0

Pedoman
Rekam Medis
Berorientasi Masalah






















FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
2009

1
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan, setiap dokter wajib memberikan pelayanan
yang berkualitas dengan mengacu kepada Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran. Salah satu aspek yang diatur dalam undang-undang tersebut adalah
penyelenggaraan rekam medis (pasal 46 dan 47).

Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan
praktik kedokteran. Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari
manfaat dan kegunaan rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis
tidak berjalan dengan baik.

Karena itu, diperlukan suatu pedoman penyelenggaraan rekam medis yang dapat
digunakan oleh mahasiswa kedokteran untuk membiasakan penyelenggaraan rekam
medis yang baik dan benar. Selain itu, dipilih rekam medis berorientasi masalah karena
dianggap paling cocok digunakan untuk pendidikan kedokteran.

B. Tujuan

Tujuan pembuatan pedoman rekam medis berorientasi masalah adalah:
1. sebagai acuan pelaksanaan praktik kedokteran selama pendidikan
2. sebagai acuan untuk membuat rekam medis berorientasi masalah
3. sebagai acuan untuk memahami manfaat dan kegunaan rekam medis untuk
kepentingan dokter, pasien, saranan pelayanan kesehatan dan pengembangan ilmu
pengetahuan

2
BAB II
REKAM MEDIS

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia no. 269/MENKES/PER/
III/2008 tentang Rekam Medis:
1

1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Pasal 1(1)
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil
anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan;
pengobatan dan/atau tindakan; pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien;
untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan
tindakan bila diperlukan. Pasal 3(1)
3. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat: identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan
dan/atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan; ringkasan pulang; nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien
kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. Pasal 3(2)
4. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
identitas pasien; kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas
pengantar pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan; ringkasan kondisi pasien
sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut;
nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Pasal 3(3)
5. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai:
a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien;
b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan
kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi;
c. keperluan pendidikan dan penelitian;
d. dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan; dan
e. data statistik kesehatan Pasal 13(1)

Dari keterangan di atas tentang manfaat rekam medis, dapat dijelaskan bahwa rekam
medis dapat berfungsi sebagai:
2,3,4

a. Sumber informasi kepada pihak lain yang berwenang, misalnya kepada sejawat,
konsulen, dokter jaga, perawat dan tenaga kesehatan lainnya
3
b. Bukti dokumentasi, misalnya kepada tim medis dan hukum
c. Alat untuk evaluasi dan penilaian peserta pendidikan dokter (mahasiswa) dan
pendidikan dokter spesialis
d. Alat untuk membuat daftar prioritas pemeriksaan, tindakan dan terapi dengan
mempraktekkan prinsip manfaat biaya (cost effectiveness)
e. Bahan penelitian

Untuk dapat memudahkan dalam mengingat kegunaan/fungsi rekam medis, dapat
digunakan singkatan ALFRED, yang artinya bernilai bagi kepentingan Admistratif,
Hukum (Legal), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi.
5
4
BAB III
JENIS REKAM MEDIS

Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu:

1. Rekam medis tradisional
Disebut tradisional karena lazimnya rekam medis ditulis pada kertas (paper-based).
5

Secara singkat bentuk ini adalah bentuk yang telah lama dipergunakan dan sampai
saat ini masih merupakan bentuk yang paling banyak digunakan. Bentuk ini bersifat
source oriented. Kekurangannya adalah keterangan sering disusun tidak beraturan,
misalnya keterangan mengenai berbagai masalah medis yang seharusnya terpisah,
dituliskan bersama di dalam satu paragraf yang panjang, sehingga sukar ditinjau di
kemudian hari. Seringkali yang mencolok adalah bahwa hanya nama penyakit yang
dapat dibaca dari rekam medis dan tidak memperlihatkan masalah sebenarnya yang
dikeluhkan pasien.
3,4,6
2. Problem Oriented Medical Record (POMR)/Rekam Medis Berorientasi Masalah
(RMBM)
POMR diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed pada tahun 1970 dengan maksud
untuk membuat cara standar (baku) dalam pengumpulan dan analisis data medis.
4,6

POMR sekarang disebut sebagai Problem Oriented Health Record (POHR)/Rekam
Kesehatan Berdasarkan Masalah. Konsep dasar POHR adalah membuat dokter dapat
menjabarkan setiap masalah klinis secara individual.
5
Salah satu kekhususan RMBM
ialah penonjolan masalah-masalah yang dialami pasien. Keuntungannya adalah
bersifat sangat menyeluruh (komprehensif) dan tiap masalah yang ada dapat dilihat
dengan mudah.
4,6
3. Rekam medis terintegrasi
Rekaman dilakukan dengan menggabungkan dokumentasi yang datang dari berbagai
sumber secara saling berkaitan dan mengikuti urutan kronologis yang ketat atau
urutan berbalik arah (reverse chronological order). Kegunaannya adalah untuk
memudahkan pemberi pelayanan kesehatan dalam mengikuti pemberian pelayanan
dan pengobatan pasien. Sedangkan kelemahannya adalah sulit untuk membandingkan
informasi yang berhubungan.

Tabel 1. Perbandingan Rekam Medis Tradisional dan RMBM
3
Tradisional RMBM
- Anamnesis - Data Dasar
Anamnesis
Keluhan utama o Keluhan utama
Riwayat Penyakit Sekarang o Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Dahulu o Riwayat Penyakit Dahulu
- Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
- Pemeriksaan Laboratorium Rutin Pemeriksaan Laboratorium Rutin
- Ringkasan - Ringkasan
- Daftar Masalah
- Pengkajian Tiap Masalah
- Diagnosis Kerja - Rencana
- Diagnosis Banding Diagnosis
- Penatalaksanaan / pengobatan Pengobatan
- Pemeriksaan Penunjang Penyuluhan
- Kesimpulan - Kesimpulan
5
BAB IV
REKAM MEDIS BERORIENTASI MASALAH

TUJUAN
Tujuan RMBM adalah membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data medis
dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang dinamik dan mudah
dinilai dengan segera. Membuat rekam medis tidak sekedar mengumpulkan data dalam
rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus dapat disusun dalam suatu narasi (pencatatan)
yang baik dan logis, sebagai hasil penggabungan semua data objektif dan interpretasi
subjektif. Dari data yang demikian banyak, akhirnya dapat tersusun rekam medis yang
mencerminkan pikiran si pembuat (dokter) baik secara implisit maupun eksplisit.
4,6


Penulis rekam medis harus mampu mengemukakan mana masalah utama dan mana
masalah yang tidak penting (sampingan). Data yang dicatat harus disaring, sehingga
dapat disusun rekam medis yang relatif singkat tetapi lengkap. Orang lain yang membaca
rekam medis tersebut harus bisa dengan mudah mengikuti jalan pikiran penulis dan
memahami kesimpulan yang dibuat.
4,6
Dengan demikian, rekam medis dapat berfungsi
selain sebagai dokumen tertulis, juga sebagai alat komunikasi tertulis, serta dapat juga
menjadi sarana pendidikan.
4
Satu hal yang penting diperhatikan dalam penulisan RMBM
adalah adanya konsistensi mulai dari data dasar, daftar masalah, tatalaksana sampai
kesimpulan.
7


Tujuan perubahan format ke RMBM adalah:
1. Meningkatkan kualitas pelayanan
2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving)
3. Memudahkan penilaian prestasi dokter
4. Memudahkan penelitian
3,4,8


MANFAAT
Manfaat RMBM antara lain:

1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis
2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis
3. Menekan biaya perawatan
4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya
5. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada
3,4


KOMPONEN
Komponen RMBM terdiri dari:


