STROKE, KOMA,

MATI BATANG OTAK

Dr Aris Catur Bintoro, SpS

KEGAWATAN NEUROLOGI
(PENYEBAB)

Stroke Akut
Status Epileptikus
Infeksi SSP
Trauma SSP
Sindroma Guillain Barre

KEGAWATAN NEUROLOGI
(GEJALA)

Kesadaran Menurun
Kejang
Gagal Nafas
Kenaikan TIK

STROKE

 Insiden stroke masih tinggi di Indonesia

Stroke merupakan salah satu penyebab

kematian dan kecacatan yang utama di
Indonesia
Stroke adalah serangan otak yang
merupakan kegawatdaruratan medik
yang harus ditangani segera, tepat dan
cermat.

ARTERIAL TERRRITORIES OF THE

CEREBRAL HEMISPHERES

Blue = anterior cerebral artery; Red = middle cerebral artery

Yellow = posterior cerebral artery; Green = anterior choroidal artery

ARTERIAL TERRITORRIES OF CEREBRAL HEMISPHERES

LEFT (FRONTAL); RIGHT (HORIZONTAL)

3
1

3
2

1 = nucleus lentiformis; 2 = thalamus; 3 = nucleus caudatus

Red =a.cerebri ant. Green =a.cerebri med. Yellow =a.cerebri post. Light blue =a.choroidea ant.
Dark green =a.choroidea post. Dark blue =a.commun.post

STROKE (BRAIN ATTACK)

(Adams Jr 2003)

S lurred speech, difficulty understanding others

L egs clumsy or numb

O ne side of body affected

W eakness
H eadache, unusually severe (or facial numbness)

E yes: loss of sight (in one eye or both eyes)

A rms clumsy or numb AND/OR
D izziness

DIFFERENT KINDS OF STROKE

INCIDENCE OF THE MAIN CAUSES OF STROKE

STROKE ISKEMIK
(SUMBATAN)

(CT-scan)

PERDARAHAN INTRA
SEREBRAL
Perdarahan yang terjadi dalam parenkim otak
Terjadi saat aktifitas, terkait dengan peningkatan
tekanan darah dan aliran darah ke otak (CBF)
Lokasi paling sering terjadi :

Ganglia basalis (50%)

Kapsula interna & thalamus (15%)
Pons (10%)
Serebelum (10%)

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
NON TRAUMATIC
HYPERTENSION

ANEURYSM
OTHER
AV-MALFORMATION
Other causes: bleeding into tumor, hypocoagulable state,
hemorrhagic infarction, iatrogenic, and trauma

 Hematom yang terjadi mencapai ukuran

maksimal 15-20 menit sejak onset.

Pertambahan ukuran berikutnya sangat

sedikit, kecuali perdarahan ulang.
Bila berkembang sangat cepat dan masif
berakibat kerusakan jaringan otak dan ruptur
ke ventrikel, serta peningkatan TIK.
Kematian akibat penekanan/ pergeseran
batang otak melalui tentorium.

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

KENAIKAN TIK

kesadaran menurun
hipertensi dengan / tanpa bradikardi
nyeri kepala, muntah
kelumpuhan saraf VI
edema papil

HERNIASI OTAK

hilangnya reaktivitas pupil

kegagalan pergerakan bola mata
hiperventilasi
posisi motorik (fleksi atau ekstensi)
perubahan pada pernafasan
pupil yang mengecil.

PERDARAHAN SUB
ARAHNOID

CLINICAL SIGNS OF SUBARACHNOID HEMORRHAGE

MENINGEAL SIGNS IN SUBARACHNOID HEMORRHAGE

SUBHYALOID HEMORRHAGE

ANEURYSMS RUPTURE

 Surgery strongly indicated

KOMPLIKASI
Perdarahan ulang
Vasospasme
Kejang
Hidrosefalus
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Gangguan kardiak dan pulmonal neurogenik

