SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan/Jurusan :
Nomor Ujian :
Unit Kerja :

Menyatan Bahwa :
1. SK Pertama yang bersangkutan sebagai guru honor dengan nomor tanggal
adalah benar adanya
2. Sampai saat ini yang bersangkutan masih aktif melaksanakan tugas sebagai guru
honorer di
3. Apabila ada penulisan yang tidak sesuai dengan aturan yang berlaku merupakan
kesalahan redaksional yang terjadi pada saat terbitnya sk tersebut. (contoh : pada kop
surat tertulis Provinsi seharusnya Propinsi, atau sebaliknya)

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya serta
diketahui olehn para saksi untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Jakarta,
Pegawai yang bersangkutan

Materai

( Sadirin)

Saksi-saksi
1 .. (Guru Senior/TU) 1. .....
NIP.

2. .. (Guru Senior/TU) 2. .....
NIP

3. . (Guru Senior/TU) 3. .....
NIP.

Mengetahui,
Kepala SMA Negeri 36 Jakarta


Adwiana Hardiyanti,M.Pd
NIP.196412011987011002