu tekanan, sedangkan pengoksigenan adalah berbanding lurus untuk berarti tekanan 'alan napas. )atu pengaruh P44P yang hakiki dilihat selama 7I2% pada pengarah yang tinggi memaksa dan "aktu penarikan napas lebih besar dari +6?.

%entilasi Paru-Paru -iferensial (-:%) 1eknik ini, #entilasi paru-paru 'uga yang mandiri dikenal sebagai (.:%), bisa digunakan di dalam pasien-pasien dengan penyakit paru-paru yang se(ara sepihak yang parah* sulit* keras* berat atau mereka yang mempunyai hiliran bron(hopleural. Penggunaan #entilasi tekanan positif kon#ensional dan P44P dalam ke'adian-ke'adian yang sedemikian dapat men'engkelkan #entilation perfusion tidak sepadan atau, di dalam pasien-pasien dengan hiliran, mengakibatkan #entilasi yang tidak (ukup paru-paru yang tidak dibuat buat. -i dalam pasien-pasien dengan penyakit yang bersifat membatasi dari paru-paru nya, o#erdistention paru-paru yang normal dapat men'urus kepada memperburuk hypoJemia atau barotrauma. )etelah pemisahan paru-paru dengan suatu saluran pernapasan satuan (ahaya yang ganda, #entilasi tekanan positif diferensial dengan dua #entilator adalah berlaku untuk masing-masing paru-paru dengan bebas. Ketika dua #entilator digunakan, pemilihan "aktu nafas-nafas mekanis adalah biasanya disamakan, dengan #entilator nya, Hmaster,H menentukan tingkat untuk HbudakH #entilator. -engan Blamat Pasien-Pasien Lang Eemerlukan %entilasi 1iruan 1ra(heal .ntubasi 1ra(heal intubasi untuk #entilasi tiruan adalah paling umum diker'akan di pasien-pasien .&; untuk mengatur kegagalan berkenaan dengan paru-paru. Keduanya bunyi sengau dan oral (translaryngeal) tra(heal intubasi mun(ul men'adi se(ara relatif menyelamatkan untuk sedikitnya 20$ minggu. Ketika yang dibandingkan dengan intubasi oral untuk periode "aktu yang diperluas di dalam .&;, intubasi nasal bisa lebih nyaman untuk pasien, lebih ter'amin (lebih sedikit ke'adian-ke'adian dari eJtubation kebetulan), dan lebih sedikit mungkin untuk menyebabkan kerusakan pangkal tenggorokan. .ntubasi nasal, bagaimanapun, mempunyai ke'adian kurang baik penting an dengan penggunaan nya, termasuk pendarahan bunyi sengau penting, bakteremia temporer, submu(osal pembedahan nasofaring atau oropharynJ, dan radang dalam selaput lendir atau otitis media (dari penghalang pipa auditori). .ntubasi dapat sering kali dilaksanakan tanpa pemakaian kelumpuhan pemberian obat penenang atau otot di agonal dan pasien-pasien tak sadar. Bnesthesia pokok-pokok dari 'alan napas atau pemberian obat penenang, bagaimanapun, sangat menolong di dalam pasien-pasien yang masih mempunyai refleks 'alan napas aktif. Pasien-pasien lebih enggan membantu dan bertenaga memerlukan berma(am-ma(am dera'at tingkat pemberian obat penenang* administrasi dari suatu >E!B 'uga sangat memudahkan orotra(heal

intubasi. -osis-dosis ke(il se(ara relatif agen-agen akting (elana pendek se(ara umum digunakan* agen-agen populer termasuk mida=olam, etomidate, propofol, dan methoheJital. )u((inyl(holine atau suatu nondepolari=ing >E!B (mi#a(uronium atau ro(uronium) dapat digunakan untuk kelumpuhan setelah suatu yang hipnotis diberi. Maktu intubasi tra(heal dan inisiasi #entilasi tiruan sering masa ketidakstabilan hemodynami( yang besar. 1ekanan -arah 1inggi atau tekanan darah rendah dan bradikardia atau kontraksi (epat 'antung bisa ditemui. Iaktor-faktor yang bertanggung 'a"ab termasuk pengaktifan refleks yang autonomi( dari rangsangan 'alan napas, myo(ardial tekanan dan #asodilasi dari agen-agen obat penenang hipnotis, penggaluran oleh pasien, penarikan dari akti#itas simpatik yang kuat, dan hasil pembuluh darah yang dikurangi karena tekanan yang positif di dalam 'aringan penerbangan. Pemantauan hati-hati kemudian diperlukan selama dan dengan segera mengikuti intubasi. Ketika yang dibiarkan tempat untuk lebih dari (sekedar) 20$ minggu, keduaduanya translaryngeal nasal dan oral 11s mempengaruhi pasien-pasien kepada stenosis yang subglotti(. 2ika periode-periode yang lebih pan'ang #entilasi tiruan bersifat perlu, 11 itu perlu se(ara umum digantikan oleh suatu pipa tra(heostomy yang dipukul. 2ika itu diantisipasi bah"a suatu 11 akan diperlukan untuk lebih dari (sekedar) 20$ minggu, dan dalam beberapa lembaga* institusi untuk lebih dari (sekedar) 1 minggu, suatu tra(heostomy dilaksanakan di dalam hari-hari yang a"al intubasi. Pengaturan-pengaturan %entilator Lang B"al 1ergantung pada 'enis dari kegagalan yang berkenaan dengan paru-paru, #entilasi tiruan digunakan untuk menyediakan yang manapun dukungan #entilatory penuh atau parsial. Karena dukungan #entilatory penuh, &E%, BR;) !O:BK-!B:.K, atau P&% adalah se(ara umum dipeker'akan dengan suatu la'u respiratori dari 16012 breaths min dan suatu %1 dari 5016 m: kg* turunkan %1 (/05 m: kg) mungkin perlu untuk menghindari tekanan inflasi pun(ak tinggi (9$,0+6 (m 72O) dan barotrauma dan #olutrauma berkenaan dengan paruparu. 2alan napas tinggi memaksa al#eoli o#erdistend itu (transal#eolar tekanan 9$, (m 72O) telah ditun'ukkan se(ara eksperimen untuk mempromosikan luka paru-paru. -emikian 'uga, %1 lebih besar dari 16 m: sudah dihubungkan dengan Cdapat mati angka kematianD yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan BR-). -ukungan #entilatory parsial adalah biasanya disediakan oleh pengaturan-pengaturan ).E% yang rendah (N5 breaths min), yang manapun tekanan bantuan dengan atau tanpa. 2alan napas nilai-tengah lebih rendah memaksa (N260$6 (m 72O) dapat membantu keluaran 'antung (agar alam dan

bisa lebih sedikit mungkin #entilation perfusion normal.

untuk

mengubah

hubungan-hubungan

Lang bernafas pasien-pasien se(ara spontan di ).E% harus mengalahkan pembalasan-pembalasan yang tambahan dari 11, klep-klep permintaan, dan bernafas sirkit dari #entilator. .ni pembalasan-pembalasan yang dikenakan meningkatkan MO!. 11s ke(il (N3.603., 'uta id.) perlu oleh karena itu dihindarkan kapan pun mungkin. Penggunaan yang bersama dari tekanan mendukung ,01, (m 72O selama ).E% dapat mengganti kerugian untuk pembalasan 11 dan sirkit. Penambahan dari ,05 (m 72O dari P44P selama #entilasi tekanan yang positif memelihara IR& dan pertukaran gas. .ni HfisiologisH P44P diakui untuk mengganti kerugian untuk hilangnya suatu 'umlah yang serupa dari P44P yang hakiki (dan penurunan IR&) di dalam pasien-pasien yang mengikuti tra(heal intubasi. !esar berkala %1 (nafas-nafas keluh nafas pan'ang) bukanlah perlu ketika P44P fisiologis (kira-kira , (m 72O) dan suatu %1 dari /016 m: kg digunakan. Pemberian obat penenang GKelumpuhan Pemberian Obat Penenang atau kelumpuhan berat mungkin perlu di dalam pasien-pasien yang men'adi meradang hasut dan HperkelahianH #entilator. !erulang batuk (HmendukungH) dan penggaluran dapat mempunyai barang kepunyaan hemodynami( kurang baik, dapat menghalangi pertukaran gas, dan boleh men'adikan mudah kena barotrauma berkenaan dengan paru-paru dan akibat perbuatan sendiri luka. Kelumpuhan dengan atau tanpa pemberian obat penenang boleh 'uga diinginkan ketika pasien-pasien melan'utkan untuk bersifat ta(hypnei( meskipun la'u respiratori mekanis yang tinggi (91/015 breaths min). !iasanya menggunakan obat penenang termasuk opioid-opioid (morfin atau fentanyl), ben=odia=epina-ben=odia=epina (dia=epam, mida=olam, atau lora=epam), propofol, dan deJmedetomidine. Bgen-agen ini bisa digunakan sendirian atau di dalam kombinasi dan paling se(ara efektif diatur oleh penuangan yang berkelan'utan. >ondepolari=ing >E!Bs digunakan untuk kelumpuhan (beserta satu dosis adeOute dari pengobatan yang sedatif) ketika semua Calat* maknaD yang lain untuk menukar udara pasien sudah gagal (dalam). Eonitoring

Pasien-pasien di #entilasi tiruan memerlukan pemantauan berkelan'utan untuk barang kepunyaan berkenaan dengan paru-paru dan hemodynami( yang kurang baik yang sebagai hasil tekanan positif di dalam 'aringan penerbangan. 4le(tro(ardiographi( berkelan'utan, berdenyut oJimetry, dan mengarahkan pemantauan tekanan yang intraarterial adalah sangat bermanfaat. Lang belakangan 'uga mengi=inkanCmembiarkan seringnya sampling seperti arterialdarah untuk analisa gas yang pernapasan. Perekaman hati-hati masukan (airan dan keluaran adalah perlu menilai imbang (airan dengan teliti. )atu pipa ke dalam saluran tubuh air ken(ing yang selalu ada dalam 'i"a adalah sangat sangat menolong. Pemantauan tekanan nadi 'alan utama berkenaan dengan paru-paru dan atau pembuluh darah pusat ditandai di pasien-pasien hemodynami(ally yang tidak stabil dan mereka yang mempunyai suatu keluaran air ken(ing yang rendah. <ambar hasil sinar J dada peti sehari-hari biasanya diperoleh untuk menilai 11 dan garis pusat memposisikan, men(ari bukti dari barotrauma yang berkenaan dengan paru-paru, bantuan menge#aluasi imbang (airan, dan monitor kema'uan penyakit yang berkenaan dengan paru-paru. 2alan napas memaksa (garis belakang, pun(ak, dan nilai-tengah), yang dihirup dihisap dan %1 yang dihembuskan (mekanika dan se(ara spontan), dan konsentrasi ke(il oksigen harus lekat dimonitor. Eonitoring parameter-parameter ini tidak hanya mengi=inkanCmembiarkan penyesuaian optimal dari pengaturanpengaturan #entilator tetapi membantu mendeteksi permasalahan dengan 11, bernafas sirkit, dan #entilator. Pengisapan berkala yang tidak (ukup pengeluaran-pengeluaran 'alan napas dan kehadiran dari sumbat mukus yang besar sering dinyatakan sebagai meningkatkan tekanan inflasi pun(ak dan mengurangi %1 yang dihembuskan. :ebih dari itu, satu peningkatan yang kasar di dalam tekanan inflasi pun(ak bersama-sama dengan tekanan darah rendah yang mendadak betul-betul menyarankan suatu pneumotoraks. Eenghentikan %entilasi 1iruan Eerampas menyapih (atau membebaskan) suatu pasien dari suatu #entilator adalah se(ara umum kebalikannya dihubungkan dengan 'angka "aktu #entilasi tiruan. Proses bah"a mengharuskan #entilasi tiruan yang harus dibalikkan atau di ba"ah kendali sebelum menyapih di(oba. Eempersulit faktor-faktor perlu 'uga adalah (ukup diperlakukan, termasuk bronkospasme, gagal 'antung, infeksi peradangan, malnutrisi, asidosis atau alkalosis metabolisme, anemia, meningkat &O2 produksi karena karbohidrat yang tinggi mengisiFmemuat, status mental yang berubah, dan tidur perampasan. Eendasari penyakit paru-paru dan pemborosan otot berkenaan dengan paru-paru dari yang diperpan'ang tidak memakai lagi sering faktor-faktor utama bah"a mempersulit pemisahan.

Eenyapih dari #entilasi tiruan bisa dipertimbangkan ketika pasien-pasien tidak lagi temu ukuran-ukuran umum untuk #entilasi tiruan (lihat 1able +80+). .ndeks ('amak) mekanis tambahan telah pula diusulkan (Ee'a +80/). 1anda klinis dari perbaikan harus didukung oleh laboratorium dan penemuan radiografis. Parameter-parameter pemisahan paling bermanfaat seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, la'u respiratori, dan dangkal (epat bernafas indeks (R)!.). Refleks 'alan napas yang tetap utuh dan suatu pasien yang ker'asama adalah 'uga "a'ib sebelum penyelesaian proses pemisahan ke(uali 'ika pasien sudah suatu pipa tra(heostomy yang dipukul. -engan (ara yang sama, pengoksigenan (ukup (seperti arterialke'enuhan hemoglobin 986?) di +60 ,6? O2 dengan kurang dari , (m 72O dari P44P adalah yang sangat mendesak sebelum eJtubation. Ketika pasien itu dipisahkan dari #entilator dan eJtubation diren(anakan, R)!. itu adalah sering digunakan untuk membantu meramalkan yang dapat dengan sukses dipisahkan dari #entilasi tiruan dan eJtubated. 1eknik-teknik yang paling umum untuk menyapih menghentikan suatu pasien dari #entilator termasuk ).E%, tekanan bantuan, atau periode-periode yang se(ara spontan bernafas sendirian di suatu pipa-1 atau di tingkat rendahnya dari &PBP. %entilasi menit "a'ib yang telah pula diusulkan sebagai satu teknik pemisahan idaman, tetapi mengalami dengannya lebih dibatasi. Eenyapih dengan ).E% -engan ).E% banyaknya nafas-nafas mekanis adalah semakin dikurangi (oleh 102 breaths min) sepan'ang seperti arterial&O2 tegangan dan la'u respiratori tinggal yang bisa diterima ( se(ara umum N+,0,6 'uta 7g dan N$6 breaths min, berturut-turut). 2ika tekanan bantuan adalah se(ara serentak digunakan, itu perlu se(ara umum dikurangi men'adi ,05 (m 72O. -i dalam pasien-pasien dengan gangguan-gangguan a(id0base atau ingatan &O2 kronis, seperti arterialdarah p7 (93$,) lebih bermanfaat dibanding tegangan &O2. -arah memasang gas pengukuran-pengukuran dapat di(ek setelah suatu minimumnya dari 1,0$6 min pada masing-masing pengaturan. Ketika satu .E% dari 20+ nafas di(apai, #entilasi tiruan dihentikan 'ika seperti arterialpengoksigenan tetap yang bisa diterima. Eenyapih dengan P)% Eenyapih dengan P)% sendirian ter(apai oleh se(ara berangsur-angsur mengurangi le#el tekanan bantuan oleh 20$ (m 72O selagi %1, seperti arterialdarah memasang gas tegangan-tegangan, dan la'u respiratori dimonitor (menggunakan ukuran-ukuran yang sama perihal .E%). <ol itu untuk men(oba

untuk memastikan suatu %1 dari +0/ m: kg dan satu f dari kurang dari $6 dengan PaO2 dan Pa&O2 yang bisa diterima. Ketika suatu le#el tekanan bantuan dari ,05 (m 72O di(apai, pasien itu dipertimbangkan dipisahkan. Eenyapih dengan suatu 1-Pie(e atau &PBP pipa-1 per(obaan-per(obaan mengi=inkanCmembiarkan pengamatan selagi pasien bernafas(meniup se(ara spontan tanpa nafas-nafas mekanis. Btaseatase pipa-1 se(ara langsung kepada pipa 11 atau tra(heostomy dan sudah berkerut pipa di yang lain dua Cotot dahan anggotaD. )uatu (ampuran oJygen0air yang dilembabkan mengalirkan ke dalam Cotot dahan anggotaD dan 'alan keluar yang mendekat dari Cotot dahan anggotaD distal. <as (ukup mengalirkan harus disampaikan dalam Cotot dahan anggotaD yang mendekat untuk men(egah kabut dari dengan sepenuhnya mundur di Cotot dahan anggotaD distal selama inspirasi* hal ini memastikan bah"a pasien itu sedang menerima konsentrasi oksigen yang diinginkan. Pasien itu mengamati lekat selama periode ini* tanda-tanda 'elas nyata dari kelelahan, penarikan kembali dada peti, ta(hypnea, kontraksi (epat 'antung yang ditandai, arrhythmias, atau tekanan darah tinggi atau tekanan darah rendah perlu berakhir mengakhiri per(obaan. 2ika pasien mun(ul untuk memaklumi masa per(obaan dan R)!. itu adalah kurang dari 166, #entilasi tiruan dapat dihentikan untuk selamanya. 2ika pasien itu dapat 'uga melindungi dan membersihkan 'alan napas, 11 itu dapat dipindahkan. 2ika pasien mempunyai intubated karena suatu periode yang diperpan'ang atau mempunyai penyakit paru-paru dasar parah* sulit* keras* berat, per(obaanper(obaan pipa-1 urutan mungkin perlu@ per(obaan-per(obaan berkala 160$6 min diaktipkan dan semakin meningkat dengan ,016 min atau lebih pan'ang per per(obaan sepan'ang pasien mun(ul yang nyaman dan memelihara yang bisa diterima seperti arterialgas-gas darah. !anyak pasien-pasien mengembangkan atelektasis progresif selama per(obaan-per(obaan pipa-1 yang diperpan'ang. .ni boleh men(erminkan ketidakhadiran dari suatu yang normal HfisiologisH .>1.P ketika pangkal tenggorokan itu dibypass oleh suatu 11. 2ika ini adalah suatu perhatian, se(ara spontan bernafas per(obaan-per(obaan di yang tingkat rendah (, (m 72O) dari &PBP dapat di(oba. &PBP membantu men'aga IR& dan men(egah atelektasis. 2alan napas Positif Eemaksa .lmu pengobatan 2alan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat digunakan di dalam pasien-pasien bernafas se(ara spontan seperti 'uga mereka dengan mesin

dibuka #entilasi. .ndikasi yang pokok untuk 'alan napas yang positif memaksa ilmu pengobatan adalah suatu yang merupakan ge'ala penurunan IR&, menghasilkan hypoJemia relatif atau absolut. Oleh meningkatkan transpulmonary menggelembungkan tekanan, 'alan napas positif memaksa ilmu pengobatan dapat meningkatkan IR&, memperbaiki (peningkatan) pemenuhan paru-paru, dan membalikkan #entilation perfusion tidak sepadan. Lang belakangan di(erminkan di suatu penurunan (ampuran yang pembuluh darah dan satu perbaikan di dalam seperti arterialO2 tegangan. 7al Positif 4nd-4Jpiratory 1ekanan Bplikasi tekanan yang positif selama "aktu habis sebagai satu tambahan yang berarti ke(pada suatu nafas dengan mesin dikirimkan dikenal sebagai P44P. Klep P44P %entilator itu menyediakan suatu ambang pintu tekanan bah"a mengi=inkanCmembiarkan ekspiratori mengalirkan untuk ter'adi hanya ketika tekanan 'alan napas sama atau melebihi tingkatan P44P yang terpilih. Bmbang pintu ini biasanya disediakan oleh suatu klep ekspiratori yang diberi tekanan atau sekat rongga. 1ekanan 2alan napas Positif !erkelan'utan Bplikasi suatu ambang pintu tekanan yang positif selama kedua-duanya inspirasi dan "aktu habis dengan yang se(ara spontan bernafas dikenal sebagai &PBP. 1ingkatan konstan tekanan dapat di(apai hanya 'ika suatu (arus (yang penarikan napas) sumber gas disediakan. Ketika pasien tidak mempunyai satu 'alan napas tiruan, dengan ketat mengepas dari depan menyembunyikan, topeng-topeng nasal, bunyi sengau Hbantal-bantalH (B-BE sirkit), atau gigi garpu besar nasal (neonatal) dapat digunakan. Oleh karena resiko-resiko dari distention dan pengaliran kembali yang an dengan lambung, &PBP menyembunyikan harus digunakan hanya di pasien-pasien yang siaga dengan refleks 'alan napas yang tetap utuh dan dengan &PBP mengukur kurang dari 1, (m 72O (kurang dari menurunkan esophageal tekanan otot pengun(i di dalam orang-orang normal). 4kspiratori memaksa di atas 1, (m 72O memerlukan satu 'alan napas tiruan. &PBP (me)la"an P44P Pembedaan antara P44P dan &PBP sering kabur di dalam pengaturan yang klinis karena pasien-pasien boleh bernafas(meniup dengan suatu kombinasi mekanika dan nafas-nafas se(ara spontan. Oleh karena itu, kedua terminologi sering digunakan dengan dapat dipertukarkan. -i dalam perasaan(pengertian

yang paling keras, HmurniH P44P disediakan sebagai suatu #entilator bersepeda beredar nafas. -i dalam kontras, a Hyang murniH &PBP sistim menyediakan hanya berkelan'utan yang (ukup atau Hatas permintaanH aliran gas (/6086 : min) untuk men(egah tekanan 'alan napas yang penarikan napas dari 'atuh dengan 'elas di ba"ah ekspiratori mengukur selama nafas-nafas yang se(ara spontan (<ambar +80,). 2adi* -engan demikian, bandingkan dengan P44P, &PBP yang bernafas menyediakan lebih sedikit dukungan tetapi dengan tekanan 'alan napas nilai-tengah yang dikurangi. !eberapa #entilator dengan sistem &PBP permintaan #al#e0based tidak akan (ukup mau mendengarkan dan mengakibatkan MO! yang penarikan napas yang ditingkatkan. )ituasi ini dapat dikoreksi dengan menambahkan tingkat rendahnya dari (yang penarikan napas) P)% 'ika di suatu #olume menargetkan gaya atau mengubah ke(pada suatu tekanan menargetkan gaya. -i dalam praktek klinis, #entilasi yang dikendalikan, P)%, dan &PBP P44P dukungan dapat dikirimkan oleh #entilator .&; paling modern. Pabrikan-pabrikan 'uga telah mengembangkan alat-alat spesifik untuk kirim bile#el tekanan 'alan napas positif yang penarikan napas C.PBPD dengan tekanan 'alan napas ekspiratori positif C4PBPD di dalam yang manapun suatu yang se(ara spontan atau "aktu bersepeda beredar pertun'ukan. .stilah Hbile#el tekanan 'alan napas positif (!iPBP)H sudah men'adi suatu ungkapan biasanya menggunakan, menambah kebingungan 'alan napas memaksa istilah.

