DISEKSI LEHER

Anatomi
Setiap mahasiswa harus memahami pasokan vaskular kulit leher dan karakteristik
anatomi dan hubungan struktur tertentu yang ditemui dalam perjalanan melakukan diseksi
leher.

Pasokan Vascular ke Kulit Leher

Untuk menghindari komplikasi seperti kerusakan luka, nekrosis flap kulit, dan paparan
dari arteri karotis pada saat diseksi leher ,sayatan harus ditempatkan dengan benar. Kulit
aspek lateral anterior leher disuplai inferior dari arteri cabang submental, oksipital dan
dengan cabang arteri yang superior supraskapula (Gambar. 117,1). Cabang-cabang arteri
beranastomosis, membentuk jaringan pembuluh yang dangkal dan berjalan terutama dalam
arah vertikal . Meskipun beberapa atau semua arteri utama atau percabangan dapat diligasi
atau dibagi selama diseksi leher, arteri yang superfisial, terutama yang vertikal, pleksus
vaskular harus tetap utuh untuk memastikan memadainya suplai darah ke flap kulit. Dengan
demikian, sayatan di leher yang lebih mungkin untuk menjaga suplai darah dengan flap kulit
adalah irisan melintang tunggal di pertengahan bagian leher, superior berdasarkan seperti
sayatan dari apron dari mastoid ke mentum untuk gabungan diseksi leher dengan prosedur
intraoral (Gbr. 117.2A), dan sayatan apron seperti yang digunakan saat diseksi leher
dilakukan dalam hubungannya dengan laringektomi (Gbr. 117 .2B).
Insisi Y dan double-Y dapat beresiko terhambat untuk pasokan darah ke flap kulit
wajah bagian tengah dan inferior, dan sulit menempatkan sayatan bercabang tiga atas arteri
karotis (Gambar. 117.2C dan D). Modifikasi sayatan Schobinger menciptakan flap anterior
medial yang panjang, ujungnya yang dapat menyebabkan sumbatan sebagai akibat dari suplai

darah yang naik terbatas (Gambar. 117 .2E). Irisan ganda melintang MacFee melintasi suplai
darah ascenden dan descenden ke bagian tengah flap (Gambar. 117.2F). Flap ini, berjalan
baik bahkan pada pasien paska diradiasi.

Otot Platysima
Terletak di anterolateral leher. Platysima merupakan otot yang segi empat, seperti
lembaran lebar yang meluas miring dari dada bagian atas ke bawah terletak mendalam dan
menghadapike jaringan subkutan. Otot ini, sisa dari carnosus panniculus, sehingga mudah
diidentifikasi untuk menaikkan flap kulit selama operasi leher. Dalam pembedahan leher
kebanyakan, flap ditinggikan dengan diseksi dalam bidang Platysima secara segera; Namun,
ketika tingkat penyakit ini seperti bahwa platysma harus dibiarkan menempel pada spesimen,
flap bisa diangkat dengan mudah dalam bidang yang dangkal. Awal ahli bedah kepala dan
leher harus diingat bahwa, karena arah miring, Platysma tidak mencakup sebuah segitiga
inferior yang berbasis di aspek anterior leher dan sebagian besar posterolateral aspek leher. Di
sini, flap harus ditinggikan pada daerah subkutan pada bidang yang dibuat oleh ahli bedah.
Sementara membuat sayatan untuk diseksi leher dan mengangkat flap kulit,akan sangat
membantu untuk mengingat bahwa batas posterior Platysma adalah lebih baik atau sedikit
anterior ke eksternal vena jugularis dan saraf auricular yang lebih besar.

Cabang Marginal Mandibula dari Saraf Wajah

Mengidentifikasi cabang marginal mandibula adalah penting untuk melakukan eksisi
yang memadai dari kelenjar getah bening di segitiga submandibular. Praktek ligasi pada
anterior vena wajah di bawah di segitiga submandibula dan menariknya ke arah superior
untuk melindungi percabangan marginal, dapat juga mengakibatkan elevasi prevascular dan
retrovascular kelenjar getah bening, sehingga menghalangi penghapusan secara memadai.

Ketika dibutuhkan,

dipergunakan untuk mengidentifikasi saraf pada saat mengangkat

kelenjar getah bening.

Saraf ini dapat diidentifikasi sekitar 1 cm di depan dan di bawah sudut mandibula
dengan menginsisi

Lapisan superfisial fasia leher dalam yang menyelubungi kelenjar

submandibular, tepat di atas kelenjar, dalam arah sejajar dengan saraf. Insisi dari fasia
kemudian didorong dengan lembut ke arah superior, mengekspos saraf yang terletak di
dalamnya tetapi superfisial terhadap adventitia dari vena wajah anterior. Kelenjar getah
bening submandibula yang retrovaskular biasanya terletak dekat persarafan dan harus hatihati pada saat diseksi. Pada saat telah selesai, pembuluh darah wajah terekspos dan bisa
dibagi.

Gambar 117,1 Pasokan vaskular kulit leher.

Diadaptasi dari Freeland AP, Rogers JH.
Pasokan vaskular kulit leher dengan referensi untuk perencanaan Insisi. laryngoscope
1975; 85: 714

Saraf Spinal Aksesori

Di bawah foramen jugularis, cabang eksternal dari saraf tulang belakang aksesorius
terletak medial otot digastrikus dan stylohyoid dan lateral atau posterior vena jugularis
interna (OV). Pada umumnya, bagian paling banyak dari saraf adalah posteriomedial dari
vena. Dari sini, saraf berjalan miring ke bawah dan ke belakang untukmencapai permukaan
medial otot sternokleidomastoid (SCM) dekat dengan sambungan superior dan pertengahan
ke tiga (2 atau 3 jari dari puncak mastoid). Meskipun saraf bisa berlanjut ke bawah ke
medial kemudian ke otot (18%). Lebih umum melintasi dan muncul di perbatasan posterior
(82%)1. Di sini, saraf terletak di atas titik di mana berlokasi nervus auricular berbalik ke
perbatasan posterior dari SCM, juga dikenal sebagai Erb titik. 2 Jarak antara titik Erb dan
nervus spinal aksesorius tulang belakang adalah 10,7 mm. SD 6,3. Kemudian berjalan
melalui posterior segitiga leher dan melintasi perbatasan anterior otot trapezius. Rata-rata
jarak antara titik ini dan klavikula adalah 51,3 mm, SD 17. 2 Dua anatomi karakteristik ini
bagian dari saraf relevan dengan menghindari melukai dalam pelaksanaan diseksi leher.
Pertama, nervus aksesorius tulang belakang terletak agak dangkal melalui segitiga posterior
menengah dan rendah leher, dan dapat dengan mudah terluka saat mengangkat flap kulit
posterior. Ke dua, saraf tidak memasuki otot trapezius pada batas anterior tetapi terdapat
sepanjang permukaan dalam otot yang terdekat dengan pembuluh darah servikal transversal.
Sehingga, isolasi saraf samapi level batas anterior otot trapezius tidak menjamin pelestarian
selama pembedahan diseksi di bawah titik ini, khususnya di bidang operasi yang banyak
mngeluarkan darah.

Persarafan untuk Otot Levator Skapula

Levator skapula adalah otot segitiga yang terletak jauh di aspek lateral leher, anterior
dan medial ke otot splenius capitis, yang meluas melintang dari prosesus atlas sampai dengan

cervical ketiga, menuju tulang belakang skapula. Kerja levator skapula adalah untuk
menaikan sudut medial skapula dan memiringkan leher ke sisi yang sesuai dengan rotasi
leher ke arah yang sama. Dengan otot trapezius, levator skapula mengangkat bahu.
Saraf tersebut bekerja untuk levator skapula, bervariasi dalam jumlah 1 sampai 3,
cabang saraf cervical keempat dan kelima yang berjalan dari posterior dan inferior. Mereka
menyeberangi anterior perbatasan levator skapula dan tetap pada permukaan otot untuk jarak
pendek. Saraf untuk levator skapula berada di bawah fasia otot, sebagai marker dalam proses
diseksi leher, terutama dalam diseksi leher radikal (RND) atau diseksi leher radikal yang
telah dimodifikasi (MRND), hal ini penting untuk menjaga bidang diseksi superfisial dari
fasia levator dalam rangka melindungi persarafan. Saraf dorsal scapula tidak konsisten dalam
hubungan anatominya di segitiga posterior leher dan berkontribusi terhadap persarafan dari
levator skapula dalam sebagian kecil kasus.3 Karena salah satu fungsi dari levator adalah
untuk menarik skapula dan bahu ke atas dan medial, reseksi yang tidak penting selama RND
dapat menambah deformitas dan disabilitas fungsional bahu.

Gambar 117,2 Insisi diseksi leher, A: Latyscevsky dan Freund. B: Freund. C: Crlle
D: Martin. E: Babcock dan Conley. F: MacFee.

Duktus Toraksikus
Pada bagian dasar leher, duktus toraksikus terletak medial dan di belakang sebelah
arteri karotis komunis kiri dan nervus vagus. Dari sini, melengkung ke atas, ke depan, dan
lateral, melewati bagian belakang Vena Jugularis Interna dan depan otot skalenus dan saraf
phrenikus. Kemudian terbuka ke arah Vena Jugularis Interna, vena subklavia, atau sudut yang
dibentuk oleh sambungan kedua pembuluh darah ini. Duktus terletak anterior dan medial dari
badan tiroservikal dan melintasi arteri servikal. Kepentingan pengetahuan mengenai antomi
ini untuk menghindari trauma dari duktus selama diseksi leher. Bahkan ini lebih penting
ketika ahli bedah dipanggil untuk mencari dan memperbaiki kebocoran cairan limfatik
selama dan sesudah pembedahan. Untuk mencegah kebocoran cairan limfatik, ahli bedah
juga harus mengingat bahwa duktus toraksikus bisa multipel pada bagian atas akhir dan dasar
dari leher dan biasanya menerima jugular, subklavia dan badan limfatik minor yang lainnya,
yang arus diligasi atau diklip secara individual.

Kompartemen Fasia Leher

Fasia leher dalam leher dibagi menjadi tiga. Lapisan: dangkal, menengah, dan dalam
(Gambar 117,3.). Lapisan dangkal atau investasi lapisan mengelilingi seluruh leher. Menonjol
dari proses spinosus vertebra dan ligamentum nuchae dan mengelilingi seluruh leher untuk
menempel ke bagiannya sendiri untuk proses spinosus di sisi yang berlawanan. Fasia ini
dibagi untuk mendekatkan otot trapezius. Pada Bagian batas anterior otot ini, dua lapisan otot
bersatu menjadi single layer yang melintasi segitiga posterior leher. Ini membagi lagi untuk
mengelilingi perut lebih rendah dari otot omohyoid dan otot sternokleimastoid. Pada bagian
perbatasan lateral lapisan otot, mengirimkan serat antara mereka sebelum menyatu di
depannya dan meluas ke sisi leher yang lain. Fasia ini juga menyelubungi submandibular dan
kelenjar parotis.

Lapisan tengah fasia leher dalam, juga disebut fasia visceral. mengelilingi struktur
visceral dari bagian anterior leher. Lapisan dalam fasia leher atau fasia prevertebral
mengelilingi mendalam otot-otot leher di antara mereka, mencakup splenius capitis, levator
skapula, dan otot skalenus.

Meluas ke sisi lain dari leher, menutupi otot prevertebral.

Selubung karotis mengelilingi vena jugularis, arteri karotis komunis, dan nervus vagus
dibentuk oeh seluruh lapisan fasia leher dalam. Selubung karotis berasal dari superior
foramen jugularis, dimana menempel ke dasar tengkorak. Kemudian diikuti pembuluh darah ,
melintasi segi tiga leher anterior dan meluas ke arah inferior ke dada.

Saluran Limfatik Leher

Daerah kelenjar getah bening dari leher ditunjukan pada gambar 117.4. 6 Level terbaru
digunakan untuk melengkapi topografi anatomi leher. Konsep sublevel telah dikenalkan pada
klasifikasi sejak zona yang tepat telah diidentifikasi dalam 6 level, yang mungkin mempunyai
signifikansi klinis.
Level I dibagi menjadi 2 sublevel: Sublevel IA (submnetal), dimana termasuk kelenjar
getah bening di dalam segitiga yang terikat dengan bagian yang membesar dari otot digastrik
dan milohioid dan sublevel IIB (submandibular), yang termasuk kelenjar di sekeliling segi
tiga yang dibentuk dari bagian besar anterior dan posterior dari digastrik dan badan
mandibula.
Level II (bagian atas jugular) termasuk kelenjar yang berlokasi sekitar sepertiga Vena
Jugularis Interna dan berhubungan dengan saraf aksesorius yang meluas dari level dasar
tengkorak ke level batas dari inferior hioid. Batas anterior/medial otot stilohioid
(berhubungan secara radiololgis terhadap bidang vertikal didefinisikan dengan permukaan
posterior dari kelenjar submandibula), dan batas posterior (lateral) adalah batas posterior otot
sternokleidomastoideus. 2 Sublevel dikenal sebagai level II: Sublevel IIA mengandung

kelenjar pada bagian anterior nervus spinalis aksesorius dan sublevel IIB mengandung
kelenjar posterior dari nervus spinalis aksesorius.

