LANGKAH - LANGKAH ANALISIS AKAR MASALAH

( AAM / RCA )
1. Identifikasi Insiden yang akan di investigasi
2. ent!kan i" Investigat#$
%. K!"&!'kan data ( inf#$"asi
Observasi
Dokumentasi
Interview
). *etakan K$#n#'#gi ke+adian
Narrative Chronology,
Timeline,
Tabular Timeline,
Time Person Grid.
,. Identifikasi CM* ( Ca$e Manage"ent *$#-'e" )
!rainstorming, !rainwriting "
.. Ana'isis Inf#$"asi
# $hy%s,
&nalisis Perubahan
&nalisis Penghalang
'ish!one ( &nalisis Tulang Ikan
/. Rek#"endasi dan Ren0ana Ke$+a !nt!k I"&$#ve"ent
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSI12N 3 )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
)))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
IM 3
*etua + ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))
&nggota + ,. )))))))))))))))))))))))) -. )))))))))))))))))))))))))
.. )))))))))))))))))))))))) #. )))))))))))))))))))))))))
/. )))))))))))))))))))))))) 0. )))))))))))))))))))))))))
&1akah semua area yang terkait sudah terwakili 2 3& TID&*
&1akah ma4am5ma4am 6 tingkat 1engetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut2 3& TID&*
7ia1a yang men8adi Notulen2 4444444444444444444444444444444444444444
Tanggal dimulai )))))))))))))))))))) Tanggal dilengka1i ))))))))))))))))))))))))))))))
RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI
5 Observasi 9angsung + ))))))))))))))))))))))))))))))))))
))))))))))))))))))))))))))))))))))
5 Dokumentasi + ,. ::::::::::::::::::::.
.. ::::::::::::::::::::.
/. ::::::::::::::::::::.
-. ::::::::::::::::::::
#. ::::::::::::::::::::
5 Interview Dokter(7ta; yang terlibat" +
,. :::::::::::::::::::::
.. :::::::::::::::::::::
/. :::::::::::::::::::::
-. :::::::::::::::::::::
#. :::::::::::::::::::::
RCA : Root Cause Analysis
$&*T< (
*=>&DI&N
*=>&DI&N
IN'O?@&7I
T&@!&A&N
Good Pra4ti4e
@&7&9&A
P=9&3&N&N
56RM A78LAR IM2LIN2
RCA : Root Cause Analysis
56RM IM2*2RS6N GRI1
$&*T<(
7T&' 3&NG
T=?9I!&T
RCA : Root Cause Analysis
56RM MASALAH / CAR2 MANAG2M2N *R67L2M (CM*)
,
.
/
-
#
@asalah Instrumen ( Tools
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP
RCA : Root Cause Analysis
56RM 2HNIK (,) M2NGA*A
MASALAH
@enga1a
@enga1a
@enga1a
@enga1a
@enga1a
LANGKAH 6 ANALISIS INFORMASI
RCA : Root Cause Analysis
*R6S218R 9G *R6S218R 9G 1ILAK8KAN A*AKAH 2R1A*A 78KI
N6RMAL (S6*) SAA INSI12N *2R87AHAN 1LM *R6S2S



