!arang kepunyaan !erkenaan -engan Paru-Paru dari P44P G&PBP 4fek utama dari P44P di paru-paru itu untuk meningkatkan IR&. -i dalam pasien-pasien dengan isi paru-paru yang dikurangi, kedua-duanya P44P dan &PBP meningkatkan IR& dan #entilasi #olume tidak di atas kapasitas penutupan, memperbaiki pemenuhan paru-paru, dan mengoreksi #entilation perfusion kelainan-kelainan. Eenghasilkan penurunan pelangsiran intrapulmonary memperbaiki seperti arterialpengoksigenan. Eekanisme pokok mereka yang tindakan mun(ul untuk men'adi stabilisasi dan perluasan al#eoli se(ara parsial roboh. Perekrutan (perluasan kembali) al#eoli yang dirobohkan ter'adi pada P44P atau &PBP mengukur di atas titik modulasi suara pembengkokan, yang yang digambarkan sebagai tingkatan tekanan di suatu pressure0#olume membengkok di mana al#eoli yang dirobohkan direkrut (membuka)* dengan uang re(eh di dalam tekanan ada perubahan-perubahan yang besar di dalam #olume (<ambar +80/). Eeski Cbukan tidakD P44P maupun &PBP berkurang air paru-paru ekstra#askular total, studi-studi menyatakan bah"a mereka sungguh membagi-bagi lagi air paru-paru ekstra#askular dari ruang(spasi interstitial antara al#eoli dan sel endotelium terhadap bidang-bidang

peribron(hial dan perihilar. Keduanya barang kepunyaan dapat berpotensi memperbaiki seperti arterialpengoksigenan. P44P !erlebihan atau &PBP, bagaimanapun, kaleng o#erdistend al#eoli (dan saluran pernapasan), meningkatkan #entilasi ruang mati dan mengurangi pemenuhan paru-paru* kedua-duanya barang kepunyaan dapat dengan mantap meningkatkan MO!. Oleh kapiler-kapiler pemampatan rongga gigi, o#erdistention al#eoli normal dapat 'uga meningkatkan pembalasan #askuler berkenaan dengan paru-paru dan afterload rongga benar. )uatu timbulnya yang lebih tinggi dari barotrauma yang berkenaan dengan paruparu mengamati ketika P44P atau &PBP yang berlebihan ditambahkan, terutama sekali pada tingkatan-tingkatan lebih besar dari 26 (m 72O. <angguan al#eoli mengi=inkanCmembiarkan udara untuk men'e'aki interstitially sepan'ang saluran pernapasan ke dalam mediastinum (pneumomediastinum). -ari mediastinum, udara kemudian bisa meme(ahkan ke dalam ruang(spasi pleural (pneumotoraks) atau selaput 'antung (pneumoperi(ardium) atau dapat membedah(mayat) sepan'ang 'aringan tisu naik pesa"at terbang sub(utaneously (sub(utaneous penyakit paru-paru) atau ke dalam abdomen (pneumoperitoneum atau pneumoretroperitoneum). Kegagalan dari suatu udara membo(orkan segel mengakibatkan suatu hiliran bron(hopleural. !arotrauma bisa lebih lekat dihubungkan dengan tekanan-tekanan pun(ak yang penarikan napas yang lebih tinggi bah"a mun(ul dengan meningkatkan tingkat P44P atau &PBP. Iaktorfaktor lain bah"a boleh meningkatkan resiko dari barotrauma termasuk penyakit paru-paru dasar, suatu tingkat nafas-nafas mekanis bah"a ada tumpukan seperti dari P44P nafas-nafas yang hakiki sehingga berkembang, besar %1 (91601, m: kg), dan usia muda. !arang kepunyaan >onpulmonary Kurang !aik dari P44P G&PBP 4fek tak diinginkan ini terutama peredaran dan dihubungkan dengan transmisi tekanan 'alan napas yang diangkat kepada isi-isi dari dada peti. ;ntunglah, transmisi adalah se(ara langsung dihubungkan dengan pemenuhan paru-paru* dengan begitu, pasien-pasien dengan pemenuhan paru-paru yang dikurangi (kebanyakan pasien-pasien yang memerlukan P44P) adalah paling sedikit terpengaruh. Pengurangan-pengurangan progresif di dalam keluaran 'antung sering dilihat ketika tekanan 'alan napas nilai-tengah dan, se(ondarily, tekanan nilai-tengah yang intratoraks naik. Eekanisme yang pokok mun(ul untuk men'adi yang progresif penurunan yang pembuluh darah kembali ke Chati 'antungD. Eekanismemekanisme lain boleh termasuk left"ard penggantian 'arak dari sekat

inter#entri(ular (menghalangi pengisian rongga yang ditinggalkan) oleh karena peningkatan di dalam pembalasan #askuler yang berkenaan dengan paru-paru (afterload rongga benar yang ditingkatkan) dari o#erdistention al#eoli, mendorong ke arah satu peningkatan di dalam #olume rongga yang benar. Pemenuhan rongga ditinggalkan boleh oleh karena itu dikurangi* ketika ini ter'adi, preload yang sama memerlukan suatu tekanan pengisian yang lebih tinggi. Bdministrasi (airan yang kedalam pembuluh darah biasanya sedikitnya se(ara parsial offset-offset barang kepunyaan dari &PBP dan P44P di keluaran 'antung. 1ekanan peredaran adalah paling sering kali dihubungkan dengan ekspiratori akhir memaksa lebih besar dari 1, (m 72O. pengangkatan tingginya-pengangkatan tingginya P44P-.>-;&4- di dalam tekanan dan pengurangan-pengurangan pembuluh darah pusat di dalam keluaran 'antung berkurang kedua-duanya aliran darah hepati( dan berkenaan dengan gin'al. !erputar-putar tingkat hormon dan angiotensin yang antidiureti( biasanya diangkat. Keluaran air ken(ing, glomerular filtrasi, dan membebaskan pengurangan pemeriksaan air. Peningkatan-peningkatan di dalam tekanan pembuluh darah pusat 'uga men'engkelkan intra(ranial tekanan darah tinggi. 4kspiratori akhir yang ditingkatkan memaksa, karena mereka berkurang hasil pembuluh darah, boleh 'uga dinyatakan sebagai satu peningkatan di .&P di dalam pasien-pasien pemenuhan yang rongga siapa dikurangi. Oleh karena itu, di dalam pasienpasien di #entilasi tiruan untuk B:. dan dengan bukti dari .&P yang diangkat, tingkat P44P harus se(ara hati-hati di terpilih untuk menyeimbangkan persyaratan-persyaratan pengoksigenan mela"an terhadap barang kepunyaan pada .&P. Penggunaan 2umlah Eaksimum dari P44P G&PBP <ol dari ilmu pengobatan tekanan yang positif adalah pada akhirnya untuk meningkatkan penyerahan oksigen kepada 'aringan tisu-'aringan tisu, selagi menghindari sekuelae yang kurang baik dari (96,) I.O2. Lang belakangan se(ara optimal ter(apai hanya 'ika keluaran 'antung yang (ukup dan suatu konsentrasi hemoglobin lebih besar dari 5016 g d: dipelihara* dipertahankan 'uga. .dealnya, tegangan-tegangan oksigen pembuluh darah yang di(ampur atau perbedaan isi oksigen arterio#enous harus diikuti. Pengaruh yang menyehatkan dari P44P (atau &PBP) di seperti arterialtegangan oksigen harus seimbang mela"an terhadap setiap pengaruh merugikan di keluaran 'antung. P44P atau &PBP kelebihan tingkatan-tingkatan 1, (m 72O biasanya memerlukan pemantauan tekanan nadi 'alan utama berkenaan dengan paru-paru untuk dengan baik menilai fungsi peredaran dan mengi=inkanCmembiarkan pengukuran dari tegangan oksigen pembuluh darah yang di(ampur dan kalkulasi (ampuran

yang pembuluh darah. Penuangan #olume atau dukungan inotropi( mungkin perlu dan harus dipandu oleh pengukuran-pengukuran yang hemodynami(. Pada P44P optimal, barang kepunyaan maksimum menguntungkan dari P44P menaungi setiap barang kepunyaan merugikan. Pada kenyataannya, P44P adalah biasanya ditambahkan kenaikan-kenaikan dari $0, (m 72O sampai titiku'ung mengobati yang diinginkan di(apai. 1itik-u'ung paling umum diusulkan adalah satu seperti arterialpen'enuhan oksigen hemoglobin dari lebih besar dari 55086? di suatu konsentrasi oksigen yang diilhami yang tidak bera(un (,6?). !anyak kebaikan (lini(ians yang mengurangi konsentrasi oksigen yang diilhami ke(pada ,6? atau lebih sedikit oleh karena berpotensi efek tak diinginkan dari konsentrasi-konsentrasi oksigen yang lebih tinggi di paru-paru. )ebagai alternatif, P44P bisa titrated kepada pen'enuhan oksigen nadi 'alan utama pembuluh darah yang di(ampur () O2 9,60/6?). Eonitoring pemenuhan paruparu dan ruang mati telah pula diusulkan. 1eknik-teknik Pera"atan Lang Pernapasan lain !eberapa teknik-teknik pera"atan pernapasan yang lain memelihara atau memperbaiki fungsi berkenaan dengan paru-paru. Eereka termasuk mengatur air aerosoli=ed atau bron(hodilators dan pengeluaran-pengeluaran pembukaan hutan berkenaan dengan paru-paru. )atu kabut penyegar udara adalah suatu gas atau (ampuran gas berisi suatu pengasingan partikel-partikel (airan. air Berosoli=ed bisa diatur untuk mengendurkan pengeluaran-pengeluaran yang inspissated dan memudahkan kepindahan mereka dari pohon tra(heobron(hial. Penyegar udara berkabut adalah 'uga digunakan untuk mengurus bron(hodilators, agen-agen mu(olyti(, atau penyempit pembuluh, meski metered-dose penyaring udara lebih disukai untuk administrasi bron(hodilators. )uatu batuk yang normal memerlukan satu kapasitas yang penarikan napas yang (ukup, satu (elah suara yang tetap utuh, dan kekuatan otot (ukup (otot-otot dan sekat rongga abdominal). Penyegar udara berkabut dengan atau tanpa ilmu pengobatan bron(hodilators boleh mempengaruhi batuk seperti 'uga mengendurkan pengeluaran-pengeluaran. ;kuran-ukuran efektif tambahan termasuk perkusi dada peti atau ilmu pengobatan getaran dan postural pengeringan dari berbagai (uping-(uping paruparu. Perang-perangan bah"a menghasilkan inflasi paru-paru maksimum yang didukung seperti pemakaian satu spirometer perangsang dapat sangat menolong di dalam mempengaruhi batuk seperti 'uga atelektasis pen(egahan dan memelihara isi paru-paru normal. Pasien-pasien harus dia'ar diperintah untuk

menarik napas menghisap kira-kira 1,026 m: kg dan untuk pegang('aga nya untuk 20$ s di hadapan pernafasan. Ketika tebal dan pengeluaran-pengeluaran berlimpah dihubungkan dengan atelektasis yang 'elas nyata dan hypoJemia, ukuran-ukuran lebih agresif bisa ditandai. .ni termasuk pengisapan #ia suatu pipa ke dalam saluran tubuh nasopharyngeal atau bron(hos(ope fleksibel atau melalui suatu 11. Ketika atelektasis tidak dihubungkan dengan ingatan pengeluaran-pengeluaran, suatu periode yang singkat &PBP oleh topeng atau #entilasi tekanan positif melalui suatu 11 sering sangat efektif. Kegagalan Pernapasan Kegagalan pernapasan bisa digambarkan sebagai perusakan pelemahan dari gas normal menukar parah* sulit* keras* berat (ukup untuk memerlukan inter#ensi akut mengobati. -efinisi-definisi berdasar pada seperti arterialgas-gas darah (lihat 1able +801) tidak berlaku bagi pasien dengan penyakit-penyakit berkenaan dengan paru-paru yang kronis* dispnea dan asidosis pernapasan progresif harus pula hadir di dalam pasien-pasien dengan ingatan &O2 yang kronis. )eperti arterialgas-gas darah pada umumnya mengikuti satu beberapa pola-pola di dalam pasien-pasien dengan kegagalan yang pernapasan (<ambar +803). )ependapat ekstremum, gangguan terutama mempengaruhi transfer oksigen dari al#eoli ke dalam darah, menimbulkan hypoJemia (kegagalan pernapasan hypoJi()* ke(uali 'ika tidak sepadan #entilation perfusion yang parah* sulit* keras* berat hadir, &O2 penghapusan di dalam ke'adian-ke'adian ini adalah pada umumnya normal atau bahkan ditingkatkan. -i ekstremum yang lain, keka(auan terutama mempengaruhi &O2 penghapusan (kegagalan #entilatory murni), menghasilkan hiperkapnia* tidak sepadan #entilasi ke(pada perfusion adalah pada umumnya absen atau minimal. 7ypoJemia, bagaimanapun, dapat ter'adi dengan kegagalan #entilatory yang murni ketika seperti arterial&O2 tegangan men'angkau 3,056 'uta 7g di dalam pasien-pasien yang bernafas udara ruang* kamar (lihat penyamaan gas yang rongga gigi di !ab 22). Kebanyakan pasien dengan kegagalan yang pernapasan tampilkan suatu pola antara ekstremum-ekstremum ini. Pera"atan -engan mengabaikan keka(auan, pera"atan dari kegagalan yang pernapasan adalah terutama yang mendukung selagi komponen-komponen yang dapat dibalik tentang penyakit dasar sedang diperlakukan. 7ypoJemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan oksigen dan tekanan 'alan napas positif ('ika IR& dikurangi), sedangkan hyper(arbia (#entilatory kegagalan) diperlakukan dengan

#entilasi tiruan. ;kuran-ukuran umum lain boleh termasuk dengan bron(hodilators yang aerosoli=ed, =at pembunuh kuman yang kedalam pembuluh darah, dan diuretika untuk (airan memberi muatan berlebih seperti 'uga memastikan fungsi an dengan 'antung optimal dan dukungan perihal gi=i (ukup. !eberapa pasien boleh bermanfaat bagi dari penuangan-penuangan aminofilina, kaleng yang perbaiki fungsi diaphragmati(. 4dema !erkenaan -engan Paru-Paru Pathophysiology 4dema berkenaan dengan paru-paru diakibatkan oleh transudation (airan, pertama dari kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru ke dalam ruang(spasi-ruang(spasi interstitial dan lalu dari ruang(spasi-ruang(spasi interstitial ke dalam al#eoli. Blir di dalam ruang(spasi interstitial dan al#eoli adalah se(ara bersama dikenal sebagai air paru-paru ekstra#askular. !ergeraknya air ke seberang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru adalah serupa dengan apa ter'adi di dalam tempat tidur kapiler yang lain dan dapat dinyatakan oleh penyamaan )tarling 4ndotelium yang berkenaan dengan paru-paru se(ara normal se(ara parsial dapat menyerap kepada =at putih telur, konsentrasi =at putih telur interstitial itu seperti adalah kira-kira satu separuh bah"a dari plasma* oleh karena itu, i harus sekitar 1+ 'uta 7g (satu separuh bah"a dari plasma). 1ekanan hidrostatik kapiler berkenaan dengan paru-paru adalah tergantung di tingginya #ertikal di dalam paru-paru (gaya berat) dan se(ara normal ber#ariasi dari 6 sampai 1, 'uta 7g (rata-rata, 3 'uta 7g). Karena Pi dianggap sebagai se(ara normal sekitar 0+ ke 0 5 'uta 7g, kebaikan angkatan transudation (airan (P(P, Pi (22@3), dan i)biasanya hampir seimbang oleh penyerapan kembali kebaikan angkatan ((P). 2umlah yang netto dari (airan bah"a se(ara normal pindah dari tentang kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru adalah ke(il (sekitar 16026 m: h di dalam orang de"asa) dan dengan (epat dipindahkan oleh mengandung getah bening yang berkenaan dengan paru-paru, itu hasil yang ke dalam sistim pembuluh darah pusat. )elaput epithelial yang rongga gigi adalah biasanya dapat menyerap kepada air dan gas-gas tetapi tak dapat ditembus kepada =at putih telur (dan protein-protein lain). )uatu 'aring bergeraknya air dari interstitium ke dalam al#eoli ter'adi hanya ketika se(ara normal hal negatif Pi men'adi hal positif (sehubungan dengan tekanan udara). ;ntunglah, oleh karena ultrastruktur paru-paru yang unik itu dan kapasitas nya untuk meningkatkan getah bening mengalirkan, interstitium yang berkenaan dengan paru-paru biasanya mengakomodasi peningkatanpeningkatan yang besar di dalam transudation yang kapiler sebelum Pi men'adi

hal positif. Ketika (adangan kapaisitas ini terle"ati, edema berkenaan dengan paru-paru berkembang. 4dema berkenaan dengan paru-paru sering dibagi men'adi empat langkahlangkah@ . langkahFtahap@ 7anya edema interstitial berkenaan dengan paru-paru hadir. Pasien-pasien sering kali men'adi ta(hypnei( sebagai pemenuhan yang berkenaan dengan paru-paru mulai untuk berkurang. <ambar hasil sinar J dada peti mengungkapkan penandaan-penandaan interstitial yang ditingkatkan dan peribron(hial pukulan. :angkahF1ahap ..@ &airan mengisi interstitium dan mulai untuk mengisi al#eoli, pada a"alnya terbatas pada pen'uru sudut-pen'uru sudut antara septa yang bersebelahan (pengisian (res(enti(). Pertukaran gas boleh tetap (sebagai) se(ara relatif dipelihara. :angkahF1ahap ...@ Penggenangan al#eolar ter'adi seperti bah"a banyak al#eoli dengan sepenuhnya diban'iri dan tidak lagi berisi udara. Penggenangan adalah paling terkemuka di dalam bidang-bidang yang tergantung dari paru-paru. Bliran darah melalui kapiler-kapiler dari al#eoli yang diban'iri mengakibatkan suatu peningkatan yang besar di pelangsiran intrapulmonary. 7ypoJemia dan hipokapnia (karena dispnea dan hiper#entilasi) adalah karakteristik. :angkahF1ahap .%@ Penggenangan al#eolar ditandai men(urah keluar ke dalam 'aringan penerbangan ketika buih. Pertukaran gas adalah sungguh dikompromikan karena kedua-duanya penghalang pelangsiran dan 'alan napas. 7iperkapnia progresif dan hypoJemia parah* sulit* keras* berat mengikuti. Penyebab 4dema Lang !erkenaan -engan Paru-Paru 4dema berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh yang manapun satu peningkatan di dalam tekanan hidrostatik yang netto ke seberang kapilerkapiler (edema berkenaan dengan paru-paru (ardiogeni( atau hemodynami() atau satu peningkatan di dalam dapat menyerap air atau gas selaput al#eolar0 (apillary (edema dapat menyerap air atau gas yang ditingkatkan atau edema berkenaan dengan paru-paru non(ardiogeni(). Pembedaan itu dapat sering kali didasarkan pada tekanan keadaan ma(et nadi 'alan utama yang berkenaan dengan paru-paru (PBOP), yang 'ika lebih besar dari 15 'uta 7g menun'ukkan bah"a tekanan hidrostatik dilibatkan di dalam memaksa (airan ke seberang

