LAPORAN KASUS UROLOGI

Disusunoleh :
1. AlaaUlil H. H2A009001
2. AlditraFauzy K R H2A009002
3. Bobby A H2A009007
4. DiphdaSatria R H2A009015
5. IchaZulizza P H2A009022
6. M. AdibulUmam H2A009033
7. Nur Anita S H2A009037
8. RidoMuid R H2A009040
9. AndikaRetno A H2A008005

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013

Identitas Pasien
Nama : Tn Yanto
Usia : 55 tahun
Alamat : Pedurungan
Pekerjaan : Sopir bis antar kota
Status pernikahan : Menikah, 1 istri 3, anak

Keluhan Utama : Kencing susah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasiendatangdengankeluhankencingtidaklancarsejak 2 bulan yang lalu. Pada 2
bulanlalukencingmasihkeluardisertainmengejan,
keluhandirasakansemakinberatdansekarangkencingharus mengejan,
hanyamenetesdisertainyeri. Terakhirkencing 1-2 jam yang lalu, itu pun
hanyamenetes.Pasienmenyatakanseringmenahankencingdanseringminumekstra
joss.Padasaatkencingtidakdisertaisensasi rasa panas.Jugatidakdidapatkandarah,
pasir, nanahpadakencing.Tidakdikeluhkandemam, nyeripinggang,
mualdanmuntah.BAB masihlancardantidakadadarahsertanyeri.

RiwayatPenyakitDahulu
Riwayat keluhan yang sama : Disangkal
RiwayatOperasi : Operasi appendik 3 bulan yang lalu
Riwayat Infeksi Kelamin : Gonorrhea 4 tahun yang lalu sampai saat ini
kambuh 3x, diberi obat oral dan injeksi
Riwayat trauma pada suprapubik dan urogenital : Disangkal
Riwayatpemasangan kateter : 3 bulan yang lalu post operasi apendik selama
1 hari, kencing tiba-tiba berwarna merah
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
RiwayatHipertensi : Tidak tahu
RiwayatDiabetes Melitus : Tidak tahu
RiwayatAlergiObat : Disangkal
RiwayatAlergimakanan : Disangkal

RiwayatPenyakitKeluarga
Riwayat keluhan yang sama pada keluarga : Disangkal
Riwayat penyakit ginjal : Disangkal
RiwayatHipertensi : Disangkal
Riwayat Diabetes Melitus : Disangkal
RiwayatAlergiObat : Disangkal
RiwayatAlergiMakanan : Disangkal

RiwayatSosialEkonomi
Pasienbekerjasebagaisopir bus antar kota. Biayapengobatanditanggungoleh
Jamsostek.Kesansosialekonomicukup.

Riwayat Pribadi
Minum air putih : Sering
Minum minuman berenergi : Sering
Merokok (+)
Minuman beralkohol (+)
Ganti baju 1 hari sekali
Riwayat stress pekerjaan (+)
Riwayat berganti-ganti pasangan (+)

PEMERIKSAAN FISIK
PemeriksaanFisikdilakukanhariSeninpadaTanggal13mei 2013
KeadaanUmum : Tampaklemas
Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4VM6)
Vital Sign :
TekananDarah : 130/70 mmHg
Nadi : 68x/menit
RR : 20x/ menit
Suhu : 37
o
C
Status Gizi
BeratBadan : 55 kg
TinggiBadan : 165 cm
BMI : 20,20 (Normal)
Gizi : Kesangizicukup

Status Lokalis Organ Urogenital
1. Vesica Urinaria
Inspeksi : Warna kulit sama dengan kulit sekitar, bulging (+), lesi (-),
tanda-tanda radang (-)
Auskultasi : Bising usus (-)
Perkusi : Redup, nyeri (+)
Palpasi : Nyeri tekan (+), massa (-),
2. Ginjal :
Pemeriksaan bimanual ginjal : ginjal tidak teraba
Pemeriksaan Ketok Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
3. Genitalia Eksterna
Inspeksi : Tanda radang (-), lesi (-), nanah (-), darah (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
4. Rectal Toucher
Inspeksi perianal : lesi (-), tanda-tanda radang (-), haemorroid (-).
Tonus sfingter ani (+), pada kanalis ani massa (-), mukosa licin, nyeri tekan (-),
ampula rekti kolaps (-),
Prostat : prostat teraba ukuran : diameter medio-lateral dextra dan medio-lateral
sinistra 1,5cm-1,5 cm, sulcus medianus teraba datar, permukaan tidak berbenjol,
massa (-), lobus anterior teraba, hiperplasi (-)
5. Bulbo Cavernosum Refleks (+)
Status Internus
Kulit : Warnakulitsamadenganwarnakulitsekitar. Hiperpigmentasi (-), spider
angioma (-), ikterik (-).
Kepala : Kesanmesocephal.
Hidung : Warnakulitsamadenganwarnakulitsekitar, nafascupinghidung (-),
deformitas (-), septum deviasi (-), konkahiperemis (-),
pembesarankonka (-), sekret (-).
Telinga : Warnakuliatsamadenganwarnakulitsekitar, nyeritekanaurikula (-/-),
nyeritekan mastoid (-/-), nyeritekan tragus (-/-), serumen (-/-), MAE
hiperemis (-/-), MAE terdapatmassa (-/-), membrane timpani intake
(+/+).
Mulut : Bibirkering (-), bibirpecah-pecah (-), sianosis (-), kariesgigi (-),
stomatitis (-), lidahkotor (-), hiperemis (-), kriptemelebar (-), uvula
hiperemis (-), uvula memanjang (-).
Leher :Kulitsepertiwarnasekitar, pembesarankelenjartiroid (-),
pembesarankelenjargetahbening (-), deviasitrakea (-), otot bantu
pernafasan (-)


