PRESENTASI KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI DEPRESIF

SEDANG

Disusun Oleh :

Tiffano Taufan Firdaus

1210211033
Pembimbing :

dr. Rosita, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
PERIODE 21 April 23 Mei 2014
JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS

GANGGUAN AFEKTIF BIPOLAR, EPISODE KINI DEPRESIF SEDANG

Disusun oleh :

Tiffano Taufan Firdaus

121.0211.033

Telah dipresentasikan dan disetujui,

Pada :
Mei 2014

Pembimbing :

dr. Rosita, SpKJ

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat-Nya sehingga presentasi kasus
yang berjudul Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Sedang dapat diselesaikan.
Penyusunan presentasi kasus ini dimaksudkan untuk memenuhi tugas di Kepaniteraan Klinik
Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto. Presentasi kasus ini dapat diselesaikan atas bantuan dari
berbagai pihak, dengan rendah hati disampaikan rasa terima kasih kepada:
1. dr. Agung, SpKJ, selaku Kepala Departemen Kesehatan Jiwa RSPAD Gatot Soebroto.
2. dr. Rosita, SpKJ, selaku pembimbing presentasi kasus atas bimbingan, arahan, dan
masukan dalam penyusunan presentasi kasus ini.
3. Orang tua kami yang selalu mendoakan, memberi motivasi, dan semangat dalam
penyusunan referat ini.
Penulis menyadari bahwa masih terdapat kekurangan dalam penyusunan presentasi kasus
ini. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun untuk
memperbaiki mutu dalam pembuatan presentasi kasus yang akan datang. Penulis berharap
semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.
Jakarta,

Mei 2014

Penulis

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Sdr. APB

Umur

: 20 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal lahir

: 18 Mei 1994

Alamat

: Mess Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: TNI

Status perkawinan

: Belum Menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Tanggal masuk RS

: 2 Mei 2014

Pukul

: 14.13 WIB

Cara pasien datang

: datang sendiri

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis

: tanggal 5 Mei 2014

Alloanamnesa

: tanggal 7 Mei 2014

Dengan paman pasien Tn. S melalui wawancara langsung

A.

Keluhan utama

Ingin bunuh diri karena pasien ingin bertemu dokter Dilla.

B.

Riwayat gangguan sekarang

Pasien datang ke RSPAD karena ingin bertemu dokter Dilla, sebelumnya
pasien dirawat di ruang amino RSPAD Gatot Soebroto, dan sudah di perkenankan
pulang sejak 10 hari SMRS (22 April 2014). Namun selama dirumah, pasien tidak
minum obat secara teratur serta masih bertingkah laku aneh yaitu suka keluar
malam dan selalu banyak bicara. Pada tanggal 28 April 2014 pasien pamit kepada
pamannya dari rumah untuk berangkat dinas, namun pasien tidak pulang. Pada
tanggal 29 April 2014, paman pasien dapat telpon dari RSPAD Gatot Soebroto
bahwa pasien menginap di masjid RSPAD. Dokter Residen menyarankan pasien
dirawat akan tetapi pasien menolak dan meminta untuk pulang.
Selama dirumah pasien tetap suka keluar malam dan selalu banyak bicara,
pada tanggal 2 Mei pasien mengaku memimpikan dokter Dilla, dokter muda yg
merawatnya selama dirawat di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto, lalu pasien
izin kepada pamannya untuk kembali berangkat dinas akan tetapi, pasien tidak
berangkat dinas melainkan datang ke RSPAD karena pasien ingin bertemu dokter
Dilla, pasien terlihat murung dan mengatakan ingin bunuh diri karena ingin
bertemu dengan dokter Dilla, sehingga pasien diputuskan untuk dirawat kembali
di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto.
Selama di perawatan hari pertama, pasien terlihat gelisah dan tampak
emosi, dimana berkata kata kasar terhadap perawat, memukul tembok, dan tempat
makan ditendang, pasien mengaku marah dikarenakan pasien tidak ingin dirawat.
Pada hari hari berikutnyapasien tampak lebih tenang dan sudah membaur dengan
bernyanyi bersama pasien lain dengan suara yg keras, namun terkadang pasien
suka menyendiri di pojok ruang perawatan untuk melamun ataupun menggambar
di tembok menggunakan tanah, dan menulis nama Dilla di rumput. Pasien
selama di bangsal amino juga sempat mengatakan kalau dirinya suka kepada dr.
Dilla namun pasien tidak akan bisa menjadi pacar dr. Dilla krn pasien hanya
seorang supir TNI, sehingga tidak mungkin dokter mau berpacaran dgn supir.