Level III (midjugular) meliputi kelenjar limfe yang terletak di sepertiga tengah dari
IJV meluas dari tepi inferior tulang hyoid hingga ke tepi inferior cartilago cricoid. Bagian
anterior/medial dibatasi oleh tepi lateral dari otot sternohyoid, dan bagian posterior/lateral
dibatasi oleh tepi posterior dari SCM.
Level IV (lower jugular) meliputi kelenjar getah bening yang terletak sepertiga lebih
rendah dari IJV meluas dari batas inferior kartilago krikoid ke klavikula. Batas anatomi yang
memisahkan batas media dari level III dan IV dengan batas lateral dari level VI sebenarnya
merupakan batas lateral dari otot sternohyoid, suatu area yang tidak mudah dikenali dalam
studi pencitraan. Karena itu, bagian medial dari arteri carotis biasanya dijadikan batas
alternatif untuk memisahkan level-level ini dalam potongan axial dari studi pencitraan 4.
Level V (posterior triangle) sebagian besar didominasi oleh kelenjar getah bening
yang terletak lebih rendah di sepanjang saraf spinal accecorius dan arteri cervical transversal.
Kelenjar limfe supraklavikula juga termasuk dalam segitiga posterior. Batas superior
merupakan puncak yang terbentuk oleh pertemuan dari otot sternokleidomastoideus dan

trapezius, batas inferior adalah klavikula, batas anterior adalah batas posterior SCM, dan
batas posterior adalah perbatasan anterior dari otot trapezius. Bagian sisi horisontal membagi
batas inferior sudut cricoid anterior menjadi dua sublevel. Sublevel VA, diatas bidang
horizontal, mencangkup kelenjar getah bening saraf spinal accecorius. Sublevel VB, dibawah
bidang horizontal, meliputi kelenjar getah bening yang mengikui pembuluh darah transversal
leher dan kelenjar getah bening supraclavicular kecuali kelenjar getah bening Virchow, yang
terletak di level IV.
Level VI (anterior compartment): kelenjar limfe pada bagian ini meliputi kelenjar
limfe pre dan paratracheal, precricoid (delphian), dan kelenjar limfe perithiroidal termasuk
kelenjar limfe di sepanjang saraf rekuren laryngeal. Batas superiornya adalah tulang hyoid,
batas inferiornya adalah fossa suprasternal, dan batas lateral adalah pembuluh arteri karotis.
Kelompok kelenjar limfe lainnya: kelenjar limfe yang masuk pada area diluar levellevel tersebut diatas diberi nama spesifik sesuai lokasi tempat kelenjar limfe tersebut; contoh
pada mediastinum superior, retropharyngeal, periparotid, buccinators, postauricular, dan
kelenjar limfe suboccipital.

Pola Metastasis Kelenjar Limfe

Linberg pertama kali memperkenalkan pola klinis metastasis dari bermacam lokasi di leher
pada tahun 1972.5 Shah pada tahun 1990, meneliti distribusi dari metastasis kelenjar limfe

pada 1119 yang mendapat tindakan RND keduanya karena elektif dan terapeutik karena
karsinoma sel squamous (SCCA) pada rongga mulut, orofaring, hipofaring, dan laring. Beliau
menemukan distribusi tetap dari metastasis pada leher (table 117.1).6 Metastase kanker rongga
mulut banyak ditemukan pada kelenjar limfe level I, II, dan III. Selain itu, metastase dari
karsinoma orofaring, hipofaring, dan laring ditemukan pada level II, III, dan IV. Pada
tingkatan yang lain kelenjar limfe di level V tidak terlibat dalam penyebaran metastasis.
Karakteristik dari kelompok kelenjar limfe lain, diantaranya kelenjar limfe
retrofaringeal (RPLNs) dan kelenjar limfe paratracheal. Metastase ke RPLNs dapat terjadi
pada SCCA di hipofaring, tonsil, palatum, orofaring posterior dan lateral, nasofaring, dan
supraglottis.7
Metastase dari karsinoma laring dapat terjadi sampai ke kelenjar limfe paratracheal
(PTLNs). Dalam studi yang melibatkan 91 pasien dengan karsinoma laring yang
mendapatkan tindakan diseksi PTLN, Weber dkk menemukan bahwa metastasis pada kelenjar
limfe terjadi terutama pada pasien-pasien dengan tumor subglottis dan tumor transglottis,
kemudian terjadi juga pada pasien dengan tumor glottis. Dalam studi prospektif dari 45
pasien dengan tumor glottis yang sudah lanjut, dimana dilakukan diseksi kelenjar limfe
paratrakeal bilateral yang merupakan bagian dari terapinya.8 Shenoy dkk menemukan
metastasis ke ipsilateral dari kelenjar limfe paratrakeal pada 4% kasus dan 2% mengalami
metastasis kontralateral.9

FISIOLOGI
Trapezius merupakan otot yang berbentuk kipas yang terdiri dari bagian atas, tengah, dan
bawah, yang masing-masing memiliki fungsi tersendiri tetapi saling menyokong. Trapezius
dan otot-otot lain yang mencangkup didalamnya menstabilkan scapula dan mengontrol
sekeliling bahu saat pergerakan lengan. Levator scapula bekerja secara sinergis dengan

bagian atas dari trapezius untuk mengangkat scapula; rhomboid mengatur bagian tengah dari
trapezius dalam meregangkan dan menstabilkan scapula terhadap tekanan posterior cavum
thorak. Gerakan simultan dari bagian atas dan bawah otot trapezius menghasilkan suatu
gerakan rotasi yang unik dari scapula. Gerakan rotasi ke atas dari scapula, yang
dikombinasikan dengan abduksi dari lengan pada sendi glenohumeral, dapat mengelevasi
lengan diatas 90 derajat melebihi batas bahu.
Penjelasan selanjutnya secara detail dalam bab ini, tentang paralisis pada otot trapezius
yang menyebabkan kumpulan gejala yang ditandai oleh kelemahan dan deformitas dari
lingkar bahu, yang biasanya disertai oleh nyeri.

EVALUASI DIAGNOSTIK
Pemeriksaan Klinis
Pemeriksaan klinis pada leher dengan palpasi tidak selalu dapat mendeteksi metastase pada
kelenjar limfe leher, terutama pada kelenjar limfe yang tidak terlibat langsung dengan tumor.
Presentase kesalahan yang dilaporkan dalam menentukan ada atau tidaknya metastase dengan
palpasi antara 20% sampai 50%. Factor-faktor yang mempengaruhi hal ini tidak hanya dari
segi kemampuan dan pengalaman klinisi tetapi juga dari habituasi pasien dan riwayat terapi
sebelumnya baik dengan pembedahan atau terapi radiasi. Dengan munculnya teknik
pencitraan moderen, diharapkan klinisi tidak hanya mengandalkan pemeriksaan klinis untuk
membuat keputusan terapi pada leher.

Studi Pencitraan
Gold standar pemeriksaan histologis dari proses metastasis kelenjar limfe, beberapa studi
menunjukkan bahwa dengan menggunakan USG (US), CT-Scan, dan MRI memiliki
sensivitas dan spesifitas tinggi daripada pemeriksaan klinis dalam mendeteksi metastase pada

kelenjar limfe. Pada studi prospektiv dari 48 pasien yang dilakukan diseksi leher, Haberal dkk
(10) menemukan bahwa sensitivitas dan specifitas palpasi dalam mendeteksi metastase dari
kelenjar limfe masing-masing 64% dan 85%, sementara hasil 72% dan 96% pada pasien yg
menggunakan USG serta 81% dan 96% dengan menggunakan CT. Adams dkk melaporkan
hasil yang sama; sebagai tambahan , mereka melaporkan hasil sensitivitas sebanyak 80% dan
specifitas 79% dengan MRI. Hasil observasi ini mengindikasikan bahwa kekurangan dari
penggunaan USG, CT atau MRI pada leher tidak dapat menahan penggunaan terapi secara
elektif pada kelenjar limfe leher, mengingat 19%-28% pemeriksaan penunjang tersebut tidak
dapat mendeteksi metastase pada pasien dengan stadium klinis N0. Disini jelas bahwa kriteria
pencitraan yang digunakan untuk mendiagnosa metastasis dalam kelenjar getah bening tidak
benar-benar dapat diandalkan. Kriteria dalam pencitraan sering digunakan pada kecurigaan
metastase pada kelenjar limfe leher dengan ukuran lebih dari 1.5 cm dalam batas diameter
maksimal kelenjar limfe leher pada level I dan II dan lebih dari 1 cm pada kelenjar limfe di
lokasi lain dari area leher.12 Meskipun terdapat korelasi antara ukuran kelenjar limfe dan
adanya metastase secara histologi (table 117.2), jelas bahwa tidak semua kelenjar limfe yang
membesar mengandung sel-sel metastasis dan kelenjar limfe dengan ukuran kurang dari 1
atau 1.5 cm bisa saja mengandung sel metastasis. Tiga puluh tiga persen dari semua metastase
dari SCCAs pada kapala dan leher di temukan pada kelenjar limfe dengan ukuran kurang dari
1 cm, 10 % spesimen dari diseksi leher positif metastasis hanya dengan diameter 3 mm, dan
yang lebih penting lagi, 25% dari semua metastasis kelenjar limfe sangat kecil untuk dapat di
deteksi dengan tehnik pemeriksaan pencitraan saat ini. 13 DiNardo menemukan bahwa 88%
metastase dari karsinoma pada dasar mulut ditemukan pada kelenjar limfe dengan ukuran
1cm atau kurang dari diameter tersebut.14
Adanya gambaran lusen di pusat kelenjar limfe yang tampak pada CT dapat dianggap
sebagai munculnya tumor yang nekrotik pada kelenjar limfe tersebut; namun gambaran

tersebut juga bisa disebabkan oleh arteri dengan formasi plak atau inklusi lemak pada
kelenjar limfe. Kriteria pencitraan lain yang digunakan dalam mendiagnosa matastasis dari
kelenjar limfe adalah bentuk dari kelenjar limfe tersebut, yang dikenal dengan aksis rasio
panjang (l) dan pendek (s) diameternya. Dalam studi yang dilakukan oleh Steinkamp dkk
didapatkan 730 kelenjar limfe leher yang membesar pada 285 pasien yang diperiksa dengan
USG, dan hasil rasio l/s yang sudah di kalkulasi. 15 Pemeriksaan histologis setelah
dilakukannya diseksi leher menunjukkan bahwa 95% dari kelenjar limfe leher yang
membesar, dengan USG menunjukkan rasio l/s lebih dari 2, yang di diagnosa sebagai
benigna. Kelenjar limfe yang menunjukkan bentuk yang lebih sirkular dan rasio l/s kurang
dari 2 didiagnosa secara tepat sebagai metastasis dengan akurasi sebasar 95%.

Panduan USG untuk Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Dalam upaya mengatasi kurangnya sensivitas kriteria morfologi dalam pencitraan, USG
dapat dikombinasikan dengan tindakan biopsi aspirasi jarum halus (US-FNAB). Tehnik ini
tampak mejanjikan dalam evaluasi preoperatif pada kelenjar limfe leher stadium N0 dengan
diameter kecil ukuran 3 mm dan menambah keutungan dalam evaluasi sitology.16
Bagaimanapun juga, penggunaan tehnik ini tergantung dari jam terbang dan kemampuan dari
ahli USG dan pengalaman dari ahli sitologi yang bersangkutan. Selanjutnya, pemikiran untuk
menunggu dan melihat (wait-and-see policy) saat hasil US-FNAB negatif sangat
mengecewakan. Dalam suatu studi dari 92 pasien dengan tumor pada rongga mulut, stadium

T1 dan T2, yang di observasi setelah hasil US-FNAB negatif, secara jelas pada 19 (21%)
pasien ditemukan metastasis pada leher.17 Pada beberapa studi terkini, Wensing dkk
menemukan bahwa pemeriksaan secara palpasi dan USG dengan atau tanpa disertai dengan
US-FNAB tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe pada 22% pasien dengan SCCA rongga
mulut.18 Hal ini merupakan masalah karena insiden terjadinya metastasis dalam kelenjar limfe
pada pasien dengan tumor tersebut, dimana tidak terdapat intervensi pada leher sekitar 25%.