1. Catatan pada waktu masuk (admission note), terdiri dari:
a. Data dasar (data base)
i. Anamnesis
ii. Pemeriksaan fisik
iii. Pemeriksaan laboratorium dan penunjang rutin
b. Pengkajian (assessment) dan rencana (plan)
i. Ringkasan (summary)
ii. Daftar masalah (problem list)
6
iii. Pengkajian (assessment)
iv. Rencana (plan)
2. Catatan perkembangan (progress note), terdiri dari:
a. Data subjektif (subjective)
b. Data objektif (objective)
c. Pengkajian (assessment)
d. Rencana (plan)
4,6














Gambar 1. Kerangka RMBM
3

D DA AT TA A D DA AS SA AR R

M MA AS SA AL LA AH H & &
P PE EN NG GK KA AJ JI IA AN N
P PL LA AN NN NI IN NG G
Diagnosis
Terapi
Penyuluhan
S S. .O O. .A A. .P P
Subjective (Gejala)
Objective (Tanda dan Pemeriksaan Penunjang)
Assessment (Pengkajian)
Planning (Diagnosis, Terapi, Penyuluhan)
Kesimpulan/
Diagnosis Akhir
Data Subjektif
Anamnesis
Data Objektif
Pem. Jasmani
Pem. Penunjang dasar
(rutin/non rutin)
Identitas
7
BAB V
DATA DASAR

Data dasar harus lengkap, teliti dan mengandung kesan analitik. Lengkap diartikan
sebagai semua kelainan yang penting harus tertulis. Pengertian analitik mencerminkan
adanya deskripsi riwayat penyakit (keluhan dan gejala) yang cukup untuk bisa sampai
kepada pengkajian masalah dan penatalaksanaan.
6,9


Data yang didapat dari anamnesis disebut data subjektif, sedangkan data yang didapat
dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium disebut data objektif. Kedua data tersebut
merupakan kumpulan data awal (data dasar).
10


Tabel 2. Komponen Data Dasar
9
Data Subjektif Data Objektif
Apa yang dikatakan pasien kepada dokter Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik
Anamnesis, mulai dari keluhan utama sampai pada
anamnesis sistem
Semua temuan pada pemeriksaan fisik
Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang

Penulisan rekam medis mengikuti cara-cara yang lazim, dimulai dari anamnesis (keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat keluarga, dll.),
dilanjutkan dengan pemeriksaan jasmani dan data laboratorium serta pemeriksaan
penunjang.
4,6


DATA SUBJEKTIF

Tujuan anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang
bersangkutan. Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial
serta lingkungan pasien.
10
Informasi yang didapat dari wawancara dengan pasien
biasanya akan memberikan kontribusi yang lebih untuk suatu pemecahan masalah
daripada informasi yang didapat dari pemeriksaan jasmani atau uji diagnostik.
11

Ada dua jenis anamnesis, yaitu autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis
merupakan anamnesis terhadap pasien itu sendiri. Alloanamnesis adalah anamnesis
terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke rumah sakit.
10

Sistematika Anamnesis

Data anamnesis terdiri dari:
11
1. Identitas pasien
2. Keluhan utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
4. Riwayat Penyakit Dahulu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Anamnesis Sistem
7. Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya

8
Tabel 3. Komponen Anamnesis
9,10,11,12
Komponen dari Anamnesis
Waktu pengambilan data pasien.

Identitas, misalnya nama pasien, usia, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, status
perkawinan.

Identifikasi
Sumber data, biasanya pasien sendiri, namun dapat pula berasal dari anggota
keluarga, teman, surat rujukan atau rekam medis.

Reliabilitas
(Keandalan)
Tingkat dapat dipercaya bervariasi, tergantung dari daya ingat pasien,
kepercayaan pasien kepada dokter dan mood.

Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang
mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut.

Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan gejala dari
keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu,
yang merupakan akhir masa sehat.

Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya.

Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis
dan emosional pasien.
Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya.

Riwayat Penyakit
Sekarang
Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat merokok, riwayat
konsumsi alkohol.

Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat
mungkin dituliskan menurut urutan waktu.
Penyakit yang diderita sewaktu kecil.

Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya. Riwayat
alergi dan riwayat operasi.
Riwayat Penyakit
Dahulu
Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan
pola hidup.

Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien,
dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup,
atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga yang
berhubungan dengan keadaan ini.
Riwayat Keluarga
Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di
antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. Ada atau tidaknya
penyakit spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi, penyakit koroner, dan lain
sebagainya.

Riwayat Pribadi,
Psikologis, Sosial
Ekonomi dan Budaya
Jelaskan tingkat pendidikan, status psikis, sosial ekonomi dan pola hidup.

Anamnesis sistem Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit
sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit-penyakit dahulu.


Identitas Pasien
Identitas pasien meliputi nama lengkap (nama keluarga, nama sendiri), umur, jenis
kelamin, suku, agama, status perkawinan, pekerjaan, alamat rumah dan nomor telepon.
Selain itu juga diperlukan data mengenai contact person untuk pasien tersebut yang
mudah dihubungi. Data identitas pasien ini sangat penting, karena data tersebut sering
berkaitan dengan masalah klinik maupun gangguan sistem atau organ tertentu. Misalnya
penyakit tertentu, berkaitan dengan umur, jenis pekerjaan, jenis kelamin dan suku bangsa
tertentu.
10

Dari data identitas pasien, kita juga mendapatkan kesan mengenai keadaan sosial
ekonomi, budaya dan lingkungan. Dengan informasi tersebut, kita dapat merencanakan
9
pengelolaan pasien, baik untuk diagnostik maupun pengobatan yang lebih cepat, optimal
dan sesuai dengan kondisi pasien secara menyeluruh (holistik).
10
Selain itu alamat dan
nomor telepon penting untuk komunikasi berkesinambungan.


Keluhan Utama
Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien meminta pertolongan
dokter atau petugas kesehatan lainnya. Keluhan utama biasanya dituliskan secara singkat
beserta lamanya, seperti judul berita utama dalam surat kabar. Misalnya: Badan panas
sejak tiga hari yang lalu.
10

Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) adalah riwayat mengenai panyakit pasien saat ini,
yang dimulai dari akhir masa sehat. RPS ditulis secara kronologis sesuai urutan waktu,
dicatat perkembangan dan perjalanan penyakitnya. Jangan lupa mencatat deskripsi atau
analisis terhadap setiap keluhan atau gejala penting.
10,14,15
Perkembangan penyakit yang
dicatat juga termasuk riwayat pengobatan atau perawatan untuk penyakit sekarang ini.
Tuliskan hanya data yang positif (yang ditemukan pada pasien), dan sebaiknya dengan
kata-kata pasien sendiri.
10,13


















Gambar 2. Riwayat Penyakit Sekarang
10


Dalam RPS dituliskan deskripsi atau analisis terhadap setiap gejala atau keluhan, yaitu
terhadap keluhan utama dan keluhan penting lainnya. Untuk keluhan utama dan keluhan
penting lainnya, lengkapilah secara terperinci sebagai berikut:
9,10,11,12
1. Lokasi dan penjalaran
lokasi secara tepat, dalam atau superfisial, terlokalisir atau difus
2. Kualitas
3. Kuantitas
tipe onset, intensitas/keparahan, disabilitas


Sehat Akhir masa sehat Minta pertolongan dokter/petugas kesehatan
Keluhan
Penting
lainnya
Keluhan utama
Keluhan terpenting
Lamanya
10
4. Kronologis
onset, durasi, periodisitas, frekuensi
5. Kondisi/keadaan saat munculnya gejala
6. Faktor yang mempengaruhi
faktor pencetus, faktor yang memperberat, faktor yang memperingan
kaitannya dengan aktivitas sehari-hari
7. Gejala penyerta

Oleh Levinson, sistem ini disebut sebagai The Sacret Seven.
11


Riwayat Penyakit Dahulu
Pada Riwayat Penyakit Dahulu (RPD), penyakit-penyakit yang pernah diderita pasien
beserta waktunya dicatat. Dituliskan pula apakah pasien pernah mengalami kecelakaan
atau operasi, maupun keadaan alergi.
10
Hal tersebut di atas merupakan data penting
karena memberikan informasi mengenai:
Apakah ada gejala sisa?
Apakah ada kaitannya dengan penyakit sekarang?
Apakah ada pengaruh/kaitan terhadap pengelolaan pasien selanjutnya?

