Anda di halaman 1dari 12

Sistem Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit

Dian Pancaningrum, S.Kep, Ns


Mahasiswa Pasca Sarjana Peminatan Kepemimpinan dan
Manajemen Keperawatan Fakultas lmu Keperawatan !ni"ersitas ndonesia
A#strak
Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan yang
profesional merupakan agenda terpenting pelayanan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari asuhan
keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu
mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui
pencatatan atau pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk tanggung
jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di negara
maju, sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dibuat seiring dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi serta dilakukan secara
profesional. Namun di beberapa negara berkembang, seperti rumah sakit di
ndonesia hanya beberapa gelintir rumah sakit saja yang telah memiliki sistem
informasi rumah sakit. Pendokumentasian asuhan keperawatan banyak
dilakukan secara manual, membutuhkan banyak waktu, ketelitian dan
ketelatenan. Untuk membangun sistem informasi berbasis tekhnologi komputer,
rumah sakit harus mengeluarkan dana yang tidak sedikit. !elain dana,
dibutuhkan pula sumber daya manusia yang profesional untuk mengoperasikan
sistem tersebut. Tulisan ini bersifat deskriptif dengan menggunakan pendekatan
studi literatur terhadap perkembangan tekhnologi di bidang keperawatan.
A#strac
Demands of society to get a professional nursing ser"ice is the most important
agenda of the health ser"ice. To achie"e optimum ser"ice, it takes a professional
nurse. Professionalism of nurses in the work can be seen from the nursing care
gi"en to treating clients. Nurses need to document all forms of nursing care
pro"ided by recording or documenting. This is done as a form of responsibility
and accountability to clients that treating nurses. n de"eloped countries, nursing
documentation system created along with the de"elopment of science and
technology and be professional. #ut in some de"eloping countries, such as
hospitals in ndonesia only a few hospitals that already ha"e a nursing
information system based on computer technology. Documentation of nursing
care a lot done manually, which re$uires a lot of time, thoroughness and
diligence. To build a system of computer%based information technology,
hospitals ha"e to spend the funds that are not small. n addition to funding, need
for good human resources professional to operate the system. This paper is a
descripti"e study of literature by using the approach to technological
de"elopment in the field of nursing.
Keyword: documentation, nursing, and hospital
A. $atar %elakang
&umah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan
masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai
sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal
ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut
bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat
dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar
bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap
bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.
Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan
kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor
yang menentukan '(ijono, )***+. !elain itu pelayanan di rumah sakit juga
berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh
kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
',dikoesoemo, )**-+. Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi
karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap
kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar
antara lain pada dokumentasi proses keperawatan '.illies, /001+.
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan
keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai
standar. ,pabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat
dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah
dilakukan dengan benar 'Hidayat, )**2+. Pendokumentasian proses asuhan
keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat
pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan 'Nursalam,
)**3+.
Pencatatan asuhan keperawatan merupakan suatu komponen penting dari
infrastruktur tekhnologi informasi di rumah sakit khususnya keperawatan.
nfrastruktur tersebut terdiri dari catatan elektronik medis, yang membuat digital
penyimpanan data pasien diantara berbagai pemangku kepentingan yang terlibat
dalam pemberian perawatan kesehatan. '4ichael 5 5urukawa, )*/*+
!tudi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini
sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. ,pabila
terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. !elain
itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu
yang lama dan sangat tidak efektif. !ebuah sur"ei )**6 oleh perguruan tinggi di
,merika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat
di formulir%mengisi, dan hampir 0* persen mengatakan dokumen telah
meningkat selama lima tahun sebelumnya. &7rin Dean, )*/*+.
#erdasarkan hal tersebut dibutuhkan analisa lebih lanjut bagaimana
pelaksanaan pendokumentasian proses asuhan keperawatan yang dapat
dilaksanakan oleh perawat dapat memenuhi tuntutan masyarakat terhadap
pelayanan keperawatan yang profesional.