Riwayat Gangguan Sebelumnya :

1.

Riwayat gangguan psikiatri :

Pasien terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya, 10 hari SMRS

baru dipulangkan dari bangsal amino RSPAD Gatot Soebroto Jakarta.

Sebelumnya Pasien dirawat dikarenakan pasien juga bertingkah laku aneh, yaitu
pernah mengamen dengan seragam PDH, dan pernah mengikuti seorang ibu-ibu
kowad ke Priuk, memakai busline, pasien seperti kebingungan lalu dibawa ke
Koramil Jakarta Utara, namun saat diinterogasi melantur. Pasien pernah kabur
dari mess dan keluar dengan memakai baju seragam namun tidak memakai celana
Pasien sempat bekerja sebagai supir seorang Jendral, namun pekerjaannya
seringkali salah. Pasien seringkali disuruh membawakan suatu barang tapi barang
yang dibawanya selalu salah, dan akhirnya pasien sering dimarahi oleh atasannya.
Pasien sempat dihajar karena tidak dapat dinasehati. Menurut atasan pasien,
pasien sempat stress ketika bekerja sebagai supir Jendral tersebut.
Pasien juga sempat stress karena dipaksa oleh pacarnya yg berinisial D
bertanggung jawab karena pacar pasien hamil, padahal bukan pasien yang
menghamili melainkan mantan pacar pasien sebelumnya. Pada saat perawatan
keluhan keluhan pasien berkurang sehingga pasien diperbolehkan pulang.

2.

Riwayat penyakit sistemik

Pasien dan paman pasien menyangkal adanya riwayat kejang saat
kecil/epilepsi, trauma kepala, kehilangan kesadaran, penyakit saraf, tumor
otak, kebingungan yang bersifat mendadak dan sementara maupun nyeri
kepala berlebih.

3.

Riwayat Penggunaan zat psikoaktif

Menurut paman pasien, pasien memiliki kebiasaan merokok,

dalam 1 hari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Namun pasien tidak
pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat psikotropika lainnya.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A.

Riwayat prenatal dan perinatal

Dilahirkan secara persalinan normal saat usia kehamilan 9 bulan,
dilahirkan di rumah Bidan.

B.

Masa kanak kanak ( 0- 3 tahun)

Menurut Ayah pasien, tumbuh kembang pasien sama dengan anak
sebayanya, imunisasi lengkap, diberi ASI oleh ibunya.

C.

Masa pertengahan ( 3 -11 tahun )

Menurut pasien, ia mempunyai prestasi yang cukup di sekolah dan
tidak pernah tinggal kelas serta selalu taat aturan. Pendidikan dari ayah
pasien cukup disiplin. Pasien mengaku tidak ada masalah dengan orangtua
maupun sekolahnya.

D.

Masa pubertas dan remaja

Hubungan dengan teman-teman terjalin dengan baik. Pasien
mengaku pernah berpacaran dengan teman di sekolahnya 6x dan diketahui
oleh orangtua pasien serta diizinkan pacaran. Pasien mempunyai hobi
menyanyi, bermain gitar dan sudah mulai mempunyai band. Pasien tidak
pernah ikut organisasi sebelumnya karena malas. Pasien menyukai
olahraga tinju. Pasien mengaku sering bermain dan cukup banyak teman.

E.

Masa dewasa
1. Riwayat pendidikan
Pasien bersekolah dari sekolah dasar sampai sekolah menengah
atas di Lumajang Jawa Timur. Pasien lulus SMA tahun 2012. Lalu ingin
melanjutkan ke kuliah di jurusan hukum, namun tidak dapat kuliah karena
alasan biaya.
2. Riwayat pekerjaan

Pasien bekerja sebagai TNI di bagian perbekalan dan angkutan.