56RM ANALISIS *2R87AHAN
RCA : Root Cause Analysis
56RM ANALISIS *2NGHALANG
&P& P=NGA&9&NG
P&D& @&7&9&A INI 2
&P&*&A P=NGA&9&NG
DI9&*<*&N 2
@=NG&P& P=NGA&9&NG
G&G&9 2 &P& D&@P&*N3& 2
RCA : Root Cause Analysis
Fish Bone / Analisis Tulang Ikan
'aktor Pasien
'aktor 7ta;
'aktor
=ksternal diluar
?7
'aktor Tim
'aktor
9ingkungan
*er8a
'aktor
Organisasi
6
@ana8emen
'aktor Tugas
'aktor
*omunikasi
KET:
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor
RCA : Root Cause Analysis
5AK6R K6NRI786R: K6M*6N2N ( S87K6M*6N2N 1ALAM IN;2SIGASI INSI12N KLINIS
1. 5AK6R K6NRI786R 2KS2RNAL 1IL8AR RS
K#"&#nen
a. ?egulator dan =konomi
b. Peraturan 6 *ebi8akan De1kes
4. Peraturan Nasional
d. Aubungan dengan Organisasi lain
2. 5AK6R K6NRI786R 6RGANISASI ( MANA<2M2N
K#"&#nen S!-K#"&#nen
Organisasi 6 @ana8emen a. 7truktur Organisasi
b. Pengawasan
4. >en8ang Pengambilan *e1utusan
*ebi8akan, 7tandar 6 Tu8uan a. Tu8uan 6 @isi
b. Penyusunan 'ungsi @ana8emen
4. *ontrak 7ervi4e
d. 7umber *euangan
e. Pelayanan In;ormasi
;. *ebi8akan diklat
g. Prosedur 6 *ebi8akan
h. 'asilitas 6 Perlengka1an
i. @ana8emen ?isiko
8. @ana8emen */
k. Buality Im1rovement
&dministrasi 7istem &dministrasi
!udaya *eselamatan a. &ttitude *er8a
b. Dukungan mana8emen oleh seluruh sta;
7D@ a. *etersediaan
b. Tingkat Pendidikan 6 *eteram1ilan 7ta; yang !erbeda
4. !eban *er8a yang o1timal
Diklat @ana8emen Training(Pelatihan(?e;reshing
%. 5AK6R LINGK8NGAN K2R<A
K#"&#nen S!-K#"&#nen
Desain dan !angunan a. @ana8emen Pemeliharaan
b. Penilaian =rgonomik
4. 'ungsionalitas
9ingkungan a. Aousekee1ing
b. Pengawasan 9ingkungan 'isik
4. Per1indahan Pasien antar ?uangan
Perlengka1an a. @al;ungsi &lat
b. *etidaktersediaan
4. @ana8emen Pemeliharaan
d. 'ungsionalitas
e. Desain, Penggunaan 6 @aintenana4e Peralatan
K#"&#nen S!-K#"&#nen
7u1ervisi 6 *onsultasi a. &danya kemauan sta; 8unior berkomunikasi
b. Ce1at Tangga1
*onsistensi a. *esamaan tugas antar 1ro;esi
b. *esamaan tugas antar sta; yang setingkat
*e1emim1inan 6 Tanggung >awab a. *e1emim1inan =;ekti;
b. >ob Des4 >elas
?es1on terhada1 Insiden Dukungan 1er grou1 setelah insiden
). 5AK6R K6NRI786R 3 IM
,. 5AK6R K6NRI786R 3 SA5
K#"&#nen S!-K#"&#nen
*om1etensi a. Ceri;ikasi *uali;ikasi
b. Ceri;ikasi Pengetahuan 6 *eteram1ilan
7tressor 'isik dan @ental a. @otivasi
b. 7tresor @ental+ e;ek beban ker8a beban mental
4. 7tresor 'isik+ =;ek beban ker8a D Gangguan 'isik
.. 5AK6R K6NRI786R 3 8GAS
K#"&#nen S!-K#"&#nen
*etersediaan 7OP a. Prosedur Penin8auan 6 ?evisi 7OP
b. *etersediaan 7OP
4. *ualitas In;ormasi
d. Prosedur Investigasi
*etersediaan 6 akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. *etidaksesuaian antara inter1retasi hasil test
'aktor Penun8ang dalam validasi alat medis a. *etersediaan, 1enggunaan, reliabilitas
b. *alibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas te1at waktu dan sesuai 7OP

K#"&#nen S!-K#"&#nen
*ondisi Penyakit yang kom1leks, berat, multikom1likasi

Personal a. *e1ribadian
b. !ahasa
4. *ondisi 7osial
d. *eluarga
Pengobatan @engetahui risiko yang berubungan dengan 1engobatan

?iwayat a. ?iwayat @edis
b. ?iwayat *e1ribadian
4. ?iwayat =mosi
Aubungan 7ta; dan Pasien Aubungan yang baik
/. 5AK6R K6NRI786R 3 *ASI2N
K#"&#nen S!-K#"&#nen
*omunikasi Cerbal a. *omunikasi antar sta; 8unior dan senior
b. *omunikasi antar Pro;esi
4. *omunikasi antar 7ta; dan Pasien
d. *omunikasi antar <nit De1artemen
*omunikasi Tertulis *etidaklengka1an In;ormasi
=. 5AK6R K6NRI786R K6M8NIKASI
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN
&*&?
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TIND&*&N
TING*&T
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Individu, Tim,
Direktorat, ?7
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3G DI!<T<A*&N
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RCA : Root Cause Analysis