%. Kajian literatur
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. 8ualitas pendokumentasian
keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses
asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian,
diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan e"aluasi 'Nursalam,)**3+.
.illies '/001+ menyatakan bahwa perawat memiliki tanggung jawab profesional
terhadap segala tindakannya. Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna
untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. #ila terjadi suatu
masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi proses
asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan 'Hidayat, )**2+.
!elain itu, dokumentasi keperawatan dapat meningkatkan kualitas
keperawatan serta membantu perawat dalam memberikan perawatan secara
optimal dan berkelanjutan dengan cara memandu perawat untuk dapat menulis
dokumentasi dengan benar '.regory et al, )**6+.
!ebelumnya telah ada penggunaan tekhnologi informasi yang disiapkan bagi
mahasiswa perawat untuk menyimpan data dengan menggunakan perangkat
mobile. Perangkat ini digunakan untuk menilai fisik pasien, kemudian
mentransfer penilaian tersebut pada aplikasi desktop. Dibuatnya "ersi /.* sistem,
dapat digunakan untuk menyajikan gambar atau sketsa seorang pria telentang
dalam lingkaran. Pemilihan menu memungkinkan pengguna untuk memilih
sistem fisiologis yang rele"an dengan bagian%tubuh yang dipilih. Pengguna ini
kemudian dimaksudkan untuk menggunakan sistem Palm 9!ync%4anager9
untuk mentransfer data fisik penilaian%set ke desktop, untuk dilihat dan secara
opsional diedit menggunakan "ersi desktop Nursing nformation !ystem.
!ebuah 9saluran9 custom%dikembangkan mengelola transfer ini, dengan cara
file%format%spesifik N!. ':arry :e5e"er, )**-+.
/. Dokumentasi 8eperawatan dengan 8ode ';oded Nursing
Documentation<;ND+
,dalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja. 8ode sendiri berdasarkan
standar asuhan keperawatan yang telah dirumuskan. =irginia, dkk ')**6+
pengembangan dokumentasi yang dilakukan berupa dokumentasi
keperawatan dengan sistem pengkodean. Pengkodean dilakukan dengan
memasukkan data pasien ke komputer, pada akhirnya akan terlihat data
dokumentasi hanya berupa kode secara lengkap menguraikan mulai dari
penyakit hingga e"aluasi yang akan dicapai oleh pasien tersebut. !istem
pengkodean ini, tidak menuntut perawat untuk melakukan akti"itas menulis
lebih banyak.
). Clinical Care Clasification ';;;+
,dalah sebuah standar terminologi keperawatan yang terdiri dari
atom 'data+ konsep, masing%masing mempunyai kode yang unik dan
definisi, sehingga memungkinkan untuk kode dokumentasi keperawatan
serta proses rencana perawatan elektronik. 4odel !istem ;;;
menggambarkan dokumentasi perawatan pasien oleh perawat dan
semua penyedia layanan kesehatan dalam pengaturan perawatan
kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang
terus%menerus. 4odel !istem ;;; 'gambar )./+ mengilustrasikan hubungan