Padahal sebenarnya pasien ingin menjadi KOPASUS,
3. Riwayat pernikahan
Pasien saat ini belum menikah.
4. Agama
Pasien merupakan seorang pemeluk agama Islam, berdasarkan
keterangan paman pasien, untuk beribadah sholat pasien harus disuruh
terlebih dahulu.
5. Riwayat psikoseksual
Pasien memiliki orientasi seksual yang normal, yaitu
heteroseksual. Pasien mengaku mempunyai pacar bernama B di
Lumajang.yang kuliah di jurusan keperawatan, menurut pasien hubungan
pasien dengan pacarnya baik.
6. Aktivitas sosial
Menurut paman pasien,
pasien termasuk pribadi yang
pergaulannya cukup dan mempunyai banyak teman. Akan tetapi karena
sifat pasien yg agak nyeleneh (susah dinasehati) pasien sering kena
hukuman dari seniornya.
7. Riwayat Hukum
Menurut paman pasien, pasien tidak pernah melakukan tindakan
kejahatan yang berurusan dengan pihak berwajib.
8. Riwayat keluarga
Pasien merupakan anak sulung dari 2 bersaudara. Adik pasien perempuan
berusia 9 tahun. Ayahnya bekerja sebagai penjual bakso. Sedangkan ibu
pasien adalah ibu rumah tangga. Pasien mengatakan bahwa ia memiliki
hubungan yang baik dengan semua anggota keluarganya.

Genogram

9. Situasi kehidupan sekarang

Saat ini pasien tinggal di Mess Mabes TNI Cilangkap Jakarta Timur
bersama teman- temannya sesama TNI.
10. Persepsi pasien tentang diri dan lingkungannya
Pasien mengetahui kalau dirinya sedang dirawat di Pavilun Amino RSPAD
Gatot Soebroto. Ketika ditanyakan penyakitnya, pasien merasa sakit,
dikarenakan seseorang yg selalu dia sebut dr. Dilla
11. Persepsi keluarga tentang diri pasien
Keluarga pasien merasa pasien ada gangguan jiwa yg mengakibatkan
terganggunya aktifitas sehari-hari.
12. Mimpi, fantasi, dan nilai-nilai kehidupan
Harapan pasien adalah pasien dapat segera keluar rumah sakit dan
melanjutkan pekerjaannya sebagai TNI. Selama di perawatan pasien
mengaku tidak pernah mimpi buruk. Konsep nilai-nilai dari pasien dinilai
semuanya dalam batas normal.
STATUS MENTAL
Diperiksa tanggal 5 Mei 2014
A. Deskripsi Umum :

1. Penampilan :
Pasien berjenis kelamin laki - laki berusia 19 tahun dengan penampilan
sesuai dengan usia. Berkulit sawo matang dengan perawatan diri cukup. Pada saat
diwawancara tanggal 5 Mei 2014 pasien menggunakan baju kaos TNI lengan
pendek dan celana panjang berwarna biru muda seragam pasien RSPAD dengan
alas kaki sandal jepit.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama dilakukan wawancara pasien menunjukkan perilaku wajar, pasien
posisi duduk, aktivitas psikomotor pasien normal.
3. Sikap terhadap pemeriksa :
Pasien kooperatif selama wawancara, berperilaku wajar, berbicara jelas.
Pasien menjawab setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa. Kontak mata pasien
dengan pemeriksa baik selama wawancara.

B. Mood dan Afek

Tanggal 4 Mei 2014
1. Mood

: hipotim

2. Afek

: terbatas

3. Keserasian

: serasi antara mood dan afek

C. Pembicaraan
Pembicaraan spontan, dalam menjawab pertanyaan volume suara terkadang
sedang, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan
oleh pemeriksa walaupun terkadang tidak langsung ke ide jawaban.
D. Gangguan persepsi
Halusinasi disangkal

E. Pikiran
1. Arus pikiran

Arus pikir pasien adalah sirkumtansialitas yaitu bicara yang tidak

langsung yang lambat dalam mencapai tujuan.
2. Isi pikiran
Isi pikir pasien adalah preokupasi yaitu pemusatan isi pikir pada ide ide
tertentu , pada pasien ini menyangkut tentang wanita.
F. Sensorium dan Kognitif
1. Taraf kesadaran dan kesiagaan
Compos mentis, Kesiagaan baik.

2. Orientasi
Waktu
Tempat
Orang

: Baik, pasien dapat membedakan waktu saat pagi,

siang, dan malam
: Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya berada di
RSPAD Gatot Subroto
: Baik, pasien dapat mengenali dokter pemeriksa,
perawat dan pasien lainnya.