PENATALAKSANAAN
KEADAAN KHUSUS

HIPERTENSI
Tekanan darah yang meningkat pada stroke akut
biasanya turun setelah 3-4 hari, dan setelah 7-10 hari
tekanan darah menjadi stabil.
Manajemen hipertensi tanpa obat dipertimbangkan
dengan alasan :
1). Otoregulasi sirkulasi serebral terganggu, dan aliran
darah regional pada area iskemi berubah secara pasif
sesuai tekanan perfusi,
2). Hampir pada semua kasus tekanan darah turun
dengan sendirinya dalam 1 atau 2 minggu, dan
3). Bukti klinis menunjukkan efek yang merugikan dari
penurunan tekanan darah yaitu memperluas daerah
infark

Emergensi
SNH : Sistolik > 230 mmHg dan/ atau diastolik >120
SH : Sistolik > 230 mmHg dan/ atau Diastolik > 140

Urgensi
SNH : Sistolik 180-230 mmHg dan/ atau diastolik 105 -120
SH : Sistolik 180-230 mmHg dan/ atau diastolik 105140

Tunda
SNH : Sistolik < 180 mmHg dan diastolik < 105 mmHg
SH : Sistolik < 180 mmHg dan diastolik < 105 mmHg

PERDARAHAN GASTRO INTESTINAL

Perdarahan intra serebral ukuran medium dan
luas sering menimbulkan komplikasi perdarahan
lambung (hematemesis)
Pasien stroke iskemik akut dengan terapi anti
platelet, antikoagulan, fibrinolitik atau anti inflamasi non steroid tidak jarang yang mengalami
iritasi pada mukosa lambung.
Pengawasan terjadinya perdarahan lambung
harus dilakukan dengan pemasangan NGT.
Preparat H2 receptor antagonist dapat diberikan.

KEJANG
Lesi yang melibatkan daerah kortikal motorik di
otak dapat menimbulkan kejang.
Kejang dapat memperburuk proses iskemik
dalam neuron karena kebutuhan oksigen akan
bertambah.
Sekali kejang telah berhenti dilanjutkan dengan
pemberian phenytoin intravena.
Profilaksis pemberian anti kejang pada pasien
stroke tidak dilakukan.

HIPERGLIKEMI
Hiperglikemi dapat sebagai bentuk reaktif
terhadap terjadinya stroke akut
Pada pasien stroke akut dengan faktor risiko
DM, penurunan kadar gula darah dengan
Insulin berdasar skala luncur :
- 150 200 mg/dl
:
5 unit
- 201 250 mg/dl
:
10 unit
- 251 300 mg/dl
:
15 unit
- >300 mg/dl
:
20 unit

KOMA

KESADARAN
FUNGSI OTAK TERPENTING ADALAH SEBAGAI
PUSAT PENGATUR KESADARAN DAN PUSAT
KOORDINASI SELURUH KEGIATAN
KESADARAN ADALAH KONDISI
PENGINTEGRASIAN RANGSANG AFEREN DAN
EFEREN

CONSCIOUSNESS
A conscious state depends on :
Intact cerebral hemispheres
Interacting with the ascending reticular

activating system in the Brainstem,

Midbrain, Hypothalamus, and Thalamus

Lesion diffusely affecting the cerebral

hemispheres or directly affecting the RAS

cause impairment of conscious level

AWARENESS
Higher-level integration of multiple

sensory inputs that permit meaningful

understanding of self and environment

The mechanisms of awareness reside

diffusely in the cerebral cortex

COMA
NO SPEECH
NO EYE OPENING

NO MOTOR RESPONSE

KOMA
Koma Supra Tentorial
Desak ruang yg meningkatkan TIK
Lesi sindroma unkus
Sindr. kompresi rostrokaudal batang otak

Koma Infra Tentorial

Proses patologis batang otak
Proses patologis di luar batang otak

Koma Bihemisferium Difus

NEUROLOGY

NON NEUROLOGY

Vascular

- Metabolic Encephalopathy

Trauma

- Hypoxic Encephalopathy

Infection

- Intoxication

Tumor

- Hypotermy/ hyperthermy

Epilepsy

- Deficiency (vit. B1)