antara ;;; of Nursing diagnosis dan hasil dan ;;; 8eperawatan dan
nter"ensi.
.ambar )./ 4odel nformasi ;linical ;are 8lasifikasi ';;;+
Clinical Care Clasification ';;;+ !istem akan menyediakan kerangka kerja
standar untuk mengklasifikasi nursing diagnosis, nursing inter"entions, dan hasil
keperawatan untuk kode dokumentasi keperawatan.
8omponen meliputi> /+ ,kti"itas, )+ Usus<lambung, -+ ?antung, 2+ kognitif, @+
8oping, 1+ =olume cairan, 3+ 8esehatan Perilaku, 6+ !iklus kehidupan, 0+
Abat%obatan, /*+ 4etabolik, //+ .iBi, /)+8eseimbangan psikis, /-+ Pernafasan,
/2+ Peranan hubungan, /@+ 8eselamatan, /1+ Perawatan Diri, /3+ 8onsep Diri,
/6+ !ensorik, /0+ 8ulit ntegritas, )*+ Perfusi ?aringan, dan )/+ 5ungsi
7liminasi.
.ambar ).). 8erangka ;linical ;are ;lassifikasi
Dari )/ 8omponen kode Perawatan ini diklasifikasikan dari enam langkah
Proses 8eperawatan '.ambar ).-+> Assessment (Care Component), diagnosis
'diagnosa keperawatan+, hasil identifikasi 'hasil<tujuan diharapkan+,
perencanaan 'inter"ensi keperawatan+, pelaksanaan 'tipe aksi inter"ensi+, dan
e"aluasi 'hasil aktual+.
.ambar ).-. 8erangka Dokumentasi 8eperawatan dengan 8ode
Dari gambar )./ sampai dengan ).- dapat disimpulkan bahwa >
a. Diagnosa 8eperawatan terdiri /6) diagnosa keperawatan yang diambil
dari )/ komponen.
b. nter"ensi>
nter"ensi 8eperawatan terdiri dari 30) Tindakan '/06 nter"ensi dengan 2
,ksi Cualifiers+>
/+ 4enilai> 4engumpulkan dan menganalisis data tentang status
kesehatan
)+ :akukan> 4enyediakan tindakan terapeutik
-+ ,jarkan> 4emberikan informasi, pengetahuan dan < atau keterampilan
2+ 8elola> 4engkoordinasikan, ,dministrasi, mengkolaborasikan
dan<atau merujuk.
c. Hasil
Terdiri dari @21 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya
digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk
menge"aluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak
memenuhi tujuan perawatan.
-. Proses pengembangan Dokumentasi 8eperawatan dengan 8ode
Dokumentasi keperawatan dengan kode menggunakan sistem terminologi
keperawatan yang meliputi perencanaan, analisis, desain, pengembangan,
implementasi dan e"aluasi . #erbagai hal yang perlu disediakan>
a. ,lat
Perlengkapan yang disiapkan adalah !istem nformasi 8esehatan 7lektronik,
7lectronic Health &ecord, 7lectronic 4edical &ecord, 7lectronic Patient
&ecord, !istem nformasi klinis, Arder 7ntry Pro"ider ;omputeriBed !ystem.
b. !D4
Perawat, Pro"iders, ;onsulting Pro"iders, ,llied Health Professionals
Tahapan yang perlu dilaksanakan dalam aplikasi dokumentasi >
-./ Perencanaan
nti dari perencanaan adalah bagaimana produk akhir akan terlihat dan
bagaimana 8ode Dokumentasi 8eperawatan ';ND+ akan disajikan dan
digunakan, kegiatannya meliputi >
-././+ 4enentukan ruang lingkup dan desain
-./.)+ 4emperoleh dukungan administrasi
-./.-+ dentifikasi format untuk ;ND menggunakan beberapa
pendekatan yang mungkin yaitu standar, indi"idual dan interaktif.