3. Daya Ingat
Jangka Panjang
Baik, pasien ingat nama SD, SMP, dan SMA dulu ia sekolah.
Jangka Menengah
Baik, pasien dapat mengingat siapa yang mengantarnya ke rumah sakit.
Jangka Pendek
Baik, pasien dapat mengingat menu sarapan yang baru saja dimakannya.
Penyimpanan dan daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengingat 3 angka yang diucapkan oleh dokter.
4. Konsentrasi dan Perhatian
Baik, pasien dapat melakukan pengurangan 100 dikurang 7 jawabannya 93,
dikurang 7 jawabannya 86, dikurang 7 jawabannya 79.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Baik, pasien dapat membaca dan menulis dengan baik.

6. Kemampuan Visuospasial
Baik, pasien dapat menggambarkan jam dan memperlihatkan arah jarum
panjang dan jarum pendek seperti yang diminta oleh pemeriksa dengan benar
walaupun pasien membutuhkan waktu lama.

7. Pikiran Abstrak
Baik, pasien dapat mengartikan peribahasa seperti berakit-rakit kehulu berenangrenang ketepian, atau besar pasak daripada tiang
8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi
Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa, seperti:
siapa nama presiden Republik Indonesia?.

G. Kemampuan Mengendalikan Impuls

Selama wawancara pasien dapat mengendalikan diri dengan berperilaku baik.
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya dan Nilai sosial

Baik, pasien bersikap sopan terhadap dokter muda perempuan maupun laki-laki,
pasien juga bersikap sopan kepada perawat dan pasien lainnya.
2. Penilaian realita
Dinilai dari sikap, pikiran, dan perilaku pasien. Pada pasien ini insight terganggu,
karena adanya waham yang menyebabkan gangguan pada sikap, pikiran, dan
perilaku pasien.
3. Tilikan
Derajat 2 : Agak menyadari bahwa mereka sakit dan membutuhkan bantuan tetapi
dalam waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya.

I. Taraf Dapat Dipercaya (Reliabilitas)

Secara umum, dapat dipercaya karena berdasarkan autoanamnesis sejalan dengan
alloanamnesa.
V. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
1.

Status Interna
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Compos Mentis

c. Status Gizi

: Cukup

d. Tanda tanda vital

- Tekanan Darah
- Nadi
- Nafas
- Suhu
e. Mata
f. THT

: 120/80 mmHg
: 88 kali/menit, reguler
: 24 kali/menit
: 36,5C
: CA -/- SI -/: Perdarahan (-), palpasi pada daerah sinus

g. Mulut dan Gigi

h. Jantung

sinus nyeri (-), deviasi septum (-)

: tidak terdapat plaque gigi dan stomatitis
: Bunyi jantung I-II regular, tidak ada murmur, tidak ada

i. Paru

gallop.
: Vesikuler kiri dan kanan, tidak ada wheezing, tidak ada

j. Abdomen

pada bagian

rhonki.
: Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak
teraba, bising usus normal. Di bagian abdomen terdapat

makula

hipopigmentasi

ukuran

bervariasi

dengan

skuama halus diatasnya.

k. Ekstremitas

: Akral hangat, tidak ada edema.

2. Status Neurologis
a. GCS

: 15

b. Tanda Rangsang Meningeal

: negatif

c. Tanda-tanda efek ekstrapiramidal

Tremor

: tidak ada

Akatisia

: tidak ada

Bradikinesia

: tidak ada

Rigiditas

: tidak ada

d. Motorik

e. Sensorik

VI.

: 5

: Dalam batas normal

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pemeriksaan dilakukan pada Sdr. APB, usia 20 tahun, agama Islam, suku
Jawa pendidikan terakhir SMA. Masuk Paviliun Amino RSPAD Gatot Soebroto
mulai tanggal 5 Mei 2014. Pasien datang sendiri ke RSPAD karena ingin bertemu
dokter Dilla, sebelumnya pasien dirawat di ruang amino RSPAD Gatot Soebroto,
dan sudah di perkenankan pulang

sejak 10 hari SMRS (22 April 2014). Namun

selama dirumah, pasien tidak minum obat secara teratur serta masih bertingkah
laku aneh yaitu banyak bicara dan suka keluar malam. Pada tanggal 2 Mei pasien