Positron Emission Tomography

Studi prospektiv menggunakan 18-fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography
(PET) untuk mengetahui metastase dalam kelenjar limfe pada SCCAs rongga mulut
menunjukkan tingkat sensitivitas dan spesifitas yang lebih tinggi dari MRI, CT, dan USG.
Namun, penggunaan tehnik FDG-PET juga memiliki keterbatasan dalam mendeteksi fokus
tumor kurang dari 1cm.19,20 Kyzas dkk melakukan meta-analisis dari 32 studi yang membahas
kemampuan diagnostik dari PET scan pada pasien-pasien dengan SCCA kepala dan leher.21
Pada pasien dengan stadium N0, sensitivitas dari 18 PET scan hanya 50% (95% CI: 37%63%), dimana spesifitasnya 87% (95% CI:76%-93%). Para peneliti ini juga membandingkan
kemampuan PET scan dengan metode diagnostik konvensional dari CT, MRI, dan Ultrasound
dengan aspirasi jarum halus (FNA) dengan melakukan studi analisa yang juga menggunakan
metode diagnostik pada pasien yang sama. Sensitivitas dan spesifitas dari PET scan adalah
80% dan 86%, dan pada tes diagnostik konvensional memiliki presentase 75% dan 79%. Saat
ini penggunaan PET scan dalam mengevaluasi keganasan stadium N0 pada leher sangat
terbatas dimana alat ini tidak dapat mendeteksi metastase pada 20%-50% kasus.

Upaya lain dalam mengatasi keterbatasan teknik pencitraan saat ini, terutama
ketidakmampuan alat-alat tersebut untuk membedakan tumor yang sudah menginfiltrasi
kedalam kelenjar limfe mulai tahap normal atau yang reaktif, de Bree dkk telah
bereksperimen dengan radioimmunoscintigraphy (RIS).22 Dengan teknik ini, SCCA antibodi
monoklonal spesifik berlabel 99mTc diberikan intravena untuk pasien dengan SCCA yang
menjalani diseksi leher. Sayangnya, RIS tidak seunggul CT dan MRI dalam mendeteksi
metastasis kelenjar limfe. CT dan MRI penting dalam mengevaluasi kelenjar getah bening
yang tidak mudah diakses oleh pemeriksa seperti retropharyngeal, mediastinum atas, dan,
pada beberapa pasien PTLNs. Pemeriksaan ini juga penting dalam penilaian resektabilitas
dalam proses metastasis luas pada leher. Dalam kebanyakan kasus pemeriksaan ini dapat
menentukan hubungan dari tumor yang metastatik dengan struktur penting, umumnya seperti
arteri karotis interna, tulang belakang leher, arteri vertebralis, dan pleksus brakialis. Jika
dicurigai adanya keterlibatan tumor pada arteri karotid interna, evaluasi pra operasi yang
sistematis harus mencakup tindakan angiography cerebral untuk menentukan kondisi karotis
kontralateral dan untuk menilai sirkulasi intraserebral. Selain itu, upaya yang harus dilakukan
selama angiografi untuk mengukur tekanan balik karotis dan untuk menilai secara dinamis
sirkulasi kolateral dengan menggunakan teknik balon oklusi sementara dilakukan
pemantauan pasien untuk mengetahui adanya defisit neurologis dalam kondisi normotensif
dan hipotensi.

Aspirasi Jarum Halus

Aspirasi jarum halus (FNA) merupakan sarana diagnostik yang penting untuk pasien-pasien
dengan kecurigaan karsinoma dengan metastase pada leher. Berdasarkan beberapa hasil
laporan terkini, jangkauan spesifitas dari FNA mulai dari 94% sampai 100% dan sensitivitas
mulai 92%-98%. Variabilitas pengawasan diantara ahli citopatologi dalam satu periode

dilaporkan sebanyak 8%. FNA merupakan pemeriksaan paling akurat dalam mendiagnosis
keganasan epitel, keakuratannya hampir mencapai 100%.
FNA di indikasikan pada pasien dengan massa solid pada leher apabila pemeriksaan
mendalam pada mukosa

wajah dan kulit dari regio kepala dan leher gagal untuk

menunjukkan tumor primernya. Bila massa terletak di area supraclavicular. FNA sangat
penting dalam evaluasi awal pasien. Temuan hasil sitopatologi dapat memandu penelusuran
klinisi untuk menemukan tumor primer di bawah klavikula.

Sentinel Node Biopsy

Biopsi kelenjar getah bening sentinel (SLNB) merupakan prosedur untuk menentukan
stadium yang bermanfaat pada pasien-pasien dengan karsinoma awal pada rongga mulut dan
khususnya untuk pasien-pasien dengan kanker lidah. Pendukung dari tehnik pemeriksaan ini
memberikan hasil stadium yang akurat secara histopatologik dari leher dengan pemeriksaan
kelenjar limfe sentinel (SIN) dengan tahapan serial dan immunohistochemistry, dan hal ini
mencegah tindakan diseksi leher yang tidak diperlukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.
Penggunaan SLNB didasari oleh suatu teori bahwa kanker bermetastase via limfatik
menuju kelenjar limfatik regional secara bertahap, dan kelenjar limfe yang pertama kali
menerima drainase limfatik dari area primer dapat di identifikasi dan digunakan untuk
pemeriksaan histologis.23
Studi terkini meneliti metodologi dan kelayakan dari SLNB pada pasien-pasien dengan
SCCAs pada permukaan mukosa dari kepala dan leher. Secara umum, kanker primernya
harus dapat diakses secara infiltrasi dengan radioisotop berlabel koloid untuk melakukan
lymphoscintigraphy dan pewarnaan biru untuk membantu lokalisasi intraoperatif dari
kelenjar limfe sentinel. Metode ini telah dibuktikan saling berhubungan. Ross dkk (26) secara
multicenter dalam studinya menginvestigasi SLNB pada 134 pasien dengan SCCA rongga

mulut dan orofaring, stadium T1/T2 N0. Lympohoscintigraphy dikerjakan saat preoperatif;
pewarnaan biru dan probe gamma digunakan saat intraoperative untuk mengindentifikasi
kelenjar limfe sentinel. Kelenjar limfe sentinel teridentifikasi pada 93% kasus. Jumlah
kelenjar limfe sentinel bervariasi, tetapi pada studi serial pada 48 pasien yang dilakukan oleh
Ross dkk nilai rata-rata di temukannya kelenjar limfe sentinel adalah level 2 dan 4. 24
Studi-studi berikut banyak mengenai kegunaan pemeriksaan SNLB pada pasien-pasien
dengan kanker rongga mulut atau orofaringeal stadium T1/T2 N0. Sensitivitas dilakukannya
prosedur ini mencapai 90% bila spesimen histopatologi dari kelenjar limfe sentinel di
bandingkan dengan spesimen hasil diseksi.27 Hasil dari pemeriksaan histopatologi didapatkan
36% pasien stadium N0 saat kelenjar limfe diperiksa dengan pewarnaan hematoxylin-eosin;
dengan pemeriksaan serial dan immunohistochemistry mendapatkan hasil tambahan 8% dari
kasus (24). Deteksi dari mikrometastase dapat diketahui dini dengan menggunakan tumor
marker dan metode molekular yang tepat.28,29
Civantos dkk melaporkan hasil studi prospektif multi-institusi di Amerika Utara yang
mengevaluasi kegunaan SLNB pada SCCAs oral stadium T1/T2, Studi melibatkan 140 pasien
(68% kasus lidah, 19% kasus dinding mulut) yang berasal dari 25 institusi yang
menggunakan prosedur SLNB dan tindakan diseksi leher (stadium I-IV). Hasil prediksi
negatif (NPV) sebanyak 94% jika SLNs diperiksa dengan pewarnaan hematoxylin-eosin dan
96% saat diperiksa secara serial section immunocytochemistry.30 Nilai NPV diantara ahli
bedah yang berpengalaman adalah 100% dan 95% untuk yang kurang berpengalaman. Hasil
SLN yang positif sebanyak 51% kasus. Hasil negatif palsu sebanyak 9.8% dari keseluruhan
kasus. Yang menjadi perhatian adalah, hasil negatif palsu sebanyak 10% pada pasien dengan
kanker lidah tetapi 25% pada pasien dengan kanker dasar mulut. Menurut pengalaman dari
Universitas di Miami NPV dari SLNB sebanyak 88.5% pada pasien-pasien dengan kanker
dasar mulut (FOM) dan 95.8% bila pasien-pasien ini di eksklusi. 31 Studi yang mirip dari Ross

dkk melaporkan bahwa identifikasi dengan SLNB pada pasien-pasien dengan kanker FOM
rendah (86%), dibandingkan dengan tumor pada lokasi-lokasi yang lain (100%). 26 Tampaknya
metode lymphoscintigraphy pada kanker FOM kurang begitu membantu dalam
mengidentifikasi SLN yang diakibatkan efek sinar dari aktivitas radioaktif dari lokasi
primernya, ini mengaburkan kelenjar limfe pada stadium I, yang merupakan formasi utama
dari drainase limfatik pada FOM dan mukosa gusi bawah. Jelas ini merupakan keterbasan
dari SLNB pada pasien-pasien dengan tumor di lokasi tersebut.

STADIUM
Pada penyelesaian evaluasi klinis pasien dengan SCCA dari regio kepala dan leher,
penyakit harus diklasifikasikan menurut tahapan stadiumnya. Stadium untuk nodul kelenjar
getah bening yang dibuat oleh American Joint Committee on Cancer pada tahun 2009 (32)
diuraikan di bawah ini:
NX: Regional kelenjar getah bening tidak dapat dinilai.
NO: Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.
Nl: Metastasis di kelenjar getah bening ipsilateral, 3 cm atau kurang.
N2: Metastasis di kelenjar getah bening ipsilateral, lebih dari 3 cm tetapi tidak lebih dari 6
cm; atau dalam beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, tidak ada lebih dari 6 cm dalam
dimensi terbesar; atau kelenjar getah bening bilateral atau kontralateral, tidak lebih dari 6 cm
dalam dimensi terbesar.
N2a: Metastasis di kelenjar getah bening ipsilateral lebih dari 3 cm tetapi tidak lebih dari 6
cm di dimensi terbesar.
N2B: Metastasis di beberapa kelenjar getah bening ipsilateral, tidak lebih dari 6 cm dalam
dimensi terbesar.

N2C: Metastasis pada kelenjar bilateral atau kontralateral lebih dari 6 cm dalam dimensi
terbesar.
N3: Metastasis di kelenjar getah bening lebih dari 6 cm di dimensi terbesar.
Pemberian stadium dari leher pada pasien karsinoma nasofaring berbeda karena distribusi dan
prognosisnya berdampak pada penyebaran ke kelenjar getah bening yang menyebar dari
kanker nasofaring, terutama dari jenis undifferentiated, kanker mukosa kepala dan leher
menggunakan skema berikut:
NX: Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai.
NO: Tidak ada metastasis ke kelenjar getah bening regional.
Nl: metastasis unilateral di kelenjar getah bening (s), 6 cm atau kurang dalam dimensi
terbesar di atas fossa supraklavikula.
N2: metastasis Bilateral di kelenjar getah bening (s), 6 cm atau kurang di dimensi terbesar, di
atas fossa supraklavikula.
N3: Metastasis di kelenjar getah bening (s) lebih besar dari 6 cm dan / atau fossa
supraklavikula.
N3a: Lebih dari 6 cm dalam dimensi.
N3b: Ekstensi ke fossa supraklavikula.

KLASIFIKASI DISEKSI LEHER

Beberapa diseksi kelenjar getah bening pada leher yang saat ini digunakan untuk terapi
pembedahan pada pasien dengan kanker kepala dan leher. Untuk standarisasi nomenklatur
yang digunakan untuk mengacu pada operasi ini, penting untuk mengadopsi nomenklatur
umum untuk kelompok kelenjar getah bening pada leher. seperti yang diuraikan sebelumnya
dalam bab ini. klasifikasi diseksi leher yang direkomendasikan oleh American Academy of
Otolaryngology-Head and Neck Surgery (Tabel 117.3) memperhitungkan kelenjar getah

bening kelompok leher yang diangkat dan struktur anatomi yang dapat dipertahankan, seperti
saraf aksesorius dan IJV. Pada dasarnya ada empat tipe anatomi dalam diseksi leher : radikal,
radikal modifikasi, selektif, dan diperpanjang. Baru-baru ini, dokter dari seluruh dunia telah
mengusulkan nomenklatur untuk diseksi leher bahwa, yang jika diakui secara internasional,
akan menjadi logis, ambigu, tepat, dan mudah diingat.33
Dalam klasifikasi ini, terdapat tiga descriptor yang digunakan untuk label diseksi leher:
1. "ND" untuk mewakili diseksi leher yang didahului dengan sisi "L" atau "R" . bila bilateral,
kedua bagian harus diklasifikasikan secara jelas.
2. Level dan sublevel dari kelenjar getah bening ditulis dengan angka Romawi I sampai VII
dengan urutan meningkat. Untuk tingkatan yang menggunakan sublevels (I, II, dan V), daftar
level tanpa sublevel mengindikasikan bahwa seluruh level (A dan B) telah diangkat.
3. Struktur nonlymphatic diganti oleh inisial yang diakui secara internasional, yaitu, SCM
untuk otot sternokleidomastoid, IJV untuk vena jugularis internal.