Riwayat penyakit dahulu mencakup anamnesis penyakit sistem kardiovaskuler (demam
reumatik akut), sistem pernapasan (difteri, batuk rejan, influensa, tonsilitis, pneumonia,
pleuritis, tuberkulosis), saluran cerna (disentri, hepatitis, tifus abdominalis), kulit (cacar
air, morbili), infeksi (malaria, demam berdarah), muskuloskeletal, hematologi,
endokrinologi, ginjal, saluran kemih, dll.
10


Keterangan terperinci dari semua penyakit dengan komplikasinya yang pernah dialami
sebaiknya dicatat menurut urutan waktu. Jangan mencatat penyakit-penyakit yang tidak
pernah diderita, kecuali memiliki arti khusus untuk penyakit sekarang (contohnya pada
pasien jantung reumatik dituliskan apakah pernah menderita tonsilitis/artritis).
10

Pada pasien dengan riwayat kecelakaan atau operasi dicatat keterangan tentang tanggal,
lama operasi, obat anestesi, jenis operasi, lama perawatan di rumah sakit, lamanya
penyembuhan, sembuh sempurna atau tidak dan berapa lama tidak bekerja.

Pada pasien
wanita dengan riwayat kehamilan atau keguguran ditanyakan dan dicatat secara
kronologis tentang jumlah kehamilan serta sebab keguguran.
10

Anamnesis Sistem
Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari
RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD. Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif,
tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat deskripsinya secara lengkap.
10

Riwayat Keluarga
Anggota keluarga meliputi kakek, nenek, ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara
perempuan, dan anak-anak pasien. Tanyakan tentang umur dan keadaan kesehatan
masing-masing anggota keluarga bila masih hidup atau umur waktu meninggal dan
sebabnya.
10
11

Cari hal-hal yang berhubungan dengan peran hereditas atau kontak di antara anggota
keluarga dekat atau agak dekat, misalnya tuberkulosis, sifilis, hemofilia, penyakit saraf,
penyakit jiwa, neoplasma, penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit kardio-renal-
vaskuler. Bila mengenai penyakit herediter (misalnya diabetes melitus), buatlah
genogram untuk mencari anggota-anggota keluarga yang memiliki penyakit yang sama.
10

Riwayat Pribadi, Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya
Dimulai dengan keterangan kelahiran (tempat dan cara partus, bila diketahui), diteruskan
dengan peristiwa penting masa kanak-kanak dan sikap pasien terhadap keluarga dekat.
Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan (macamnya, jam kerja,
pengaruh lingkungan kerja dan lain-lain), asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga,
hobi, organisasi dan lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah
anak, keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan (teratur atau
tidak, banyaknya, variasi, berapa kali makan perhari, komposisi makanan sehari-hari,
pengunyahan, nafsu makan, pencernaan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang
dalam satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok,
jumlah rokok dalam batang per hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selain
itu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien, seperti masalah yang
berhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta
psikososial lainnya.
10

Data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi, budaya dan keluarga ini merupakan informasi
penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita saat
ini.
10,13
Data ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang
optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya.
10

DATA OBJEKTIF

Setelah dituliskan data yang didapat dari anamnesis maka selanjutnya adalah menuliskan
temuan pada pemeriksaan fisik.
10
Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda
objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan.
Apalagi jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukan
pada anamnesis. Pada kasus tertentu, temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang
penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis
membingungkan.
13

Tercakup di dalam pemeriksaan fisik adalah penilaian status mental, keadaan kulit,
kelenjar getah bening, kepala, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorok, leher, jantung,
paru, abdomen, serta refleks-refleks. Data tersebut diharapkan mampu memberikan
gambaran umum tentang keadaan pasien. Selain itu di dalam rekam medis juga dituliskan
temuan dari pemeriksaan objektif tentang hal-hal yang terukur, yaitu tekanan darah,
denyut nadi, pernapasan, suhu dan tingkat kesadaran. Hal ini biasa disebut sebagai tanda-
tanda kehidupan. Perlu pula ditambahkan data tanda-tanda objektif lainnya yang
diperiksa, seperti tinggi badan, berat badan dan lingkar kepala.
10


12
Temuan pada pemeriksaan fisik, seperti juga hasil anamnesis, harus didokumentasikan
sesegera mungkin, untuk menghindari distorsi dari memori.
13
Hal lain yang juga perlu
ditambahkan adalah data hasil laboratorium. Data laboratorium yang dimaksud adalah
data yang dapat dituliskan segera dan tidak perlu yang lengkap.
6

Setelah data tersusun, maka tidak segera dibuat diagnosis kerja dan diagnosis banding
seperti yang biasa pada penulisan rekam medis tradisional. Hal yang terlebih dahulu
dilakukan adalah pembuatan pengkajian dan rencana.
6,10


13
BAB VI

PENGKAJIAN DAN RENCANA

Data komprehensif yang sudah dikumpulkan, baik berupa data subjektif maupun data
objektif, merupakan elemen utama dalam pengelolaan pasien selanjutnya. Informasi yang
didapatkan dari data dasar, terutama bersifat deskriptif dan faktual. Ketika masuk kepada
tahap pengkajian dan rencana, tidak lagi berupa observasi dan deskripsi saja, namun
mulai dilakukan analisis dan interpretasi.
9

Sampai batas ini maka bagian analisis dari pekerjaan penyusunan rekam medis telah
dilaksanakan, dan selanjutnya merupakan bagian sintesis. Hasil penemuan anamnesis,
pemeriksaan jasmani dan data laboratorium dipertimbangkan bersama dan selanjutnya
diadakan pengkajian serta dibuat suatu rencana penatalaksanaan.
6

Bagian ini terdiri dari 4 tahap, yang meliputi:
6
1. Penulisan ringkasan
2. Penyusunan daftar masalah
3. Pembuatan pengkajian dari masing-masing masalah
4. Pembuatan rencana untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan

Proses berpikir inilah yang merupakan proses berpikir diagnostik klinis.

1. RINGKASAN DATA KLINIS

Setelah selesai dengan penulisan data laboratorium, maka selanjutnya dibuat ringkasan.

Ringkasan menggambarkan keadaan khas pasien. Ringkasan harus singkat, berisikan
hal-hal yang penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang. Dalam
ringkasan tercakup umur, jenis kelamin, keluhan utama dan lama sakit. Secara singkat
pula bisa disampaikan data yang sangat menonjol dan penting dari pemeriksaan jasmani
dan laboratorium. Dengan ringkasan, terlihat adanya pesan yang penting yaitu dengan
memfokuskan kembali perhatian si penyusun rekam medis dan pembaca rekam medis
pada kasus yang sedang ditangani.
4,6

Penulisan dalam ringkasan sudah dapat menggunakan istilah medis. Selain itu
ringkasan dibuat tidak dalam bentuk essay, melainkan dalam bentuk daftar temuan data
klinis yang ada, terutama yang mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. Data
klinis yang tidak ditemukan, namun penting dalam menyusun masalah, dapat pula
dicantumkan.
14

2. DAFTAR MASALAH

Penetapan dan penyusunan masalah sering merupakan bagian yang sulit. Yang
dimaksud dengan masalah utama adalah masalah yang dirasakan pasien dan/atau yang
memerlukan penanganan segera. Namun pada pasien geriatri, apa yang dirasakan oleh
pasien seringkali bukan merupakan masalah utama yang mengancam jiwa.
6