-.) ,nalisis
,nalisis terhadap proses dokumentasi keperawatan yang ada dan
menentukan perubahan dan konfigurasi meliputi >
-.)./+ ,nalisis dokumentasi keperawatan yang ada
-.).)+ :acak alur kerja perawat dalam perawatan
-.).-+ Tentukan apa yang konten perlu dikumpulkan
-.).2+ Tentukan apa yang laporan yang diperlukan
-.- Desain
nformasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang
berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi ;ND.
-.-./+ Desain model mengikuti enam langkah dari proses
keperawatan .br ).2.
-.-.)+ Tentukan spesifikasi dan lingkup fungsional
-.-.-+ Tentukan tingkat kekhususan

.ambar ).2. 4odel Proses 8eperawatan ',N,, /006+
-.2 Pelaksanaan
5ase ini menunjukkan ;ND sebagai aplikasi catatan elektronik juga
sebaiknya>
-.2./+ 4enyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
-.2.)+ 4enetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
-.@ 7"aluasi
7"aluasi dan fase terakhir adalah ;ND dianalisis untuk memastikan bahwa
;ND memuat enam set kode '.ambar ).-+ yang berfungsi seperti yang
direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap e"aluasi terdiri dari>
-.@./+ Ujilah kegunaan aplikasi
-.@.)+ Ujilah keumuman laporan
-.@.-+ Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
-.@.2+ Ujilah kepuasan pengguna
'. Kesimpulan dan Saran
!istem informasi manajemen memiliki banyak manfaat, khususnya pada area
pelayanan kesehatan yaitu rumah sakit. Hanya beberapa rumah sakit di
ndonesia yang memanfaatkan sistem ini, hal ini disebabkan untuk membangun
sistem tersebut dibutuhkan dana yang tidak sedikit serta sumber daya manusia
keperawatan yang kompeten dalam memanfaatkan sistem informasi tersebut.
#anyak waktu dan pekerjaan perawat yang dapat diefisiensi dengan sistem
pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer. Namun demikian
tidaklah mudah untuk dapat menerapkan sistem informasi manajemen di rumah
sakit khususnya rumah sakit milik pemerintah karena terkait dengan kebijakan,
struktur organisasi rumah sakit dan alokasi dana yang tersedia. 8eadaan tersebut
dapat menghambat pengembangan sistem informasi manajemen keperawatan di
rumah sakit, terlebih bila pengambil kebijakan menganggap hal ini sebagai
sesuatu yang tidak penting tersedia di rumah sakit.
8edepan, institusi pendidikan tenaga kesehatan khususnya keperawatan sebagai
institusi yang melahirkan para perawat profesional perlu merenungi dan berpikir
kembali dengan kemajuan ilmu dan tekhnologi komputerisasi. Perlunya
memasukaan mata kuliah institusional tentang T atau pengenalan terhadap
teknologi komputer, agar lulusan dapat memanfaatkan dan mengaplikasikannya
pada saat mereka bekerja di unit pelayanan kesehatan khususnya rumah sakit.
D,5T,& PU!T,8,
1. ,dikoesoemo ')**-+. 4anajemen &umah !akit, ?akarta> Pustaka !inar Harapan.
2. 7rin Dean ')*/*+. Nursing tandard. ,ustralian Nursing ?ournal. 7dition 1.=ol )@
!. 7liBabeth , ;arlson ')*/*+. "nformation ystems for #ealthcare $anagement.
Arthopaedic ?ournal of Nursing.
%. .illies, Dee ,nn.'/001+. 4anajemen 8eperawatan !uatu Pendekatan !istem. 7disi
), alih bahasa oleh !ukmana dkk, untuk kalangan terbatas.
&. .regory,et al ')**6+. 'ocumentation in (ractice. ?ournal of Nursing 4anagement.
7dition 2.=olume /3.
). Hidayat ')**2+. Pengantar 8onsep Dasar 8eperawatan, ?akarta> !alemba.
*. :arry :e5e"er ')**-+. +eengineering a $o,ile Nursing "nformation ystem.
http><<pro$uest.umi.com<p$dwebD&CTE@//FsidE/FrestrictionE2FT!E/)6661-22@
-. 4ichael 5 5urukawa, et al ')*/*+. .letronic $edical +ecord and Cost .fficiency in
#ospital $edical urgical /nit.. n$uiry 7Gcellus Health Plan.=olume 23
0. Nursalam,')**6+. $ana1emen Keperawatan: Apli2asi 'alam (ra2ti2 Keperawatan
(rofesional. ?akarta. !alemba 4edika.
/*. &atna !. ')**1+. $odel (ra2te2 Keperawatan (rofesional di +umah a2it panduan
"mplementasi, ?akartaH Penerbit #uku 8edokteran 7.;.
//. !wansburg ')***+. (engantar $ana1emen Keperawatan untu2 (erawat Klinis,
?akarta> 7.; 8edokteran.
/). !helley Tranter ')**0+. A #ospital 3ide Nursing 'ocumentation (ro1ect. ,ustralian
Nursing ?ournal. =olume /3.
/-. (ijono, ')***+. $ana1emen $utu (elayanan Kesehatan. !urabaya, ,irlangga
Uni"ersity Press.

Anda mungkin juga menyukai