Diharapkan dengan adanya sistem klasifikasi baru ini akan memberikan informasi sejauh
mana struktur limfatik dan nonlimphatik dihilangkan dalam diseksi leher yang di kemudian
hari akan dibandingkan dengan hasil studi yang lebih baik. Terakhir, ahli bedah harus
mengarahkan spesimen hasil pembedahan untuk ahli patologi dan mengidentifikasi kelompok
kelenjar getah bening yang berbeda. Diharapkan ahli patologi dapat memberikan laporan
secara klinis dan prognostik yang menggambarkan lokasi dan jumlah kelenjar getah bening
yang diperiksa, jumlah nodul yang mengandung tumor dan ada atau tidak adanya ekstensi
tumor pada ekstranodal.

ND (I-V, SCM, IVJ, CN XII)

DISEKSI LEHER RADIKAL
Operasi ini didefinisikan sebagai pengangkatan en bloc dari dasar jaringan nodul getah
bening satu sisi leher, dari batas inferior mandibula ke klavikula dan dari batas lateral otot
infrahioid ke batas anterior trapezius. Termasuk dalam spesimen diseksi adalah saraf
aksesorius, IJV, dan SCM. Baru-baru ini deskripsi teknik bedah secara komprehensif
diperkenalkan oleh McCammon dan Shah.34
Rational
Deskripsi secara sistematis dari pengangkatan en bloc limfatik pada leher pertama kali
dikenalkan oleh Crile pada tahun 1906. Operasinya dikenal dengan nama RND. Meskipun
Crile percaya bahwa mengangkat IJV merupakan hal yang penting karena terdapat hubungan
antar struktur dengan kelenjar limfe pada leher. Pada tahun 1950 Martin dkk
memperkenalkan konsep bahwa tindakan cervical lymphadenectomy pada kanker tidak
adekuat kecuali dilakukan pengangkatan seluruh jaringan bantalan nodul limfatik pada satu
sisi leher dan hal ini mustahil kecuali saraf-saraf spinal asesorius, IJV, dan SCM diikut
sertakan dalam proses reseksinya. Faktanya meraka merancang tehnik yang dapat
mempertahankan saraf spinal assesorius.

Dalam memahami RND, Crile berpendapat bahwa pengangkatan tumor primer dan sistem
limfatik leher secara en bloc harus dilakukan secara prosedural seperti operasi Halstead pada
kanker payudara. Beliau percaya bahwa aliran limfatik normal terganggu akibat metastasis
pada nodul limfatik, menyebabkan tumor menyebar lebih jauh ke segala arah, dan tindakan
operasi radikal yang tidak sempurna dapat menyebabkan penyebaran dan merangsang
perkembangan tumor. Seperti halnya Crile, Martin dkk percaya bahwa tidak mungkin
mengangkat semua jaringan limfatik pada leher tanpa mereseksi SCM dan IJV karena
pertautan yang dekat dengan jaringan limfatik pada area ini dengan dinding vena.
Menyingkirkan SCM tidak diragukan lagi memberikan akses ke vena jugularis dan
pengangkatan bantalan nodul kelenjar getah bening jaringan leher. Dalam beberapa kasus,
otot harus diangkat karena terlibat oleh tumor. Namun, pengangkatan otot ini tidak lagi
dibenarkan

RND tidak di indikasikan pada metastasis leher yang tidak ditemukan pada pemeriksan
palpasi (misal terapi pada leher stadium N0). Saat ini, RND banyak digunakan pada kurang
dari 20% kasus diseksi leher di banyak institusi.35

Indikasi
RND di indikasikan bila secara klinis terdapat metastasis multiple pada kelenjar limfatik
leher, terutama bila mengenai kelenjar limfatik di area segitiga posterior leher dan saraf
spinal assesorius, RND juga diindikasikan bila terdapat metastasis luas atau tampak nodul
multipel di bagian atas leher. Denagn demikian, tidak bijak untuk mempertahankan
sternocleidomastoid atau jugularis interna atau mendiseksi saraf spinal assesorius dan
beresiko menyebabkan masuknya tumor. Situasi yang mirip yang dibentuk oleh inflamasi,
hematoma, atau ecchymosis yang menyertai eksisi biopsi pada metastasis leher. RND mungin
merupakan pilihan yang paling aman pada beberapa pasien.

ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)

Modified Radical Neck Dissection (MRND)
Kategori ini mencangkup modifikasi penggunaan RND dengan memperhatikan morbiditas
dari tindakan operasi dengan mempertahankan satu atau lebih struktur ini : saraf spinal
assesorius, IJV atau SCM.
tiga macam diseksi leher yang termasuk dalam kategori ini terdapat pada tabel 117.3.
ketiganya berbeda satu sama lain diantaranya sejumlah saraf, vascular dan struktur otot yang
dipertahankan. Dimana dapat di sub klasifikasikan menjadi :
ND (I-V, SCM, IJV) (MRND type I) dengan mempertahankan saraf spinal assesorius
ND (I-V, SCM) (MRND type II) dengan mempertahankan saraf spinal assesorius dan
IJV
ND (I-V) (MRND type III) dengan mempertahankan saraf spinal assesorius, IJV, dan
SCM. Operasi ini biasa dikenal sebagai functional neck dissection.

ND (I-V, SCM, IJV)

Modified Radical Neck Dissection with Preservation of the Spinal Accesory Nerve
Operasi ini dikenal dengan pengangkatan en bloc jaringan berhubungan dengan nodul
limfatik leher, dari batas inferior mandibular ke clavicula dan dari batas lateral otot
infrahyoid ke batas anterior dari trapezius, dengan mempertahankan saraf spinal assesorius.
IJV dan SCM termasuk kedalam specimen yang direseksi (gambar 117.6). tehnik operasi
yang digunakan sama seperti RND.
Rasional
Selama beberapa dekade para ahli bedah menggali dan mengembangkan beberapa alternatif
untuk RND :

Morbiditas yang berhubungan dengan RND, terutama disabiliti dari bahu yang terjadi
akibat reseksi saraf spinal assesorius dan pada tingkat yang lebih ringan, gangguan
kosmetik yang berasal dari operasi ini, terutama saat operasi selesai dilakukan pada
kedua sisi leher.

Realisasinya banyak letak saraf spinal assesorius tidak terlalu dekat dengan kelenjar
yang terlibat dengan tumor dan hal ini tidak akan mencegah untuk dilakukannya
tindakan operasi.

Indikasi
Diseksi leher tipe ini digunakan sebagai terapi bedah leher untuk pasien dengan metastasis
pada nodul limfatik yang jelas dimana saraf spinal assesorius tidak terlibat secara langsung
dengan tumor, terlepas dari jumlah, ukuran, dan lokasi dari nodul limfatik yang terlibat.
Keputusan untuk mempertahankan saraf spinal assesorius, tergantung dari keputusan saat
intraoperative. Hampir mirip dengan pemikiran untuk mempertahankan nervus facialis
selama operasi tumor parotis, saraf spinal assesorius dapat dipertahankan walaupun
teridentifikasi secara jelas, bidang diseksi diantara tumor dan saraf. Rasio terjadinya
rekurensi pada leher yang dilaporkan saat menggunakan terapi N+ leher dikombinasi dengan
radiasi post operatif adalah 8.1 %.36

ND (I-V, SCM)
Modified Radical Neck Dissection with Preservation of the Spinal Accessory Nerve and the
Internal Jugular Vein
Pada tipe diseksi ini, jaringan nodul limfe pada satu sisi leher diangkat secara en bloc, saraf
spinal assesorius dan IJV dipertahankan. Operasi ini jarang dilakukan. Kadang operasi ini
dilakukan ketika tumor yang bermetastase pada leher mengikuti alur hingga SCM tetapi jauh
dari saraf assesorius dan vena jugular. Kondisi ini kadang terjadi pada pasien-pasien dengan
hipofaringeal atau tumor laryngeal dengan metastase dibawah sepertiga dari SCM.

ND (I-V, SCM, IJV, CN XI)

Modified Radikal Neck Dissection with Preservation of the Spinal Accessory Nerve, the
Internal Jugular Vein, and the Sternocleidomastoid Muscle
Operasi ini meliputi pengankatan en bloc jaringan nodul limfatik dari satu sisi leher, termasuk
nodul limfe pada level I sampai V, dengan mempertahankan saraf spinal assesorius, IJV, dan
SCM. Kelenjar submandibular mungkin atau tidak diangkat (gambar 117.7). penjelasan
mengenai tehnik pembedahan pada operasi ini, sesuai dengan anjuran dari kebanyakan ahli
bedah Eropa, dapat ditemukan pada jurnal milik Gavilan dkk.37

Rational
Aponeuresis otot dan pembuluh darah pada leher membatasi kompartemen yang terdiri atas
jaringan fibroadipose yang mengandung kelenjar limfe. Pada awal tahun 1960, Suarez
mengamati bahwa kelenjar limfatik leher tidak terlokalisasi pada aponeuresis dari SCM dan
tidak menyatu dengan jaringan adventitia yang dekat dengan pembuluh darah, terutama vena.

Mereka berpendapat secara teknis kondisi ini layak secara onkologis untuk dilakukannya
pengangkatan jaringan kelenjar limfatik secara komprehensif pada satu atau dua sisi leher
tanpa menyingkirkan SCM, kelenjar submandibular, dan IJV.38 Perlu diingat bahwa sistem
saraf pada leher tidak mengikuti jalur aponeuresis dari kompartemen, kecuali saraf vagus
yang terdapat pada selubung karotis. Saraf phrenicus dan plexus brachial terutama mengikuti
kompartemen yaitu saraf hipoglosal dan spinal assesorius berjalan melewati beberapa
kompartemen. Kecuali saraf-saraf tersebut terlibat langsung dengan tumor, maka saraf
tersebut dapat di diseksi dan dipertahankan.
Indikasi
Operasi ini banyak digunakan, terutama di Eropa, sebagai diseksi leher pilihan untuk
pengobatan leher N0 pada pasien dengan SCCA dari saluran aerodigertive atas. terutama
ketika primcu: y tumor di laring atau hipofaring. Hal ini sekarang dianggap prosedur yang
tidak perlu luas untuk pengobatan leher klinis negatif pada pasien dengan kanker kepala dan
leher. Sebuah multi-institusi studi prospektif acak yang membandingkan MRND ke ND
(tingkat II-IV) pada pasien dengan kanal laring dilakukan oleh Kepala Brasil dan Leher
Cancer Study Group.39 Semua pasien sebelumnya tidak diobati T2-T4 N0M0 supraglottic dan
transglottic squamoua karsinoma. Patologis node positif ditemukan di 26% dari pasien, dan
kelenjar yang paling positif berada pada tingkat II dan III. ada enam kambuh leher ipsilateral
(empat pada kelompok MRND dan dua di leher diseksi lateral yang ND kelompok II-IV).
Lima tahun hidup aktuaria yang dihitung oleh Metode Kaplan-Meier adalah 72,3% pada
kelompok MRND dan 62,4% di ND (II-III) (log-rank tes P = 0,312). Penelitian prospektif
lain dan studi retrospektif baru-baru ini juga mendukung praktek tidak membedah tingkat V
pada pasien dengan klinis laring N0 dan kanker hypopharyngeal.40,41
Menurut beberapa ahli bedah, operasi ini diindikasikan untuk pengobatan leher N1. ketika
node metastasis mobile dan tidak lebih dari 2,5 sampai 3 cm. Angka yang dilaporkan

kekambuhan pada leher dengan jenis tersebut antara 0% dan 16,6% untuk leher N0 klinis dan
antara 3,7% dan 25% untuk kemudian N+. 42,43
Jenis MRND tetap operasi pilihan untuk sebagian besar pasien dengan karsinoma
dibedakan dari tiroid yang memiliki teraba metastasis kelenjar getah bening di kompartemen
lateral leher.