14
Akan banyak ditemukan berbagai masalah yang dikemukakan oleh pasien dan tugas
pemeriksa dalam penyusunan rekam medis adalah membuat suatu daftar masalah dan
membuat suatu urutan dari yang paling penting.
6,9,13
Masalah yang penting tentunya
merupakan keluhan utama yang membawa pasien mencari pertolongan dokter.
6

Secara umum, masalah dapat dirumuskan sebagai berikut:

P = (E-O) x C P : Problem E : Expected
O : Observed C : Concern

(E-O) atau delta harus ditemukan dahulu baru dilakukan perumusan masalah. Atau
dengan kata lain masalah dapat didefinisikan sebagai abnormalitas yang dirasakan oleh
pasien dan/atau ditemukan dokter, dinyatakan dalam istilah medis, yang memerlukan
penanganan lebih lanjut.
15

Tahap pertama dalam penyusunan masalah sebaiknya dimulai dengan mengidentifikasi
semua penemuan, mulai dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan
laboratorium.
6,16
Yang akan muncul dalam daftar masalah tentunya tidak semua
penemuan tersebut satu persatu, tetapi yang saling berhubungan. Harus diusahakan
penemuan di atas dikelompokkan, dan disusun suatu sindrom yang mungkin sudah
merupakan diagnosis. Diagnosis atau sindrom ini dapat dituliskan sebagai masalah
utama atau pertama.
6

Tentu saja keadaan tidak selalu mudah dan kita tidak selalu beruntung untuk dapat
membuat atau menetapkan suatu sindrom atau diagnosis. Tidak jarang masalah masih
berupa gejala atau tanda, atau bisa saja sindrom atau diagnosis telah disusun sebagai
masalah namun gejala, tanda atau data laboratorium yang sudah masuk dalam sindrom
di atas demikian penting dan mencolok, sehingga perlu dituliskan sebagai masalah
tersendiri.
6

Sebagai salah satu pegangan umum, hal yang dianggap sebagai masalah adalah hal
yang seyogyanya akan mendapat perhatian dan akan terlihat dalam rencana selanjutnya,
berupa tindak lanjut masalah pengobatan atau pemeriksaan lanjut. Jika tidak ada
rencana tindak lanjut, sebaiknya tidak usah dituliskan dalam daftar masalah.
6

Daftar masalah berisi satu atau beberapa masalah yang memerlukan perhatian dan harus
ditindaklanjuti tersendiri serta merupakan dasar pembuatan rencana diagnostik, terapi
dan penyuluhan.
4
Bentuk perumusan masalah ini dapat berupa gejala, sindrom maupun
penyakit yang sesuai dengan data yang menyokong.
15,16
Daftar masalah tersebut
nantinya disusun menurut prioritas.
4,9








15

Tabel 4. Daftar Masalah
3,4,6,16,17,18

Bentuk Perumusan Masalah
Gejala Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada dan fatigue
Tanda

Edema, S3 gallop dan ronki basah paru, massa abdomen
Sindrom

Sindroma disenteri
Hasil laboratorium abnormal

Gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feses
Diagnosis klinik

Gagal jantung
Diagnosis patologis

Sirosis hati
Kondisi non medis yang
mempengaruhi kesehatan pasien

Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial dan demografi
lainnya

Usahakan dalam penyusunan daftar masalah, disusun mulai dari yang paling penting
sampai kepada yang kurang penting.
6
Misalnya:

Pasien Sirosis Hati dengan
Hematemesis Melena dan Asites. Maka urutan masalah adalah:
1. Hematemesis melena
2. Asites
3. Sirosis hati

Halaman pertama dari rekam medis akan terdiri dari ringkasan daftar masalah dan
pencatatan waktu masalah-masalah tersebut dapat diselesaikan. Oleh karena itu setelah
pasien keluar perawatan atau meninggal, setiap masalah yang ada dari sejak masuk dan
yang timbul sewaktu perawatan akan tertulis dalam lembaran tersebut.
6,18
Dengan
membaca halaman pertama tersebut dengan mudah dapat diketahui masalah
pasien/kasus tersebut.
6

3. PENGKAJIAN

Setelah tersusun daftar masalah, maka pengkajian merupakan tahap yang lebih sukar,
karena sebenarnya bagian pengkajian ini akan mencerminkan penguasaan penyusun
rekam medis (dokter) akan berbagai patofisiologi, gejala dan tanda penyakit. Tanpa
bekal ini tentu saja tidak akan dapat dilakukan pengkajian dengan baik.
6


Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang
disebutkan dalam daftar masalah.
15
Dalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau
definisi dari masalah- masalah yang sudah ditetapkan. Selain itu juga penting untuk
menuliskan alasan penetapan masalah dalam daftar masalah. Dengan demikian orang
bisa mengerti mengapa dan bagaimana bisa sampai pada masalah yang ditetapkan.
Kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini.
3,4,6,16


Pengkajian dimulai dengan menuliskan diagnosis atau sindrom yang merupakan
masalah pertama/utama. Dituliskan penemuan data yang menyokong dan yang tidak
atau kurang menyokong. Sebutkan penekanan mengapa diduga diagnosis tersebut dan
berikan keterangan. Sesudah menyebutkan kemungkinan diagnosis, maka tugas
selanjutnya adalah menuliskan diagnosis banding. Jelaskan alasan mengapa dipilih
sebagai kemungkinan diagnosis banding.
6

16
Bagian pengkajian sangat tergantung pengalaman masing-masing. Pemilihan masalah
dan susunan urutan sering tidak sama, namun demikian masalah yang utama yang
merupakan sindrom atau bahkan diagnosis mestinya akan sama atau tidak jauh berbeda.

Pengkajian ditulis satu paragraf untuk masing-masing masalah. Pada akhir pembahasan
masing-masing masalah dilanjutkan dengan rencana.
6

4. RENCANA

Rencana terdiri dari tindak lanjut diagnostik dan penatalaksanaan.

Penatalaksanaan
meliputi pengobatan dan penyuluhan. Dalam membuat rencana-rencana tersebut, dokter
harus memperhitungkan segi efektifitas biaya dan sosioekonomi pasien.
4,6


A. Rencana Diagnostik
Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosis banding. Selain itu, juga dipertimbangkan perlunya
tindakan konsultasi. Prinsip dalam pemilihan alat bantu diagnostik adalah cost
efectiveness. Dewasa ini banyak pilihan alat bantu diagnostik dari yang sederhana
sampai dengan yang canggih, yang tentunya menyangkut biaya yang mahal.
6

B. Rencana Terapi
6

1. Pengobatan simtomatik
Pada saat awal sering diperlukan pemberian obat yang bersifat simtomatik,
walaupun keterangan mengenai patofisiologi belum jelas benar. Pemberian
pengobatan simtomatik untuk menghilangkan rasa sakit akan sangat membantu
pasien. Tentu saja dalam beberapa hal perlu diingat, bahwa dengan
menghilangkan keluhan, ada kemungkinan tanda yang bersifat diagnostik akan
kabur atau hilang. Obat penghilang rasa sakit umumnya juga diberikan
berdasarkan patofisiologi yang mungkin menerangkan timbulnya sakit.
2. Pengobatan kausal
Pengobatan kausal atau spesifik sangat diperlukan untuk menyembuhkan
penyakit pasien. Hal ini baru dapat diberikan setelah patofisiologi penyakit
diketahui dengan jelas dan dapat diterangkan faktor penyebab penyakit.
3. Pencegahan komplikasi
Seyogyanya penatalaksanaan penyakit tidak menimbulkan terjadinya
komplikasi lain yang tidak perlu terjadi.
4. Pengobatan jangka panjang
Pengobatan jangka panjang berlangsung jika diperlukan pengobatan atau
perawatan lanjutan di luar rumah sakit (perawatan rumah).