kapiler-kapiler ke dalam interstitium dan al#eoli. Kandungan protein dari (airan edema dapat 'uga membantu membedakan keduanya. Blir karena edema yang hemodynami( mempunyai suatu kandungan protein yang rendah, sedangkan (airan karena edema dapat menyerap air atau gas mempunyai suatu kandungan protein yang tinggi. :ebih sedikit yang umum penyebab edema termasuk penghalang 'alan napas parah* sulit* keras* berat yang diperpan'ang, perluasan kembali mendadak suatu paru-paru yang dirobohkan, tinggi, penghalang mengandung getah bening berkenaan dengan paru-paru, dan luka kepala parah* sulit* keras* berat, meski mekanisme-mekanisme yang sama (dengan kata lain, berubah di dalam parameter-parameter atau kelolosan kapiler yang hemodynami() 'uga meliput diagnosa-diagnosa ini. 4dema berkenaan dengan paru-paru an dengan penghalang 'alan napas boleh diakibatkan oleh satu peningkatan di dalam kapiler-kapiler tekanan transmural berkenaan dengan paru-paru ke seberang an dengan suatu tekanan hidrostatik interstitial dengan 'elas negatif. 4dema berkenaan dengan paru-paru neurogen mun(ul untuk dihubungkan dengan suatu peningkatan yang ditandai di dalam nada yang simpatik, yang sebabkan tekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru parah* sulit* keras* berat. Kaleng yang belakangan mengganggu selaput al#eolar0(apillary. Eeningkat 1ransmural 4dema 1ekanan !erkenaan -engan Paru-Paru (4dema !erkenaan -engan Paru-Paru &ardiogeni() Pengangkatan tingginya-pengangkatan tingginya penting di P(P dapat meningkatkan air paru-paru ekstra#askular dan mengakibatkan edema berkenaan dengan paru-paru. )eperti dapat dilihat dari penyamaan )tarling, suatu penurunan (P boleh menekankan barang kepunyaan tentang segala peningkatan di P(P. -ua mekanisme yang utama meningkatkan P(P, tekanan darah tinggi yakni pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru dan suatu dengan 'elas meningkat aliran darah berkenaan dengan paru-paru. )etiap pengangkatan tingginya tekanan pembuluh darah yang berkenaan dengan paruparu dipan(arkan dengan pasif mundur kepada kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru dan se(ondarily meningkatkan P(P. 1ekanan darah tinggi pembuluh darah berkenaan dengan paru-paru biasanya diakibatkan oleh kegagalan rongga yang ditinggalkan, stenosis mitral, atau penghalang atrial kiri. 1ingkat di dalam aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru bah"a melebihi kapasitas #as(ulature yang berkenaan dengan paru-paru akan 'uga menaikkan P(P. Peningkatan-peningkatan ditandai di dalam aliran darah yang berkenaan dengan paru-paru dapat hasil dari an dengan 'antung left-to-right yang besar atau shunt-shunt sekeliling, hyper#olemia (beban berlebih (airan), anemia parah* sulit* keras* berat, atau latihan.

Pera"atan Eana'emen edema berkenaan dengan paru-paru yang (ardiogeni( melibatkan mengurangi tekanan di dalam kapiler-kapiler yang berkenaan dengan paru-paru. )e(ara umum, hal ini termasuk ukuran-ukuran untuk memperbaiki fungsi rongga yang ditinggalkan, (airan benar memberi muatan berlebih dengan diuretika, atau mengurangi aliran darah berkenaan dengan paru-paru. Pera"atan-pera"atan pharmakologis termasuk morfin, diuretika, #asolidator seperti nitrat-nitrat, preload-redu(ing agen-agen seperti peptida otak rekombinan natriureti( (nesiritide) atau angiotensin yang mengubah en=im (B)) penghambatpenghambat (meski pengurangan ini kedua-duanya preload dan afterload), dan inotropes seperti dobutamine. %asolidator, terutama sekali nitrat-nitrat, sudah membuktikan sangat bermanfaat. Oleh mengurangi preload, buntu berkenaan dengan paru-paru dibebaskan* oleh mengurangi afterload, keluaran 'antung bisa diperbaiki. Penghambat-Penghambat B) lebih disukai untuk pasien-pasien dengan edema yang berkenaan dengan paru-paru yang adalah 'uga hypertensi#e. 2alan napas positif memaksa ilmu pengobatan adalah 'uga suatu tambahan yang berarti yang bermanfaat untuk meningkat*kan pengoksigenan. 4dema -apat Eenyerap Bir Btau <as !erkenaan -engan Paru-Paru Lang -itingkatkan (4dema !erkenaan -engan Paru-Paru >on(ardiogeni()@ B:. GBR-) Bir paru-paru ekstra#askular meningkat di dalam edema dapat menyerap air atau gas berkenaan dengan paru-paru yang ditingkatkan karena dapat menyerap air atau gas atau gangguan yang ditingkatkan selaput (apillary0al#eolar. Pengaruh yang bersifat melindungi dari tekanan plasma on(oti( lenyap seperti se'umlah yang ditingkatkan dari =at putih telur Hkebo(oranH ke dalam interstitium yang berkenaan dengan paru-paru* normalAor bahkan tekanan hidrostatik lo"A (apillary bersifat tak dirintangi dan mengakibatkan transudation (airan ke dalam paru-paru. 4dema dapat menyerap air atau gas dilihat dengan B:. (P@I perbandingan $66 C P QPaO2 dan I QI.O2D) dan sering dihubungkan dengan sepsis, trauma, dan (ita-(ita berkenaan dengan paru-paru* ketika yang parah* sulit* keras* berat (P@I perbandingan N266), itu dikenal sebagai BR-). Pathophysiology B:. dan BR-) me"akili* menun'ukkan pen'elmaan yang berkenaan dengan paru-paru ).R). Pusat kepada pathophysiology dari B:. dan BR-) adalah luka parah* sulit* keras* berat dari selaput (apillary0al#eolar. -engan mengabaikan 'enis dari luka, paru-paru bereaksi terhadap respon yang berapi-api penyebab radang berikut di suatu pertun'ukan yang serupa. Respon yang berapi-

api penyebab radang termasuk pelepasan* pembebasan dari se'umlah yang besar dari sitokin-sitokin dan penengah-penengah yang sekunder lain dan pengaktifan komplemen, pembekuan pengentalan, fibrinolyti(, dan kinin air ter'un ke(il. Penengah-penengah yang a"al termasuk faktor nekrosis tumor (1>I), interleukin-interleukin 1 dan / (.:-1 dan .:-/), keping darah yang mengaktipkan faktor, seperti 'uga berbagai prostaglandin-prostaglandin dan leukotrienaleukotriena. Pengaktifan neutrofili-neutrofili dan makrofag-makrofag di dalam paru-paru mengungkapkan* menyingkapkan parenkima yang berkenaan dengan paru-paru kepada oksigen memperoleh radikal bebas dan protease-protease. kelolosan kapiler Peningkatan penengah-penengah berkenaan dengan paruparu yang dibebaskan* dilepaskan, mempengaruhi #asokonstriksi berkenaan dengan paru-paru, dan mengubah kereaktifan #askuler #asokonstriksi berkenaan dengan paru-paru hypoJi( itu seperti dihapuskan. Kehan(uran sel epitelium yang rongga gigi (ketik aku dan ..) terkemuka. Penggenangan al#eolar, bersama-sama dengan suatu penurunan produksi surfaktan (karena hilangnya 'enis .. pneumo(ytes), akibatkan ambruk. 1ahap eJudati#e dari BR-) boleh dengan (epat memutuskan atau tetap berlaku karena suatu berma(am-ma(am periode* itu sering diikuti oleh suatu tahap yang fibroti( (fibrosing al#eolitis), yang dalam beberapa hal memimpin ke arah s(arring permanen. Pen'elmaan-pen'elmaan Klinis 7asil diagnosa dari B:. dan BR-) memerlukan penge(ualian dasar yang penting meninggalkan kelainan fungsi tubuh rongga ( PBOP N15 'uta 7g) kombinasikan dengan suatu P@I rasio N$66 dan 266, berturut-turut, dan kehadiran dari baur menyusup di gambar hasil sinar J dada peti. Paru-paru itu sering terpengaruh di suatu pola nonhomogeneous, bidang-bidang tergantung meski (enderung untuk men'adi kebanyakan terpengaruh. B:. dan BR-) paling umum dilihat pada pengaturan sepsis dan trauma. Pasienpasien menya'ikan dengan dispnea yang parah* sulit* keras* berat dan beker'a keras pernapasan-pernapasan. 7ypoJemia karena pelangsiran intrapulmonary adalah suatu temuan yang uni#ersal. Eeski #entilasi ruang mati ditingkatkan, seperti arterial&O2 tegangan adalah pada umumnya dikurangi oleh karena suatu peningkatan yang ditandai di dalam #entilasi menit. %entilatory kegagalan bisa dilihat pada a"alnya di dalam kasus-kasus yang parah* sulit* keras* berat atau boleh pada akhirnya mengembangkan karena kelelahan otot yang pernapasan atau menandai kehan(uran selaput (apillary0al#eolar. 1ekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru dan pengisian rongga normal atau rendah yang ditinggalkan memaksa adalah penemuan karakteristik hemodynami(. Pera"atan

)ebagai tambahan terhadap pera"atan pernapasan yang intensi#e, pera"atan perlu 'uga mengarahkan pada proses-proses yang dapat dibalik seperti sepsis atau tekanan darah rendah. 7ypoJemia diperlakukan dengan ilmu pengobatan oksigen. Kasus-kasus lebih lembut bisa diperlakukan dengan suatu topeng &PBP, tetapi kebanyakan pasien-pasien memerlukan intubasi dan sedikitnya beberapa dera'at tingkat dari dukungan #entilatory mekanis. 1ekanan inflasi pun(ak tinggi (9$, (m 72O) dan %1 (95016 m: kg), bagaimanapun, perlu 'uga dihindarkan karena o#erdistention al#eoli ( Pa" atau %1) dapat mempengaruhi luka paru-paru iatrogenik, ketika kaleng I.O2 (96,). Lang belakangan belum dengan meyakinkan dipertun'ukkan di dalam manusia, hanya di dalam pasienpasien dengan BR-), suatu %1 dari 916 m: kg dihubungkan dengan Cdapat mati angka kematianD yang ditingkatkan. 2ika yang mungkin, I.O2 itu harus dipelihara* dipertahankan pada 6,, terutama dengan meningkatkan P44P di atas titik modulasi suara pembengkokan (<ambar +803). Perang-perangan lain untuk memperbaiki pengoksigenan termasuk pemakaian oksida berisi nitrat yang dihirup dihisap, menarik napas menghisap prosta(y(lin atau prostaglandin 41 ( P<41 ),dan #entilasi di dalam posisi yang Cmudah mendapat* tertiarapD. 1iga teknik-teknik ini perbaiki pengoksigenan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien dengan B:. tetapi bukanlah resiko bebas dan belum dihubungkan dengan satu perbaikan di dalam sur#i#al. )teroid-steroid a"al di BR-) dihubungkan dengan satu Cdapat mati angka kematianD yang ditingkatkan tetapi sering digunakan (hari +016) selama tahap fibroproliferati#e dari BR-). Keadaan 1idak )ehat dan Cdapat mati angka kematianD dari BR-) biasanya karena memper(epat penyebab atau kepada kesulitan-kesulitan dibanding kegagalan yang pernapasan diri sendiri. -i antara kesulitan-kesulitan paling serius umum adalah sepsis, gagal gin'al, dan alergi gastrointestinal (<.) hemorrhage. Radang paru paru nosokomial adalah terutama sekali umum di dalam pasien-pasien dengan suatu kursus yang diperpan'ang. Radang paru paru nosokomial sering sulit untuk mendiagnose* =at pembunuh kuman se(ara umum ditandai ketika ada suatu indeks yang tinggi ke(urigaan (demam, pengeluaranpengeluaran bernanah, leuko(ytosis, dan perubahan di dalam gambar hasil sinar J dada peti). Penyikatan-penyikatan spesimen dilindungi dan bron(hoal#eolar la#age sampling #ia suatu bron(hos(ope yang fleksibel bisa bermanfaat di dalam pasien-pasien yang terpilih. Kolonisasi oleh organisma-organisma yang gramnegatif, pelanggaran atas penghalang-penghalang mu(o(utaneous oleh berbagai pipa ke dalam saluran tubuh, malnutrisi, dan imunitas tuan rumah yang berubah berperan untuk suatu persentase yang tinggi infeksi peradangan. <agal gin'al adalah biasanya karena penghabisan #olume, sepsis, atau nefrotoksinnefrotoksin dan pada hakekatnya meningkatkan tingkat kematian ( kepada 9/6?). Perlindungan dari penyakit untuk <. hemorrhage dengan su(ralfate, antasida-antasida, 72 blo(kers, atau satuan listrik positif memompa penghambat-penghambat direkomendasikan.

Eemban'iri G>ear--ro"ning Eemban'iri, (ita-(ita dengan atau tanpa air, adalah kematian selagi menyelam di dalam air. >ear-dro"ning, (ita-(ita dengan atau tanpa, untuk men(ekik selagi menyelam dan untuk bertahan hidup sedikitnya sementara. Keduanya memban'iri dan dekat kaleng yang korban ban'ir ter'adi ya atau tidaknya hal penghisapan ((ita-(ita) air ter'adi. 2ika air tidak masuk 'aringan penerbangan, sesak napas pasien menderita penyakit terutama* bagaimanapun, 'ika pasien menarik napas menghisap air, menandai intrapulmonary pelangsiran 'uga berlangsung. )ur#i#al bergantung pada intensitas dan 'angka "aktu temperatur hipoksia dan air. Pathophysiology )embilan puluh persen tentang memban'iri air bersih aspirat pasien-pasien, air laut, air payau, atau (airan-(airan lain. Eeski 'umlah dari (airan hembusan se(ara umum ke(il, menandai #entilation perfusion tidak sepadan dapat diakibatkan oleh (airan-(airan di dalam 'aringan penerbangan dan al#eoli, bronkospasme refleks, dan hilangnya surfaktan yang berkenaan dengan paruparu. &ita-(ita isi lambung dapat 'uga mempersulit memban'iri di hadapan atau setelah hilangnya kesadaran atau selama penyadaran. Bir hembusan yang hipotonik mengikuti air bersih memban'iri dengan (epat diserap oleh peredaran paru-paru* air tidak bisa biasanya pulih dari 'aringan penerbangan. 2ika suatu 'umlah yang penting diserap (9566 m: di suatu orang de"asa 36-kg), hemodilution temporer, hyponatremia, dan bahkan hemolisis boleh ter'adi. -i dalam kontras, (ita-(ita yang laut, yang hipertonik, menarik keluar air dari peredaran paru-paru ke dalam al#eoli, menggenangi mereka. 7emo(on(entration dan hypernatremia dapat ter'adi mengikuti salt"ater memban'iri tetapi bersifat luar biasa. 7ypermagnesemia dan hiperkalsemia yang telah pula dilaporkan mengikuti dekat memban'iri di dalam yang laut. Pasien-pasien yang air dingin menderita penyakit yang memban'iri kesadaran kehilangan ketika suhu tubuh berkurang di ba"ah $2R&. Iibrilasi rongga ter'adi pada tentang 250$6R&, tetapi hipotermia mempunyai suatu pengaruh yang bersifat melindungi pada otak dan boleh memperbaiki hasil menyediakan penyadaran mengukur bersifat sukses. Pen'elmaan-pen'elmaan Klinis

7ampir semua pasien-pasien dengan suatu yang penting dekat peristi"a yang korban ban'ir mempunyai hypoJemia, hyper(arbia, dan asidosis metabolisme. Pasien-pasien boleh 'uga menderita penyakit luka-luka lain, seperti retak-retak tulang belakang yang mengikuti ke(elakaan-ke(elakaan penyelaman. Perusakan pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati adalah se(ara umum dihubungkan dengan 'angka "aktu penyelaman dan keke'aman sesak napas. 4dema (erebral mempersulit sesak napas yang diperpan'ang. B:. dan BR-) berkembang di suatu (ukup banyak pasien-pasien mengikuti penyadaran. Pera"atan Pera"atan yang a"al dekat memban'iri mengarahkan pada #entilasi pemulihan, perfusion, pengoksigenan, dan a(id0base menyeimbangkan sama dengan (epat sebagai yang yang mungkin. ;kuran-ukuran segera termasuk pembukaan hutan dan menetapkan satu 'alan napas, mengatur oksigen, dan memulai (ardiopulmonary penyadaran. .n-line stabilisasi tulang belakang yang (er#i(al (bhb.dg.tengkuk) adalah perlu selagi pasien-pasien intubating yang menderita penyakit dekat memban'iri mengikuti suatu penyelaman. Kaleng laut meski sering kali dialirkan karena paru-paru oleh gaya berat, praktek ini mestinya tidak menunda lembaga* institusi penyadaran (ardiopulmonary* daya dorong abdominal boleh mempromosikan (ita-(ita isi lambung. ;saha-usaha penyadaran selalu dilan'utkan sampai pasien itu adalah se(ara penuh ditaksir dan di ba"ah pera"atan di suatu rumah sakit, terutama sekali mengikuti air dingin memban'iri. Kesembuhan lengkap adalah mungkin dalam ke'adianke'adian yang sedemikian bahkan setelah periode-periode yang diperpan'ang sesak napas. Eana'emen termasuk tra(heal intubasi, #entilasi tekanan positif, dan P44P. !ronkospasme harus diperlakukan dengan bron(hodilators, kelainankelainan asam aki dikoreksi, dan B:. dan BR-) perlakukan sebagai yang dibahas di atas. 2ika pasien adalah yang hypothermi( itu, hangat kembali harus diker'akan (di) atas beberapa 'am. 7al penghisapan Bsap 7al penghisapan asap adalah memimpin penyebab kematian dari api-api. Orang-orang dipengaruhi boleh atau mungkin tidak stabil suatu membakar. !akar korban-korban yang hal penghisapan asap menderita penyakit mempunyai suatu tingkat kematian dengan mantap yang lebih tinggi dibanding lain bakar pasien-pasien. )etiap pengun'ukan untuk merokok di suatu api memerlukan suatu hasil diagnosa yang disangka dari hal penghisapan asap sampai yang dibuktikan (ara lainnya. )uatu se'arah dari hilangnya kesadaran atau disorentasi atau suatu membakar yang diperoleh di suatu ruang(spasi yang tertutup adalah sugestif.