mengaku memimpikan dokter Dilla, dokter muda yg merawatnya selama dirawat

di bangsal Amino RSPAD Gatot Soebroto, lalu pasien izin kepada pamannya
untuk kembali berangkat dinas akan tetapi, pasien tidak berangkat dinas
melainkan datang ke RSPAD karena pasien ingin bertemu dokter Dilla, pasien
terlihat murung dan mengatakan ingin bunuh diri karena ingin bertemu dengan
dokter Dilla, sehingga pasien diputuskan untuk dirawat kembali di bangsal Amino
RSPAD Gatot Soebroto. Selama di perawatan hari pertama, pasien terlihat gelisah
dan tampak emosi, dimana berkata kata kasar terhadap perawat, memukul
tembok, dan tempat makan ditendang, pasien mengaku marah dikarenakan pasien
tidak ingin dirawat. Pada hari hari berikutnyapasien tampak lebih tenang dan
sudah membaur dengan bernyanyi bersama pasien lain dengan suara yg keras,
namun terkadang pasien suka menyendiri di pojok ruang perawatan untuk
melamun ataupun menggambar di tembok menggunakan tanah, dan menulis nama
Dilla di rumput. Pasien selama di bangsal amino juga sempat mengatakan kalau
dirinya suka kepada dr. Dilla namun pasien tidak akan bisa menjadi pacar dr. Dilla
krn pasien hanya seorang supir TNI, sehingga tidak mungkin dokter mau
berpacaran dgn supir.
Riwayat kehidupan pasien mulai prenatal dan perinatal baik.Ketika
dilakukan pemeriksaan anamnesa, pasien merasa pasien sakit dan pasien ingin
segera keluar dari rumah sakit dan melanjutkan pekerjaannya sebagai TNI.
Berdasarkan pemeriksaan status mental tanggal 5 Mei 2014. Penampilan
umum pasien sesuai dengan umur, perawatan diri dan hygene pasien cukup.
Kesadaran pasien compos mentis. Selama wawancara pasien cukup tenang,
perilaku wajar dan psikomotor pasien tenang. Selama pemeriksaan pasien cukup
kooperatif.
Terdapat mood yang hipotim dan afek terbatas, antara mood dan afek
serasi. Pembicaraan spontan, volume suara sedang kadang samar dengan intonasi
cukup, artikulasi

jelas. Pasien menjawab pertanyaan yang diajukan oleh

pemeriksa walaupun terkadang tidak langsung ke ide jawaban. Kontak mata

pasien dengan pemeriksa baik selama wawancara

Tidak ada gangguan persepsi yang dialami pasien. Arus pikir pasien
sirkumstansialitas, isi pikir preokupasi dan tidak ditemukan waham ataupun
halusinasi. Pada pemeriksaan sensorium pasien mempunyai kesadaran, orientasi,
daya ingat, kemampuan membaca dan menulis, serta kemampuan visuospasial
yang cukup baik. Konsentrasi pasien baik, tidak mudah teralihkan.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I :
Berdasarkan anamnesis, riwayat perjalanan penyakit dan pemeriksaan, pada pasien
ini ditemukan adanya pola perilaku, pikiran, dan perasaan yang secara klinis bermakna dan
menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam fungsi pekerjaan
dan sosial. Dengan demikian berdasarkan PPDGJ III dapat disimpulkan bahwa pasien ini
mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada pasien tidak pernah menderita penyakit yang secara fisiologis mengganggu
fungsi otak, seperti cedera/trauma kepala atau penyakit lainnya yang berhubungan dengan
gangguan jiwa. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis juga tidak ditemukan keadaan yang
dapat menunjukan gangguan fungsi otak. Oleh sebab itu, diagnosis gangguan mental organik
(F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari autoanamnesis dan alloanamnesis, diketahui pula bahwa tidak terdapat :
Riwayat penggunaan zat psikoaktif ataupun alkohol, sehingga diagnosis gangguan
mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.

Pasien mengalami gangguan secara terus-menerus atau secara episodik, sedikitnya

untuk 2 tahun lamanya, dari 9 kriteria diagnostik Gangguan Skizotipal (F21) dan
sedikitnya harus ada 3 atau 4 gejala khas, yaitu terdapatnya kecurigaan atau ide-ide
paranoid, dan sewaktu-waktu ada episode menyerupai keadaan psikotik yang bersifat
sementara dengan ilusi, halusinasi auditorik atau lainnya yang bertubi-tubi, dan
gagasan mirip waham, biasanya terjadi tanpa provokasi dari luar. Sehingga tidak
memenuhi kriteria diagnostik Gangguan Skizotipal (F21).