C. Rencana Edukasi/Penyuluhan
Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungan
dengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalam
hubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasi
penyakit.
17
Misalnya, anjuran perubahan pola makan, berolahraga, pencegahan
penularan, dan lain sebagainya. Selain itu juga perlu diberikan penjelasan mengenai
17
rencana diagnostik dan terapi yang akan diberikan agar pasien dan/atau keluarga
mengerti dan terlibat dalam tatalaksana pasien.
18
BAB VII
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

KESIMPULAN
Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana, sebaiknya penulisan rekam medis pada waktu
hari pertama masuk ditutup dengan kesan umum (overall impression).
6
Penulisan
kesimpulan berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi dan
patogenesis dari disease entity yang ada. Misalnya: Pasien laki-laki 50 tahun dirawat
dengan diabetes melitus tipe II dan komplikasi nefropati.

PROGNOSIS
Yang tidak kalah penting untuk dicantumkan adalah prognosis. Kata prognosis berasal
dari bahasa Yunani: prognostikos, yang merupakan gabungan dari kata pro (sebelumnya)
dan gnosis (pengetahuan). Prognosis dapat diartikan sebagai prediksi mengenai
perkembangan penyakit pasien dan kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan

atau kekambuhan.
19,20,21,22

Pengetahuan mengenai prognosis merupakan pengetahuan dasar yang harus dimiliki oleh
seorang dokter. Yaitu pengetahuan mengenai apa yang akan terjadi jika suatu penyakit
tidak diobati, membuat dokter mampu mengambil suatu keputusan rasional mengenai
pengobatan yang akan diberikan. Selain itu, pengetahuan mengenai prognosis juga akan
membantu kita dalam menjelaskan kepada pasien, baik mengenai perjalanan penyakitnya
maupun langkah-langkah yang dapat diambil untuk mencegah atau membatasi
kemungkinan timbulnya komplikasi.
23

Informasi mengenai prognosis dapat diambil dari penelitian yang sudah ada. Yang
penting diperhatikan adalah perlunya mengkaji hasil penelitian tersebut, apakah benar-
benar dapat diterapkan pada kasus yang sedang dihadapi. Perlu diperhatikan mengenai
hal-hal yang mempengaruhi outcome dari kasus tersebut, misalnya jenis kelamin, umur,
ras, dan lain sebagainya.
23

Prognosis pasien terutama dituliskan mengenai masalah utamanya. Untuk menentukan
prognosis, selain mempertimbangkan berat ringannya masalah secara klinis, juga
mempertimbangkan faktor sosial, ekonomi, budaya dan lingkungan pasien. Prognosis
ditulis dalam tiga aspek, yaitu: ad vitam, ad sanactionam dan ad functionam; dengan tiga
kemungkinan, yaitu: baik, sedang atau buruk.
24
19
BAB VIII
CATATAN PERKEMBANGAN

Apabila catatan waktu hari pertama masuk telah selesai, maka selanjutnya koasisten atau
dokter membuat catatan perkembangan setiap hari. Catatan sebaiknya bersifat ringkas
dan singkat, namun berisikan hal-hal yang esensial.
6,9,24
Catatan perkembangan berisi
catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang berdasarkan
prinsip cost effectiveness, yaitu mengutamakan keselamatan pasien dalam mencapai taraf
kesehatan optimal. Rencana pemeriksaan seyogyanya sepadan dengan tujuan perawatan.
Rencana penyuluhan lanjutan kepada pasien dan keluarga juga dituliskan.
4


Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yang
penting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai keluhan
maupun gejala, juga perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaan
penunjang yang baru diterima harus dicatat.
4
Secara umum catatan perkembangan
berisikan hal-hal sebagai berikut:
6,24
1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?
2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?
3. Apakah ada data laboratorium baru?
4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis
satu dengan yang lain?
5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?
Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal
penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:
6,24
1. Apakah ada keterangan diagnostik baru?
2. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?
3. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?
4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP.
Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian:

1. Subjective (Data Subjektif)
4,6,16,18

Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang.
4,24

Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat
menggambarkan keadaan pasien.
17
2. Objective (Data Objektif)
4,6,16,18

Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang.
6,16,24
3. Assessment (Pengkajian)
4,6,16,18

Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan
hubungannya dengan kasus.
6,24
Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil
integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi,
epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data
subjektif dan objektif yang ada.
17

4. Plan (Rencana)
4,6,16,18

Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupun
penyuluhan.
6,17,24
20
Contoh Penulisan RMBM
4,6


DATA DASAR
Tn. EM, laki-laki, 53 tahun, bertempat tinggal di Jakarta, masuk sejak 30-12-2005 dengan
keluhan utama badan kuning sejak satu hari sebelum masuk RS. Sejak 1 minggu sebelum
masuk RS, terasa nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai, disertai demam tinggi yang
timbul mendadak dan terus-menerus. Pasien juga merasa sakit kepala terutama di bagian
depan kepala, mata menjadi merah dan jika ada sinar pasien merasa silau. Di samping itu,
juga ada keluhan mual dan muntah yg berwarna kuning dan berisi makanan. Lima hari
sebelum masuk RS, buang air kecil sedikit, kira-kira dua gelas dalam 24 jam, berwarna
kuning. Sejak 4 hari sebelum masuk RS, pasien tidak dapat buang air kecil. Sejak satu
hari sebelum masuk RS badan pasien berwarna kuning dan mata juga berwarna kuning.

Pekerjaan pasien adalah sebagai pengemudi angkutan zat kimia. Di rumah pasien banyak
tikus dan pasien mempunyai kebiasaan tidur di lantai, serta ia sering membersihkan
sampah dan selokan di rumahnya. Riwayat pernah menderita sakit kuning, sakit ginjal
dan sakit tifus sebelumnya disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit berat, kesadaran kompos
mentis, keadaan gizi sedang, tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi 120x/menit,
frekuensi nafas 28x/menit, suhu 38,5
o
C. Sklera ikterik, jantung dan paru tak ada kelainan,
hati teraba 2 jari di bawah lengkung iga, tumpul, kenyal, rata dan tak ada nyeri tekan.
Limpa tak teraba, asites tidak ada, bising usus normal, pada anggota gerak ada nyeri
tekan, terutama otot betis pada paha.

Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm
3
, Ureum
282 mg%, Kreatinin 10,6 mg%. Gambaran elektrokardiogram tampak normal dengan
frekuensi denyut jantung 120/menit.

RINGKASAN
Seorang laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan utama badan kuning sejak satu hari
sebelum masuk rumah sakit. Sejak 1 minggu, nyeri/ngilu pada otot lengan dan tungkai,
demam tinggi mendadak dan terus menerus, sakit kepala, mata merah, silau, mual,
muntah. Sejak 5 hari BAK sedikit, warna kuning. Sejak 4 hari tidak bisa BAK.

Pemeriksaan fisik: tampak sakit berat, hemodinamik stabil, febris 38,5
0
C, sklera ikterik,
hepatomegali, nyeri tekan gastroknemius.

Pemeriksaan laboratorium: Hb 9,7 g%, Leukosit 10.800/mm
3
, Ureum 282 mg%,
Kreatinin 10,6 mg%.