Pathophysiology Konsekuensi-konsekuensi dari hal penghisapan asap bersifat kompleks karena mereka dapat melibatkan tiga 'enis dari luka-luka@ rusak bahang kepada 'aringan penerbangan, pengun'ukan kepada gas-gas yang bera(un, dan suatu bahan kimia membakar dengan peme(atan parti(ulates yang mengandung =atarang ke dalam 'aringan penerbangan yang lebih rendah. Respon yang berkenaan dengan paru-paru untuk merokok hal penghisapan adalah dengan sama kompleks dan bergantung pada 'angka "aktu pengun'ukan, komposisi material bah"a membakar, dan kehadiran tentang segala penyakit paru-paru dasar. Pembakaran dari banyak bahan-bahan yang sintetik menghasilkan gas-gas sangat bera(un seperti karbon monoksida, asam sianida, hidrogen sulfida, klorid hidrogen, amoniak, khlor, ben=en, dan aldehid-aldehid. Ketika gas-gas ini bereaksi dengan air di dalam 'aringan penerbangan, mereka dapat menghasilkan hidroklorik, ke(ut, asam semut, dan asam belerang. Karbon Eonoksida dan kera(unan sianida bersifat umum. Patologis menghubungkan tentang hal penghisapan asap termasuk luka mu(osal langsung menghasilkan edema, radang penyalaan, dan pengelupasan. 7ilangnya akti#itas seperti (ilia merusak pemeriksaan dari ingus dan bakteri. Pen'elmaan-pen'elmaan B:. dan BR-) pada umumnya ter'adi 20$ hari setelah luka dan mun(ul untuk men'adi lebih yang dihubungkan dengan pengembangan yang tertunda dari ).R) dibanding hal penghisapan asap yang akut diri sendiri. Pen'elmaan-pen'elmaan Klinis Pasien-pasien boleh pada a"alnya mempunyai sedikit* beberapa bila ada ge'ala-ge'ala dari hal penghisapan asap. Penemuan se(ara fisik sugestif termasuk fasial atau intraoral membakar, terbakar rambut-rambut nasal, batuk, dahak mengandung =atarang, dan men(uit-(uit. 7asil diagnosa itu dapat biasanya dibuat dengan bron(hos(opy yang fleksibel dari 'alan napas yang bagian atas dan pohon tra(heobron(hial. !ron(hos(opy mengungkapkan eritema, edema, mu(osal ul(erations, dan deposito-deposito mengandung =atarang. )eperti arterialgas-gas darah boleh pada a"alnya adalah normal atau mengungkapkan hanya hypoJemia yang lembut dan asidosis metabolisme karena karbon monoksida. <ambar hasil sinar J dada peti sering 'uga pada a"alnya normal. Rusak bahang kepada 'aringan penerbangan itu adalah biasanya terbatas pada struktur-struktur supraglotti(, ke(uali 'ika ada diperpan'ang pengun'ukan kepada uap air. Parau progresif dan stridor bersifat tanda-tanda tidak menyenangkan

dari penghalang 'alan napas yang segera ter'adi, Eei yang kembangkan (di) atas 12015 h.Penyadaran (airan pasien sering men'engkelkan edema. Kera(unan karbon monoksida adalah biasanya digambarkan sebagai lebih besar dari 1,? (arboJyhemoglobin di dalam darah. 7asil diagnosa itu dibuat oleh pengukuran-pengukuran yang (ooJimetri( dari darah. Karbon monoksida mempunyai 2660$66 kali Cgaya gabung hubungan dekatD oksigen untuk hemoglobin. Ketika suatu molekul karbon monoksida kombinasikan dengan hemoglobin untuk membentuk (arboJyhemoglobin, itu berkurang Cgaya gabung hubungan dekatD tapak pengikat yang lain untuk oksigen, bergeser kur#adisosiasi hemoglobin di sebelah kanan. 7asil yang netto adalah suatu pengurangan yang ditandai di dalam daya-dukung oksigen darah. :ebih dari itu, tingkat pemisahan untuk karbon monoksida dari hemoglobin melambat dengan suatu umur-paruh dari kira-kira 20+ h.Pen'elmaan klinis adalah karena hipoksia 'aringan tisu dari penyerahan oksigen yang lemah. Kukur lebih besar dari 260 +6? (arboJyhemoglobin dihubungkan dengan perusakan pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati, kemuakan, kelelahan, disorentasi, dan gon(angan. Eei tingkat yang lebih rendah 'uga menghasilkan ge'ala-ge'ala penting karena karbon monoksida 'uga mengikat sitokrom ( dan mioglobin. Eekanismemekanisme mengganti rugi termasuk keluaran 'antung yang ditingkatkan dan #asodilasi sekeliling. Ketoksikan sianida boleh ter'adi di dalam pasien-pasien mengun'ukkan ke uapuap dari api-api bah"a berisi bahan-bahan sintetik, terutama sekali Cmereka yangD yang berisi poliuretan. )ianida, yang bisa dihirup dihisap atau diserap melalui permukaan-permukaan mu(osal dan kulit, mengikat sistim sitokrom dari en=im-en=im dan menghalangi produksi selular adenosina trifosfat (B1P). Pasien-pasien menya'ikan dengan perusakan pelemahan ilmu kegaiban tentang orang mati dan asidosis an dengan susu* mereka pada umumnya mempunyai arrhythmias, suatu keluaran 'antung yang tinggi, dan menandai #asodilasi. )uatu bahan kimia membakar tentang mukosa yang pernapasan mengikuti hal penghisapan se'umlah yang besar dari material yang mengandung =atarang, terutama sekali ketika yang dikombinasikan dengan uap-uap yang bera(un. Radang penyalaan 'aringan penerbangan mengakibatkan bron(horrhea dan men(uit-(uit. !ron(hial edema dan pengelupasan mukosa men'urus kepada penghalang 'aringan penerbangan dan atelektasis yang lebih rendah. 1idak sepadan #entilation perfusion progresif dapat men'urus kepada hypoJemia yang ditandai setelah le"at 2+0+5 h.Pengembangan dari ).R) dapat men'urus kepada B:. atau BR-). Pera"atan

bron(hos(opy Iiberopti( biasanya menetapkan hasil diagnosa dari suatu luka hal penghisapan. !ron(hos(opy adalah biasanya dilaksanakan dengan suatu 11 (di) atas bron(hos(ope sehingga intubasi dapat siap ter(apai 'ika edema mengan(am hak paten dari 'alan napas. B"al intubasi tra(heal yang memilih adalah sebaiknya ketika ada tanda-tanda 'elas nyata dari rusak bahang kepada 'alan napas. Pasien-pasien dengan yang parau dan stridor memerlukan intubasi segera* (ri(othyrotomy atau tra(heostomy darurat adalah perlu 'ika intubasi nasal atau oral adalah gagal. Kehadiran dari karbon monoksida atau kera(unan sianida se(ara klinis penting, seperti yang dibuktikan oleh obtundation atau pingsan, 'uga memerlukan prompt tra(heal intubasi dan suatu konsentrasi oksigen yang diilhami. 7asil diagnosa dari kera(unan karbon monoksida memerlukan (ooJimetry pengukuranpengukuran karena denyut nadi oJimeters tidak bisa dapat diper(aya membedakan antara (arboJyhemoglobin dan oksihemoglobin. ;mur-paruh dari (arboJyhemoglobin adalah yang dikurangi men'adi 1 h dengan oksigen 166?* beberapa (lini(ians mendukung ilmu pengobatan oksigen hiperbarik 'ika pasien itu tidak bereaksi terhadap 166? oksigen. 7asil diagnosa dari kera(unan sianida lebih sulit untuk membuat karena pengukuran-pengukuran yang dapat diper(aya dari sianida mengukur tidak siap tersedia ( se(ara normal N61 mg :). Rodanase en=im se(ara normal mengkon#ersi sianida men'adi thio(yanate, yang sesudah itu dihapuskan oleh gin'al-gin'al. Pera"atan untuk ketoksikan sianida yang parah* sulit* keras* berat terdiri dari mengatur natrium nitrit $66 mg melalui arterialsebagai suatu solusi $? (di) atas $0, min, yang diikuti oleh sodium thiosulfate 12, g melalui arterialdalam "u'ud suatu solusi 2,? (di) atas 102 min. >atrium nitrit mengkon#ersi hemoglobin men'adi methemoglobin, yang mempunyai suatu Cgaya gabung hubungan dekatD yang lebih tinggi untuk sianida dibanding oksidase sitokrom* sianida, yang pelan-pelan bebas dari (yanomethemoglobin, dikon#ersi oleh rodanase men'adi thio(yanate semakin sedikit bera(un.

Eenandai hypoJemia karena pelangsiran intrapulmonary harus diatur dengan intubasi tra(heal, ilmu pengobatan oksigen, bron(hodilators, #entilasi tekanan positif, dan P44P. Kortikosteroid-kortikosteroid bersifat tidak efektip dan meningkatkan tingkat infeksi peradangan-infeksi peradangan. )eperti halnya "u'ud-"u'ud yang lain dari B:., radang paru paru yang (epat menyebar nosokomial bersifat umum. .nfark miokardium Bkut

.nfark miokardium akut (BE.) adalah suatu kesulitan yang serius penyakit 'antung yang is(hemi(, dengan satu menyeluruh tingkat kematian 2,?. :ebih dari satu separuh dari kematian-kematian diperkirakan untuk ter'adi di dalam 'am yang pertama dan biasanya karena arrhythmias (fibrilasi rongga). -engan kema'uan yang terbaru di inter#entional (ardiology, tingkat kematian rumah sakit sudah dikurangi men'adi kurang dari 1601,?. Pompa (rongga) kegagalan kini memimpin penyebab kematian di dalam pasien-pasien yang diopname. Kebanyakan infark miokardium ter'adi di dalam pasien-pasien dengan lebih dari satu sungguh membatasi (93,?) arteri koroner. )uatu infarksi transmural ter'adi dalam satu bidang distal ke(pada suatu keadaan ma(et yang lengkap. Keadaan ma(et itu adalah hampir selalu karena trombosa pada suatu tanda peringatan atheromatous yang stenoti(. 4mboli serangan 'antung atau keke'angan parah* sulit* keras* berat adalah lebih sedikit biasanya penyebab. ;kuran dan lokasi infark bergantung pada distribusi kapal yang dihalangi dan apakah kapal-kapal se'alan sudah dibentuk. di depan, Bpikal, dan septal infark-infark dari bilik 'antung yang ditinggalkan biasanya karena trombosa di dalam anterior yang ditinggalkan yang turun peredaran* (abang samping dan pantat meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh keadaan ma(et di dalam sistim tanda aksen diatas #o(al yang ditinggalkan, sedangkan rongga yang benar dan inferior pantat meninggalkan infark-infark rongga diakibatkan oleh trombosa di dalam arteri koroner yang benar. -i dalam kontras, subendo(ardial (nontransmural, atau Hnon0S Cgelombang lambaianDH) infarksi-infarksi biasanya ter'adi di dalam pengaturan suatu permintaan myo(ardial yang ditingkatkan parah* sulit* keras* berat dan yang didukung di dalam pasien-pasien dengan stenosis yang parah* sulit* keras* berat tetapi dapat 'uga karena pembekuan darah pada nadi. Eengikuti bahkan peristi"a-peristi"a yang singkat dari iskemia yang parah* sulit* keras* berat, memperpan'ang myo(ardial kelainan fungsi tubuh hanya suatu melambat dan hasil berangsur-angsur dari fungsi (ontra(tile dapat dingamati. Peristi"a dari ini Hmenarik perhatianH sering dipikirkan untuk ter'adi di dalam damping bidang-bidang kepada miokardia yang infar(ted dan dapat berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga mengikuti BE.. PembebasanFlukisan timbul dari iskemia di dalam bidang-bidang ini dapat memulihkan (ontra(tile fungsi. Ketika peristi"a ini diamati di dalam pengaturan iskemia kronis yang parah* sulit* keras* berat, miokardia di dalam ini yang noninfar(ted tetapi dengan kurang baik (ontra(tile bidang-bidang sering dikatakan kepada telah sedang Htidur.H Eenarik perhatian dan diam selama musim biasanya diamati di dalam pengaturanpengaturan henti 'antung yang is(hemi( selama bypass (ardiopulmonary dan mengikuti myo(ardial re#as(ularisasi, berturut-turut.

Pera"atan yang segera dari BE. adalah administrasi oksigen (+0/ : min), aspirin (1/60$2, mg), nitrogliserin (ba"ah lidah atau per(ikan), dan morfin (20+ mg melalui arterialsetiap , min) sampai rasa sakit tersebut dibebaskan. .ngat singkatan@ EO>B (morfin, oksigen, nitrogliserin, dan aspirin) sambut semua pasien. Karena ramalan yang mengikuti BE. adalah se(ara umum kebalikannya yang sebanding untuk se'umlah nekrosis, penekanan yang ada di dalam mana'emen satu infark miokardium pengembangan adalah reperfusion. )umber -aya dan pemilihan "aktu lokal yang yang didasarkan pada, angiography dengan angioplasty dan atau suatu stent dengan arteri koroner membypass (adangan pera"atan bisa lebih disukai. )e(ara berurutan, medan* bagian depan memuat alteplase atau streptokinase, anistreplase Cpenggerak streptokinase plasminogen kompleks anisoylated (BP)B&)D, reteplase, atau tene(teplase akan memperbaiki sur#i#al. Eanfaat yang terbesar adalah 'ika pera"atan diberi di dalam 'am yang pertama, tetapi manfaat dapat dilihat 'ika pera"atan diberi di dalam 12 h dari BE.. Pasien-pasien dengan tekanan )1-segment atau gelombang-1 dinamis berubah (non0S melambaikan infarksi* angina yang tidak stabil) bermanfaat bagi dari antitrombin (heparin) dan antiplatelet (aspirin) ilmu pengobatan. )emua pasien tanpa (ontraindi(ations perlu menerima -blo(kers. Pengobatan lain seperti penghambat-penghambat B&4, =at kapur menggali blo(kers, statins, dan seterusnya ditandai didasarkan pada (omorbid kondisi-kondisi. Pasien-pasien yang mempunyai angina kumat harus diberi nitrat-nitrat. 2ika angina tetap berlaku atau 'ika ada suatu (ontraindi(ation untuk -blo(kers, =at kapur menggali blo(kers harus diatur. (ounterpulsasi balon .ntraaorti( adalah biasanya terpesan untuk hemodynami(ally pasien-pasien yang dikompromikan dengan iskemia yang keras kepala. :ompatan sementara yang mengikuti BE. ditandai karena 'enis Eobit= .. dan melengkapi hadangan 'antung,, suatu blok bifas(i(ular yang baru, dan bradikardia dengan tekanan darah rendah. Kontraksi (epat 'antung rongga monomorf yang stabil, 'ika yang diperlakukan se(ara medis dan 'ika pe(ahan pengeluaran pasien itu adalah normal, terbaik diatur dengan pro(ainamide atau sotalol. 2ika pe(ahan pengeluaran adalah lemah(miskin, amiodarone pada 1,6 pil besar mg yang kedalam pembuluh darah (di) atas 16 min diatur. 2ika kontraksi (epat 'antung yang rongga adalah polymorphi( dan inter#al S1 adalah asam aki normal, tidak biasa harus dikoreksi, iskemia perlakukan, dan - blo(kers (amiodarone, pro(ainamide, atau sotalol dapat 'uga diberi) dingatur. 2ika inter#al S1 diperpan'ang, lalu sebagai tambahan terhadap mengoreksi asam aki, magnesium, lompatan alat penambah ke(epatan, isoproterenol, fenitoin, atau lido(aine direkomendasikan. lidokaina adalah pilihan strata yang kedua untuk semua sebanyak empat dari indikasi-indikasi ini. Pasien-pasien dengan suatu kontraksi (epat 'antung supra#entri(ular kompleks sempit yang stabil harus diperlakukan dengan amiodarone. Pasien-pasien dengan kontraksi (epat 'antung supra#entri(ular sa"an, pe(ahan pengeluaran siapa dipelihara, harus

diperlakukan dengan suatu blok saluran =at kapur, a -blok, digoksin, atau -& (ardio#ersion. 2ika pe(ahan pengeluaran adalah kurang dari +6?, -& (ardio#ersion harus dihindarkan untuk menghormati digoksin, amiodarone, atau diltia=em. Pasien-pasien dengan yang e(topi( atau multifo(al atrial kontraksi (epat 'antung mestinya tidak menerima -& (ardio#ersion* sebagai gantinya mereka harus diperlakukan dengan saluran =at kapur blo(kers, a -blok, atau amiodarone. 2ika pe(ahan pengeluaran adalah kurang dari +6?, diltia=em dapat 'uga dipertimbangkan sebagai tambahan terhadap amiodarone. <agal <in'al <agal gin'al akut (BRI) adalah suatu pembusukan yang (epat di dalam fungsi gin'al (yang) tidak dengan segera dapat dibalik dengan mengubah eJtrarenal faktor-faktor, seperti tekanan darah, #olume intra#askular, keluaran 'antung, atau uriner mengalirkan. 1anda dari gagal gin'al adalah a=otemia dan sering oliguria. !agaimanapun, tidak semua pasien-pasien dengan a=otemia yang akut mempunyai gagal gin'al akut. -emikian 'uga, 9,66 m: dari air seni per hari tidak menyiratkan bah"a fungsi gin'al adalah normal. Eendasarkan hasil diagnosa dari BRI di kreatinina mengukur atau satu peningkatan di dalam nitrogen urea darah (RO1. K.)E.)) adalah 'uga meragukan karena pemeriksaan kreatinina tidak selalu suatu ukuran yang baik dari tingkat filtrasi glomerular. Pada umumnya, BRI didiagnose dengan dokumen satu peningkatan di kreatinina !;> dan plasma (di) atas 2+032 h.-i ,6? dari pasien-pasien, BRI adalah sekunder kepada iskemia* di $,? dari pasien-pasien, BRI adalah karena penyebab-penyebab yang nephrotoJi(* dan di dalam sisa 1,?, pasien-pasien mempunyai radang buah pinggang interstitial berbentuk pipa akut atau radang buah pinggang glomerular akut. B=otemia bisa digolongkan sebagai prerenal, berkenaan dengan gin'al, dan postrenal. :ebih dari itu, hasil diagnosa dari BRI (a=otemia berkenaan dengan gin'al) adalah satu penge(ualian* dengan begitu, prerenal dan postrenal menyebabkan harus selalu dikeluarkan.

Prerenal B=otemia

Prerenal a=otemia ter'adi sebagai hasil hypoperfusion gin'al-gin'al* 'ika yang tidak diperlakukan, itu kema'uan-kema'uan ke(pada BRI. 7ypoperfusion berkenaan dengan gin'al adalah paling umum hasil dari suatu penurunan seperti arterialperfusion tekanan, suatu peningkatan yang ditandai di dalam tekanan yang pembuluh darah, atau #asokonstriksi berkenaan dengan gin'al (Ee'a +803). !erkurang perfusion tekanan adalah biasanya dihubungkan dengan pelepasan* pembebasan dari norepinefrin, angiotensin .., arginine#asopressin (B%P, 'uga disebut hormon antidiureti(), dan endothelin. otot &erut hormon-hormon berkenaan dengan kulit ini dan #as(ulature splan(hni( dan mempromosikan garam dan retensi air. )intese dari prostaglandin-prostaglandin #asodilating (prosta(y(lin dan P<42) dan oksida berisi nitrat di dalam gin'al-gin'al dan tindakan intrarenal angiotensin .. membantu men'aga glomerular filtrasi. Penggunaan dari penghambat-penghambat (y(looJygenase atau angiotensin yang mengubah penghambat en=im di dalam pengaturan prerenal yang ditandai a=otemia dapat memper(epat BRI. 7asil diagnosa dari prerenal a=otemia adalah biasanya di(urigai dari pengaturan klinis dan olehindeks ('amak) laboratorium yang air ken(ing yang ditetapkan (Ee'a +805). Pera"atan dari prerenal a=otemia mengarahkan pada mengoreksi defisit-defisit #olume intra#askular, meningkat*kan fungsi an dengan 'antung, memulihkan suatu tekanan darah yang normal, dan membalikkan meningkat di dalam pembalasan #askuler berkenaan dengan gin'al. )indrom hepatorenal dibahas di !ab $,. Postrenal B=otemia B=otemia karena penghalang bidang yang air ken(ing dikenal sebagai postrenal a=otemia. Penghalang arus yang air ken(ing dari kedua-duanya gin'al-gin'al adalah biasanya (yang) penting bagi a=otemia dan oliguria anuria di dalam kondisi-kondisi ini. Penghalang lengkap pada akhirnya mengembangkan ke dalam BRI, sedangkan penghalang parsial yang diperpan'ang memimpin ke arah gagal gin'al kronis. 7asil -iagnosa dan pembebasanFlukisan timbul (epat dari penghalang yang akut biasanya memulihkan fungsi gin'al normal. Penghalang bisa diusulkan oleh suatu pengu'ian yang se(ara fisik (kandung ke(ing dalam yang digelembungkan) atau suatu gambar hasil sinar J yang Csederhana datarD dari abdomen (menyatakan (al(uli berkenaan dengan gin'al dari dua belah pihak) tetapi ditetapkan dengan mempertun'ukkan pembesaran bidang yang air ken(ing mendekat kepada lokasi penghalang. ;ltrasonography berkenaan dengan gin'al atau tomography yang dihitung paling umum digunakan. Pera"atan bergantung pada lokasi penghalang. Penghalang di saluran kandung ke(ing dalam dapat dibebaskan dengan (atheterisasi kandung ke(ing dalam atau (ystostomy suprapubi(, sedangkan penghalang ureteral memerlukan nephrostomy atau ureteral stents. <agal gin'al B=otemia Bkut (me)la"an Lang -apat -ibalik