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi tidak ditemukan

adanya Rigiditas, stupor, gaduh gelisah, negativisme, ataupun fleksibilitas cerea.
Sehingga diagnosis Skizofrenia Katatonik (F20.2) dapat disingkirkan.

Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis Skizofrenia, tetapi gejala tidak ditemukan
pada pasien berupa adanya waham ataupun halusinasi yg menonjol. Sehingga
diagnosis skizofrenia paranoid (F20.00) dapat disingkirkan.

Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, ada beberapa kriteria untuk menegakkan

diagnosis :
Gejala karakteristik :
Pasien memenuhi kriteria umum diagnosis gangguan afektif bipolar

Ditemukan episode manik yaitu episode berlangsung sekurangnya 1 minggu cukup

berat sampai mengacaukan seluruh atau hampir seluruh aktifitas pekerjaan dan sosial
yang biasa dilakukan, terjadi aktifitas berlebihan, kebanyakan bicara dan kebutuhan
tidur yg berkurang.

Ditemukan episode depresif sedang yaitu sekurangnya 2 dari 3 gejala utama afek
depresif dan kehilangan minat dan kegembiraan, serta sekurangnya 3 dari gejala
lainnya kepercayaan diri berkurang, rasa tidak berguna, pesimistis, tidur terganggu
dan ada ide bunuh diri.

Sehingga diagnosis yaitu Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Depresif

Sedang (F31.3)

Aksis II :
Gangguan Kepribadian Dependen
Aksis III :
Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Ditemukan masalah relasi pasien yang tidak sesuai dengan harapannya, yaitu dia selalu
ada masalah dengan senior di pekerjaannya, serta wanita di kehidupannya. (masalah
pekerjaan dan lingkungan sosial)
Aksis V :
Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global Assesment of Functioning
(GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan pada Aksis V GAF current adalah 60-51. Pada Aksis
V GAF HLPY (highest level past year) 70-61.
VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I

: Gangguan Afektif Bipolar, Episode kini Depresif Sedang (F31.3)

Aksis II

: Gangguan Kepribadian Dependen

Aksis III

: Tidak ada diagnosis

Aksis IV

: Ditemukan masalah relasi pasien yang tidak sesuai dengan harapannya,

yaitu dia selalu ada masalah dengan senior di pekerjaannya, serta wanita di
kehidupannya.
: Penilaian kemampuan penyesuaian menggunakan skala Global
Assesment of Functioning (GAF) menurut PPDGJ-III didapatkan pada
Aksis V GAF current adalah 60-51. Pada Aksis V GAF HLPY (highest
level past year) 70-61.

Aksis V

IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik
Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa yang serupa pada keluarga.
B.

Psikologis
1.
2.
3.
4.

Proses pikir
Isi pikir
RTA
Tilikan (Insight)

: Sirkumtalsialitas
: Preokupasi
: baik
: derajat 2

C. Lingkungan & Sosioekonomi

Ditemukan masalah relasi pasien yang tidak sesuai dengan harapannya, yaitu dia selalu
ada masalah dengan senior di pekerjaannya, serta wanita di kehidupannya
X.

PROGNOSIS
Ad Vitam
Ad Sanationam
Ad Fungsionam

XI.

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka :
Rencana Terapi pada pasien ini adalah:
1.
Lithium Carbonate
2 x 250 mg

2.

Fluoxetine

2 x 20 mg

b. Psikoterapi :
o

Memberikan penjelasan pada pasien yang bersifat komunikatif, edukatif dan

informatif tentang keadaan pasien sehingga pasien dapat menjaga kepatuhan minum
obat, mengerti tentang gangguan yang dideritanya dan juga menyadari bahwa ada
kemungkinan bahwa keluhan-keluhan yang dideritanya didasari oleh faktor
psikologis dan dapat mencari bantuan psikiatri pada saat pasien membutuhkannya.

Memberikan penjelasan mengenai fungsi dan efek samping obat yang diminum oleh
pasien serta efek bila pasien tidak minum obat sehingga dapat menjaga kepatuhan
minum obat.

