67

67
68
No responden :
Lokasi :
KUESIONER PENELITIAN
I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No responden :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Kelas :
5. Pekerjaan ran! "ua :
II. DAFTAR PERTANYAAN
#paka$ anda serin!%perna$ merokok &
a. 'a (. )idak
A. Mulai Merokok
1. Pada usia (erapa anda mulai merokok &.................................
B. Alasan Merokok
1. *en!apa anda merokok & alasann+a,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.
C. Lingkungan Sosial
1. -iapa +an! per"ama kali memperkenalkan anda pada rokok &
a. Keluar!a (. )eman
2. .ari mana sum(er uan! anda un"uk mem(eli rokok &.........................
3. #paka$ "erkadan! rokok +an! dikonsumsi ole$ anda di(erikan ole$ "eman
anda&
a. 'a (. )idak
68
6/
4. #paka$ anda serin! merokok pada lin!kun!an sekola$ &
a. 'a (. )idak
5. .imana "empa" +an! palin! serin! anda merokok &
a. -ekola$ (. Luar sekola$
6. .imanaka$ "empa" "in!!al anda &
a. 0ersama oran! "ua (. Kos1kosan
7. #paka$ keluar!a anda "in!!al didalam Ko"a Kendari (ersama anda &
a. 'a (. )idak
8. #paka$ anda (erasal dari keluar!a +an! mampu se2ara 3inan2ial &
a. 'a (. )idak
/. #paka$ di dalam keluar!a anda ada +an! merokok &
a. 'a (. )idak
14. #paka$ anda merokok den!an sepen!e"a$uan oran! "ua anda &
a. 'a (. )idak
11. #paka$ anda merokok karena ada pen!aru$ dari media &
a. 'a (. )idak
12. #paka$ ar"is +an! anda idolakan perna$ mem(in"an!i iklan rokok &
a. 'a (. )idak
13. #paka$ ada iklan +an! (erisi dampak (uruk dari merokok +an! mela"ar
(elakan!i anda (er$en"i merokok &
a. 'a (. )idak
D. u!la" Rokok Yang Di"isa#
1. 0erapa (a"an! anda merokok dalam se$ari &
74
a. 11/ (a"an!%$ari (. 1411/ (a"an!%$ari 2. 5 24 (a"an!%$ari
E. Psikologis
1. Jika anda (er$en"i merokok6 apaka$ ada kein!inan anda un"uk mem(an"u
"eman +an! lain un"uk (er$en"i merokok &
a. 'a (. )idak
2. #paka$ anda merasa memiliki "an"an!an dalam diri un"uk men!$en"ikan
ke(iasaan merokok &
a. 'a (. )idak
3. #paka$ anda merokok a!ar "idak (er!erak lam(an &
a. 'a (. )idak
4. #paka$ meme!an! rokok di "en!a$ jari merupakan se(a!ian dari
nikma"n+a merokok &
a. 'a (. )idak
5. #paka$ merokok rasan+a men+enan!kan dan men+e!arkan &
a. 'a (. )idak
6. #paka$ anda merokok ke"ika anda merasa mara$ &
a. 'a (. )idak
7. #pa(ila anda ke$a(isan rokok6 apaka$ anda merasa "idak "a$an sampai
anda memperole$n+a &
a. 'a (. )idak
8. #paka$ anda (iasa merokok se2ara o"oma"is "anpa sadar &
a. 'a. (. )idak
/. Jenis rokok apa +an! anda sukai &
a. 7il"er (. Kre"ek
71
Sarana Dan Prasarana Yang A$a Di SMA Negeri % Ken$ari Ta"un &''(
No Sarana $an Prasarana u!la" )Uni*+
1. Kelas 8 /
2. Kelas 89 14
3. Kelas 899 /
4. :uan! Kepala -ekola$ 1
5. :uan! ;uru 1
6. :uan! )a"a Usa$a 1
7. :uan! Perpus"akaan 1
8. :uan! La(ora"orium 4
/. :uan! sis 1
14. Kan"in 2
11. <= 2
12. Lapan!an 0aske" 1
13. Lapan!an Upa2ara 9 1
14. Pos -a"pam 1
-um(er: .a"a -ekunder 244/
72
Sarana Dan Prasarana Yang A$a Di SMA Negeri , Ken$ari Ta"un &''(
No Sarana $an Prasarana u!la" )Uni*+
1. Kelas 8 12
2. Kelas 89 12
3. Kelas 899 11
4. :uan! Kepala -ekola$ 1
5. :uan! ;uru 1
6. :uan! )a"a Usa$a 1
7. :uan! Perpus"akaan 1
8. :uan! La(ora"orium 4
/. :uan! sis 1
14. Kan"in 4
11. <= 2
12. Lapan!an 0aske" 1
13. Lapan!an Upa2ara 9 1
14. Pos -a"pam 1
-um(er : .a"a -ekunder 244/
Sarana Dan Prasarana Yang A$a Di SMA S-as*a Kar*ika Ken$ari
Ta"un &''(
73
No Sarana $an Prasarana u!la" )Uni*+
1 Kelas 8 6
2 Kelas 89 6
3 Kelas 899 5
4 :uan! Kepala -ekola$ 1
5 :uan! ;uru 1
6 :uan! )a"a Usa$a 1
7 :uan! Perpus"akaan 1
8 :uan! La(ora"orium 1
/ :uan! sis 1
14 Kan"in 1
11 <= 2
12 Lapan!an 0aske" 1
13 Lapan!an Upa2ara 9 1
14 Pos -a"pam 1
-um(er: .a"a -ekunder 244/
88