Kemampuan itu untuk membedakan prerenal dan postrenal a=otemia dari BRI (a=otemia berkenaan dengan gin'al) kritis. Penge(ualian postrenal a=otemia memerlukan pemberian gambar it bidang yang air ken(ing, sedangkan penge(ualian prerenal a=otemia bergantung pada respon itu kepada pera"atanpera"atan mengarah pada meningkat*kan perfusion berkenaan dengan gin'al. Lang belakangan bisa dimudahkan oleh analisa dari komposisi yang air ken(ing (lihat 1able +805)* komposisi air ken(ing di postrenal a=otemia adalah #ariabel dan bergantung pada 'angka "aktu dan keke'aman penghalang. -i prerenal a=otemia, kemampuan konsentrasi tubular dipelihara dan yang di(erminkan oleh suatu konsentrasi sodium air ken(ing yang rendah dan perbandingan kreatinina urine serum tinggi. Kalkulasi kotoran badan yang ke(il sodium yang disaring (I4>BT) boleh 'uga adalah sangat bermanfaat di dalam pengaturan oliguria@ I4>BT kurang dari 1? di dalam pasien-pasien yang oliguri( dengan prerenal a=otemia tetapi pada umumnya melebihi $? di dalam pasien-pasien dengan BRI yang oliguri(. >ilai-nilai dari 10$? bisa hadir di pasien-pasien dengan BRI yang nonoliguri(. .ndeks gagal gin'al, yang adalah konsentrasi sodium yang air ken(ing yang dibagi oleh perbandingan kreatinina urine plasma, adalah indeks paling sensitip untuk mendiagnose gagal gin'al. Pemakaian diuretika meningkatkan kotoran badan sodium air ken(ing dan membuat tidak berlaku indeks ('amak) bah"a bersandar pada konsentrasi sodium air ken(ing sebagai suatu ukuran dari fungsi yang berbentuk pipa. :ebih dari itu, penyakit gin'alrenal yang hakiki bah"a terutama mempengaruhi #as(ulature atau glomeruli berkenaan dengan gin'al mungkin tidak mempengaruhi fungsi berbentuk pipa dan oleh karena itu dihubungkan dengan indeks ('amak) yang adalah serupa dengan prerenal a=otemia. Pengukuran dari suatu test pemeriksaan kreatinina $h dapat digunakan untuk menaksir tingkat filtrasi glomerular yang bersifat sisa, tetapi beberapa faktor-faktor harus diperhitungkan. ;ntuk di sana untuk men'adi korelasi yang baik, meningkatkan kreatinina serum harus mempunyai plateaued. 4tiologi dari BRI Penyebab BRI didaftarkan di 1able +808. )ampai ke ,6? dari kasus-kasus mengikuti trauma atau pera"atan utama* di dalam mayoritas ke'adian-ke'adian, iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin bersifat bertanggung 'a"ab. BRI an dengan iskemia dan nefrotoksin-nefrotoksin adalah se(ara umum nekrosis dikenal sebagai berbentuk pipa akut. .stilah yang belakangan, bagaimanapun, taktepat karena penyakit gin'alrenal yang hakiki, seperti glomerulonefritis dan interstitial radang buah pinggang, dapat menyebabkan gagal gin'al tanpa nekrosis yang berbentuk pipa. :ebih dari itu, banyak pasien yang mengembangkan gagal gin'al nephrotoJi( atau is(hemi( tidak mempunyai nekrosis berbentuk pipa di pengu'ian patologis. Bminoglikosida-aminoglikosida, Bmfoterisin !, "arna kontras radiografis, (y(losporine, dan (isplatin adalah paling umum men(akup nefrotoksin-nefrotoksin eJogenous. Bmphoteri(in !, "arna kontras, dan (y(losporine 'uga mun(ul untuk menghasilkan #asokonstriksi intrarenal

langsung. 7emoglobin dan mioglobin bersifat nefrotoksin-nefrotoksin kuat ketika mereka dibebaskan* dilepaskan selama hemolisis intra#askular dan rhabdomyolysis, berturut-turut. &y(looJygenase penghambat-penghambat, narkoba antiinflammatory tidak steroidal terutama sekali (>)B.-)), boleh memainkan satu peran yang penting di dalam sedikitnya beberapa pasien. :arangan sintese prostaglandin oleh yang belakangan kelompok agen-agen berkurang #asodilasi prostaglandin berkenaan dengan gin'al yang ditengahi, membiarkan #asokonstriksi berkenaan dengan gin'al yang tak dirintangi. Keterpengaruhan faktor-faktor lain ke(pada BRI termasuk ada sebelumnya gagal gin'al, usia yang dikedepankan, penyakit #askuler atheros(leroti(, ken(ing manis, dan pengeringan. Patogenesis dari BRI Kepekaan gin'al-gin'al itu kepada luka bisa di'elaskan oleh la'u metabolisme dan kemampuan mereka yang sangat tinggi untuk berkonsentrasi berpotensi =at bera(un. Patogenesis dari BRI adalah kompleks dan mungkin mempunyai kedua-duanya suatu pembuluh dan suatu dasar yang berbentuk pipa. Bferen arteriolar pen(erutan, berkurang glomerular dapat menyerap air atau gas, luka sel epitelium langsung, dan penghalang berbentuk pipa dari bekas peninggalan intraluminal atau edema semua bisa berkurang glomerular filtrasi. )uatu ba(kleak dari =at terlarut yang disaring melalui bagian-bagian yang dirusakkan tubules berkenaan dengan gin'al boleh mengi=inkanCmembiarkan penyerapan kembali kreatinina, urea, dan barang sisa yang mengandung =at lemas lain. .skemia atau hipoksia berkenaan dengan gin'al adalah mungkin men(etuskan peristi"a di dalam banyak ke'adian. )atu ketidak seimbangan antara produksi B1P dan permintaan di dalam sel epitelium memimpin ke arah pengangkutan ion yang diubah, bengkak selular, metabolisme yang diubah dari fosfolipid-fosfolipid, dan akumulasi =at kapur intrasel. bebas radi(al0mediated luka sel dapat 'uga ter'adi selama reperfusion dan pengoksigenan kembali. BRI >onoliguri( (me)la"an Oliguri( BRI sering digolongkan sebagai yang oliguri( (#olume air ken(ing N+66 m: d), anuri( (#olume air ken(ing N166 m: d), atau nonoliguri( (#olume air ken(ing 9+66 m: d). BRI >onoliguri( memegang buku untuk sampai ke ,6? dari semua kasus. Pasien-pasien dengan BRI yang nonoliguri( pada umumnya mempunyai konsentrasi-konsentrasi sodium air ken(ing lebih rendah dari pasien-pasien yang oliguri(. :ebih dari itu, mereka 'uga mun(ul untuk memiliki suatu tingkat kesulitan yang lebih rendah dan untuk memerlukan opname-opname lebih pendek. BRI >onoliguri( boleh oleh karena itu me"akili* menun'ukkan lebih sedikit luka

berkenaan dengan gin'al yang parah* sulit* keras* berat. -alam beberapa peristi"a, mungkin sa'a mungkin untuk mengkon#ersi BRI oliguri( ke dalam BRI yang nonoliguri( dengan mengatur manitol, furosemide, atau Hberkenaan dengan gin'alH dosis-dosis dari dopamine (102 g kg min). Peningkatan yang hasilnya di dalam keluaran yang air ken(ing bisa mengobati dengan penghalang pen(egahan berbentuk pipa. Eanitol boleh 'uga berkurang bengkak selular dan mempunyai suatu radikal bebas men(ari-(ari tindakan. )ebagai alternatif, respon itu kepada ilmu pengobatan yang diuretik boleh membantu mengidentifikasi pasien-pasien dengan dera'at tingkat yang dikurangi dari gagal gin'al. !agaimanapun, di dalam studi-studi retrospektif yang terbaru yang menandakan Cdapat mati angka kematianD yang ditingkatkan di dalam pasien-pasien dengan BRI yang menerima diuretika, penggunaan yang rutin dari diuretika di BRI sudah ditanyakan. Pera"atan dari BRI BRI memegang buku untuk kira-kira 1,? dari pintu masuk .&;. Eeskipun kema'uan di dalam pengobatan pera"atan kritis (di) atas masa lampau beberapa tahun, Cdapat mati angka kematianD BRI tinggal pada kira-kira ,6?. Eana'emen BRI adalah terutama yang mendukung. -iuretika dan manitol bisa digunakan untuk memelihara keluaran air ken(ing di dalam pasien-pasien yang nonoliguri(. )tudi-studi prospektif dari penggunaan yang diuretik di BRI sedang kekurangan. -opamine belum ditun'ukkan untuk bisa efektip di BRI. BRI karena glomerulonefritis atau #askulitis boleh bereaksi terhadap glukokortikoidglukokortikoid. Pera"atan standar untuk pasien-pasien anuri( dan yang oliguri(, yang tidak meningkatkan keluaran mereka yang air ken(ing mengikuti diuretika, termasuk pembatasan (airan, sodium, kalium, dan fosfor. Pemandu bantuan pengukuran-pengukuran berat beban sehari-hari mengalir ilmu pengobatan. Easukan (airan perlu se(ara umum sama ,66 keluaran m: air ken(ing lebih. )odium dan pemasukan kalium dibatasi pada 1 m4O kg d, sedangkan masukan protein adalah kurang dari 63 g kg per hari dan berisi sebagian besar dari protein nilai hayati yang tinggi. 7yponatremia dapat diperlakukan dengan pembatasan air. 7iperkalemia boleh memerlukan administrasi dari suatu damar pertukaran ion (karet sintetis sodium), glukosa dan hormon insulin, kalsium glukonat, atau bikarbonat sodium. .lmu pengobatan bikarbonat sodium boleh 'uga adalah (yang) penting bagi asidosis yang metabolisme ketika bikarbonat serum 'atuh di ba"ah 1, m4O :. 7yperphosphatemia memerlukan pembatasan fosfat berkenaan dg aturan makan dan antasida 'ilid fosfat (hidroksida aluminium). -osis-dosis dari narkoba se(ara berkenaan dengan gin'al dikeluarkan harus disesuaikan kepada tingkat filtrasi glomerular yang diperkirakan atau mengukur pemeriksaan kreatinina untuk men(egah akumulasi.

-ialisis bisa dipeker'akan untuk memperlakukan atau men(egah kesulitankesulitan uremi( (lihat 1able $20+). )uatu pipa ke dalam saluran tubuh satuan (ahaya yang ganda menempatkan di dalam an leher yang internal, sub(la#ian, atau #ena paha adalah biasanya digunakan. Keadaan 1idak )ehat dan tingkat kematian yang tinggi an dengan kebaikan BRI a"al dialisis, tetapi mendukung studi-studi bersifat orang yang gemar bertengkar. -ialisis tidak mun(ul untuk bergegas kesembuhan tetapi boleh sesungguhnya men'engkelkan luka berkenaan dengan gin'al 'ika tekanan darah rendah ter'adi atau terlalu banyak (airan dipindahkan. Oleh karena hemodialysis perhatian yang sebentar-sebentar bah"a an dengan tekanan darah rendah boleh mengabadikan luka berkenaan dengan gin'al, ilmu pengobatan penggantian berkenaan dengan gin'al berkelan'utan ( &RR1) (#eno#enous berkelan'utan hemofiltration C&%%7ID dan #eno#enous berkelan'utan hemodialysis C&%%7-D, yang men(abut (airan dan =at terlarut pada suatu melambat tingkat yang dikendalikan) terus meningkat digunakan di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit dengan BRI yang tidak memaklumi barang kepunyaan yang hemodynami( dari hemodialysis yang sebentarsebentar. Easalah utama an dengan &RR1 adalah biaya, seperti(ketika selaput itu adalah (enderung akan formasi gumpal dan, oleh karena itu, harus pada "aktu tertentu digantikan. Eeskipun pembatasan ini, banyak per(aya yang ahli &RR1 adalah (ara terbaik untuk mengatur .&; pasien-pasien dengan BRI. &RR1 sedang digunakan tidak hanya untuk BRI (oliguria dan uremia) tetapi 'uga untuk memperlakukan asidosis metabolisme, beban berlebih (airan, dan hiperkalemia yang didalam (dirinya). Perubahan lain di dalam mana'emen BRI adalah bah"a karena sedangkan protein telah ditahan atau membatasi pada kurang dari 6.+06./ g kg per hari, kebanyakan nephrologists sekarang per(aya bah"a ilmu gi=i supplementation harus tidak ditahan, dan 1.601., g kg per hari dari protein dapat diberi, terutama sekali untuk pasien-pasien di &RR1. )epsis G<on(angan !usuk Respon yang berapi-api penyebab radang sistemik kepada infeksi peradangan, sepsis yang disebut, bukanlah unik kepada infeksi peradanganinfeksi peradangan yang parah* sulit* keras* berat karena pen'elmaanpen'elmaan yang serupa bisa ditemui dengan ma(am-ma(am penyakit noninfe(tious (<ambar +805). :ebih dari itu, itu tidak perlu menandai (adanya) kehadiran dari bakteremia. Pemakaian istilah ).R) sudah diusulkan oleh )o(iety dari &riti(al &are Eedi(ine ()&&E), orang 4ropa )o(iety dari Pengobatan Pera"atan .ntensif (4).&E), &ollege dari Bmerika &hest Physi(ians (B&&P), 1hora(i( )o(iety Bmerika (PB-B), dan )urgi(al .nfe(tion )o(iety (-.K) (Ee'a

+8016). konferensi )&&E 4).&E B&&P B1) ).) memperkenalkan konsep ke(enderungan, infeksi peradangan hinaan, respon, kelainan fungsi tubuh organ bagian badan (P.RO) untuk menggolongkan sepsis. )epsis parah* sulit* keras* berat ada ketika respon itu dihubungkan dengan kelainan fungsi tubuh organ bagian badan. .stilah EO-) sudah diusulkan untuk menguraikan kelainan fungsi tubuh progresif dua atau lebih organ bagian badan yang dihubungkan dengan sepsis. <on(angan busuk digambarkan sebagai tekanan darah peredaran failure Asystoli( akut N86 'uta 7g, nilai-tengah seperti arterialtekanan N/6 'uta 7g, atau suatu +6 'uta 7g pengurangan di dalam tekanan darah yang systoli( dari garis belakang meskipun #olume yang (ukup resus(itationAin suatu pasien dengan sepsis. Pathophysiology dari 1;B>-1;B> )uatu respon yang berapi-api penyebab radang sistemik yang lembut kepada setiap hinaan yang 'asmani boleh se(ara normal mempunyai beberapa barang kepunyaan yang penyambutan atau pemberian salam. !agaimanapun, suatu respon yang diperpan'ang atau yang ditandai, seperti bah"a dihubungkan dengan infeksi peradangan-infeksi peradangan yang parah* sulit* keras* berat, sering mengganggu dan dapat mengakibatkan kelainan fungsi tubuh organ bagian badan tersebar luas. Organisma-organisma gram-negatif meski meliput sebahagian terbesar dari ).R) yang terkait dengan infeksi peradangan, banyak agen yang (epat menyebar lainnya bisa berbuat mempengaruhi sindrom yang sama. Organisma-organisma ini yang manapun toksin-toksin yang rumit atau merangsang pelepasan* pembebasan dari unsur pokok bah"a men(etuskan respon ini. Pemrakarsa-pemrakarsa paling umum dikenal adalah lipopolysa((harides (:P))), yang dibebaskan* dilepaskan oleh bakteri <ram negatif. :P) terdiri atas satu O polisakarida, suatu inti, dan lipid B. O polisakarida membedakan antara 'enis bakteri <ram negatif yang berbeda, sedangkan lipid B, satu endotoksin, bertanggung 'a"ab atas ketoksikan (ampuran itu. Respon yang hasilnya ke endotoksin melibatkan suatu interaksi yang kompleks antara ma(rophages mono(ytes, neutrofili-neutrofili, limfosit-limfosit, keping darah, dan sel endotelium bah"a dapat mempengaruhi hampir setiap organ bagian badan. Eekanisme yang pusat dalam memulai ).R) mun(ul sebagai pengeluaran tidak biasa sitokin-sitokin. Peptida-peptida lo"-mole(ular-"eight ini dan glikoproteinglikoprotein berfungsi sebagai penengah-penengah antarsel dan se(ara normal mengatur banyak proses biologi, termasuk tanggapan imun sistemik dan lokal, radang penyalaan, luka yang menyembuhkan, dan hematopoiesis. )itokin-sitokin yang paling penting membebaskan, melepaskan selama ).R) adalah .:-/, adrenomedullin, yang dapat larut (s)&-1+, s4:BE-1, E.P-1 ,ekstraselular phospholipase B2, dan &-rea(ti#e protein. Eenghasilkan respon yang berapiapi penyebab radang melibatkan pelepasan* pembebasan dari fosfolipid-

fosfolipid berpotensi berbahaya, atraksi neutrofili-neutrofili, dan pengaktifan komplemen, kinin, dan air ter'un ke(il pembekuan pengentalan. Eeningkat phospholipase B2 mengukur asam arakidonat pelepasan* pembebasan dari fosfolipid-fosfolipid selaput sel. &y(looJygenase mengkon#ersi asam arakidonat men'adi thromboJane dan prostaglandin-prostaglandin, sedangkan lipoJygenase mengkon#ersi asam arakidonat ke dalam leukotrienaleukotriena (lambat bereaksi unsur pokok dari anafilaksis). Eeningkat phospholipase B2 dan a(etyltransferase akti#itas mengakibatkan pembentukan (ampuran proinflammatory yang lain kuat, keping darah yang mengaktipkan faktor (PBI). Btraksi dan pengaktifan neutrofili-neutrofili melepaskan* membebaskan berma(am (ampuran-(ampuran protease-protease dan radikal bebas yang endotelium #askuler rusak itu. Pengaktifan monosit-monosit menyebabkan mereka untuk menyatakan se'umlah yang ditingkatkan dari faktor 'aringan tisu, yang pada gilirannya dapat mengaktifkan kedua-duanya air ter'un ke(il pembekuan pengentalan disebabkan oleh keadaan luar dan hakiki. .nfeksi peradangan-infeksi peradangan di dalam .&; .nfeksi peradangan-infeksi peradangan adalah suatu memimpin penyebab kematian di .&;s. .nfeksi peradangan-infeksi peradangan serius bisa diperoleh di luar rumah sakit itu ( masyarakat memperoleh) atau berikut kepada pintu masuk untuk satu penyakit yang tidak bertalian (nosokomial). .stilah Hinfeksi nosokomialH uraikan infeksi peradangan-infeksi peradangan rumah sakit yang diperoleh bah"a berkembang sedikitnya +5 h mengikuti pintu masuk. 1imbulnya yang dilaporkan infeksi nosokomial di pasien-pasien .&; men(akup antara 16? dan ,6?. 1egangan dari resistan bakteri kepada =at pembunuh kuman biasanya digunakan sering bertanggung 'a"ab. .munitas tuan rumah memainkan satu peran yang penting di dalam menentukan tidak hanya keadaan satu infeksi peradangan tetapi 'uga 'enis-'enis dari organisma-organisma bah"a dapat menyebabkan infeksi peradangan. 2adi* -engan demikian, organisma-organisma bah"a se(ara normal tidak menyebabkan infeksi peradanganinfeksi peradangan serius di pasien-pasien immuno(ompetent dapat menghasilkan hidup infeksi peradangan-infeksi peradangan an(aman kepada mereka yang adalah immuno(ompromised Pasien-pasien sakit dengan kritis sering mempunyai pertahanan-pertahanan tuan rumah tidak biasa yang dapat dibuktikan, termasuk kemotaksis dan fagositosis (a(at, helper@suppressor yang berubah :imfosit 1 perbandinganperbandingan, dan imunitas humoral lemah. Iaktor-faktor tuan rumah lain termasuk usia, terapi obat, integritas penghalang-penghalang mu(osal dan kulit, dan penyakit dasar. 2adi* -engan demikian, usia yang dikedepankan (936 tahun), ilmu pengobatan kortikosteroid, (hemotherapi, penggunaan yang diperpan'ang dari alat-alat yang menyerbu, kegagalan pernapasan, gagal gin'al,

