Tehnik Operasi :

Sebuah sayatan kulit dibuat untuk mengoptimalkan paparan pada leher. Penulis lebih memilih
untuk menggunakan desain apron flap yang memanjang dari ujung mastoid ke simfisis
mandibula (lihat gambar pertama di bawah). Atau, sayatan tongkat hoki dapat dibuat. Jika
pembedahan leher secara bilateral direncanakan, sayatan dilakukan memanjang dari satu ujung
mastoid menuju ujung mastoid yang lain untuk membuat flap penutup tunggal

Gambar : incisi apron dilakukan untuk MRND unilateral (kiri),

The subplatysmal Flap terangkat superior ke perbatasan mandibula dan inferior ke daerah
supraklavikula. Pemotongan dalam pesawat yang memisahkan fasia dari platysma mendasari
memfasilitasi sebuah blok pendekatan en dengan struktur limfatik dalam amplop fasia. Saraf
mandibula marjinal dapat dipertahankan dengan mengangkat fascia kelenjar submandibular
sebagai bagian dari flap atau dengan meninggikan flap mendalam untuk vena wajah umum
setelah membaginya. Elevasi Flap hasil posterior segera mendalam untuk jaringan adiposa
subkutan kembali ke perbatasan anterior dari otot trapezius. Perawatan diambil selama elevasi
tutup untuk tetap dangkal, melestarikan saraf aurikularis besar dan SAN (lihat gambar di bawah).

Isi segitiga submental (IA sublevel) kemudian diangkat dari batas inferior mandibula dan otot
digastric berlawanan off dari otot mylohyoid, meninggalkan fasia otot atasnya utuh. Pemotongan
pada bidang yang tepat memungkinkan untuk blok elevasi en isi ke dalam segitiga submandibula
(sublevel IB) dan batas posterior dari otot mylohyoid. Retraksi otot mylohyoid anterior
memungkinkan untuk identifikasi saluran submandibular, yang diligasi dan dibagi, dan saraf
lingual, yang memasok persarafan ke kelenjar submandibular. Kontribusi ini dibagi kalah dengan
ganglion submandibula. Isi membedah dari sublevels IA dan IB kemudian meningkat di otot
digastric dalam kontinuitas dengan non membedah bagian leher (lihat gambar di bawah).

Pada saat ini, penilaian intraoperatif diperlukan untuk menentukan kedekatan dan / atau fiksasi
metastasis kelenjar getah bening ke IJV, SAN, dan SCM. Isi membedah dari tingkat I yang

diangkat caudal untuk memvisualisasikan vena jugularis internal superior. Pencabutan dari perut
posterior digastric dengan retractor vena dapat memfasilitasi eksposur. Pengorbanan atau
pelestarian struktur limfatik baru biasanya tergantung pada ukuran dan luasnya metastasis
kelenjar getah bening di tingkat II, kelenjar getah bening leher atas
Identifikasi SAN dapat dilakukan anterior atau posterior ke SCM. Namun, jika kemungkinan
pelestarian aksesori tulang belakang dipertanyakan, identifikasi anterior akan lebih cepat
menentukan apakah akan mengorbankan atau melestarikan saraf. Posterior identifikasi anterior
juga membagi dua SCM, mencegah diseksi en bloc jika RND diperlukan. Identifikasi anterior ke
SCM membutuhkan pencabutan dari perbatasan anterior posterior SCM di wilayah otot digastric.
Peningkatan fasia dari permukaan bawah SCM menggunakan electrocauterization atau diseksi
tumpul dengan paralel hemostat ke SAN dapat digunakan untuk dengan mudah mengisolasi saraf
(lihat gambar di bawah).

Posterior SCM, saraf selalu dapat ditemukan kira-kira 1 cm cephalad ke saraf aurikularis besar
seperti membungkus di sekitar SCM (lihat gambar di bawah). Pendekatan ini lebih berguna
ketika ahli bedah memilih untuk me-reset ECM dari awal operasi.
Hubungan metastasis nodal ke IJV, SAN, dan SCM kemudian dievaluasi. Inspeksi dan palpasi
digunakan untuk menilai trombosis IJV, bungkus dari IJV atau SAN, dan keterlibatan
ekstrakapsular dari SCM. Diseksi atraumatic dengan hemostat kecil atau jari dapat memfasilitasi
pengembangan "aman" bidang diseksi. Diseksi tersebut harus melestarikan jaringan fibrosa
reaktif tebal encapsulating paling metastasis nodal. Ketidakmampuan untuk mengembangkan
pesawat bersih diseksi mengamanatkan pengorbanan struktur nonlymphatic terlibat. Selain itu,
jika bukti fiksasi ekstranodal ke sekitar jaringan lunak leher (misalnya, dalam otot-otot leher