Pembedahan Leher Selektif

SND terdiri dari penghapusan hanya kelompok kelenjar getah bening pada risiko tertinggi
mengandung metastasis menurut lokasi tumor primer melestarikan saraf tulang belakang
aksesori, IJV, dan SCM. Ada empat jenis SND:
SND tingkat I-II atau ND (I-II) (sering disebut sebagai "supraomohyoid" diseksi leher)
(Gambar. 117,8) dan SND tingkat I-IV atau ND (I-IV) (juga disebut sebagai " diperpanjang
supraomohyoid " 'diseksi leher). Ini adalah pembedahan leher yang umum digunakan dalam
pengobatan pasien dengan SCCA dari rongga mulut. Kelenjar getah bening dihapus adalah
mereka yang terkandung dalam submental dan segitiga submandibular (tingkat I), wilayah
jugularis atas (tingkat II), dan wilayah midjugular (level III). Batas posterior diseksi ditandai
dengan cabang kulit dari pleksus cerrical dan batas posterior SCM. Batas inferior otot
omohyoid saat melintasi IJV tersebut. Beberapa ahli bedah lebih suka melakukan SND
tingkat I-IV pada kasus kanker lidah oral (48). Untuk kanker rongga mulut yang dekat
dengan atau melibatkan garis tengah, kedua jenis SND dilakukan secara bilateral, karena
kelenjar getah bening di kedua sisi leher berada di daerah operasi. Telah dijelaskan secara
rinci oleh Medina dan Byers.49

Figure117.8 Supraomohyoid neck dissection.

SND tingkat II-IV atau ND (II-IV) (Gambar. 117,9). diseksi leher ini sering disebut sebagai
"lateralis" diseksi leher. Digunakan dalam pengobatan pasien dengan SCCA laring, orofaring
dan hipofaring. Ini terdiri dari penghapusan atas (tingkat II), menengah (tingkat III), dan
bawah (level IV) kelenjar getah bening leher. Batas superior dari diseksi adalah otot
digastrikus dan ujung mastoid. Batas inferior klavikula. Batas anteriomedial adalah batas
lateral dari otot sternohyoideus. Batas posterior diseksi ditandai dengan cabang kulit dari
pleksus servikal dan batas posterior SCM. Untuk tumor supraglottic laring dan faring
posterior dinding, diseksi sering bilateral. Penjelasan terbaru dari teknik operasi ini telah
disediakan oleh Khafif. 50

Figure117.9 Lateral neck dissection

SND tingkat VI atau ND (VI). Operasi ini juga disebut "anterior" diseksi leher atau
"kompartemen sentral" diseksi. Hal ini digunakan dalam pengobatan penderita kanker dari
struktur garis tengah aspek inferior anterior dari leher dan cerukan dada, seperti tiroid, glotis
dan daerah subglotis laring, sinus piriformis, dan kerongkongan serviks dan trakea. Ini terdiri
dari penghapusan prelaryngeal, kelenjar getah bening pretracheal, serta PTI.Ns di kedua sisi.
Namun menggunakan denominasi tunggal (yaitu, SND tingkat VI) untuk mengacu pada
setiap diseksi kelenjar getah bening di daerah ini membingungkan. Misalnya, jika ahli bedah
memilih untuk menghapus prelaryngeal, pretracheal, dan PTI.Ns tepat, operasi akan memiliki
sebutan yang sama sebagai salah satu di mana hanya nodul paratrakeal kiri dibuang. Oleh
karena itu, sampai konsensus mencapai sekitar pengelompokan kelenjar getah bening di
daerah ini (yaitu, tingkat VI A dan VI B), yang terbaik adalah untuk menggambarkan operasi
dalam hal kelenjar getah bening spesifik dihapus (misalnya, meninggalkan lobektomi tiroid
dengan diseksi tingkat VI yang termasuk pretracheal dan kiri node paratrakeal). 51 Operasi ini
telah dijelaskan baru-baru ini oleh Weber dan Holsinger.52

 SND untuk keganasan kulit kepala dan leher. Luasnya diseksi regional node pada pasien
dengan keganasan kulit tergantung pada lokasi lesi primer dan kelompok kelenjar getah
bening yang mungkin pelabuhan metastasis. Untuk kanker kulit yang berasal dari kulit kepala
posterior dan aspek atas-lateral leher, operasi yang paling umum dilakukan adalah ND
(tingkat II-V, rettoauricular, suboksipital), yang juga dikenal sebagai posterolateral diseksi
leher (Fig . 117,10). Batas superior dari diseksi ini adalah posterior dari otot digastrikus dan
mastoid tip anterior lateral dan garis ridge kuduk posterior. Batas inferior klavikula. Batas
anteriomedial adalah batas lateral dari otot sternohyoideus. Batas posteriolateral diseksi
ditandai dengan perbatasan anterior dari otot trapezius inferior dan garis tengah posterior
leher superior.53 Diseksi regional nodul sering dilakukan untuk keganasan kulit yang berasal
dari kulit periauricular, kulit kepala anterior, dan daerah temporal adalah SND (parotis, wajah
dan nodul eksternal jugularis, tingkat II, III, V A).

Rasio
Pada tahun 1960, ahli bedah di The University of Texas MD Anderson Cancer Center
dimodifikasi konsep RND dengan selektif menghapus hanya mereka getah bening kelompok
node yang berdasarkan lokasi dari tumor primer; berada pada risiko tertinggi mengandung
metastasis.54 Operasi ini akhirnya disebut "SNDs" dan mereka digunakan saat ini didasarkan
pada pengamatan berikut: 55
1. Anatomi, patologis, dan penyelidikan klinis dan calon studi terbaru telah menunjukkan
bahwa metastasis kelenjar getah bening terjadi dalam pola diprediksi dalam penderita dengan
SCCA dari kepala dan leher. Kelompok kelenjar getah bening yang paling sering terlibat pada
pasien dengan karsinoma rongga mulut adalah node di tingkat II dan III. Selain itu, node di
level I sering terlibat pada pasien dengan karsinoma lantai mulut, anterior lidah lisan, dan
mukosa bukal. tumor ini sering bermetastasis ke kedua sisi leher, dan mereka dapat melewati

tingkat I dan II, metastasis pertama ke kelenjar di tingkat III. Dalam sebuah penelitian
retrospektif dari 1.119 RNDs, Shah menemukan bahwa tumor dari rongga mulut metastasis
paling sering ke kelenjar leher di tingkat I, II, dan III, sedangkan karsinoma orofaring,
hipofaring. dan laring yang terlibat terutama KGB di tingkat II, III, dan IV.6
Telah menunjukkan bahwa dengan tidak adanya metastase ke kelenjar Eselon I, tumor rongga
mulut dan orofaring jarang melibatkan KGB di level IV dan tingkat V. KGB di tingkat V
tidak sering terlibat, terlepas dari lokasi tumor primer dan ada tidaknya metastasis di kelenjar
jugularis menurut pikiran karena tidak ada aliran retrograde dari KGB jugularis ke KGB
aksesori tulang belakang.41

Figure 117.10 Poru~rolateral neck dissection.

Prediktabilitas penyebaran limfatik berlaku untuk kedua ocallt (N0 leher) dan terbukti
secara klinis (N + leher) metastasis kelenjar getah bening. Dalam analisis distribusi
metastasis kelenjar getah bening di Cohon dari 164 pasien dengan kanker mulut yang
memiliki satu simpul klinis positif (N1 atau N2a), Kowalski dan menemukan bahwa tidak ada
yang terisolasi getah bening metastasis simpul di tingkat IV atau V.60 Temuan ini
menunjukkan bahwa SND tingkat l-III bisa mencakup tumor di leher di penderita tersebut.
Dalam laporan lain, prevalensi metastasis di tingkat IV di klinis N+ kasus adalah 17%,
menunjukkan bahwa itu adalah praktek yang lebih aman untuk memasukkan tingkat IV setiap

kali SND dilakukan untuk N+ leher pada pasien dengan kanker rongga mulut. prevalensi
LHE metastasis nodal di tingkat V, di sisi lain, sangat rendah (0,5% di N0 dan 3% di N+,
Diseksi daerah ini jarang diperlukan.6 Demikian pula, dalam analisis prospektif dari
prevalensi dan distribusi histologis metastasis kelenjar getah bening di 100 pembedahan leher
berturut-turut dilakukan sebagai panduan dari pengobatan awal laring dan kanker
hypopharyngeal, Buckley dan Madennan menemukan bahwa semua metastasis di N0 dan
kasus N1 yang terbatas pada tingkat II, IIL, IV, dan VI. Metastasis ke tingkat I dan V yang
jarang terjadi, bahkan di N + penyakit, dan hanya terjadi pada kasus dengan penyakit N2 dan
N3.40 Hasil ini mendukung penggunaan diseksi node di level 1, untuk N0 dan dipilih N +
kasus dengan laring dan kanker hypopharyngeal.
2. SND menyediakan ahli bedah dengan informasi pementasan sama dengan radikal lebih luas
dan MRNDs. Ada bukti substansial bahwa, saat ini, micrometastases tidak dapat dideteksi
secara konsisten dengan metode noninvasif.6 Untuk mendeteksi deposit metastasis tersebut,
perlu untuk menghapus kelenjar getah bening regional, dipandu baik oleh limfoskintigrafi
atau dengan pola diantisipasi metastasis, dan meneliti mereka histopatologi. Dengan
demikian, SND berfungsi sebagai prosedur pementasan dan dapat digunakan untuk
pengambilan keputusan tentang perlunya terapi radiasi pasca operasi adjuvant. Konsep
pementasan penyakit di leher penting pada pasien yang primer tumor setuju untuk
pengobatan dengan pembedahan saja tetapi yang sangat mungkin untuk menghasilkan
metastase ke kelenjar getah bening leher. Pasien yang memiliki T2N0 dan T3N0 SCCAs dari
rongga mulut dan daerah lengkungan wajah adalah contoh yang sangat baik dari situasi ini.
Karena probabilitas metastasis kelenjar getah bening yang tinggi di sebagian besar kasus ini,
diseksi leher mungkin hanya memiliki nilai prosedur pementasan, hasil yang menentukan
apakah perlu atau tidak terapi radiasi pasca operasi adalah diperlukan. Jika kelenjar getah
bening yang histologis negatif, tidak ada terapi lebih lanjut diindikasikan dan pasien diobati
dengan pembedahan saja. Namun, untuk membuat keputusan ini dengan keyakinan, semua

KGB beresiko mengandung metastasis harus dievaluasi. Evaluasi ini membutuhkan

pembedahan kedua sisi leher pada pasien dengan lesi lidah anterior dan dasar lidah (RND
bilateral). Di sisi lain, jika metastasis nodal beberapa atau tumor melampaui kapsul kelenjar
getah bening, diseksi leher diperlukan karena tingginya insiden kekambuhan keganasan
tersebut.64,65,66 Dalam situasi ini, penambahan hasil terapi dengan radiasi pasca operasi
memberikan hasil yang baik.
3. Ketika SND digunakan untuk pengobatan elektif dari limfatik regional, kontrol dan tingkat
kelangsungan hidup regional mirip dengan pembedahan leher yang lebih luas.39,40,68-78
4. Hasil SNDs morbiditas berkurang pascaoperasi. Disfungsi otot trapezius yang dihasilkan oleh
SNDs minimal dan tidak seperti yang dihasilkan oleh RND, biasanya bersifat sementara dan
kadang reversibel 79,84

lNDIKASI
SND elektif: Leher NO
N0 1-IIV / V (Diseksi Leher supraomohyoid dan Diseksi Leher supraomohyoid
diperpanjang).
SND ini ditunjukkan dalam manajemen bedah pasien dengan SCCA dari rongga mulut
dengan T2-T4 N0. Prosedur ini dilakukan di kedua sisi leher pada pasien dengan kanker lidah
anterior dan dasar mulut. Jenis diseksi dilakukan ketika diseksi leher elektif diindikasikan
dalam pengelolaan pasien yang memiliki SCCA dari bibir atau kulit midportion wajah dan
bila lesi ini berhubungan dengan gejala klinis, metastase tunggal ke submental atau node
submandibular. Diseksi bilateral dilakukan ketika lesi terletak pada atau dekat garis tengah.
Kebutuhan untuk membedah secara rutin KGB di tingkat N pada pasien dengan kanker
lidah lisan kontroversial. Byers et al. melaporkan menemukan "skip metastase" di 15,8 dari
pasien dengan kanker lidah mulut.48 Dalam kasus ini, metastasis baik tingkat N atau tingkat
III adalah satu-satunya manifestasi dari penyakit di leher. Dalam kasus serupa ulasan yang

lebih baru dari 119 pembedahan leher pada pasien dengan kanker rongga mulut. De Zinis et
al ditemukan metastasis di tingkat N node di 15% dari pasien dan 28% metastasis. 28 Dalam
studi lain dari 49 pasien dengan kanker rongga mulut. dipentaskan NO, menjalani "diseksi
supraomohyoid" diseksi leher, metastasis di tingkat N ditemukan 10% dari kasus. 86 Penulis
lain berpendapat bahwa diseksi leher supraomohyoid tidak memadai untuk evaluasi patologis
lengkap semua node dengan risiko, dan mereka merekomendasikan membedah node di
tingkat N saat melakukan diseksi leher elektif pada pasien dengan kanker dasar lidah.
Pandangan berbeda telah dikemukakan oleh Khafif et al yang praktek telah membedah
tingkat N dengan klinis