trauma kepala, dan membakar dibentuk mapan faktor-faktor resiko untuk infeksi nosokomial. Pasien-pasien dengan membakar menyertakan lebih besar dari +6? dari luas permukaan tubuh sudah dengan mantap meningkat Cdapat mati angka kematianD dari infeksi peradangan-infeksi peradangan. Penggunaan dari =at pembunuh kuman pokok-pokok seperti sodium mafenide, perak sulfadia=ine, dan keterlambatan nistatin tetapi tidak men(egah infeksi peradangan-infeksi peradangan luka. B"al kepindahan dari es(har yang nekrotik yang diikuti oleh penutup penempelan kulit manusia dan luka mun(ul untuk membalikkan (a(at-(a(at imunologi dan mengurangi infeksi peradanganinfeksi peradangan. Kebanyakan infeksi nosokomial bangun dari tumbuh-tumbuhan endogin hasil bakteri. :ebih lan'ut, banyak pasien-pasien dengan kritis sakit pada akhirnya men'adi yang di'a'ah dengan tegangan resistan hasil bakteri. !idang yang air ken(ing memegang buku untuk sampai ke $,0+6? infeksi nosokomial. .nfeksi peradangan-infeksi peradangan air ken(ing biasanya karena organismaorganisma yang gram-negatif dan dihubungkan dengan pemakaian pipa ke dalam saluran tubuh yang selalu ada dalam 'i"a atau penghalang air ken(ing. .nfeksi peradangan-infeksi peradangan luka adalah penyebab paling umum yang kedua, akuntansi untuk sampai ke 2,0$6?, dengan akuntansi radang paru paru untuk 2602,? yang lain. infeksi peradangan-infeksi peradangan .ntra#askular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh bertanggung 'a"ab atas ,016? dari infeksi peradangan-infeksi peradangan .&;. Radang paru paru nosokomial biasanya disebabkan oleh organisma-organisma gram-negatif dan adalah memimpin penyebab kematian di dalam banyak .&;s. <. pertumbuhan terlalu (epat hasil bakteri dengan translokasi ke dalam peredaran yang porta dan mundur memburuk kolonisasi 'alan napas yang bagian atas dari bidang <. yang diikuti oleh (ita-(ita bersifat mekanisme-mekanisme yang mungkin untuk masukan untuk bakteri ini. Pemeliharaan kadar keasaman yang an dengan lambung menghalangi pertumbuhan terlalu (epat dari organisma-organisma yang gram-negatif di dalam perut dan migrasi mereka ke dalam oropharynJ. 1ra(heal intubasi tidak mun(ul untuk menyediakan perlindungan efektif karena pasien-pasien biasanya mengu(apkan dengan embusan (airan an dengan lambung berisi bakteri kendati suatu dengan baik berfungsi 11 lipatan lengan* pengabut-pengabut dan alat pelembab udara dapat 'uga sumber infeksi peradangan. Pembebasan gas bera(un selektif got(saluran air) usus dengan =at pembunuh kuman yang bisa tidak serap boleh mengurangi timbulnya infeksi peradangan tetapi tidak mengubah hasil. :uka-luka adalah sumber bersama dari sepsis di dalam yang sesudah operasi dan pasien-pasien trauma* perlindungan dari penyakit antibiotik yang terbatas mun(ul untuk berkurang timbulnya dari infeksi peradangan-infeksi peradangan yang sesudah operasi dalam beberapa kelompok pasien-pasien. Eeski lebih

biasanya melihat di pasien-pasien sesudah operasi, intraabdominal infeksi peradangan-infeksi peradangan karena borok yang dilubangi, di#erti(ulitis, sakit usus buntu, dan a(al(ulous kolesistitis dapat 'uga berkembang di dalam pasien-pasien dengan kritis tidak berhub dg pembedahan sakit. infeksi peradangan-infeksi peradangan .ntra#askular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh paling umum karena )taphylo(o((us epidermidis, )taphylo(o((us aureus, strepto(o((i, &andida 'enis, dan belakang dan depan gram-negatif. Radang dalam selaput lendir hasil bakteri bisa satu sumber yang tak dikenali dari sepsis di dalam pasien-pasien se(ara nasal yang intubated. 7asil diagnosa itu di(urigai dari pengeringan yang bernanah dan oleh gambar hasil sinar J dan kultur-kultur yang ditetapkan. <on(angan !usuk )&&E 4).&E B&&P B1) ).) &onsensus &onferen(e menggambarkan gon(angan busuk seperti sepsis an dengan tekanan darah rendah (tekanan darah systoli( N86 'uta 7g, nilai-tengah seperti arterialtekanan N/6 'uta 7g, atau tekanan darah sistemik N+6 'uta 7g dari garis belakang) meskipun penyadaran (airan yang (ukup. <on(angan busuk adalah biasanya ditandai oleh 'aringan tisu yang tidak (ukup perfusion dan kelainan fungsi tubuh selular tersebar luas. !erla"anan dengan "u'ud-"u'ud yang lain dari gon(angan (hypo#olemi(, (ardiogeni(, neurogen, atau anaphyla(ti(), kelainan fungsi tubuh selular di dalam gon(angan yang busuk tidak perlu dihubungkan dengan hypoperfusion. )ebagai gantinya, mungkin ada suatu blok yang metabolisme di tingkatan selular bah"a berperan untuk oksidasi selular lemah. Pathophysiology )uatu ).R) yang diperpan'ang atau yang parah* sulit* keras* berat dapat mengakibatkan gon(angan busuk. <on(angan busuk adalah paling umum karena infeksi peradangan-infeksi peradangan yang gram-negatif timbul dari bidang genitourinari atau dari paru-paru di dalam pasien-pasien yang diopname, presentasi-presentasi serupa tetapi adalah 'uga dilihat dengan patogen-patogen yang lain. !akteremia adalah biasanya menya'ikan tetapi bisa absen. Oksida berisi nitrat yang ditingkatkan mengukur bisa bertanggung 'a"ab untuk #asodilasi. 1ekanan darah rendah itu adalah 'uga karena yang dikurangi berputar-putar #olume intra#askular sebagai hasil suatu kebo(oran baur kapiler. !anyak pasien 'uga men'elma bukti dari tekanan myo(ardial. Pengaktifan keping darah dan air ter'un ke(il pembekuan pengentalan dapat men'urus kepada pembentukan kumpulan-kumpulan keping darah fibrin, yang aliran darah 'aringan tisu kompromi lebih lan'ut. 7ypoJemia yang sebagai hasil BR-) menekankan hipoksia 'aringan tisu. Pelepasan* pembebasan dari substansi #asoaktif, pembentukan mi(rothrombi di dalam peredaran paru-paru, atau kedua-

duanya bersama-sama meningkatkan pembalasan #askuler berkenaan dengan paru-paru. )ubset-subset 7emodynami( Peredaran di dalam pasien-pasien dengan gon(angan yang busuk sering digambarkan sebagai yang manapun hypodynami( atau yang hyperdynami(. Pada kenyataannya, kedua-duanya me"akili* menun'ukkan proses yang sama, tetapi ekspresi mereka bergantung pada ada sebelumnya fungsi an dengan 'antung dan #olume intra#askular dan di mana pasien itu di spektrum dari respon. %enodilation dan transudation sistemik (airan ke dalam 'aringan tisu'aringan tisu mengakibatkan hypo#olemia relatif di dalam pasien-pasien dengan sepsis. gon(angan busuk 7yperdynami( ditandai oleh keluaran 'antung yang diangkat atau normal dan #asodilasi dalam (pembalasan #askuler sistemik rendah). !erkurang myo(ardial pengerutan sering dapat dibuktikan bahkan di dalam pasien-pasien yang hyperdynami(. Pen'enuhan oksigen pembuluh darah di(ampur adalah (hara(teristi(ally di dalam ketidakhadiran dari hypoJemia dan mungkin men(erminkan keluaran 'antung yang tinggi dan (a(at selular metabolisme di dalam pemanfaatan oksigen. gon(angan busuk 7ypodynami(, biasanya melihat kemudian (dalam) keadaan gon(angan, ditandai oleh keluaran 'antung yang dikurangi dengan pembalasan #askuler sistemik normal atau yang rendah. .tu lebih mungkin dilihat pada pasien-pasien hypo#olemi( sungguh dan mereka yang mempunyai penyakit an dengan 'antung dasar. Eyo(ardial tekanan adalah suatu fitur yang terkemuka. Pen'enuhan oksigen pembuluh darah di(ampur bisa rendah di dalam pasienpasien ini. 1ekanan darah tinggi berkenaan dengan paru-paru adalah 'uga sering kali terkemuka di dalam gon(angan yang busuk. Pengangkatan tingginya pembalasan #askuler yang berkenaan dengan paru-paru melebarkan nadi 'alan utama berkenaan dengan paru-paru normal diastoli(-to-"edge gradien tekanan* gradien-gradien yang besar telah dihubungkan dengan suatu tingkat kematian yang lebih tinggi. Peningkatan di dalam pembalasan #askuler yang berkenaan dengan paru-paru boleh berperan untuk kelainan fungsi tubuh rongga benar. Pen'elmaan-pen'elmaan Klinis Pen'elmaan-pen'elmaan gon(angan yang busuk mun(ul men'adi terutama dihubungkan dengan respon tuan rumah dibanding agen yang infektif. <on(angan busuk se(ara sederhana menya'ikan dengan satu serangan yang

kasar dari rasa dingin, demam, kemuakan (dan sering 'uga memuntahkan), berkurang status mental, ta(hypnea, tekanan darah rendah, dan kontraksi (epat 'antung. Pasien itu boleh mun(ul yang dibilas dan rasa hangat (hyperdynami() atau pu(at dengan dinginCkan ekstrimitas-ekstrimitas (yanoti( dan sering 'uga (hypodynami()* kemudian kasus, suatu indeks yang tinggi ke(urigaan adalah diperlukan. -i dalam pasien-pasien yang tua, yang dilemahkan dan di dalam bayi-bayi, hasil diagnosa sering kali lebih sedikit yang 'elas nyata dan hipotermia bisa dilihat. :euko(ytosis dengan suatu pergeseran left"ard kepada sel yang prematur membentuk khas, tetapi leukopenia dapat dilihat dengan sepsis yang berlimpah dan adalah satu tanda yang tidak menyenangkan. Bsidosis metabolisme progresif (asidosis an dengan susu biasanya) pada umumnya se(ara parsial diganti-rugi oleh suatu alkalosis serentak pernapasan. :aktat diangkat mengukur men(erminkan kedua-duanya produksi yang ditingkatkan sebagai hasil 'aringan tisu lemah(miskin perfusion dan pengambilan yang dikurangi oleh hati dan gin'al-gin'al. 7ypoJemia boleh mengumumkan* memberi tanda serangan dari BR-). Oliguria adalah paling umum karena kombinasi hypo#olemia, tekanan darah rendah, dan suatu hinaan yang berapi-api penyebab radang yang sistemik dan sering 'uga kema'uan-kema'uan ke(pada BRI. Pengangkatan tingginya-pengangkatan tingginya di dalam serum aminotransferases dan bilirubin adalah karena kelainan fungsi tubuh yang hepati(. Pembalasan hormon insulin adalah yang berpakaian seragam menya'ikan dan menghasilkan hipergiisemia. 1hrombo(ytopenia adalah umum dan sering satu a"al tanda dari sepsis. !ukti laboratorium dari pembekuan pengentalan intra#askular yang dihamburkan (-.&) sering menya'ikan tetapi 'arang dihubungkan dengan suatu diatesis pendarahan. Lang belakangan menanggapi hanya untuk kendali dari sepsis. Eu(osal an dengan lambung menekan ul(eration adalah umum. Pernapasan dan gagal gin'al adalah memimpin penyebab kematian. pasien-pasien >eutropeni( (neutrofili absolut menghitung ,66 :)boleh mengembangkan ma(ular atau papular luka-luka bah"a dapat membisul dan yang di'adikan berpenyakit ganggren (e(thyma gangrenosum). :uka-luka ini biasanya dihubungkan dengan kera(unan darah Pseudomonas tetapi dapat disebabkan oleh organisma-organisma lain. Perire(tal bisul-bisul dapat berkembang sangat dengan (epat di dalam pasien-pasien yang neutropeni( dengan sedikit* beberapa tanda-tanda eksternal* pasien-pasien boleh mengeluh hanya dari nyeri perire(tal. Pera"atan

<on(angan busuk adalah suatu darurat yang medis bah"a memerlukan inter#ensi agresif dan segera. Pera"atan adalah lipat tiga@ (1) kendali dan pemberantasan infeksi peradangan oleh =at pembunuh kuman yang kedalam pembuluh darah tepat "aktu dan yang sesuai (Ee'a +8012), pengeringan dari bisul-bisul, debridement dari 'aringan tisu-'aringan tisu yang nekrotik, dan kepindahan dari tubuh-tubuh asing yang terkena infeksi tersebar* (2) pemeliharaan dari perfusion yang (ukup dengan (airan-(airan yang kedalam pembuluh darah dan inotropi( dan #asopressor agen-agen* dan ($) pera"atan yang mendukung kesulitan-kesulitan seperti BR-), BRI, <. pendarahan, dan -.&. Pera"atan antibiotik yang harus diaktipkan sebelum patogen-patogen dikenali tetapi setelah kultur-kultur yang (ukup diperoleh (biasanya dari darah, air seni, luka-luka, dan dahak). .lmu pengobatan kombinasi dengan dua atau lebih =at pembunuh kuman adalah se(ara umum ditandai sampai patogen-patogen dikenal. -i dalam kebanyakan ke'adian-ke'adian, kombinasi suatu peni(illin -la(tamase penghambat atau sefalosporin generasi ketiga dengan satu aminoglikosida adalah (ukup. )tudi-studi diagnostik tambahan bisa ditandai (misalnya, thora(entesis, para(entesis, kebo(oran pinggang, atau s(an-s(an tomographi( yang dihitung). -ebridement dan pengeringan infeksi peradanganinfeksi peradangan dan bisul-bisul harus diker'akan se(ara (epat dan efisien. .lmu pengobatan antibiotik empirik di dalam pasien-pasien yang immuno(ompromised harus didasarkan pada patogen-patogen yang se(ara umum dihubungkan dengan (a(at yang kebal (Ee'a +801$). %an(omy(in ditambahkan 'ika infeksi peradangan intra#askular terkait dengan pipa ke dalam saluran tubuh di(urigai. Klindamisin atau metronida=ole harus diberikan kepada pasien-pasien neutropeni( 'ika suatu bisul yang rektal di(urigai. !anyak (lini(ians memulai Bmfoterisin !, flu(ona=ole, atau (aspofungin ilmu pengobatan untuk suatu infeksi peradangan fungal yang dikira atau ketika satu pasien yang immuno(ompromised melan'utkan untuk mengalami demam setelah 8/ h dari ilmu pengobatan yang antibiotik. faktor 2a'ahan granulosit merangsang atau granulo(yte0ma(rophage faktor 'a'ahan merangsang bisa digunakan untuk memendekkan periode neutropenia* transfusi granulosit boleh adakalanya digunakan di dalam bakteremia gram-negatif yang keras kepala. 7amburkan interstitial menyusup di suatu gambar hasil sinar J dada peti boleh menyarankan hasil bakteri yang tidak biasa, seperti parasit, atau patogen-patogen karena #irus* banyak (lini(ians memulai ilmu pengobatan empirik dengan trimethoprimsulfamethoJa=ole dan eritromisin dalam ke'adian-ke'adian yang sedemikian. Cberbongkol bersimpulD menyusup di suatu gambar hasil sinar J menyarankan suatu radang paru paru fungal dan boleh men'amin ilmu pengobatan anti'amur. .lmu pengobatan anti#iral harus dipertimbangkan di dalam pasien-pasien yang busuk yang lebih dari 1 bulan post0bone sumsum atau pen(angkokan organ bagian badan padat. Pengoksigenan 'aringan tisu dan perfusion dipelihara* dipertahankan dengan ilmu pengobatan oksigen, (airan-(airan yang kedalam pembuluh darah,

inotropes, #asopressors dan mengemasi memenuhi transfusi-transfusi eritrosit untuk menyimpan(pelihara hemoglobin mengukur 95016 g d:. Lang ditandai Hpengaturan 'arak ketigaH adalah karakteristik dari gon(angan yang busuk. )atu inotrope harus digunakan 'ika kegagalan (airan-(airan yang kedalam pembuluh darah untuk dengan (epat memulihkan perfusion (ukup. )olusi-solusi koloid lebih dengan (epat memulihkan #olume intra#askular bandingkan dengan solusisolusi kristaloid tetapi 'ika tidak pena"aran tidak ada manfaat tambahan yang terbukti. ilmu pengobatan .notropi( adalah se(ara umum diaktipkan 'ika 10$ : dari (airan-(airan yang kedalam pembuluh darah tidak mengoreksi tekanan darah rendah. 7ematokrit perlu mungkin dipelihara* dipertahankan pada atau di atas 2+0$6? untuk meningkatkan penyerahan oksigen. &atheterisasi nadi 'alan utama berkenaan dengan paru-paru sangat memudahkan mana'emen dalam ke'adian-ke'adian karena itu yang sedemikian mengi=inkanCmembiarkan pengukuran dari PBOP dan keluaran 'antung. Kebanyakan (lini(ians se(ara umum memilih dopamine seperti(ketika inotrope yang a"al* yang lain boleh menggunakan dobutamine karena itu lebih se(ara efektif meningkatkan penyerahan keluaran 'antung dan oksigen (Ee'a +801+). !eberapa studi menyatakan bah"a Cdapat mati angka kematianD pasien bisa menurunkan 'ika penyerahan oksigen dapat ditingkatkan. Ketika yang manapun dopamine atau dobutamine tidak efektip di dalam meningkatkan tekanan darah dan keluaran 'antung, epinefrina (2015 g min) adalah agen Cpilihan*terkemukaD. -i dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala, norepinefrin, #asopresin, atau kedua-duanya diatur dengan suatu perbaikan yang baik di dalam tekanan darah tetapi tanpa bukti bah"a itu mempengaruhi hasil. Bsidosis parah* sulit* keras* berat boleh berkurang keman'uran dari inotropes dan perlu oleh karena itu se(ara umum dikoreksi ( p7 9326) dengan ilmu pengobatan bikarbonat di dalam pasien-pasien dengan tekanan darah rendah yang keras kepala. !ahkan di dalam ketidakhadiran dari seperti arterialtekanan darah rendah, Hberkenaan dengan gin'alH dosis-dosis dari dopamine boleh membantu men'aga keluaran air ken(ing tetapi belum ditun'ukkan untuk memperbaiki hasil. Pemakaian kortikosteroid-kortikosteroid, nalokson, opsoninopsonin (fibrone(tin), dan mono(lonal =at darah penyerang kuman mengarahkan mela"an terhadap lipopolysa((haride di dalam gon(angan yang busuk mempunyai sedang menge(e"akan, hanya penghambat-penghambat dari air ter'un ke(il pembekuan pengentalan memberikan petun'uk. )atu agen seperti itu, & protein yang diaktipkan, drotre(ogin alfa, sudah disetu'ui oleh ;). Eakanan dan Pemberian Obat untuk penggunaan selama sepsis. Oleh karena biaya dari agen ini dan pertanyaan-pertanyaan tentang hasil yang 'angka pan'ang, banyak .&;s mempunyai ukuran-ukuran karena ketika itu dapat diatur kepada pasienpasien yang berasal dari studi asli mun(ul 7emorrhage Blergi <astrointestinal