MASALAH
1. Leptospirosis
2. Gagal Ginjal Akut


21
PENGKAJIAN
1. Leptospirosis
Dipikirkan leptospirosis karena adanya sesak napas/tanda hepatomegali, anemia
ringan, leukositosis dan peninggian ureum, kreatinin. Kemungkinan kontak dengan
tikus cukup besar, mengingat banyak tikus di rumah pasien dan pasien sering
membersihkan got, sehingga pemikiran ke arah leptospirosis ikterik hemoragika lebih
diperkuat. Walaupun demikian, pemikiran tentang kemungkinan lain (diagnosis
diferensial) hepatitis virus fulminan belum dapat disingkirkan, dimana ditemukan
gagal hati, demam dan kuning.
A. Rencana Diagnostik:
- Pemeriksaan mikroskop lapangan gelap
- Pemeriksaan serologi leptospira
- SGOT, SGPT, Bilirubin
- HBsAg, IgM anti-HBc, IgM anti-HAV
B. Rencana Pengobatan:
- Tirah baring
- Makanan lunak/saring
- Bila intake oral tak cukup, berikan parenteral
- Penisilin procaine 2 x 1,2 juta unit
- Ampisilin kalau dirasa perlu
C. Rencana Edukasi:
- Mengenai perlunya diet dan tirah baring
- Mengenai penularan

2. Gagal Ginjal Akut
Dipikirkan gagal ginjal akut karena terdapat oliguria, mual, anemia, peninggian
ureum dan kreatinin.
A. Rencana Diagnostik:
- Na, K, Cl serum; Na, K, Cl urin
- Kreatinin
- Ukur produksi urin/jam, evaluasi dalam 6 jam.
B. Rencana Pengobatan:
- Keseimbangan cairan
- Diuretik, bila produksi urin < 50 cc/24 jam.
- Diet rendah protein
C. Rencana Edukasi:
- Perlunya pengukuran urin
- Perlunya keseimbangan cairan

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Laki-laki 53 tahun dengan diagnosis Leptospirosis dengan komplikasi Gagal ginjal akut.
Prognosis:
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanactionam : bonam

22
CATATAN PERKEMBANGAN
1. Masalah Leptospirosis
S : Badan makin kuning
O : Sklera ikterik, badan ikterik, bilirubin total 27,3 mg%
A : Dugaan masih tetap leptospirosis
P : Pengobatan
o Tirah baring
o Diet lunak rendah protein 40 g
o Penisilin procain 2 x 1.2 juta unit
Penyuluhan
o Menerangkan kepada pasien dan keluarga tentang perkembangan
keadaan penyakitnya

2. Masalah Gagal Ginjal Akut
S : Kencing berkurang
O : Lidah kering, turgor menurun, RR 36x/menit, Kussmaul
Diuresis 25 cc/24 jam
Ureum 292 mg%, natrium 132 meq/L
Kreatinin 20,6 mg%, kalium 4,2 meq/L
A : Faal ginjal makin menurun
Asidosis metabolik
P : Pemeriksaan
o Keseimbangan cairan & elektrolit untuk mengatasi faal ginjal
o Pemeriksaan segera astrup untuk mendiagnosis asidosis metabolik
Pengobatan
o Infus NaCl 0,9% 6 jam/kolf untuk mengatasi dehidrasi
o Furosemid 2 ampul i.v. untuk mengatasi fase anuria
Penyuluhan
o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang perkembangan keadaan
penyakit pasien yg makin memburuk pada saat ini

Hari Ketiga Perawatan
Masalah: Kesadaran menurun
S : mengigau, tak sadarkan diri
O : kesadaran somnolen
A : kesadaran menurun karena ensefalopati metabolik
P : Pemeriksaan : konsul dari bagian neurologi (tidak ada kelainan di bidang
neurologi)
Pengobatan : tirah baring
Penyuluhan : menjelaskan kepada keluarga pasien tentang keadaan
penyakit pasien pada saat ini





23
DAFTAR ISTILAH

Istilah Definisi
Assessment Pengkajian
Alloanamnesis Anamnesis terhadap keluarga/relasi terdekat atau yang membawa pasien tersebut ke
rumah sakit
Autoanamnesis Anamnesis terhadap pasien itu sendiri
Catatan
perkembangan
Catatan perubahan subjektif dan objektif, serta pengkajian selanjutnya yang
berdasarkan prinsip cost effectiveness
Data Objektif Data yang didapat dari pemeriksaan jasmani dan laboratorium
Data Subjektif Data yang didapat dari anamnesis
Keluarga Mereka yang mempunyai hubungan darah dengan pasien (seperti kakek, nenek, ayah,
ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan, dan anak-anak pasien) atau hubungan
perkawinan ataupun tidak mempunyai hubungan darah/perkawinan tetapi tinggal dalam
satu rumah
Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari
pertolongan
Keluhan Tambahan Keluhan lain selain keluhan utama
Masalah Abnormalitas yang dirasakan oleh pasien dan/atau ditemukan dokter, dinyatakan dalam
istilah medis, yang memerlukan penanganan lebih lanjut
Objective Data Objektif (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium)
Pengkajian Proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar
masalah
Plan Rencana
POMR Problem Oriented Medical Record
Rekam medis Keterangan baik tertulis/terekam tentang identitas, anamnesis, pemeriksaan fisik,
laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada
pasien dan pengobatannya baik rawat inap, rawat jalan maupun gawat darurat
RMBM Rekam Medis Berorientasikan Masalah
Reliabilitas Tingkat dapat dipercaya
Rencana Upaya tindak lanjut
Ringkasan Daftar temuan data klinis yang mendukung masalah
Riwayat Penyakit
Dahulu
Keterangan yang terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami
Riwayat Penyakit
Keluarga
Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien, dituliskan
tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup, atau umur
waktu meninggal dan sebabnya. Hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas
atau kontak di antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat
Riwayat Penyakit
Sekarang
Keterangan yang menggambarkan perkembangan sejak akhir masa pasien merasa
sehat, sampai saat ia memerlukan pengobatan
Riwayat Pribadi dan
Sosial
Riwayat mengenai pendidikan, sosial ekonomi dan pola hidup
SOAP Subjective, Objective, Assessment, Planning
Subjective Data Subjektif (anamnesis)
24

DAFTAR PUSTAKA


1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. No. 269/MENKES/PER/
III/2008 tentang Rekam Medis. Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2008.
2. Manual Rekam Medis. Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
3. Harun. Catatan Medik. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 11 Juli 2005.
4. Djoko W. Problem Oriented Medical Record. Kuliah Ilmu Penyakit Dalam.
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Modifikasi terakhir: 25 Juli 2005.
5. Gemala H. Beberapa aspek hukum dan administrasi dari catatan medis/kesehatan.
Dalam: Kongres PERHUKI. Jakarta: IRSJAM, 1985; No 1. Hlm 18-32.
6. Ali S. Problem Oriented Medical Record. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor
Ketrampilan Klinik Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei
1990.
7. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 22 Desember 2004.
8. Jones, Bolden, Perreira Gray, Hall. Records. Dalam: Running a Practice: A
Manual of Practice Management. Edisi ke-3. Sydney: Croom Helm, 1985.
9. Lynn B. Bates Guide to Physical Examination and History Taking. Edisi ke-8.
Lippincott, 2003.
10. Nurhay A, Daldiyono, Markum, Suwondo A, Rani A, Harun A, dkk. Markum
HMS, editor. Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia. Cetakan ketiga, 2005.
11. Djoko W. Anamnesis. Dalam: Buku Panduan Penataran Tutor Ketrampilan Klinik
Dasar Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 28-31 Mei 1990.
12. Lawrence T, Henderson M. The Patient History: Evidence-Based Approach.
Lange Medical Books, 2005.
13. Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper. The Practice of Medicine.
Dalam: Harrisons Principles of Internal Medicine. Edisi ke-13. McGraw-Hill,
1994; Hlm1-6.
14. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 16 Agustus 2002.
15. _______. Notulensi Rapat POMR Koordinator Pendidikan S1 Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia, 9 Agustus 2002.
16. University of Washington. The Problem List. Dalam: Introduction to Clinical
Medicine. Disitasi dari: http://courses.washington.edu/medicm/seattle/
W05problemlist.shtml. Disitasi tanggal 12 Desember 2005.
17. _______. SOAPP Notes. Disitasi dari: http://personal.unc.edu/cmaynard/
soapnotes.html. Disitasi tanggal 12 Desember 2005.
18. Ian MW. Records. Dalam: A Textbook of Family Medicine. New York: Oxford
University Press, 1997.
19. _______. Definition of Prognosis. Disitasi dari: http://www.medterms.com/script/
main/art.asp?articlekey=5061. Disitasi tanggal 7 Januari 2006.
25
20. _______. Prognosis. Wikipedia, the Free Encycopedia. Disitasi dari: http://
en.wikipedia.org/wiki/Prognosis. Disitasi tanggal 7 Januari 2006.
21. _______. Kamus Saku Kedokteran Dorland. Edisi ke-25. Penerbit Buku
Kedokteran EGC, 1996.
22. _______. Prognosis. Disitasi dari: http://www.cancer.gov/common/popups/pop/
definition.aspx?id=45849&version=patient&language=english. Disitasi tanggal 7
Januari 2006.
23. _______. How to read articles about prognosis. Information Mastery Working
Group. Disitasi dari: http://www.healthsystem.virginia.edu/internet/familymed/
information_mastery/course/module_15/15--Prognostic-handout.doc. Disitasi
tanggal 7 Januari 2006.
24. Unit Rekam Medis dan Administrasi Rawat Inap Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusumo. Pedoman Pengisian Rekam Medis Rumah Sakit Dr. Cipto
Mangunkusimo, 2005.
26
LAMPIRAN
01