rahim) ditemukan, kinerja sebuah RND (atau diperpanjang RND) harus dipertimbangkan karena
stadium lanjut penyakit yang hadir metastasis regional.
Jika SAN dapat dilestarikan, diseksi kemudian dilanjutkan dari kedekatannya dengan IJV
posterocaudally ke otot trapezius, membagi SCM (lihat gambar di bawah). Jika SCM akan
dipertahankan, SAN harus hati-hati membedah dengan mengidentifikasi saraf baik anterior dan
posterior ke SCM. Peregangan dari SAN harus diminimalkan.

Sebuah posterior ke anterior diseksi kemudian dilakukan mulai dari perbatasan anterior dari otot
trapezius. Posterior Isi segitiga meningkat pada en bloc mode off fasia dari otot-otot leher yang
mendalam, melestarikan saraf frenikus dan pleksus brakialis, terletak jauh ke fasia ini.
SAN kemudian harus dibebaskan dari jaringan lunak dari segitiga posterior dan dapat dengan
hati-hati ditarik jauh dari wilayah diseksi dengan loop kapal atau kail saraf. Diseksi dilanjutkan
ke perbatasan posterior SCM. Isi segitiga posterior posterosuperior ke saraf (sublevel VB) yang
diputar di bawah saraf inferior. Pencabutan dari SAN di segitiga posterior dapat diminimalkan
jika diseksi dari puncak tingkat V (sublevel VA) tidak diperlukan. Posterior Isi segitiga yang
membedah dari perbatasan posterior dan permukaan bawah SCM.
Jika SCM sedang resected, otot adalah membagi dan meningkat pada kesinambungan dengan isi
segitiga posterior. The SCM superior dan segitiga posterior supraspinal mungkin terlalu besar
untuk memutar di bawah SAN, memerlukan penghapusan dalam 2 buah.
Diseksi hati-hati dari bagian supraspinal tingkat II, juga dikenal sebagai segitiga submuscular
(IIB sublevel), diperlukan untuk meminimalkan trauma pada SAN dan IJV. The kelenjar getah

bening-bantalan fibroadipose jaringan di wilayah ini juga diputar di bawah SAN dengan cara
yang sama bahwa diseksi sublevel VA dilakukan, hingga aspek lateral IJV.
Pada titik ini, isi segitiga posterior, dengan atau tanpa SAN dan SCM, telah diangkat ke aspek
lateral IJV. Jika SCM sedang resected, transeksi dilakukan di bawah ujung mastoid dan di atas
klavikula seperti dalam RND a. Isi tingkat II, III, dan IV telah diangkat setelah pembagian otot
omohyoid.
The IJV sekali lagi dievaluasi. Metastasis nodal tambahan sering hadir dalam rantai serviks yang
mendalam berbatasan langsung dan posterior IJV dan juga kadang-kadang hadir dalam dan
posterior ke IJV. Ini biasanya dapat dihilangkan en bloc dengan sisa pembedahan secara
posteroanterior, tajam menggores fasia dari vena jugularis dengan pisau bedah dengan
menggunakan bulu-sentuhan ringan. Sebelumnya diseksi tumpul yang luas di sepanjang aspek
posterior IJV mencegah elevasi dari diseksi leher atas IJV. Jika IJV membutuhkan pengorbanan
karena keterlibatan nodal metastasis tumor atau trombosis, vena yang diligasi dan dibagi superior
dan inferior mengikuti identifikasi dan pelestarian saraf vagus (lihat gambar di bawah).

Diseksi dilanjutkan anterior, mengangkat fasia dan jaringan lunak sampai ke otot-otot tali
infrahyoid dan hyoid-digastric junction (lihat gambar pertama di bawah). Pelestarian lapisan
fasia superfisial arteri karotis biasanya mungkin, dan eksposur dari arteri karotid harus berkecil
kecuali jika diperlukan. The diseksi leher kemudian dihapus dan berorientasi untuk evaluasi
histopatologis tingkat-spesifik kelenjar getah bening untuk tujuan pementasan patologis (lihat

gambar kedua di bawah). Suction saluran ditempatkan secara strategis dan penutupan berlapis
dilakukan. Salep antibakteri kemudian diterapkan pada baris sayatan.