Bkut <. hemorrhage adalah suatu alasan yang umum untuk pintu masuk kepada .&;. ;sia dikedepankan (9/6 tahun), (omorbid kondisi-kondisi, tekanan darah rendah, kehilangan darah yang ditandai (9, unit), dan hemorrhage kumat (berdarah) setelah 32 h meningkatkan Cdapat mati angka kematianD. Eana'emen terdiri dari e#aluasi dan identifikasi (epat dan bersama lokasi tentang pendarahan dan stabilisasi. Eeski penyadaran #olume adalah sebangun, (lini(ian itu harus men(oba untuk membedakan antara atas <. dan menurunkan <. pendarahan. )uatu se'arah dari hematemesis menandai (adanya) berdarah mendekat kepada ikatan sendi dari 1reit=. Eelena sering kali menandai (adanya) berdarah mendekat kepada (e(um. 7emato(he=ia (darah merah terang dari dubur) menandai (adanya) yang manapun atas sangat segar <. pendarahan atau lebih biasanya menurunkan <. pendarahan. Pembentuk itu adalah nampaknya akan dihubungkan dengan tekanan darah rendah. Kehadiran dari terdampar bangku-bangku biasanya melokalisir pendarahan itu kepada bidang antara usus ke(il distal dan tanda titik dua yang benar. )edikitnya dua besar (lubang (1+01/ pengukur) (annulas yang kedalam pembuluh darah harus ditempatkan, dan darah harus diminta analisa laboratorium (termasuk hematokrit, hemoglobin, gelar ningrat keping darah, protrombin "aktu, dan thromboplastin "aktu parsial yang diaktipkan). Pasien itu perlu 'uga diketik dan yang silang untuk sedikitnya +0/ unit. Petun'uk penyadaran (airan dibahas di !ab 28. 7ematokrit serial bersifat bermanfaat tetapi mungkin tidak dengan teliti men(erminkan kehilangan darah benar. Pemantauan tekanan darah yang intraarterial adalah sangat sangat menolong. &annulation pembuluh darah pusat adalah bermanfaat karena kedua-duanya pengukuran-pengukuran akses dan tekanan yang pembuluh darah. Penempatan dari suatu pipa yang nasogastri( boleh membantu mengidentifikasi satu atas <. sumber 'ika darah yang merah terang atau Hkopi groundsH0appearing material dapat hembusan* ketidak-mampuan untuk mengu(apkan dengan embusan darah, bagaimanapun, tidak mengesampingkan satu atas <. sumber. Btas <. Pendarahan :a#age melalui suatu pipa yang nasogastri( dapat membantu menilai tingkat pendarahan dan memudahkan esophagogastroduodenos(opy (4<-). 4<harus dilaksanakan kapan pun mungkin untuk mendiagnose penyebab pendarahan. Kegagalan untuk mengkhayalkan sumber oleh endos(opy oleh karena pendarahan yang segar memerlukan arteriography. Keduanya 4<- dan arteriography dapat 'uga digunakan therapeuti(ally untuk berhenti pendarahan. Lang paling umum penyebab atas <. pendarahan, di dalam mengurangi order(pesanan dari frekuensi, adalah infeksi usus, borok an dengan lambung, radang lambung mudah longsor, dan esophageal #arises. Radang lambung mudah longsor bisa karena tekanan, alkohol, aspirin, >)B.-), dan mungkin kortikosteroid-kortikosteroid. :ebih sedikit penyebab-penyebab yang umum

termasuk angiodysplasia, esophagitis mudah longsor, Eallory0Meiss (abikan(air mata, tumor an dengan lambung, dan hiliran aortoenteri(. !erdarah dari tukak lambung (lambung atau bagian terke(il dari usus) dapat dibekukan #ia 4<-. Pera"atan adalah se(ara umum ditandai untuk hemorrhage yang parah* sulit* keras* berat (9 , ;)dan pendarahan kumat. 72-re(eptor blo(kers bersifat tidak efektip di dalam menghentikan pendarahan tetapi boleh mengurangi kemungkinan tentang yang luar (etak kembali. Brteriography selektif dari kapal pendarahan mengi=inkanCmembiarkan penuangan yang dilokalisir #asopresin (6.1,06.26 ; min) atau seperti arterialembolisasi. Pera"atan yang paling efektif untuk radang lambung yang mudah longsor adalah pen(egahan. )atuan listrik positif memompa penghambat-penghambat, 72-re(eptor blo(kers, antasida-antasida, dan su(ralfate semuanya adalah efektif untuk pen(egahan. !anyak gastroenterologists mendukung administrasi yang rutin suatu penghambat pompa satuan listrik positif. !egitu berdarah sudah ter'adi, ada se(ara umum tanpa ilmu pengobatan yang spesifik. ilmu pengobatan 4ndos(opi(, yang manapun dengan ele(tro(oagulation atau alat pemanas yang berkutub dua memeriksa, adalah pera"atan tidak berhub dg pembedahan paling efektif bah"a mengurangi transfusi darah, luar (etak kembali, rumah sakit tinggal, dan kebutuhan akan pera"atan yang mendesak. Penuangan-penuangan #asopresin yang kedalam pembuluh darah (6.$06.5 ; min) se(ara umum bukan sebagai yang efektif* serentak penuangan nitrogliserin dapat membantu mengurangi tekanan porta dan boleh mengurangi timbulnya dari kesulitan-kesulitan an dengan 'antung. Propranolol yang kedalam pembuluh darah dapat 'uga menurunkan tekanan pintu gerbang pembuluh darah dan boleh mengurangi #ari(eal pendarahan. !alon tamponade ()engstaken0 !lakemore, Einnesota, atau :inton pipa-pipa) bisa digunakan sebagai terapi penun'ang tetapi biasanya memerlukan intubasi tra(heal memilih untuk melindungi 'alan napas mela"an terhadap (ita-(ita. 1urunkan <. Pendarahan ;mum penyebab pendarahan <. yang lebih rendah termasuk di#ertikulosis, angiodysplasia, neoplasma-neoplasma, penyakit usus yang berapi-api penyebab radang, radang usus besar is(hemi(, radang usus besar yang (epat menyebar, dan anore(tal penyakit ("asir, (elah, atau hiliran). Pengu'ian rektal, anos(opy, dan sigmoidos(opy dapat biasanya mendiagnose luka-luka sangat distal. )eperti halnya 4<-, (olonos(opy biasanya mengi=inkanCmembiarkan hasil diagnosa pasti dan sering therapeuti(ally bermanfaat. )uatu s(an darah merah yang te(hnetium-880labeled dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber tentang

pendarahan ketika (olonos(opy tidak bisa dilaksanakan oleh karena persiapan yang tidak (ukup. &auterisasi lokasi tentang pendarahan sering yang mungkin #ia (olonos(opy. Ketika (olonos(opy adalah tak tersedia atau bukan yang mungkin oleh karena pendarahan yang segar, arteriography selektif dapat digunakan untuk mengidentifikasi sumber, yang yang manapun yang emboli=ed atau yang ditanamkan diseduh dengan #asopresin. Pera"atan berhub dg pembedahan terpesan untuk hemorrhage kumat atau parah* sulit* keras* berat. -ukungan Perihal <i=i Pentingnya memelihara ilmu gi=i (ukup di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit tidak bisa o#eremphasi=ed. kelainan fungsi tubuh organ bagian badan Penyebab-penyebab malnutrisi tersebar luas parah* sulit* keras* berat dan peningkatan-peningkatan perioperati#e keadaan tidak sehat dan tingkat kematian. Kekenyangan kepenuhan perihal gi=i boleh memperbaiki luka penyembuhan, memulihkan kemampuan "e"enang kebal, dan mengurangi keadaan tidak sehat dan tingkat kematian di dalam pasien-pasien dengan kritis sakit. .khtisar .lmu gi=i Pemeliharaan dari tubuh normal berkumpul, komposisi, struktur, dan fungsi memerlukan masukan berkala dari air, lapisan dasar energi, dan bahan gi=i spesifik. !ahan gi=i bah"a tidak bisa disatukan dari bahan gi=i lainnya ditandai sebagai Hpenting.H )ungguh, se(ara relatif sedikit* beberapa bahan gi=i penting di"a'ibkan untuk membentuk ribuan (ampuran-(ampuran bah"a menyusunF merias tubuh. !ahan gi=i penting dikenal termasuk 5016 asam amino, 2 =at asam yang mengandung gemuk, 1$ #itamin, dan kira-kira 1/ mineral. 4nergi adalah normalnya berasal dari yang berkenaan dg aturan makan atau karbohidrat-karbohidrat endogin, lemak-lemak, dan protein. Eetabolisme uraian lapisan dasar ini menghasilkan B1P yang diperlukan karena fungsi selular normal. :emak-:emak dan karbohidrat-karbohidrat berkenaan dg aturan makan se(ara normal menyediakan kebanyakan dari persyaratan-persyaratan energi tubuh itu. Protein-protein berkenaan dg aturan makan menyediakan asam amino untuk sintesis protein* bagaimanapun, ketika penyediaan mereka melebihi kedua-duanya persyaratan-persyaratan asam amino tidak penting dan penting, mereka 'uga berfungsi sebagai lapisan dasar energi. :intasan metabolisme karbohidrat, lemak, dan lapisan dasar asam amino tumpang-tindih seperti

bah"a beberapa antarubahan dapat ter'adi melalui intermediate antaraintermediate antara yang metabolisme (lihat <ambar $+0$). Bsam amino kelebihan dapat oleh karena itu dikon#ersi men'adi pendahuluan, tanda karbohidrat atau =at asam yang mengandung gemuk. Karbohidrat-karbohidrat kelebihan disimpan sebagai glikogen di dalam hati dan otot rangka skeletin. Ketika glikogen menyimpan dipenuhi (2660+66 g di dalam orang de"asa), karbohidrat kelebihan dikon#ersi men'adi =at asam yang mengandung gemuk menyimpan sebagai trigliserida-trigliserida terutama di dalam sel-sel yang gemuk. Persyaratan-persyaratan 4nergi >ormal Persyaratan-persyaratan energi total bertukar-tukar se(ara luas dan bergantung pada la'u metabolisme yang fundamental (!ER), tindakan dinamis spesifik (energi yang diperlukan untuk pen(ernaan makanan), dan tingkatan akti#itas seseorang. !ER adalah pembelan'aan energi mengukur pagi-pagi (epat-(epat setelah kebangkitan, 12 h setelah makanan yang terakhir, dan dalam keadaan kenetralan yang berkenaan dengan panas. )e(ara klinis, pembelan'aan energi fundamental (:4!B7) di kilo(alories dapat diperkirakan oleh penyamaan 7arris0 !enedi(t, menggunakan berat beban di dalam kilogram-kilogram, tingginya di (entimeters, dan usia di dalam tahun. :4!B7 meningkat dengan temperatur (1$? per R&), dan dera'at tingkat dari tekanan (lihat di ba"ah). Pemanfaatan )ubstrat Organ-)pe(ifi( %ariasi-#ariasi di dalam kemampuan itu untuk menyimpan glikogen dan trigliserida-trigliserida, 'alan ke(il en=im, dan mekanisme-mekanisme angkutan membran mengakibatkan pemanfaatan-pemanfaatan substrat berbeda antara organ bagian badan. >euron-neuron, butir-butir darah merah, dan sel-sel dari medula gin'al se(ara normal menggunakan hanya glukosa. 7ati, Chati 'antungD, otot rangka skeletin, dan korteks gin'al se(ara .ebih menyukai bersandar pada metabolisme =at asam yang mengandung gemuk untuk energi Kelaparan .lmu faal kelaparan sedemikian hingga kandungan protein dari 'aringan tisu'aringan tisu penting terhindar. )eperti konsentrasi glukosa darah mulai untuk 'atuh selama puasa, pengeluaran hormon insulin berkurang, sedangkan glukagon meningkat. 7epati( dan, untuk suatu luas yang lebih sedikit, glikogenolisis dan glukoneogenesis berkenaan dengan gin'al ditingkatkan. Karena persediaan glikogen dihabiskan di dalam 2+ h, glukoneogenesis men'adi terus meningkat penting. 7ati terutama menggunakan asam amino deaminated (alanina dan glutamina) sebagai pendahuluan, tanda untuk sintese glukosa.

7anya 'aringan tisu neural, sel-sel sebagai benak benak berkenaan dengan gin'al, dan eritrosit-eritrosit melan'utkan untuk menggunakan glukosa, pada hakekatnya berhemat protein-protein 'aringan tisu. :ipolisis di dalam 'aringan adipos ditingkatkan, sehingga lemak-lemak men'adi (umber energi yang pokok. <liserol dari trigliserida-trigliserida masuk 'alan ke(il dan =at asam yang mengandung gemuk yang gly(olyti( dirin(i*letih kepada Bsetilkoen=im B (&oB). Bsetil-KoB kelebihan mengakibatkan pembentukan tubuh-tubuh keton (ketosis). !eberapa =at asam yang mengandung gemuk dapat berperan untuk glukoneogenesis. 2ika kelaparan diperpan'ang, otak, gin'al-gin'al, dan otot 'uga mulai untuk menggunakan tubuh-tubuh keton se(ara efisien. .lmu gi=i di dalam Penyakit Kritis Perioperati#e ma(am-ma(am penyakit kritis biasanya ditandai oleh luka 'aringan tisu, suatu respon tekanan neuroendo(rine, dan kakeksia. Respon itu ke luka melibatkan peningkatan-peningkatan di dalam pengeluaran katekolaminakatekolamina, kortisol, glukagon, tiroksin, angiotensin, aldosteron, hormon pertumbuhan, B&17 (hormon adrenokortikotrofik, hormon antidiureti(, dan hormon merangsang gondok. Pengeluaran hormon insulin adalah di paling sedikit pada a"alnya berkurang tetapi boleh sesudah itu naik karena meningkatkan tingkat hormon pertumbuhan. Katekolamina-katekolamina, glukagon, dan barangkali hormon pertumbuhan mempromosikan glikogenolisis, sedangkan glukagon dan mungkin kortisol mempengaruhi glukoneogenesis. 7ipergiisemia adalah karakteristik dan men(erminkan produksi hepati( yang ditingkatkan seperti 'uga pemanfaatan yang dikurangi oleh 'aringan tisu-'aringan tisu sekeliling. :ebih dari itu, toleransi yang dikurangi ke glukosa mengisiFmemuat ter'adi, kelihatannya sebagai hasil kedua-duanya pengeluaran hormon insulin yang dikurangi dan keresistanan periferi kepada tindakan-tindakan nya. Keduanya barang kepunyaan mungkin karena pengeluaran katekolamina yang ditingkatkan, yang 'uga meningkatkan lipolisis. Keduanya sintesis protein dan gangguan uraian ditingkatkan, tetapi yang belakangan melebihi pembentuk, sehingga ada suatu kerugian bersih dari protein 'aringan tisu. )elama sepsis, pemanfaatan otot lemak dan karbohidrat adalah lemah, menghasilkan gangguan uraian protein yang ditingkatkan. :ebih dari itu, sel-sel mun(ul untuk memper(ayakan lebih pada asam amino rantai ber(abang. !erputar-putar tingkat glutamina dikurangi. <lutamina adalah asam amino paling (uma-(uma la=im di dalam tubuh. .tu adalah satu intermediate antara yang penting di dalam se'umlah besar lintasan metabolisme. :ebih dari itu, dengan (epat berkembang biak sel-sel, seperti yang dari sistim yang kebal dan bidang <., menggunakan asam amino ini sebagai satu (umber energi.

Bdministrasi glukosa selama ma(am-ma(am penyakit yang akut gagal untuk menindas gangguan uraian protein. )atu masukan yang (ukup dari kalori-kalori dan protein-protein dapat berkurang tetapi tidak men(egah katabolisme protein di suatu pasien yang ditekankan. Penilaian Perihal <i=i atas Pasien-pasien 4#aluasi status perihal gi=i adalah pusat kepada dukungan perihal gi=i pasienpasien dengan kritis sakit. -engan penilaian global sub'ektif, suatu (lini(ian mengambil suatu se'arah untuk mendeteksi kehilangan bobot, kebiasaankebiasaan berkenaan dg aturan makan, dan ge'ala-ge'ala dari hypoproteinemia (edema) dan mengu'i pasien untuk bukti dari hilangnya massa berupa rangka atau Cgudang tokoD gemuk, edema, atau ikterus. Pasien itu kemudian adalah menggolongkan sebagai hal yang se(ara normal memelihara atau sedikit atau sungguh malnourished. )ebagai alternatif, pengukuran-pengukuran anthropometri(, hipersensiti#itas berkenaan dengan kulit mengu'i, dan penentuan-penentuan laboratorium dapat digunakan untuk menggolongkan suatu dera'at tingkat pasien malnutrisi. Pasien-pasien yang memerlukan penilaian dekat termasuk mereka yang mempunyai kurang dari 56? berat beban tubuh yang bisa diterima atau kelebihan kehilangan bobot 16? di dalam / bulan yang terdahulu, mereka yang mempunyai albumin serum N$ transferin g d: atau serum N1,6 mg d:, mereka yang mempunyai kulit anergy, dan mereka yang mempunyai limfosit total yang rendah berpengaruh (N1266 : (ells ). Perbandingan dari berat beban tubuh kepada tubuh yang bisa diterima menimbang ukuran-ukuran dan pengukuran dari skinfolds se(ara umum bersifat menandakan dari Cgudang tokoD tubuh gemuk. Eidarm pengukuran-pengukuran lingkar otot dan kotoran badan kreatinina yang air ken(ing kepada indeks tingginya men(erminkan otot protein berupa rangka berkumpul. pengukuranpengukuran Blbumin )erum dan transferin se(ara umum menandai (adanya) kemampuan protein sintetik, meski albumin serum itu adalah suatu penanda yang lebih baik dari keke'aman penyakit. Prealbumin, oleh karena umur-paruh nya yang lebih pendek, kemudian dimonitor untuk men(oba untuk membantu menilai keter(ukupan dari anabolisme. Eenghitung Persyaratan-persyaratan 4nergi Persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas biasanya berasal atas pertolongan penyamaan 7arris0!enedi(t (lihat di atas). !eberapa (lini(ians mengalikan !ER oleh suatu faktor tekanan menurut dera'at tingkat dari luka 'aringan tisu dan keke'aman penyakit@

Kebanyakan ahli gi=i, bagaimanapun, memberi pasien-pasien sakit dengan kritis hanya 260$6 k(al kg per hari karena pasien-pasien seperti itu mempunyai selular lemah metabolismAglu(ose dan =at asam yang mengandung gemuk tidak dengan sepenuhnya dioksidasi. )ebagai gantinya, intermediate antaraintermediate antara metabolisme diangkut dari sel-sel kembali ke(pada hati di mana mereka didaur ulang (substrat yang bersepeda beredar), meningkatkan la'u metabolisme bahkan . lebih lan'ut. Eenghitung Pembelan'aan 4nergi !eristirahat pembelan'aan energi ( R44 Ctidak sungguh fundamental seperti pasien itu ditekankanD) dapat dihitung dengan kalorimetris yang tidak langsung. 1eknik ini bersandar pada mengukur konsumsi oksigen dan produksi gas asamarang, menurut rumusan yang berikut@ Kalkulasi ini bukanlah akurat selama glukoneogenesis dan lipogenesis. Kuosien respiratori (RS), O2 &O2, boleh menandai (adanya) bahan bakar yang utama menggunakan@ )atu RS dari 1 men(erminkan pemanfaatan glukosa* suatu hasil bagi dari 63 men(erminkan oksidasi lipid. >ilai di atas 1 men(erminkan lipogenesis. Eenghitung Persyaratan-persyaratan Protein !erla"anan dengan pasien-pasien yang tidak ditekankan, yang memerlukan sekitar 6, g kg d dari protein, pasien-pasien sakit dengan kritis se(ara umum memerlukan 1.601., g kg d. Eeningkatkan masukan protein untuk 91, g kg d meningkatkan anabolisme dan katabolisme bah"a ada tidak ada peningkatan seperti di dalam keseimbangan protein yang netto. >utrisi 4nternal bidang <. adalah rute Cpilihan*terkemukaD karena perihal gi=i mendukung ketika integritas nya yang fungsional adalah utuh. Pemberian makan enteral dapat digunakan untuk menyediakan melengkapi atau ilmu gi=i bersifat tambahan. >utrisi enternal adalah lebih sederhana, lebih murah, lebih sedikit diper*rumit, dan yang dihubungkan dengan lebih sedikit kesulitan-kesulitan dibanding nutrisi parenteral. :ebih dari itu, nutrisi enternal mun(ul untuk (agar alam lebih baik <. struktur dan fungsi dibanding rute yang parenteral* studi-studi 'uga menyatakan bah"a a"al (10$ hari) nutrisi enternal boleh menumpulkan respon yang

hypermetaboli( untuk infeksi peradangan.