Thorax :
















Jantung
Inspeksi : ictus cordistidakterlihat
Paru Dextra Sinistra
1. I nspeksi
Bentuk dada
Hemitorak

2. Palpasi
Stem fremitus
Nyeritekan
Pelebaran ICS

3. Perkusi

4. Auskultasi
Suaradasar
Suaratambahan

Datar
Simetrisdextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Sonor di
seluruhlapangparu

Suaradasarvesikuler
(-)

Datar
Simetrisdextra = sinistra
Simetris, statis, dinamis

Dextra = sinistra
(-)
(-)

Sonor di
seluruhlapangparu

Suaradasarvesikuler
(-)
Palpasi : ictus cordisteraba di ICS V 2 cm medial
lineamidklavikularissinistradantidakmelebar, thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi :
bataskananatas: ICS II linea parasternal dextra
bataskananbawah : ICS IV linea Parasternal dextra
bataskiriatas : ICS II linea Parasternal sinistra
bataskiribawah : ICS V 2 cm kearah medial
midclavikulasinistra
pinggangjantung : ICS III parasternal sinsitra
KESAN :konfigurasijantung Normal
Auskultasi : Reguler
Suarajantungmurni: SI,SII (normal) reguler.
Suarajantungtambahan gallop (-), murmur (-) SIII (-),
SIV (-)

Abdomen
Inspeksi : Permukaandatar, warnasamasepertikulit di sekitar,ikterik (-), spider
angioma (-)
Auskultasi : Bisingusus (+) normal
Perkusi : Timpani seluruhregio abdomen, ascites (-), pekakhepar (+),
tidakterdapatnyeriketokginjaldextra/sinistra
Palpasi : Nyeritekan (-), hepardan lien tidakteraba, ginjaltidakteraba

Ektremitas
Superior Inferior
Akral dingin +/+ +/+
Oedem -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Gerak (Aktif- +/+ +/+
pasif)
RefleksFisiologis Tidakdilakukan Tidakdilakukan
RefleksPatologis Tidakdilakukan Tidakdilakukan
Cappilary Reflex <2/<2 <2/<2


IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
UsulanPemeriksaanuretrocistografi
Usulan Pemeriksaan darah rutin
Usulan Pemeriksaan urin rutin

Resume/Kesimpulan
Pasien laki2 50 tahun retensi urine parsial, Straining, disuria, oliguria sejak 2
bulanlalu. Keluhan semakin berat sehingga timbul hesitancy, anuria, sense of residual
urine. Pada 4 tahunlalupasiendidiagnosis Gonore (+) 4 kali. Riwayat operasi
apendisitis dan riwayat trauma saat pemasangan kateter 3 bulan yang lalu.
Padapemeriksaanfisikdidapatkan bulging, nyeritekan, bising usus (-).
Perkusireduppadavesicaurinaria.

V. DAFTAR MASALAH
Anamnesis
1. Retensi urin parsial
2. Straining
3. Disuria
4. Oliguria
5. Hesistancy
6. Anuria
7. Sense of residual urine
PemeriksaanFisik
8. Bulging vesica urinaria
9. Bising usus (-)
10. Nyeri tekan vesica urinaria
11. Perkusi redup pada vesica urinaria
12. Riwayat trauma saat pemasangan
kateter

Retensi Urin partial et causa Striktur Uretra : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11
VI. ASSESMENT

No. MasalahAktif MasalahPasif
1. Retensi Urin 1. Riwayat bergonta-ganti pasangan
2. Peminum minuman berenergi (ekstra
joss)
3. Merokok
4. Minum minuman beralkohol

INISIAL PLAN
1. Dx. Kerja : Retensi Urin partial et causa Striktur Uretra
DxSubyektif : -
DxObjektif : - UsulanPemeriksaanuretrocistografi
- Usulan Pemeriksaan darah rutin
- Usulan Pemeriksaan urin rutin

2. Tx :
- Pemasangan kateter untuk mengeluarkan urin, tapi pada pasien ini terdapat
hambatan saat pemasangan urine sehingga kateter tidak mencapai vessica urinaria
- RujukSpesialisBedahUrologiuntuktindakanoperatif

3. Mx :
- Monitoring keadaanumumdan vital sign
- Monitoring keluhan pada pasien
- Awasi tanda-tanda retensi urine total

4. Ex :
- Penjelasantentangpenyakitapa yang telahdialamiolehpasien, bagaimana
penatalaksaannya dan cara mencegah komplikasi yang lebih parah
- Penjelasanperlunyatindakanoperasiuntukpenatalaksanaanretensi urin,makasegera
di RujukkeSpesialisBedahUrologi