A. Primary brain injury or disease

usually associated with demonstrable structural lesion

B. Systemic causes
Affecting the brain secondarily

A.1. TRAUMA

Concussion
Contusion
Laceration or traumatic intracerebral hemorrhage
Subdural hematoma
Epidural hematoma

A.2. VASCULAR DISEASE

INTRACEREBRAL HEMORRHAGE
Hypertensive, AVM, bleeding disorder

SUBARACHNOID HEMORRHAGE
ruptured aneurysm, AVM, 2nd to trauma

INFARCT
Thrombosis, embolism, vasculitis, malaria

A.3. INFECTION
Meningitis
Encephalitis
Abscess

A.4. NEOPLASMS
Primary intracranial
Metastatic
Nonmetastatic complication

A.5. SEIZURES (STATUS EPILEPTICUS)

B.1. METABOLIC ENCEPHALOPATHY

Hypoglycemia
Diabetic ketoacidosis
Hyperglycemic nonketotic hyperosmoler
Uremia
Hepatic encephalopathy
Hyponatremia
Myxedema
Hypercalcemia and hypocalcemia

B.2. HYPOXIC ENCEPHALOPATHY

Severe congestive heart failure
Chronic obstructive pulmonary disease with
decompensation
Hypertensive encephalopathy
B.3. TOXICITY

Heavy metals
Carbon monoxide
Drugs (opiates, barbiturates, cocaine)
Alcohol

B.4. PHYSICAL CAUSES

Heat stroke
Hypothermia

B.5. DIFICIENCY STATES

Wernickes encephalopathy

MATI BATANG OTAK

(MBO)

Mati otak (kematian otak total) adalah

berhentinya fungsi otak keseluruhan
secara ireversibel yang meliputi :
serebrum,
diensefalon,
batang otak dan
Serebelum

 Mati otak dapat disebabkan oleh

berhentinya secara total aliran darah otak
akibat kegagalan kardiopulmonal atau
kelainan primer pada otak seperti tumor,
perdarahan intraserebral, trauma, dll.
Secara klinis mati otak ditunjukkan
dengan keadaan koma dan apneu
ireversibel dan hilangnya refleks batang
otak.

Mati batang otak (MBO) adalah

berhentinya fungsi batang otak secara
ireversibel yang ditandai dengan
hilangnya refleks-refleks batang otak
yang meliputi daerah :
mesensefalon,
pons,
medula oblongata

Diagnosis mati batang otak harus

memenuhi beberapa syarat a.l. :
pasien tidak menggunakan obat-obat
yang menekan kerja SSP
tidak terdapat keadaan hipotermi
tidak mengalami gangguan metabolik,
endokrin, dan elektrolit
tidak menggunakan neuromuscular
blocking agent.

Pra kondisi yang harus dilihat sebelum

melakukan tes fungsi batang otak :
Koma
Tidak ada sikap abnormal
(dekortikasi atau deserebrasi)
Tidak ada nafas spontan
Tidak ada reflek batang otak

TES FUNGSI BATANG OTAK

NO

REFLEK

TES

BRAIN DEATH

Pupil

Pupil disinari

Kornea

Sentuh kornea dengan Mata tidak

kapas
berkedip

V dan VII (pons)

Okulosefalik

Kepala diputar ke kiri

kanan, perhatikan
gerakan mata

Tak ada
gerakan mata
(dolls eye)

VIII, FLM
(Pons dan
mesencephalon)

Okulovestibular

Irigasi telinga dengan

air es 50 cc, perhatikan gerakan mata

Nistagmus
negatif

VIII (Pons)

Oropharyngeal Sentuh faring / gerak(muntah, batuk) kan endotracheal tube

Muntah / batuk
negatif

IX, X

Respirasi

Tak ada
gerakan nafas

Pusat Respirasi
(med. oblongata)

Apneu test

Reaksi pupil
negatif

NN KRANIAL
II,III
(mesencephalon)

Tes penunjang yang dapat dilakukan

untuk diagnosis mati batang otak
adalah :

Tes henti nafas (apneu)

Elektro ensefalografi (EEG)
Evoked potential (BAEP dan SSEP)
Trans kranial dopler (TCD)