memperbaiki

respon

tuan

rumah

kepada

Pemberian makan enteral paling sering kali diberi sebagai suatu penuangan yang berkelan'utan melalui suatu lubang nasogastri( yang ke(il atau nasoduodenal pipa, gastrostomy, atau memberi makan 'e'unostomy pipa. .lmu pengobatan adalah biasanya diaktipkan pada suatu tingkat 2, m: h dan ditingkatkan pelan-pelan setelah le"at beberapa hari sampai berkenaan dengan panas yang diinginkan dan sasaran protein di(apai. rumusan-rumusan Lang paling enteral berisi (ampuran-(ampuran polymeri( dari protein-protein, lemaklemak, dan karbohidrat-karbohidrat. !anyak persiapan-persiapan ada tersedia. Pemilihan didasarkan pada osmolalas dan isi gemuk. !eberapa rumusan terdiri atas rumusan-rumusan residu rendah berkenaan dengan unsur. Rumusanrumusan berkenaan dengan unsur ditandai di dalam pasien-pasien dengan sindrom usus yang pendek, <. hiliran, dan penyakit usus berapi-api penyebab radang dan mereka yang telah >PO (nol per o) selama minggu-minggu* mereka siap diserap dan mempunyai residu-residu rendah. Eedium-(hain trigliseridatrigliserida (E&1)) terdiri atas 5016 =at asam yang mengandung gemuk rantai karbon bah"a tidak memerlukan empedu menggarami atau en=im-en=im tentang pankreas untuk penyerapan* E&1 meminyaki ditandai untuk pasien-pasien dengan ketidak(ukupan yang tentang pankreas dan (holestasis. -iarrhea adalah salah satu CdariD permasalahan paling umum dengan pemberian makan enteral dan biasanya dihubungkan dengan yang manapun hyperosmolaras solusi atau ketaktolerans laktosa. -istention an dengan lambung adalah kesulitan yang lain bah"a meningkatkan resiko pengaliran kembali dan (ita-(ita berkenaan dengan paru-paru* bagian terke(il dari usus atau 'e'unostomy pipa-pipa perlu berkurang timbulnya nya. -istention abdominal progresif atau #olume-#olume bersifat sisa an dengan lambung yang besar bersifat bersifat menandakannya dari ileus dan perlu membisikkan dis(ontinuation pemberian makan enteral. >utrisi Parenteral >utrisi parenteral total (1P>) ditandai 'ika bidang <. tidak bisa digunakan atau 'ika penyerapan tidak (ukup. 1P> rumusan-rumusan menggunakan hyperosmolar solusi-solusi asam amino, glukosa, dan lipid-lipid men(ampur bersama-sama. )ifat yang hipertonik solusi-solusi ini perlukan akses pembuluh darah pusat. Bsam aki, unsur kelumit, dan suatu persiapan multi#itamin ditambahkan. )olusi-solusi glukosa parenteral menyediakan hanya $+ k(al g (yang yang dibandingkan dengan + k(al g untuk karbohidrat yang kering) karena konsentrasi glukosa mereka dinyatakan sebagai monohydrate. :emak-lemak disampaikan dalam "u'ud dari suatu emulsi yang gemuk bah"a dapat

ditanamkan diseduh se(ara terpisah 'ika tidak bergaul dengan solusi glu(ose0 amino asam. 4mulsi-emulsi gemuk ada tersedia seperti(ketika yang manapun 16? (11 k(al m:) atau 26? (2 k(al m:). Kegagalan untuk memberi lemak sedikitnya sekali se minggu boleh mengakibatkan kekurangan asam lemak esensial, yang dinyatakan sebagai infeksi kulit, alopesia, hepatomegaly (hati berlemak), dan imunitas (a(at. ;ntuk menuangkan ke dalam satu 'umlah yang (ukup dari kalori-kalori tidak sama sekali #olume, lemak sering berdampingan* berhadapan suatu dasar yang sehari-hari. 2umlah dari asam amino diberi ditentukan oleh persyaratan-persyaratan protein yang diperkirakan (lihat di atas), sedangkan glukosa dan lemak diberikan kepada persyaratan-persyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan (lihat di atas). Kalori-kalori gemuk se(ara umum perlu meliput $60+6? dari persyaratanpersyaratan berkenaan dengan panas yang diinginkan. Keper(ayaan berlebihan di glukosa memperburuk permasalahan dengan hipergiisemia dan peningkatanpeningkatan &O2 produksi. Lang belakangan bisa suatu masalah di dalam menyapih pasien-pasien dengan suatu (adangan berkenaan dengan paru-paru yang dikompromikan dari #entilasi tiruan. Kesulitan-kesulitan 1P> yang manapun metabolisme atau akses pembuluh darah pusat yang dihubungkan dengan (Ee'a +801/). O#erfeeding dengan se'umlah kelebihan dari glukosa dapat meningkatkan persyaratan-persyaratan energi dan produksi gas asam-arang* kuosien respiratori itu dapat melebihi 1 oleh karena lipogenesis. O#erfeeding dapat men'urus kepada ikterus (holestati( yang dapat dibalik. Pengangkatan tingginya-pengangkatan tingginya lembut transaminase-transaminase serum dan fosfatase basa boleh men(erminkan penyusupan perembesan gemuk hati yang sebagai hasil o#erfeeding. 1P> dapat dimodifikasi untuk pasien-pasien dengan hepati( yang penting atau gagal gin'al. Eengubah beban asam amino bisa menguntungkan di dalam pasien-pasien dengan en(ephalopathy yang hepati(. Konsentrasi-konsentrasi asam amino plasma (enderung untuk bersifat diubah di dalam pasien-pasien ini@ fenilalanina dan metionina biasanya diangkat, sedangkan asam amino rantai ber(abang (leusina, isoleusina, dan #alina) dikurangi. Perumusan-perumusan asam amino untuk pasien-pasien dengan penyakit hati (7epatBmine) kemudian kaya akan asam amino rantai ber(abang hanya rendah di dalam asam amino aromatik. Pasien-pasien dengan en(ephalopathy yang hepati( dapat di(oba memakai 7epatBmine, yang dilan'utkan 'ika ada bukti dari perbaikan di dalam status mental. Kandungan protein sudah tidak lagi mengurangi di dalam pasien-pasien dengan BRI. -engan ketersediaan &RR1, itu men'adi lebih baik untuk memberi makan se'umlah pasien-pasien (ukup dari ini protein (1.601., g dari protein kg d).

2umlah keseluruhan 1P> #olume, a(id0base keseimbangan, dan isi kalium yang harus diubah didasarkan pada penilaian pasien. Eonitoring Pasien-pasien di 1P> .nisiasi 1P> memerlukan pemantauan metabolisme dekat. Easalah yang paling umum adalah hipergiisemia. )uatu peningkatan yang berangsur-angsur di dalam tingkat penuangan berkurang keke'aman hipergiisemia dan mengi=inkanCmembiarkan "aktu (ukup untuk pengeluaran hormon insulin endogin yang ditingkatkan. Pasien-pasien ditekankan sering kali memerlukan penambahan hormon insulin kepada solusi 1P>. Penarikan kasar dari 1P> dapat memper(epat hipoglisemia karena hormon insulin berputar-putar mengukur, tetapi ini bukan suatu masalah yang umum 'ika pasien itu bukanlah o#erfed* dalam hal ini, 16? glukosa dapat sementara diganti digantikan untuk 1P> dan se(ara berangsur-angsur berkurang. Pengukuran-pengukuran glukosa serum perlu se(ara umum di terukur setiap + h sampai mereka menstabilkan. Pengukuran-pengukuran lain ( asam aki serum, RO1. K.)E.), kreatinina) seharihari yang diperoleh. Uat kapur, fosfat, dan konsentrasi-konsentrasi magnesium dan hati mengu'i (termasuk prealbumin) dapat mingguan yang di(ek. <elar ningrat sel darah yang lengkap (termasuk suatu gelar ningrat yang diferensial) perlu 'uga dimonitor. Pemeriksaan lipid dapat di(ek dengan mengukur suatu trigliserida serum mengukur 'ika ada setiap bukti dari lipemia atau perhatian tentang pan(reatitis atau 'ika pasien-pasien mempunyai suatu se'arah dari konsentrasi-konsentrasi lipoprotein tidak biasa. 1"enty-four-hour studi-studi keseimbangan nitrogen kadang-kadang digunakan di dalam menge(ek keman'uran dukungan perihal gi=i Bnestheti( Eana'emen Pasien-Pasien Lang Eenerima 1P> Pasien-pasien yang sedang menerima 1P> sering kali memerlukan prosedurprosedur berhub dg pembedahan. Eereka memerlukan e#aluasi preoperati#e saksama oleh karena se'umlah besar dari kesulitan-kesulitan berpotensi serius bah"a dapat dihubungkan dengan 1P> (Ee'a +801/). Kelainan metabolisme se(ara relatif umum dan perlu se(ara umum dikoreksi preoperati#ely. 7ypophosphatemia adalah suatu yang serius dan sering 'uga tak mengenali kesulitan bah"a kaleng berperan untuk kelemahan otot sesudah operasi dan kegagalan pernapasan. Ketika penuangan-penuangan 1P> tiba-tiba dihentikan atau perioperati#ely yang dikurangi, hipoglisemia boleh berkembang. )eringnya pengukuranpengukuran dari konsentrasi glukosa darah kemudian diperlukan dalam ke'adian-ke'adian selama anesthesia umum yang sedemikian. )ebaliknya, 'ika

solusi 1P> hipergiisemia yang tanpa perubahan, berlebihan yang dilan'utkan menghasilkan hyperosmolar pingsan atau ketoasidosis nonketoti( (di dalam yang penyakit gula) adalah 'uga mungkin. Respon tekanan neuroendo(rine kepada pera"atan sering men'engkelkan ketidak toleranan glukosa. !eberapa se(ara rutinitas (lini(ians mengurangi tingkat penuangan 1P>, sedangkan yang lain mengganti kan suatu solusi dekstrosa 16?* bagaimanapun, dengan praktek yang ada bukan pasien-pasien o#erfeeding, itu sering menyelamatkan untuk menghentikan 1P> dengan sepenuhnya. -engan mengabaikan apakah penuangan 1P> dilan'utkan, dikurangi, yang digantikan dengan dekstrosa 16?, atau dihentikan, ilmu pengobatan berikut harus didasarkan pada pengukuranpengukuran glukosa darah. Konsentrasi glukosa darah perlu se(ara umum dipelihara* dipertahankan antara 166 dan 1,6 mg d:. Bkhirnya, untuk berkurang kemungkinan dari sepsis pipa ke dalam saluran tubuh, integritas sistim pipa ke dalam saluran tubuh penuangan 1P> se(ara umum harus tidak dilanggar dengan suntikan-suntikan obat ra(un. Penuangan-penuangan terpisah harus digunakan untuk suntikan agen-agen dan administrasi yang anestheti( dari yang lain perioperati#e mengalir dan darah. >utrisi parenteral )ekeliling Ketika suatu solusi asam amino $0+? ditambahkan ke(pada suatu solusi dekstrosa ,016?, solusi yang hasilnya masih hipertonik tetapi dapat se(ara umum ditanamkan diseduh melalui suatu pembuluh darah sekeliling tanpa ke'engkelan. Penuangan bersama suatu emulsi 1? gemuk melalui pipa ke dalam saluran tubuh yang kedalam pembuluh darah sama lebih lan'ut kurangi konsentrasi dan menyediakan kalori-kalori tambahan. !atasan-batasan #olume membatasi masukan berkenaan dengan panas dengan nutrisi parenteral sekeliling kepada maksimum 56601266 k(al d, yang memuaskan di dalam sebahagian terbesar dari pasien-pasien. kasus -iskusi@ )atu Pemudi Lang Obtunded )eorang "anita 2$-year-old diakui sebagai rumah sakit obtunded dengan pernapasan-pernapasan yang lambat (3 breaths min). 1ekanan darah adalah 86 /6 'uta 7g dan denyut nadi itu adalah 86 beats min. -ia ditemukan senang merasa serumah dengan tempat tidur dengan botol-botol yang kosong dari dia=epam, asetaminofen dengan kodeine, dan fluoJetine berbaring di sebelah nya. !agaimana 7asil diagnosa dari suatu 1erlalu !anyak Obat Ra(un !uatF

7asil diagnosa yang disangka suatu terlalu banyak obat ra(un biasanya harus dibuat dari se'arah, bukti sangka, dan setiap para saksi. 1anda-1anda dan ge'ala-ge'ala tidak akan sangat menolong. Konfirmasi suatu terlalu banyak obat ra(un yang di(urigai atau proses pen(ernaan ra(un biasanya memerlukan u'ian laboratorium yang tertunda untuk agen yang di(urigai di dalam (airan tubuh. 1erlalu banyak yang disenga'a (diri sendiri) pera(unan) bersifat mekanisme yang paling umum dan pada umumnya ter'adi di dalam orang de"asa yang muda yang tertekan. Proses pen(ernaan narkoba yang ganda adalah umum. !en=odia=epina-ben=odia=epina, antidepressants, aspirin, asetaminofen, dan alkohol adalah agen-agen paling umum yang men(ernakan. 1erlalu banyak kebetulan sering ter'adi di dalam obat ra(un yang kedalam pembuluh darah abusers. !iasanya menyalah-gunakan unsur pokok termasuk opioid-opioid, stimulans-stimulans (obat bius kokain dan amfetamina), dan halusinogen-halusinogen (fensiklidina CP&PD). Bnak-anak lebih muda adakalanya tanpa senga'a men(ernakan alkali rumah tangga ta'am ((austi() (misalnya, pembersih saluran), (uka-(uka, dan hidrokarbon-hidrokarbon (misalnya, produk minyak dan gas bumi). organofosfat pera(unan (paration dan malation) biasanya ter'adi di dalam orang de"asa mengikuti pengun'ukan agrikultur. 1erlalu banyak dan mera(uni lebih sedikit biasanya ter'adi sebagai satu pembunuhan yang di(oba. Bpakah :angkah-langkah Lang )esuai di dalam Eemanage Pasien .niF -engan mengabaikan 'enis dari obat ra(un atau ra(un di(ernakan, prinsipprinsip dari pera"atan a"al yang mendukung adalah sama. 7ak paten 'alan napas dan #entilasi dan pengoksigenan (ukup harus dibentuk mapan. Ke(uali 'ika yang ditandai, ilmu pengobatan oksigen (166?) perlu mungkin diatur. 7ypo#entilation dan refleks 'alan napas obtunded memerlukan tra(heal intubasi dan #entilasi tiruan. !anyak se(ara rutinitas (lini(ians mengurus nalokson (sampai dengan 2 mg), dekstrosa ,6? (,6 m:), dan tiamina (166 mg) melalui arterialkepada semua pasien-pasien mengantuk atau yang obtunded sampai suatu hasil diagnosa dibentuk mapan* ini boleh membantu mengeluarkan meniadakan atau memperlakukan terlalu banyak opioid, hipoglisemia, dan Merni(ke0Korsakoff sindrom, berturut-turut. -ekstrosa itu dapat dihilangkan 'ika suatu penentuan glukosa dapat diperoleh oleh suatu fingersti(k. -alam hal ini, intubasi harus dilaksanakan sebelum nalokson karena tekanan yang pernapasan adalah mungkin karena kedua-duanya kodeine dan dia=epam. -arah, air seni, dan spesimen-spesimen (airan an dengan lambung harus diperoleh dan yang diminta penyaringan obat ra(un. -arah adalah 'uga diminta hematologi(al dan ilmu kimia rutin bela'ar (termasuk fungsi hati). Bir seni adalah

biasanya diperoleh oleh (atheterisasi kandung ke(ing dalam, dan (airan an dengan lambung dapat hembusan dari suatu pipa yang nasogastri(* yang belakangan harus ditempatkan setelah intubasi untuk menghindari (ita-(ita berkenaan dengan paru-paru. )ebagai alternatif, material emesis bisa diu'i untuk narkoba di dalam orang-orang yang sadar. 1ekanan darah rendah perlu se(ara umum diperlakukan dengan (airan-(airan yang kedalam pembuluh darah ke(uali 'ika pasien itu adalah sungguh-sungguh di dalam edema yang berkenaan dengan paru-paru* satu inotrope mungkin perlu dalam beberapa peristi"a. Bkti#itas perampasan bisa hasil dari hipoksia atau suatu tindakan yang pharmakologis suatu obat ra(un (antidepresan trisiklik) atau ra(un. Bkti#itas perampasan tidak mungkin di dalam pasien ini karena dia men(ernakan dia=epam, suatu antike'ang biasanya menggunakan. Perlukah Iluma=enil -iaturF Iluma=enil perlu se(ara umum tidak diatur kepada pasien-pasien yang terlalu banyak di kedua-duanya suatu ben=odia=epina dan satu antidepressant dan mereka yang mempunyai suatu se'arah dari perampasan-perampasan. !alikannya dari tindakan antike'ang ben=odia=epina itu dapat memper(epat akti#itas perampasan dalam ke'adian-ke'adian yang sedemikian. :ebih dari itu, benar begitu dengan nalokson dan opioid-opioid, umur-paruh dari fluma=enil adalah yang lebih pendek dibandingkan dengan ben=odia=epinaben=odia=epina. 2adi* -engan demikian, itu sering lebih baik untuk menukar udara pasien sampai pengaruh ben=odia=epina memudar, pasien sadar kembali, dan tekanan yang pernapasan memutuskan. Perlukah Pena"ar ra(un lain manapun Bdalah denganF Karena pasien 'uga men(ernakan satu kuantitas yang tak dikenal asetaminofen (para(etamol) administrasi >-asetilsisteina (>B&* Eu(omyst) harus dipertimbangkan. Ketoksikan asetaminofen adalah karena penghabisan glutation yang hepati(, menghasilkan akumulasi intermediate antara-intermediate antara metabolisme yang bera(un. ketoksikan 7epati( adalah biasanya dihubungkan dengan proses pen(ernaan lebih dari (sekedar) 1+6 mg kg dari asetaminofen. >B& men(egah kerusakan hepati( dengan bertindak sebagai suatu penderma sulfhydryl dan memulihkan glutation hepati( mengukur. 2ika pasien itu di(urigai tentang setelah di(ernakan suatu dosis yang bera(un dari asetaminofen, satu dosis yang a"al dari >B& (1+6 mg kg dengan oral atau oleh pipa yang nasogastri() harus diatur bahkan sebelum asetaminofen plasma mengukur diperoleh* dosis-dosis tambahan diberi menurut kadar plasma yang di terukur. 2ika pasien itu tidak bisa memaklumi administrasi an dengan lambung atau oral

>B&, 'ika pasien itu adalah hamil, atau 'ika resiko dari hepatotoksisitas adalah , >B& harus diberi melalui urat nadi. Bpa Lang Eengukur Bkan Eembatasi Ketoksikan Obat Ra(unF Ketoksikan boleh 'adi dikurangi dengan mengurangi penyerapan obat atau tingkatkan penghapusan. <. penyerapan dari suatu unsur pokok yang di(ernakan dapat dikurangi dengan isi-isi perut pengosongan dan mengatur arang teraktif. Keduanya metoda-metoda dapat efektif sampai dengan 12 h mengikuti satu proses pen(ernaan. 2ika pasien itu adalah intubated, perut itu adalah la#aged se(ara hati-hati untuk menghindari (ita-(ita berkenaan dengan paru-paru. 4mesis bisa dibu'uk di dalam pasien-pasien yang sadar dengan sirop dari ipekak $6 m: (1, m: di seorang anak). !ilas lambung dan emesis yang dibu'uk se(ara umum (ontraindi(ated karena pasien-pasien yang men(ernakan unsur pokok atau hidrokarbon-hidrokarbon ta'am ((austi() oleh karena suatu resiko yang tinggi (ita-(ita dan memperburuk mu(osal luka. Brang teraktif 102 g kg diatur dengan oral atau oleh pipa yang nasogastri( dengan suatu pen(ampur. Brang kayu irre#ersibly mengikat kebanyakan narkoba dan ra(un-ra(un di dalam got(saluran air) usus, membiarkan mereka yang untuk dihapuskan di dalam bangku-bangku. )ebenarnya, arang kayu dapat men(iptakan suatu gradien difusi yang negatif antara got(saluran air) usus dan peredaran, membiarkan obat ra(un atau ra(un untuk se(ara efektif dipindahkan dari tubuh. Blkalinisasi serum dengan bikarbonat sodium untuk terlalu banyak antidepresan trisiklik menguntungkan karena, dengan meningkatkan p7, ikatan protein ditingkatkan* sodium berkurang larangan saluran sodium, dan 'ika perampasanperampasan ter'adi alkalinisasi men(egah (ardiotoJi(as asidosis yang dibu'uk. Eetoda-metoda Lang :ain yang -apat Eeningkatkan 4liminasi ObatF Eetoda yang paling mudah meningkatkan eliminasi obat dipaksa diuresis. )ayangnya, metoda ini Cmen'adi dariDFberasal dari dibatasi penggunaan untuk narkoba yang sangat batas protein atau mempunyai distrihusi #olume yang besar. Eanitol atau furosemide dengan bersifat garam bisa digunakan. )erentak administrasi alkali (bikarbonat sodium) tingkatkan penghapusan narkoba dengan lemah a(idi( seperti salisilat-salisilat dan obat tidur* alkalisasi pakaian air seni, "u'ud yang ioni=ed narkoba ini di dalam tubules yang berkenaan dengan gin'al dan meningkatkan penghapusan air ken(ing. 7emodialysis se(ara umum sudah suatu dibatasi peran di dalam pengaturan 'enis ini* itu adalah biasanya terpesan

untuk pasien-pasien dengan ketoksikan yang parah* sulit* keras* berat yang melan'utkan untuk memburuk meskipun terapi tun'ang-hela yang agresif.