sebuah node mencurigakan ditemukan di tingkat III atau ada

beberapa kelenjar getah bening jelas terlibat.87 Mereka melaporkan temuan mereka dalam
kelompok 58 pasien dengan SCCA lidah oral (tahap T1-T2 N0). Pembedahan simpul yang
dilakukan meliputi level I sampai III pada 42 pasien (69%), tingkat I sampai N pada 16
pasien (26%), dan tingkat I sampai V pada 1 pasien (5%). Sebuah node positif ditemukan
pada tingkat N hanya satu (1/54, 1,8%), dan tidak ada kambuhan yang diamati pada tingkat
IV. Ambrosch et al.melaporkan pengamatan serupa dalam studi dari 167 pasien dengan
kanker rongga mulut dan orofaring antaranya 82 memiliki klinis dipentaskan leher N0. 68
Mereka membedah tingkat N hanya ketika beberapa metastasis diduga selama diseksi leher.
Pada median follow up 34 bulan, tingkat kekambuhan daerah dalam seri yang 5,4%. Shah et
al mempelajari spesimen RND dilakukan sebagai pengobatan elektif untuk tumor rongga
mulut dan menemukan keterlibatan metastatik N di 3% dari pasien.86 Li et al. mempelajari
153 pasien yang memiliki RND untuk kanker rongga mulut (60 terapi dan 93 elektif) dan
menemukan metastase ke tingkat N di 3,2% dari pasien. 88 Wang et al. mempelajari 116 pasien
dengan kanker lidah mulut, dipentaskan N0, yang menjalani pembedahan leher komprehensif
dan 5 pasien yang memiliki SND.89 Metastasis di tingkat N atau tingkat V ditemukan hanya
dalam satu pasien. Menariknya, ada lima kasus dengan keterlibatan tingkat III sebagai eselon

pertama metastasis. Penelitian-penelitian dan lain-lain telah menunjukkan bahwa risiko

metastasis ke tingkat N pada pasien dengan kanker dasar lidah dengan klinis leher negatif
rendah. sehingga masih kontroversi untuk tindakan ini.

ND II-IV (Diseksi Leher Lateral)

Jenis SND diindikasikan pada pasien dengan tumor laring. orofaring, dan hipofaring
dengan T2-T4 N0. Karena drainase limfatik dari wilayah ini sering terjadi metastasis
bilateral, operasi ini sering dilakukan pada kedua sisi leher.
Kebutuhan untuk membedah kelenjar getah bening dari 2B sublevel dan tingkat N pada
setiap pasien yang menjalani SND elektif untuk kanker laring baru-baru ini dipertanyakan.
Pada tahun 2006, Rinaldo et al mengumpulkan data dari lima calon. Studi multiinstitutional
spesimen diseksi leher menggunakan patologis dan analisis molekuler.91 Studi ini mencakup
211 pasien dengan kanker laring dan leher N0 klinis. Hanya tiga pasien (1,4%) ditemukan
memiliki kelenjar getah bening yang positif di sublevel lb (satu pasien juga kelenjar getah
metastasis node ke Sublevel 2A dan level 3, dua pasien lainnya juga telah kelenjar getah
bening yang positif di IIA sublevel). Dalam studi prospektif multi-institusi yang lebih baru,
metastasis di kelenjar lb sublevel ditemukan hanya 2% dari 92 pembedahan leher dilakukan
untuk kanker laring.92 Ini merupakan studi terbaru lainnya yang menunjukkan bahwa insiden
metastasis IIIB sublevel pada pasien yang menjalani diseksi leher elektif untuk kanker
hypopharyngeal dan oropharyngeal juga rendah, berkisar antara 5% dan 9% untuk kanker
hypopharyngeal dan antara 0% dan 6% untuk kanker orofaringeal

92,94.

Pengamatan ini sangat

menyarankan bahwa diseksi sublevel IIb tidak diperlukan pada pasien dengan laring,
oropharyx dan kanker hipofaring dan klinis NO leher. Diseksi daerah ini dibutuhkan pada
sebagian besar pasien, sehingga manipulasi lebih luas dari saraf aksesori tulang belakang.
Untuk menghindari hal itu dapat disarankan oleh sebuah studi baru-baru ini menggunakan

electromyography.95 Kebutuhan untuk elektif membedah tingkat N pada pasien dengan

kanker laring juga telah mempertanyakan baru-baru ini. Dalam review dari 43 pasien dengan
laring SCCA yang menjalani ND elektif dari tingkat 2-4, Khafif et al. menemukan bahwa
hanya satu pasien (2,3%) memiliki metastasis di tingkat N node dan pasien yang juga
memiliki metastasis di tingkat II node.96 Orang lain telah melaporkan pengamatan serupa
menunjukkan bahwa prevalensi node positif yang ditemukan di tingkat N tanpa adanya
metastasis teraba di tempat lain di leher bervariasi dari 0% menjadi 2,3%. 73,97 Selain itu,
analisis terbaru dari data dari tiga studi prospektif multi-institusi spesimen diseksi leher,
termasuk 175 pasien dengan kanker laring dan leher secara klinis N0, terungkap hanya 6
pasien (3,4%) dengan kelenjar getah bening yang positif. 98,99 Berdasarkan tinjauan
menyeluruh studi multi-institusional diterbitkan, Ferlito et al menyimpulkan bahwa diseksi 2a
sublevel dan level 3 tampaknya cukup untuk pengobatan bedah elektif dari leher di
karsinoma supraglottic dan glotis.100
Tampaknya ada peran untuk SND elektif pada pasien yang sebelumnya dirawat dengan
terapi radiasi primer atau kemoradiasi untuk SCCA dari kepala dan leher. yang memiliki
kekambuhan atau penyakit persisten dan atau berkembangnya tumor primer kedua. Dalam
sebuah penelitian retrospektif dari 69 pasien tersebut yang menjalani SND sebagai bagian
dari pengobatan mereka, Solares et al ditemukan metastasis histologi jelas dalam 23% dari
spesimen SND.101 Tidak ada kasus kekambuhan di leher ketika tumor terkontrol. Semua
pasien yang memiliki lebih dari dua node positif memiliki kekambuhan baik di lokasi primer
atau metastasis jauh. Para penulis menyimpulkan bahwa SND adalah preventifbaik pada
pengelolaan N0 leher sebelumnya diiradiasi dan bila temuan lebih dari dua node positif
dikaitkan dengan hasil yang buruk.

SND Level VI.

Peran diseksi elektif dari kelenjar getah bening di level 6, juga disebut sebagai diseksi
kompartemen sentral, adalah kontroversi utama dalam pengelolaan bedah karsinoma
membedakan tiroid hari ini.102 pedoman terbaru yang diterbitkan oleh negara Amerika
Thyroid Association bahwa "profilaksis pusat-kompartemen diseksi leher (ipsilateral atau
bilateral) dapat dilakukan pada pasien dengan karsinoma tiroid papiler dengan node leher
bening pusat klinis tidak terlibat, terutama untuk tumor primer maju T3 atau T4.103
SND sekarang jenis yang disukai diseksi leher untuk manajemen bedah elektif dari
kelenjar getah bening leher rahim pada pasien dengan tumor ganas kepala dan leher.
Efektivitas ND (I-III / "supraomohyoid") dan ND (II-IV "lateralis") dalam pengobatan yang
N0 dan N1 pada pasien dengan SCCA dari saluran aerodigestive atas telah dievaluasi dalam
analisis prospektif indikasi untuk operasi, teknik bedah, dan indikasi radiasi pasca operasi
yang standar. Tingkat kekambuhan keseluruhan diamati pada 2 tahun ini, dengan tumor
primer di bawah kontrol, adalah 3,4% ketika kelenjar getah bening dihapus yang secara
histologis negatif dan 12,5% beberapa node positif atau invasi ekstrakapsular ditemukan.
Hasil ini khas dari apa yang telah dilaporkan dalam literatur selama dua dekade terakhir
mengenai efektivitas SND dalam pengelolaan leher N0.39,40,68,78,104
Terapi SND: dengan N+
SND sedang digunakan dengan meningkatnya frekuensi dalam pengelolaan pasien yang
dipilih dengan klinis yang jelas metastasis kelenjar getah bening (N+). Dalam rangka untuk
menentukan kelayakan melakukan diseksi leher supraomohyoid pada pasien dengan
karsinoma rongga mulut yang memiliki klinis metastasis kelenjar getah bening lebih kecil
dari 6 cm (N1 dan N2a), Kowalski dan Carvalho mempelajari 164 pasien kanker rongga
mulut dengan klinis N1 atau N2a kanker stadium dilakukan RND. 60 Menariknya, metastase
ditemukan di kelenjar getah bening tingkat N hanya satu pasien (0,6%), dan metastasis tidak
ditemukan pada kelenjar tingkat V. Para penulis menyimpulkan bahwa pada pasien dengan

stadium N1 klinis di antaranya metastasis adalah pada tingkat I, leher diseksi supraomohyoid
(diperpanjang atau tidak untuk tingkat N). Andersen et al. baru-baru ini melaporkan 10 tahun
multi-institusi retrospektif data dikumpulkan dari 106 pasien yang sebelumnya tidak diobati
secara klinis dan patologis positif menjalani RND, 129 pasien diikuti selama minimal 2 tahun
atau sampai terjadi kematian. nodul secara klinis dipentaskan N1 pada 58 pasien (57,7%),
N2a pada 5 pasien (4,7%), N2b di 28 pasien (26,4%), dan N3 pada 1 pasien (0,9%). Ekstensi
ekstrakapsular pada hasil patologis terdapat pada 36 pasien (34,0%), dan terapi radiasi pasca
operasi diberikan pada 76 pasien (71,7%). Secara keseluruhan, sembilan pasien memiliki
kekambuhan pada leher. Enam dari kekambuhan ini berada di daerah leher yang telah
dibedah selama SND, untuk tingkat kekambuhan regional 5,7%. Tingkat kekambuhan
dilaporkan oleh orang lain menggunakan SND pada kasus leher N + dari 5,5% menjadi
11,1% (rata-rata tingkat kekambuhan 8,3%).106.107 Meskipun demikian, pengamatan ini
mendukung penggunaan SND pada pasien tertentu dengan metastasis nodal klinis positif dari
SCCA dari saluran aerodigestive atas.
Salah satu pembedahan leher dijelaskan dapat diperluas untuk mencakup baik getah
bening kelompok simpul yang tidak rutin (yaitu retropharyngeal, paratrakeal, mediastinum
atas) atau struktur lain yang dipertahankan secara rutin (yaitu, kulit leher, arteri karotis.
levator skapula, vagus atau saraf hipoglossus).

Kulit, Otot, dan Saraf

Dalam penelitian dari 106 kasus pembedahan leher diperpanjang, keterlibatan kulit terjadi
di 18% dari kasus. Keterlibatan kulit tidak memiliki implikasi prognostik yang signifikan.
Keterlibatan otot dibutuhkan pada perpanjangan dari diseksi leher yang dapat mempengaruhi

superfisial, prevertebral, dan otot paraspinal. Kelompok superfisial terdiri dari otot-otot strep
mucle (sternohyoid, sternothyroid, dan omohyoid), milohioid, dan digastrikus / stylohyoid.
pemutusan satu atau lebih dari otot-otot ini adalah alasan untuk memperluas pembedahan
leher sebanyak 62% dari kasus yang diteliti oleh Carew dan Spiro, otot digastrikus menjadi
salah satu struktur dikorbankan dalam 51% kasus.101,102 Defisit fungsional yang dihasilkan
dari pemutusan otot-otot ini adalah tidak terlalu berpengaruh dan biasanya tidak memerlukan
rekonstruksi. Diseksi itu diperluas untuk mencakup otot prevertebral hanya 3% dari kasus.
Otot-otot dalam pada sternokleidomastoid yang mungkin terlibat oleh tumor adalah capitis
splenius, skapula levator, dan otot-otot semispinalis capitis. Keterlibatan otot-otot ini paling
sering terjadi akibat keterlibatan arteri karotis. Ini adalah alasan untuk memperpanjang
diseksi leher di 14% sampai 18% kasus.
Tumor mungkin melibatkan beberapa saraf penting di leher terutama tingkat II akibat
proses metastasis yang paling sering, maka bisa dipastikan bahwa saraf yang paling sering
terlibat adalah saraf hypoglossal (41%). Hal ini diikuti dengan rantai simpatis (8%),saraf
lingual (7%), saraf vagus (4%), saraf laringeus superior (3%), saraf frenikus (3%), dan saraf
glossopharingeus (2%).111

Diseksi Kelenjar getah bening retrofaring (RPLN)

RPLN terletak dalam lapisan lemak yang terletak di belakang dinding posterior faring dan
anterior fasia prevertebral dan rantai simpatik dan ganglion. Bantalan lemak ini meluas dari
tingkat bifurkasi karotid ke bawah dasar tengkorak. RPLN dibagi menjadi medial dan
kelompok lateralis; kelompok medial node terletak di belakang garis tengah faring pada
tingkat antara tulang leher pertama dan keempat. Kelompok lateral node, lebih dikenal
sebagai node dari Rouviere, adalah node dihapus dalam diseksi RPLN. Mereka yang
terkandung dalam sepotong jaringan lemak yang terletak segera medial arteri karotid internal.

