RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TASIKMALAYA

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF BEDAH
Jl.Rumah Sakit No. t!l".#$%&'()&*+)'* Ta,ikmala-a
.ATATAN MEDIK PASIEN
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Alamat : puspaliang
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk R : !" Juli !00#
Tanggal Pemeriksaan : $ Agustus !00#
N%m%r R& : !#'(''
K%nsulen : )r.unar*%+ p.,
K%-Ass : -e)i &ul*a)%ra+ .Ke)
Nina Apriani N.+ .Ke)
1
II. ANAMNESA
a. K.LU-AN UTA&A :
Ujung jari telunjuk tangan kanan mem/usuk.
/. RI0A1AT P.N1AKIT .KARAN2 : 3Aut% anamnesa4
ejak 555 %s merasakan n*eri pa)a jari tangan makin lama /ertam/ah n*eri
terutama /ila )ingin atau malam hari+ n*eri )irasakan %s pa)a )aerah ujung jari.%s
mengatakan se/elumn*a jarin*a ti)ak /er6arna hitam seperti sekarang.
ejak $ tahun *ang lalu pasien mengeluh a)a /enj%lan )i pa*u)ara se/elah kanan+
pa)a a6aln*a /enj%lan se/esar kelereng )an lama kelamaan /enj%lan terse/ut
makin mem/esar+ pasien merasakan n*eri terus menerus pa)a /enj%lan terse/ut.
Pasien mengatakan keluar 7airan )ari puting susu /er6arna putih. Pasien
men*angkal a)an*a /enj%lan )i ketiak atau tempat lain. Pasien men*angkal
a)an*a sesak+ pasien mengatakan )apat menstruasi pertama kali pa)a usia $8
tahun+ menstruasin*a teratur )an sampai sekarang pasien mengaku masih
men)apatkan menstruasi. Pasien mengatakan menikah )i usia !0 tahun )an
mempun*ai anak pa)a usia !$ tahun+ Pasien mengatakan ti)ak pernah
menggunakan alat k%ntrasepsi. Pasien mengatakan na9su makan /erku
7. RI0A1AT P.N1AKIT :A-ULU :
Pasien mengatakan ti)ak pernah mengalami pen*akit *ang /erat se/elumn*a.
). ANA&N.A TA&,A-AN :
Ri6a*at Peng%/atan : Pasien mengatakan pernah /er%/at
se/elumn*a ke mantra )an han*a men)apat
%/at analgetik.
Ri6a*at Pen*akit Keluarga : Pasien mengatakan ti)ak a)a ri6a*at pen*akit
seperti ini )i)alam keluarga+ pen*akit )ia/etes.
2
Ri6a*at Ke7elakaan;Trauma : Pasien mengatakan ti)ak a)a ri6a*at trauma
atau ke7elakaan .
Ri6a*at Alergi : Pasien mengatakan a)a ri6a*at alergi terha)ap
makanan )an u)ara )ingin .
Ri6a*at <perasi :Pasien mengatakan ti)ak pernah %perasi
se/elumn*a.
Ri6a*at -a/ituasi : pasien mengatakan mengk%nsumsi r%k%k $
/ungkus per hari sejak $' tahun lalu.
III. PEMERIKSAAN
a. TATU =ITAL
Kesa)aran : >%mp%s mentis
Kea)aan Umum : Tampak sakit se)ang
Tekanan )arah : $80;#0 mm-g
Na)i : (0?;menit
Respirasi : !$?;menit
uhu : 8@+8
%
>
2iAi : Kurang+ ,,: '( kg+ T,: $@' 7m

/. TATU 2.N.RALI
Kepala : N%rm%7ephal.
&ata : K%njun7tiBa ti)ak anemis+ sklera ti)ak ikterik.
Leher : Ti)ak tera/a pem/esaran atau /enj%lan.
Kulit : ensi/ilitas /aik+ turg%r kulit se)ang+ Kulit sekitar mamae
hiperemis.
3
K2, : Ti)ak tera/a pem/esaran.
Th%ra? : imetris.
Paru-paru : imetris+ B%7al 9remitus n%rmal+ /un*i na9as Besikuler.
Jantung : ,J I+II reguler. &urmur )an 2all%p ti)ak a)a.
.?tremitas atas : Akral )ingin+ ti)ak a)a n*eri regi% manus )an )igiti+ arteri
ra)ialis )e?tra tera/a lemah )an arteri ra)ialis sinistra tera/a lemah.
.?tremitas /a6ah : Akral )ingin+ a)a n*eri )i )igiti !+8+' pe)is )e?tra arteri
)%rsalis pe)i )e?tra ti)ak tera/a lemah )an arteri )%rsalis pe)is sinistra tera/a
kuat.
2enitalia e?terna : Ti)ak a)a kelainan.
7. TATU L<KALI
I/. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
-emat%l%gi : -/ : $8+# gr;)l
Jumlah leuk%sit : #000;mm
8
Jumlah tr%m/%sit : !$8.000;mm
8
-emat%krit : 4' C
,T : $+00 menit
>T : 8+00 menit
L.: : $0;$"
Kimia klinik : 2luk%sa puasa : $0' mg;)l
2:PP : $84 gr;)l
Ureum : !8 gr;)l
4
Kreatinin : 0+#( gr;)l
Asam Urat : '+"
K%lester%l T%tal : $4"
2<T : !"
2PT : 8$
/. PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Ti)ak a)a
/I. RESUME
/II. DIAGNOSA BANDING
Ra*nu)
/III. DIAGNOSA KERJA
,uergerDs )isease 3tr%m/%angitis %/literans4
I0. USULAN PEMERIKSAAN
Arteri%gram e?tremitas superi%r )e?tra+sinistra )an in9eri%r )e?tra+ sinistra
0. REN.ANA PENGOBATAN 1 TINDAKAN
I=E:
Anti/i%tik
5
Analgetik
Amputasi phalang me)ia )an pr%?imal )igiti ! manus )e?tra.
0I. PROGNOSA
Fua a) =itam : )u/ia a) /%nam
Fua a) 9ungsi : )u/ia a) /%nam
6