PERMINTAAN PENDAFTARAN MEREK

Lembar I
* Tgl. Masuk : * Untuk Permohonan Merek :
* No. Agenda : * Tgl. Penerimaan Permohonan :

Nama, Kewarganegaraan dan Alamat :
Pemilik Merek


Nama dan Alamat Kuasa :



Alamat yang dipilih di Indonesia :
(Diisi untuk pemilik merek yang
tidak bertempat tinggal di Indonesia)

Nama Negara dan tanggal Permohonan :
Pendaftaran merek yang pertama kali
(Diisi untuk Permohonan pendaftaran
yang diajukan dengan hak prioritas)


Warna warna etiket :

Etiket Merek
Arti bahasa/huruf/angka
Asing dalam etiket merek :










Kelas Barang / J asa :

J enis Barang / J asa :







Diisi oleh kantor merek
................., ......................... 2012
Pemohon/kuasa,





Tanda tangan :

Nama lengkap :






SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ...............................

Alamat : ...............................................................................
...............................................................................
...............................................................................

dengan ini menyatakan bahwa merek : (etiket merek) Kelas : .......
yang dimintakan pendaftaran adalah milik saya dan tidak meniru merek orang lain baik untuk
seluruhnya maupun pada pokoknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


.................., .................... 2012
Pemilik Merek

Meterai 6000


.....................................