RPLN menerima drainase limfatik dari nasofaring, fossa tonsil, orofaringeal dan dinding
hypopharyngeal, dan posterior sinus etmoidalis.
Klinis, keterlibatan kelenjar retropharyngeal oleh tumor dapat ditandai dengan rasa sakit
dan kekakuan pada leher, karakteristik adalah sakit kepala occipitoparietal ipsilateral
dijelaskan oleh pasien sebagai nyeri terletak di belakang mata. Juga terjadi sindrom Homer
yang dihasilkan dari keterlibatan tumor dari nervus simpatik batang leher
Insiden tertinggi metastasis RPLN dikaitkan dengan kanker stadium lanjut dari orofaring
dan hipofaring pada pasien dengan metastasis dileher. Diseksi RPLN juga harus dilakukan
pada pasien yang studi pencitraan menunjukkan adanya metastasis di RPLN tersebut. Diseksi
RPLN juga harus mempertimbangkan pada kasus kanker stadium lanjut dari orofaring dan
hipofaring, memiliki respon yang tidak lengkap dari tumor di leher, dan memerlukan diseksi
leher. Diseksi RPLN dalam situasi ini adalah mungkin untuk mencegah kekambuhan pada
RPLN. Diseksi kelenjar retropharyngeal dapat dilakukan secara terpisah atau dalam
kontinuitas dengan reseksi tumor primer. Ketika hal itu dilakukan secara elektif, operasi ini
relatif sederhana dan dibutuhkan hanya beberapa menit. Di sisi lain, ketika RPLN terlibat
oleh tumor, operasi mungkin sulit dan kadang-kadang tidak disarankan. Dekatnya letak arteri
karotis internal dan struktur prevertebral yang menyebabkan ekstensi tumor melampaui
kapsul kelenjar getah bening. Teknik retropharyngeal diseksi telah dijelaskan secara rinci
oleh Vasan dan Medina.7
Dalam sebuah penelitian retrospektif yang dirancang untuk menilai frekuensi metastasis
RPLN di 774 pasien dengan SCCA dari nasofaring, orofaring, hipofaring, dan supraglottis,
menggunakan pembesaran RPLN dengan CT scan sebagai indikator kehadiran metastasis,
McLaughlin et al menemukan insiden radiologis RPLN "positif" dari 9% pada pasien.
Insiden tertinggi terlihat pada pasien dengan kanker nasofaring (74%) dan dinding faring
(19%). Mereka juga mencatat bahwa pada pasien dengan kanker stadium lanjut dari dinding

orofaringeal dan hipofaring, kejadian radiologis RPLN positif adalah lebih tinggi pada pasien
dengan metastasis servikal (N + leher) dibandingkan pada mereka dengan leher N0 (dinding
faring: N + 21%, N0 16 %, hipofaring : N + 9%, N0 (0%).113
Amatsu et al mempelajari 82 pasien yang memiliki diseksi RPLN untuk SCCA dari
hipofaring dan esophagus, mereka melaporkan menemukan metastase di RPLN dalam 16
pasien 20%.114 Empat belas pasien ini memiliki nodul pada hypopharyngeal dan dinding
posterior faring sebesar 57% dari kasus. Sesuai dengan studi yang disebutkan sebelumnya,
mayoritas pasien dengan metastasis RPLN juga memiliki metastasis di kelenjar leher lainnya.
Namun, dalam 15% dari pasien dengan metastasis RPLN, leher dipentaskan N0.114
Dalam studi ini, kehadiran metastasis RPLN tampaknya tidak mempengaruhi
kelangsungan hidup. Gross et al. tidak menemukan perbedaan yang signifikan secara statistik
dalam tingkat kekambuhan lokal / regional.117 Tidak ada perbedaan bertahan hidup pada
metastasis jauh antara pasien dengan metastasis RPLN dan mereka yang tidak ada. Para
penulis ini lebih agresif untuk pengobatan multimodality pasien ini, dan mereka
menganjurkan melakukan RPLN pada pasien dengan tumor besar dari orofaring, hipofaring,
dan laring supraglottic.117

Diseksi kelenjar getah bening Paratrakeal dan mediastinum atas

KGB paratrakeal adalah situs umum metastasis untuk karsinoma laring yang melibatkan
wilayah subglottic dan karsinoma esofagus. Dalam sebuah studi pada 91 pasien dengan
karsinoma laring yang menjalani PTLN diseksi, Weber et al. menemukan bahwa metastasis
ke kelenjar getah bening ini terjadi lebih sering pada pasien dengan tumor subglottic (40%)
dan tumor transglottic (21,4%), tetapi juga terjadi pada pasien dengan glotis (13%) dan tumor
supraglottic (15,7%). Sementara, survival rate 48 bulan untuk seluruh kelompok 141 pasien
adalah 60%, tidak ada 29 pasien dengan metastasis PTLN dan melampaui 42 bulan (P>

0,001)8. Pada tahun 2005, Plaat et al. melakukan penelitian retrospektif dari 85 pasien yang
menjalani Total laryngectomy dan PTLN diseksi untuk laring dan karsinoma hypopharyngeal.
Prevalensi metastasis PTLN adalah 30%, 12%, dan 67% pada pasien dengan supraglottic,
glotis, dan karsinoma subglottic, masing-masing. Di antara semua karsinoma laring dengan
ekstensi subglottic, PTLN metastasis ditemukan di 27% dari kasus.118
Berdasarkan anatomi drainase limfatik dari daerah laring, diseksi atau pengobatan dengan
radiasi dari kelenjar getah bening di tingkat VI ditunjukkan pada keadaan:
1. karsinoma subglottic Primer. Pengobatan/diseksi dalam kasus ini harus mencakup
pretracheal dan kelenjar paratrakeal di kedua sisi.
2. Lanjutan (T3-T4) karsinoma glotis terutama mereka dengan keterlibatan komisura anterior
dan dengan ekstensi subglottic. Dalam tumor terbatas pada satu sisi laring, pengobatan/
diseksi harus mencakup prelaryngeal, pretracheal, dan kelenjar paratrakeal ipsilateral. Pada
tumor yang melibatkan kedua sisi laring, pengobatan harus mencakup node paratrakeal di
kedua sisi.
3. Lanjutan (T3-T4) karsinoma supraglottic, terutama mereka dengan keterlibatan ventrikel /
ruang paraglottic, komisura anterior. dan orang-orang dengan klinis jelas metastasis kelenjar
getah bening di kompartemen lateral leher. Dalam tumor terbatas pada satu sisi laring,
pengobatan/diseksi harus mencakup prelaryngeal, pretracheal, dan kelenjar paratrakeal
ipsilateral. Pada tumor yang melibatkan kedua sisi laring, pengobatan harus mencakup nodul
paratrakeal di kedua sisi. Dalam situasi ini, diseksi leher mungkin perlu diperluas untuk
mencakup paratrakeal dan kelenjar getah bening pretracheal. Hal ini juga harus ditekankan
bahwa kehadiran metastasis di PTLN telah ditemukan terkait dengan peningkatan
kekambuhan tumor.51
Selain itu, kelenjar getah bening metastasis dari karsinoma tiroid cenderung di nodul
paratrakeal terlepas dari lokasi utama dari kelenjar tiroid.119

Reseksi dari Arteri karotis

Masih kontroversi pada diseksi leher yang dilakukan dengan reseksi arteri karotid internal.
Laporan awal pada reseksi arteri karotis menunjukkan hasil yang sangat buruk, dengan
sekitar 50% dari pasien yang menderita baik stroke berat atau kematian. Laporan terbaru
menunjukkan penurunan peristiwa ini menjadi sekitar 25%, dengan perbaikan moderat dalam
kelangsungan hidup dibandingkan dengan mereka yang tidak menjalani reseksi. Hal ini
ditunjukkan oleh laporan terbaru oleh Freeman et al. dari pengalaman mereka dengan 58
pasien dengan metastasis dileher dengan tetap memperthankan arteri karotis. Angiography
digunakan pada pasien yang menunjukkan fiksasi tumor pada arteri karotis pada pemeriksaan
atau pencitraan, dilanjutkan dengan uji balon oklusi dan satu emisi foton komputer
tomography (SPECT) scanning otak. Pada kebanyakan pasien (70%), karotis itu
direkonstruksi dengan graft vena, terutama jika ada cukup jaminan sirkulasi serebral. Selain
itu, pasien ini diberikan 15 sampai 20 Gy radiasi intraoperatif. Dalam kasus yang awal, dapat
dilakukan sumbatan karotis secara permanen sebelum operasi bila memungkinkan. Angka
bertahan hidup 1 tahun dilaporkan dalam literatur setelah reseksi dan rekonstruksi karotis
yang bervariasi antara 0% dan 44%.121
Ketika mempertimbangkan reseksi karotis ahli bedah harus membuat keputusan pra
operasi, intraoperatif, dan pasca operasi. Evaluasi pra operasi pasien ini memerlukan
pemahaman yang jelas tentang metode yang tersedia untuk penilaian sirkulasi serebral.
Beberapa tes yang tersedia yang melibatkan oklusi arteri karotis dengan baik yaitu dengan
tekanan digital (uji Matas) atau menggunakan balon selama arteriografi. Tujuan dari setiap
metode adalah untuk menentukan "titik kritis" yang menunjukkan kapan rekonstruksi arteri
diperlukan. Dengan metode warna Doppler transkranial, "kritis point" adalah arus balik dari
arteri karotis eksternal ke karotis internal. Technetium-9 9m tindakan SPECT otak

hexamethylpropyleneamine oksim perfusi serebral. Penurunan 19% menjadi 29% di

radioaktivitas dianggap sebagai "titik kritis." Tidak seperti beberapa metode lain, ini bukan
pengukuran real-time tetapi membutuhkan pencitraan tertunda. Metode lain menggunakan
Xenon dalam campuran aerosol yang dihirup oleh pasien. dan kemudian perfusi serebral
diukur dengan memindai CT. Xenon terkonsentrasi di area otak yaitu karena perfusi baik,
berhubungan dengan aliran darah. Kedua dengan ct scan diperoleh untuk menilai aliran darah
otak, yang pertama saat balon oklusi dan yang kedua setelah balon dilepaskan. Pada "titik
kritis adalah pengurangan 25% di tingkat peningkatan pada oklusi pertama dibandingkan
dengan penelitian open. Electroencephalography memiliki kelemahan yang berbeda
dibandingkan dengan metode lain. Ini tidak mengevaluasi Volume aliran darah ke otak secara
langsung. Namun, ini memiliki keunggulan yang dapat digunakan intraoperatively. Pada
"titik kritis" adalah pelemahan 50% dari potensi kortikal somatosensoryevoked dalam
kaitannya dengan ujian pra operasi. Akhirnya, pengukuran tekanan tunggul dapat diambil
selama angiografi untuk menentukan tekanan pada sisi distal dari balon ketika tersumbat. titik
kritis adalah pengukuran kurang dari 50 mm Hg. Ada variabilitas individual signifikan
dengan pengukuran ini, karena dipengaruhi oleh tekanan darah sistemik.
Intraoperatif, pasien dengan keterlibatan jujur karotis dinding yang evaluasi pra operasi
menunjukkan intoleransi untuk karotis ligasi harus karotis direkonstruksi. cangkokan vena
safena lebih disukai lebih dari cangkok prostetik untuk rekonstruksi, dan jika kulit telah
banyak memancarkan atau sebagian dari kulit di atas karotis direseksi, flap yang tepat harus
digunakan untuk menutupi korupsi. Masih ada perdebatan mengenai penggunaan rutin pirau
intraoperatif, dan sampai saat ini, belum ada studi prospektif untuk membuktikan
kegunaannya. Namun, shunting jelas ditunjukkan ketika ada bukti angiografi aliran memadai
melalui lingkaran Willis.