Mengembalikan pasien pada fungsi optimal dalam kehidupan, minimal pasien bisa
menjalani aktivitas sehari-hari dan merawat kebersihan diri dengan baik.

c. Sosioterapi :

XII.

Terhadap keluarga dan rekan kerja di TNI memberikan edukasi dan informasi
yang benar tentang penyakit pasien sehingga diharapkan keluarga dan rekan kerja dapat
menerima pasien dan mendukung kearah penyembuhan. Keluarga dan rekan kerja juga
diharapkan mampu mengawasi kepatuhan pasien untuk kontrol minum obat. Meminta
keluarga untuk lebih mendengarkan dan komunikasi dengan pasien.
DISKUSI
Gangguan afektif bipolar bersifat episode berulang (sekurang-kurangnya dua episode)
dimana afek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu terdiri dari
peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania) dan pada
waktu lain berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Kedua
episode tersebut seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stress atau trauma
mental lain.
Berdasarkan PPDGJ-III, kriteria episode mania antara lain:
(a)Episode harus berlangsung sekurang-kurangnya 1 minggu, dan cukup berat sampai
mengacaukan seluruh atau hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial yang
biasa dilakukan.

(b)

Perubahan afek harus disertai dengan energi yang bertambah sehingga

terjadi aktifitas berlebihan, percepatan dan kebanyakan bicara, kebutuhan tidur

yang berkurang, ide-ide perihal kebesaran/Grandiose Ideas dan terlalu optimistik
Pada pasien dimana afek pasien dan tingkat aktifitasnya terganggu, pada waktu
tertentu terdiri dari peningkatan afek disertai penambahan energi dan aktifitas (manik)
bertingkah laku aneh yaitu suka keluar malam dan selalu banyak bicara serta pasien terlihat
gelisah dan tampak emosi, dimana berkata kata kasar terhadap perawat, memukul tembok,
dan tempat makan ditendang
Pada episode depresif, gejala utamanya antara lain:
- Afek depresif
- Kehilangan minat dan kegembiraan, dan

- Berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya
aktivitas
Gejala lainnya:
(a)Konsentrasi dan perhatian kurang
(b)

Harga diri dan kepercayaan diri berkurang

(c)Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

(d)

Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

(e)Gagasan atau perbuatan membahayakan diri atau bunuh diri

(f) Tidur terganggu
(g)Nafsu makan berkurang
Episode depresif sedang (F32.3):
- Minimal ada 2 dari 3 gejala utama depresi
- Ditambah minimal 3 atau 4 dari gejala lainnya
- Lama dari seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu
- Menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan, dan
urusan rumah tangga.

Pada pasien berupa penurunan afek disertai pengurangan energi dan aktifitas (depresi)
perasaan ingin bunuh diri, pasien suka menyendiri di pojok ruang perawatan untuk melamun
ataupun menggambar di tembok menggunakan tanah, dan menulis nama Dilla di rumput.
Kepercayaan diri berkurang dan tidak berguna seperti pasien selama di bangsal amino juga
sempat mengatakan kalau dirinya suka kepada dr. Dilla namun pasien tidak akan bisa
menjadi pacar dr. Dilla krn pasien hanya seorang supir TNI, sehingga tidak mungkin dokter
mau berpacaran dgn supir.
Sehingga untuk menegakan diagnosis Gangguan Afektif Bipolar Episode Kini
Depresif Ringan atau Sedang (F31.3):
(a)
Episode yang sekarang harus menunjukan kriteria untuk episode depresif ringan
ataupun sedang
(b)

