SURAT KETERANGAN

Permohonan Ijin dan Pergantian Dinas

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIM :
Stase :
Mengajukan ijin tidak masuk dinas pada tanggalselama...hari
Keterangan: Shift jaga (pagi, sore, malam hari)
Di Bangsal....
Dengan alasan:
1. Sakit (surat dokter terlampir)
2. Lai-lain.....
Jadwal dinas tersebut akan diganti pada: ....

Menyetujui, Hormat Saya,
Koordinator Stase ..
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta



......
Format ini ditandatangani oleh Koordinator Home Base/Preceptor/CI yang ditunjuk untuk
membimbing mahasiswa tersebut diatas pada saat pergantian dinas. Format ini diserahkan
kepada preceptor akademik stase tersebut oleh mahasiswa.
Dengan ini saya,
Nama :
Preceptor/CI :
Selaku preceptor/CI yang ditunjuk oleh koordinator untuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa yang bersangkutan di atas sudah mengganti jadwal dinas
sesuai dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut di atas.
Yogyakarta,.
Preceptor/CI Stase.................................
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta



..