REKAM MEDIS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

Nama keluarga:

Nama: Umur: J. kelamin:
[ ] Lk [ ] Pr
No. Rekam Medis:
Alamat tetap:
Kel. Kec. RT RW Kota
No. Telp:
Tanggal lahir:

Tempat lahir: Agama:
[ ] Islam [ ] Kristen Protestan [ ] Katolik [ ] Hindu [ ] Budha
Suku:
No.KTP/SIM/PASPOR:

Golongan darah:
[ ] A [ ] B [ ] AB [ ] O
Status pernikahan:
[ ] Nikah [ ] Belum nikah
[ ] Janda [ ] Duda
Pendidikan terakhir:
[ ] Tidak sekolah [ ] SD [ ] SMP [ ] SMA
[ ] Akademi [ ] Perguruan Tinggi
Pekerjaan:

Alamat pekerjaan:
Alamat lengkap sementara di Jakarta:
Kel. Kec. RT RW Kota
No. Telp:
Dikirim oleh:

Dokter yang memeriksa:

Ko-asisten: Tanggal pemeriksaan:

ANAMNESIS
(Pasien sendiri/orang lain, hubungan: ..........................................................................)

KELUHAN UTAMA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(termasuk keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
27
02
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit Dahulu (tanggal/tahun)
[ ] Cacar

[ ] Tuberkulosis [ ] Batu empedu
[ ] Cacar air

[ ] Malaria [ ] Batu ginjal/saluran kemih
[ ] Difteria

[ ] Disentri [ ] Burut (hernia)
[ ] Batuk rejan

[ ] Hepatitis [ ] Penyakit prostat
[ ] Campak

[ ] Tifus abdominal [ ] Wasir
[ ] Influensa

[ ] Skrofula [ ] Diabetes
[ ] Tonsilitis

[ ] Gonorea [ ] Tumor
[ ] Kornea

[ ] Sifilis [ ] Alergi
[ ] Demam reumatik akut

[ ] Hipertensi [ ] Penyakit pembuluh darah otak
[ ] Pneumonia

[ ] Ulkus ventrikuli [ ] Psikosis
[ ] Pleuritis

[ ] Ulkus duodeni [ ] Neurosis
[ ] Gastritis [ ] Lain-lain:
- [ ] Operasi
- [ ] Kecelakaan
Tuliskan catatan riwayat penyakit terdahulu berupa tanda ( ) di samping judul yang bersangkutan dan tuliskan tanggal/tahunnya.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat Penyakit Keluarga
Hubungan Umur Sex Kesehatan Meninggal
(Penyebab)
Penyakit Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara





Anak





GENOGRAM

28
0 03 3
ANAMNESIS SISTEM

Anamnesis Sistem
Kulit
[ ] Bisul

[ ] Kuku [ ] Rambut [ ] Lain-lain
Kepala
[ ] Trauma

[ ] Sinkop [ ] Sakit kepala [ ] Nyeri sinus [ ] Lain-lain
Mata
[ ] Tajam penglihatan

[ ] Lapang pandang [ ] Penglihatan ganda [ ] Mata merah [ ] Sekret
[ ] Fotofobia

[ ] Lakrimasi [ ] Trauma [ ] Rasa sakit [ ] Lain-lain
Telinga
[ ] Ggn. keseimbangan

[ ] Ggn. penghidu [ ] Gejala sumbatan [ ] Post nasal drip [ ] Sekret
[ ] Trauma

[ ] Tinitus [ ] Nyeri [ ] Ggn. pendengaran [ ] Lain-lain
Hidung
[ ] Nyeri

[ ] Sekret [ ] Lain-lain
Mulut
[ ] Bibir

[ ] Gusi [ ] Lidah [ ] Stomatitis [ ] Selaput lendir
[ ] Gigi-geligi

[ ] Ggn. pengunyah [ ] Ggn. pengecap [ ] Sekresi ludah [ ] Bercak putih
[ ] Lain-lain


Tenggorokan
[ ] Nyeri menelan

[ ] Batuk [ ] Sukar menelan [ ] Suara serak
Leher
[ ] Tiroid

[ ] Adenitis [ ] Lain-lain
Jantung/Paru-paru
[ ] Nyeri dada

[ ] Berdebar [ ] Edema (tempat) [ ] Sesak nafas
[ ] Ortopnea

[ ] Sianosis [ ] Serangan asma [ ] Batuk
[ ] Keringat malam

[ ] Batuk darah [ ] Lain-lain
Lambung/Usus
[ ] Rasa kembung

[ ] Mual [ ] Muntah [ ] Mencret (frekuensi) [ ] Nyeri (sifatnya)
[ ] Sukar menelan

[ ] Muntah darah [ ] Ikterus

[ ] Wasir [ ] Tinja berdarah
[ ] Tinja warna dempul

[ ] Tinja warna ter [ ] Lain-lain
Saluran kemih/Alat kelamin
[ ] Disuria

[ ] Stranguria [ ] Poliuria [ ] Polakisuria [ ] Kencing menetes
[ ] Kencing batu

[ ] Kencing nanah [ ] Ngompol [ ] Inkontinensia [ ] Retensi
[ ] Hematuria

[ ] Kolik ginjal [ ] Kolik ureter [ ] Oliguria [ ] Anuria
[ ] Penyakit prostat

[ ] Lain-lain
Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( ) di samping judul yang bersangkutan.

29
04
ANAMNESIS SISTEM (Sambungan)

Anamnesis Sistem (sambungan)
Katamenia
[ ] Menars

[ ] Haid [ ] Teratur, lama [ ] Jumlah
[ ] Nyeri

[ ] Sakit kepala [ ] Ganguan haid [ ] Haid terakhir
[ ] Leukorea

[ ] Gejala klimakterium

[ ] Perdarahan pasca
menopause
[ ] Lain-lain
Saraf dan Otot
[ ] Anestesi

[ ] Parestesi [ ] Lemah/lumpuh [ ] Kedutan
(tik, fasikulasi)
[ ] Kejang
[ ] Pingsan

[ ] Tidak sadar [ ] Pusing (vertigo) [ ] Afasia [ ] Ataksia
[ ] Gangguan bicara

[ ] Sukar mengingat [ ] Amnesia [ ] Lain-lain
Berat badan (kg)
[ ] Berat badan sekarang
kg
[ ] Berat badan rata-rata
kg
[ ] Berat badan tertinggi
kg
[ ] Berat badan menurun (jangka waktu)
....... kg dalam ........ (minggu/bulan/tahun)
[ ] Berat badan naik (jangka waktu)
...... kg dalam ........ (minggu/bulan/tahun)
[ ] Lain-lain
Tuliskan catatan keluhan tambahan berupa tanda ( ) di samping judul yang bersangkutan.