Harus ada minimal satu episode hipomania atau mania atau campuran di masa

lampau.
Pengobatan pada pasien ini dipilih Lithium Carbonate merupakan mood stabilizer, obat
pilihan utama untuk meredakan sindrom mania akut atau profilaksis terhadap serangan
sindrom mania yang kambuhan pada gangguan afektif bipolar. Mekanisme kerjanya yaitu
mengurangi dopamine receptor supersensitivity, dengan meningkatkan cholinergicmuscarinic activity, dan menghambat cyclic AMP dan phosphoinositides. Dosis pemberian
dimulai dengan 250-500 mg/hari, diberikan 1-2 kali/hari dinaikan 250mg/hari setiap
minggu, sambil diukur serum lithium setiap minggu sampai diketahui kadarnya yang berefek
klinis terapeutik (0,8-1,2 mEq/L). Biasanya dosis efektif dan optimal sekitar 1500 mg/hari.
Dipertahankan 2-3 bulan, kemudian diturunkan menjadi dosis maintanance. Lama
pemberian pada gangguan afektif bipolar hingga beberapa tahun, sesuai dengan indikasi
profilaksis serangan sindrom mania/depresi. Penggunaan jangka panjang sebaiknya dalam
dosis minimum dengan kadar serum lithium terendah yang masih efektif untuk terapi
profilaksis.
Karena saat diperiksa pasien sedang depresif, maka diberi tambahan antidepresan
berupa pemberian fluoxetine yang merupakan golongan SSRI (Selective Serotonine
Reuptake Inhibitor) bertujuan untuk mengobati adanya depresi pada gangguan afektif
bipolar dengan cara menghambat pengambilan serotonin oleh neuron prasinaptik. SSRI
dipilih berdasarkan urutan step care karena memiliki efek samping paling minimal,
spektrum antidepresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal. Sistem utama yang
terpengaruh SSRI adalah saluran gastrointestinal, dan gejala mual, anoreksia, dan diare.
Pemberian SSRI bersama makanan mengurangi gejala-gejala gastrointestinal. Indikasi terapi
untuk pemakaian SSRI adalah untuk gangguan depresif berat dan penelitian dengan

fluoxetine juga telah menunjukkan bahwa obat ini efektif untuk terapi episode depresif dari
gangguan bipolar I. Dosis fluoxetine yang paling sering dalam terapi depresi adalah 20 mg
sehari. Penggunaannya dalam jangka pendek, karena penggunaan jangka panjang pada
pasien bipolar dapat berpotensi menginduksi hipomania atau mania.
Terdapat respon yang cukup baik dari pasien terhadap pengobatan yang diberikan,
yaitu pasien merasakan lebih tenang setelah meminum obat teratur.
Selain diberikan psikofarmaka sebagai terapi utama, perlu ditambahkan juga terapi
yang lain yaitu psikoterapi suportif untuk mensupport pasien dalam masa adaptasinya, yang
berujuan agar pasien merasa aman, diterima, dan dilindungi. Serta psikoedukasi perihal
penyakit pasien dengan menekankan betapa pentingnya kepatuhan minum obat. Penelitian
menemukan bahwa intervensi psikososial, termasuk didalamnya psikoterapi, dapat
memberikan perbaikan klinis. Modalitas psikososial harus berintegrasi dengan penggunaan
obat dan harus saling mendukung.
Dari hasil autoanamnesis terakhir dengan pasien, pasien kooperatif dan mau
bergabung bersama pasien lain dan selalu makan dan minum obat teratur. Pasien
berkeinginan untuk segera pulang.
Dari segi prognosis, faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis pada pasien ini
antara lain;
Berdasarkan faktor klinis keseluruhan, yaitu :
Usia: Usia yang tidak terlalu muda pada pasien ini (19 tahun) saat onset
sehingga memungkinkan prognosis lebih baik

Diagnosis: Perjalanan penyakit pasien kurang dari 1 tahun, sehingga

prognosisnya lebih baik.

Berdasarkan faktor sistemik dan lingkungan, yaitu :

Kebiasaan : pasien merokok, dimana menjadikan keefektifan obat terganggu,
sehingga mempersulit penyembuhan

Genetik: Pada keluarga tidak adanya riwayat gangguan jiwa, sehingga

diharapkan prognosis pasien lebih didapatkan baik.

Penyakit organik: Pada pasien tidak ditemukan gangguan mental akibat penyakit
organik, sehingga tidak memperburuk prognosis pasien.

Lingkungan: Dari lingkungan atau institusi tempat pasien bekerja, pasien kurang
mendapat suasana yang kondusif dan cenderung mendapat stressor dari rekanrekan kerjanya, sehingga mempersulit penyembuhan pasien.

Berdasarkan faktor pengobatan, yaitu :

Kepatuhan minum obat : Dari kondisi lingkungan tempat tinggal pasien yang
jauh dari orang tua atau orang-orang terdekatnya untuk kontrol pengawasan obat
sehingga dapat mempersulit juga dalam penyembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa.Rujukan ringkasan dari PPDGJ
III.1997. Jakarta.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK
Unika Atma Jaya.2007.Jakarta.

3. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta.
EGC, 2013.