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
Tempat lahir:
Di rumah/Rumah Bersalin/Rumah Sakit
Cara persalinan:
Spontan/Khusus/Tidak diketahui
Penolong persalinan:
Dokter/Bidan/Dukun/Lain-lain
Berat badan lahir (gram) *)

Panjang badan lahir (cm) *) Lain-lain
Riwayat perkembangan psikomotor*) (umur)
Miring

Tengkurap Duduk Berdiri
Berjalan

Bicara Membaca Lain-lain
Riwayat Immunisasi *) (umur)
DPT

BCG Campak Polio Lain-lain
Riwayat makanan
ASI sampai umur *)

Pengganti ASI, nama *) Makanan lain sewaktu bayi (diperinci) *)
Nafsu makan

Gangguan pencernaan Makanan sekarang: (frekuensi/hari ; jumlah/kali ; variasi)
Sikap atau Hubungan dengan
Ayah

Ibu Saudara Pasangan (suami/istri) Lain-lain
Pendidikan
[ ] SD [ ] SMP [ ] SMA [ ] Akademi [ ] Universitas [ ] Sekolah
kejuruan
[ ] Kursus [ ] Tidak
sekolah
[ ] Lain-
lain
Pekerjaan
Jenis

Masa kerja Jam kerja
jam/hari
Jarak rumah - tempat kerja Lain-lain
Perumahan
Sendiri/Menyewa/Menumpang

Luas rumah Jumlah orang yang tinggal Rasio kepadatan
Daerah/lingkungan

Lain-lain
*) untuk pasien anak
30
05
RIWAYAT HIDUP (Sambungan)

Riwayat Hidup (sambungan)
Pernikahan
Lama pernikahan

Jumlah pernikahan Jumlah anak Kontrasepsi Lain-lain
Riwayat Obstetri
G, P, A (Gravida, Partus, Abortus) Jenis partus Komplikasi kehamilan/persalinan

Lain-lain
Perilaku
[ ] Olah raga
- Dulu
- Sekarang

[ ] Merokok
Jumlah rokok/hari : ..... batang
Lama merokok : ..... tahun
Indeks Brinkman :
[ ] Teh [ ] Kopi [ ] Alkohol
[ ] Rekreasi

[ ] Jamu [ ] Obat lain [ ] Lain-lain
Masalah Psikososial yang Mempengaruhi Kesehatan
[ ] Keuangan

[ ] Pekerjaan [ ] Keluarga
[ ] Kebiasaan berobat

[ ] Lain-lain

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tekanan darah

Nadi (frekuensi, isi, regularitas, equal) Suhu (sublingual/aksila/anal) Pernapasan (frekuensi, jenis)
Kesadaran Keadaan umum
(Baik/Sedang/Buruk)
Keadaan sakit
(Tampak tidak sakit
/Sakit-ringan/sedang/berat)
Tinggi badan (cm)
Sianosis Dispneu Keadaan gizi
(Baik/Sedang/Kurang/Buruk)
Berat badan (kg)
Bentuk badan Habitus

Cara berjalan Lingkar kepala (cm)
Cara berbaring dan mobilitas

Umur menurut taksiran (tahun) Lain-lain
Aspek kejiwaan (status mental)
Tinggi laku
- Wajar
- Gelisah/tenang
- Hipo-aktif/hiper-aktif
Alam perasaan
(Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/
Marah)
Cara proses berpikir
- Wajar
- Cepat/Lambat/Terhambat
- Gangguan waham/Fobia/Obsesi
Kulit
Warna

Efloresensi Jaringan parut Pigmentasi
Keringat (umum/setempat)

Turgor Ikterus Pertumbuhan rambut
Pembuluh darah

Lapisan lemak Edema Suhu raba (lembab/kering)
Lain-lain

Kelenjar Getah Bening
Submandibula

Leher Supraklavikula
Ketiak

Lipat paha Lain-lain
Kepala
Ekspresi wajah

Simetri muka Deformitas Rambut
Pembuluh darah temporal

Nyeri tekan (sinus) Noktah nyeri (saraf) Lain-lain
31
06
PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)

PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)
Mata
Enoftalmus/Eksoftalmus

Deformitas Gerakan Tekanan bola mata Kelopak
Konjungtiva

Sklera Kornea Pupil (besar, refleks) Lensa
Visus tanpa koreksi

Lapang pandang Lain-lain
Telinga
Daun telinga:
[ ] Deformitas
[ ] Tanda radang
[ ] Tofi
[ ] Lain-lain

Retro aurikuler:
[ ] Tanda radang
[ ] Fistel
[ ] Lain-lain
Uji penala:
[ ] Rinne
[ ] Schwabach
[ ] Weber
[ ] Lain-lain
Liang telinga:
[ ] Tanda radang
[ ] Serumen
[ ] Sekret
[ ] Lain-lain
Gendang telinga

Lain-lain
Hidung
Bentuk luar (abses/trauma/deformitas)

Vestibulum nasi
Lain-lain

Mulut dan tenggorokan
Bibir

Selaput lendir mulut Faring Arkus faring
Tonsil

Gigi-geligi Lidah Bau pernapasan
Lain-lain

Leher
Kelenjar gondok

Trakea Tekanan vena jugularis
Kaku kuduk

Lain-lain
Paru
Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Auskultasi




32
07
PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)

PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)
Jantung
Inspeksi



Palpasi



Perkusi



Auskultasi



Pembuluh darah
A. temporalis

A. karotis A. brakialis A. radialis
A. femoralis

A. poplitea A. tibialis posterior A. dorsalis pedis
Lain-lain

Abdomen
Inspeksi



Palpasi


Hati


Limpa


Ginjal


Lain-lain

Perkusi




Auskultasi




Refleks kulit dinding abdomen


33
08
PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)

PEMERIKSAAN JASMANI (Sambungan)
Alat Kelamin (atas indikasi)
Laki-laki

Penis Skrotum Testis Lain-lain
Perempuan

Genitalia eksterna Fluor albus Darah Lain-lain
Rambut

Lain-lain
Anus dan Rektum
Anus dan Rektum

Colok dubur (atas indikasi)
Punggung
(Pasien dapat berdiri, duduk, atau telungkup. Mengenai hal-hal yang belum tercakup pada pemeriksaan-pemeriksaan sebelumnya.)
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Nyeri ketok

Gerakan
Lain-lain

Anggota Gerak
Lengan
Otot
- Trofi
- Tonus
- Kekuatan
Gerakan Sendi Lain-lain
Tangan
Warna

Tremor Kuku Jari Lain-lain
Luka

Varises Parut Otot Sendi
Tungkai
dan kaki
Gerakan

Kekuatan Edema Lain-lain
Tendon Biceps

Tendon Triceps Tendon Achilles
Refleks
Kulit kremaster

Lain-lain
Sensibilitas

Superfisial Dalam Lain-lain
Lain-lain


34
09
HASIL LABORATORIUM

HASIL LABORATORIUM
Tuliskan tanggal dan waktu pemeriksaan.
Darah











Urine











Tinja












Lain-lain












35

10
RINGKASAN DATA KLINIS
Narasi singkat berisi penemuan positif dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan laboratorium yang
menunjang untuk menetapkan masalah.
Anamnesis:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pemeriksaan Jasmani:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Laboratorium:
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

DAFTAR MASALAH
(dapat berupa diagnosis, gejala, kelainan dan keadaan lain, berdasarkan konsep bio-psiko-sosial)
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
36
11
PENGKAJIAN
Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaiannya.
Merupakan alasan memilih diagnosis berdasarkan penemuan dan pembahasan diagnosis banding. Gejala
atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
37
12
RENCANA
Pemeriksaan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pengobatan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Penyuluhan
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................

KESIMPULAN
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

PROGNOSIS
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Buku-buku dan karangan yang berhubungan dengan kasus di atas yang Saudara baca:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
38
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Lengkap Pasien:

No. Rekam Medis:
Tanggal Divisi Catatan Perkembangan










































39
DAFTAR MASALAH

Nama Lengkap Pasien:

No. Rekam Medis:
Tanggal No. Masalah Tanggal Masalah
Selesai