Pasca operasi, tertunda stroke dapat terjadi pada sebanyak 25% dari pasien yang telah
menjalani reseksi arteri karotis tanpa rekonstruksi, bahkan jika mereka "lulus" tes balon
oklusi. Mengalir dari sisi kontralateral melalui lingkaran Willis mencegah stroke awalnya.
Namun, reseksi menciptakan sebuah tunggul arteri yang dimulai dari aliran arteri serebral
tengah dan terus turun ke tingkat reseksi tersebut. Ini bisa menjadi awal untuk pembentukan
trombus, yang kemudian dapat merambat sampai ke dalam lingkaran Willis. Atau, trombus
dapat menghasilkan emboli yang dapat melakukan perjalanan ke distribusi arteri serebri.
Sementara mekanisme ini belum terbukti secara meyakinkan, banyak ahli bedah
menganjurkan penggunaan heparin pasca operasi untuk mencegah stroke tertunda berikut
reseksi arteri karotid internal. Rekomendasi dosis berkisar dari 5.000 unit subkutan dua kali
sehari untuk antikoagulasi terapi penuh. Manfaat antikoagulan belum terbukti dalam studi
terkontrol prospektif.

TERAPI ADJUVANT PADA DISEKSI LEHER

Sejumlah penelitian pada tahun 1980 menunjukkan bahwa tingkat rekurensi tumor di leher
menurun dengan adjuvant radiasi pasca operasi, ketika pembesaran kelenjar getah bening
multipel

terlibat pada berbagai level kelenjar limfa leher, dan ketika penyebaran

extracapsular sular (ECS) tumor ditemukan.124,126 Sejak saat itu, telah diterima bahwa waktu
dari inisiasi radioterapi adalah penting dimana penundaan lebih dari 6 minggu dapat
mengganggu pertumbuhan tumor.125 Studi Peters et al. di awal 1990-an menemukan dosis
terapi radiasi pasca operasi yang sangat penting untuk mencapai hasil yang optimal. fraksi
harian dari 1,8 Gy dengan dosis total 57,6 Gy terhadap keberhasilan operasi sangatlah
direkomendasikan. Area meningkatnya risiko untuk rekurensi seperti daerah leher di mana
ECS tumor ditemukan, harus didorong untuk 63 Gy.127 Sebuah studi prospektif pada tahun
2004 menunjukkan bahwa kemoterapi (cisplatin 100 mg/m2 pada hari 1, 22, dan 43) dan

radioterapi (60-66 Gy dalam 30-33 fraksi selama 6 minggu) postoperatif secara bersamaan
meningkatkan rerata kontrol lokal dan regional serta meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien dengan risiko tinggi reseksi kanker kepala dan leher secara signifikan.128 Kriteria risiko
tinggi termasuk salah satu atau semua hal berikut: bukti histologis metastasis dalam dua atau
lebih kelenjar getah bening, ECS, dan mikroskopis yang melibatkan margin dari reseksi.
Meskipun subyek studi dikelompokkan sesuai dengan ada atau tidak adanya margin
mikroskopis positif, hasil yang dipublikasikan tidak mencakup analisis hasil dengan dan
tanpa kemoterapi bersamaan dalam kelompok pasien dengan margin mikroskopis negatif,
yang akan memiliki penjelasan apakah penambahan kemoterapi bermanfaat bagi pasien
dengan penyakit leher berisiko tinggi. Sebuah studi Serupa oleh Organisasi Eropa untuk
Riset dan Perawatan Kanker (EORTC), yang diterbitkan pada saat yang sama, termasuk
pasien dengan berbagai klinik (primer Wmor dan volume nodal dan situs nodal) dan
patologis (terlibat margin reseksi, ECS, keterlibatan perineural, dan emboli vascular) faktor
risiko tinggi terkait dengan metastasis leher.129 Hal ini juga menunjukkan bahwa kemoradiasi
pasca operasi yang diberikan bersamaan, secara signifikan lebih bermanfaat dibandingkan
radiasi saja pada pasien risiko tinggi ini. Namun, margin reseksi positif dalam 30% dari
pasien yang dilibatkan dalam penelitian dan desain tidak mencakup analisis berfokus pada
faktor-faktor penyakit leher. Meskipun demikian, kedua studi ini menunjukkan bahwa
penambahan kemoterapi mungkin bermanfaat untuk pasien dengan kanker kepala dan leher
yang telah terdapat metastasis leher, N2- N3, dan untuk pasien dengan NO atau penyakit N1
yang ditemukan memiliki beberapa kelenjar getah bening histologis positif atau ECS tumor.
Dalam analisis selanjutnya dari kedua EORTC dan studi Terapi Radiasi Onkologi Group
(RIOG), Bernier et al. menemukan bahwa kemoradiasi meningkatkan kelangsungan hidup
secara keseluruhan pada pasien dengan ECS dan/atau positif. Dengan demikian, dalam hal

pengobatan adjuvant metastasis leher berikut diseksi leher, kehadiran ECS tumor saat ini
dianggap sebagai indikasi untuk pasca operasi kemoradiasi secara bersamaan.130

KONTROVERSI SAAT INI

kontroversi terkait mengenai diseksi leher menggarisbawahi kebutuhan untuk radiasi pasca
operasi pada pasien yang secara patologis terbukti mengalami metastasis pada kelenjar getah
bening servikal (pN1) dan kebutuhan untuk memperluas diseksi leher terencana pada pasien
dengan SCCA dari saluran aerodigestive yang memiliki klinis metastasis kelenjar getah
bening yang jelas (N + leher) dan akan diberikan tatalaksana dengan radiasi saja atau dalam
kombinasi dengan kemoterapi.

APAKAH KEMOTERAPI POST OPERATIF BERMANFAAT PADA N1 LEHER

PATOLOGIS (pN1)?
Ketika metastasis tunggal ditemukan (PN1) dalam spesimen diseksi leher, pembedahan
saja telah dianggap sebagai pengobatan.yang adekuat. Akhir-akhir, bagaimanapun, rerata
rekurensi regional daerah dari 16% menjadi 25% telah dilaporkan hanya dengan pembedahan
saja, dan telah menyarankan bahwa radiasi post operative mungkin bermanfaat

73,131

Dalam

analisis retrospektif dari 517 kasus yang dilakukan di 363 pasien, Byers et al. menemukan 51
(17,6%) pasien yang telah mengalami metastasis hanya dalam satu kelenjar getah bening
(patologis N1) dengan atau tanpa ECS. Kegagalan regional terjadi pada 2 dari 36 (5,6%)
pasien yang menerima radiasi postoperatif dan di 5 dari 14 pasien (35,7%) yang tidak
menerima radiasi post operatif. Semua area rekurensi berada dalam wilayah diseksi leher.73
Yang terbaru, Chen et al.menganalisis 59 pasien dengan Tl-T2 / NO- N1 SCCA dari rongga
mulut untuk mengetahui pengaruh radiasi pasca operasi.

139

Dari pasien dipentaskan patologis

Nl, 28 menerima radiasi postoperatif dan 31 tidak Dengan rata-rata periode tindak lanjut dari

46 bulan, kekambuhan locoregional terjadi pada 14% dari pasien yang menerima radiasi
postoperatif dan 39% dari pasien yang tidak. Pada studi Byers ', semua rekurensi regional
terjadi pada diseksi leher. Untuk mengkarakterisasi lebih lanjut dampak dari status Nl dan
radiasi, penulis menganalisis pasien dengan ECS, margin positif, lymphoma invasi, dan
invasi perineural dan dibandingkan mereka yang telah menerima post-op XRF dengan
mereka yang tidak. 5 tahun tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit dan kelangsungan
hidup secaraa keseluruhan adalah 95% dan 92,3%, masing-masing, untuk kelompok yang
menerima radiasi pasca operasi dan 54,7% dan 54,9%, masing-masing, untuk kelompok yang
tidak. Di sisi lain, radiasi tidak ditemukan untuk menjadi bermanfaat dalam tinjauan
retrospektif yang tidak dipublikasikan dan dilakukan dari 58 pasien dengan Tl / T2 SCCA
lidah lisan diobati dengan operasi, yang termasuk SND ipsilateral, yang ditemukan memiliki
metastasis di sebuah kelenjar getah bening tunggal. Pasien-pasien ini dirawat di tujuh
lembaga dan diikuti selama minimal 2 tahun. Dua puluh dua (38%) pasien diobati dengan
operasi saja. sementara 36 (62%) menerima radiasi pasca operasi. Dalam kelompok yang
diobati dengan pembedahan saja. dua pasien memiliki kekambuhan di lokasi primer dan di
leher. Dari 20 pasien yang tersisa, 6 pasien (30%) memiliki kekambuhan di leher (5
kontralateral dan 1 ipsilateral simultan dan kontralateral). Dalam operasi ditambah radiasi
kelompok, empat (11%) tumor kambuh di leher, semua dalam bidang operasi. Perbedaan
dalam tingkat kekambuhan pada leher untuk dua kelompok secara statistik tidak signifikan.
Dengan demikian, tampak bahwa penelitian secara acak prospektif diperlukan untuk
menentukan secara terkendali atau tidak radiasi pasca operasi yang bermanfaat pada pasien
dengan N1 secara patologis.

DISEKSI LEHER TERENCANA SETELAH PEMELIHARAAN ORGAN PADA

SQUAMOUS CELL CARCINOMA KEPALA DAN LEHER

Pengobatan karsinoma lanjutan dari laring dan faring telah berkembang dari operasi dan
radiasi pasca operasi untuk "pelestarian organ" strategi dengan radiasi difraksinasi tinggi dan
baru-baru dengan berbagai kombinasi radiasi dan kemoterapi. Terdapat dilema dalam
pengelolaan pasien dengan metastasis kelenjar getah bening klinis yang jelas, terutama
mereka dengan penyakit leher yang telah lanjut (N2-N3). Dilema pertama adalah apakah atau
tidak leher bagian direncanakan harus dilakukan, terlepas dari respon tumor di leher untuk
pengobatan dengan radiasi atau kemoradiasi. Beberapa dokter berpendapat bahwa diseksi
leher harus dilakukan sebagai bagian dari rencana perawatan, terlepas dari respon tumor di
leher, karena respon klinis dan patologis tumor di leher berkorelasi buruk satu sama lain.
Dalam sebuah studi oleh Brizel et al. leher direncanakan muncul untuk memberikan
kelangsungan hidup bebas penyakit dan keuntungan secara keseluruhan-hidup pada pasien
dengan penyakit N2-N3 menjalani kemoradiasi, dengan moroidity cukup rendah. 133 Penelitian
ini merupakan studi retrospektif kohort dari 108 pasien dengan maju karsinoma skuamosa
kepala dan leher yang disajikan dengan penyakit nodal dan diperlakukan dengan radioterapi
hyperfractionated dan cisplatin bersamaan dan urasil 5-fluoro-. Sebuah "dimodifikasi diseksi
leher" dilakukan pada 65 pasien, sedangkan 29 pasien tidak menjalani diseksi leher karena
"dokter dan / atau keinginan pasien. N The 4-tahun kelangsungan hidup bebas penyakit
adalah 70% untuk pasien dengan penyakit N1. Terlepas dari respon klinis atau apakah diseksi
leher dilakukan. untuk pasien dengan penyakit N2-N3 yang memiliki respon klinis lengkap
untuk kemoterapi radiasi, tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit 4 tahun adalah 75%
bagi mereka yang memiliki diseksi leher dan 53% bagi mereka yang tidak. perbedaan ini
tidak bermakna secara statistik (P = 0,08). Namun, 4 tahun tingkat kelangsungan hidup secara
keseluruhan adalah sig- nificantly lebih baik (77% vs 50%) untuk kelompokperlakuandengan
diseksi leher (P = 0,04). Penulis dan orang lain telah menyarankan bahwa diseksi leher
direncanakan akan dipertimbangkan untuk semua pasien dengan N2 dan penyakit N3. 133.134 Di

sisi lain, beberapa dokter berpendapat bahwa tidak perlu untuk melakukan "perencanaan
diseksi leher ketika tumor di leher mengalami respon lengkap dalam perawatan. 135.136 Posisi
ini didasarkan pada pengamatan bahwa kurang dari sepertiga pasien dengan secara klinis
node positif sebelum terapi memiliki bukti histologis metastasis di leher diseksi. 137 Ketika ada
sisa klinis atau radiologis "adenopati" di leher setelah selesai (kemoterapi) radiasi,
selanjutnya ketika tumor di leher mengalami respon lengkap untuk perawatan, kemungkinan
suatu kekambuhan terisolasi di leher rendah (0% sampai 11%), ketika sebuah respon klinis
yang lengkap terkait dengan ada atau tidak adanya via- sel tumor PET scanning mungkin
berguna dalam mengidentifikasi subset dari pasien yang membutuhkan diseksi leher, karena
modalitas pencitraan ini telah terbukti lebih akurat daripada yang lain dalam evaluasi pasien
setelah pengobatan. Namun, waktu pasca-perawatan pencitraan PET tampaknya menjadi
penting Dalam serangkaian 12 pasien yang diteliti secara prospektif oleh Rogers et al. Positif
PET 1 bulan setelah terapi radiasi akurat menunjukkan adanya penyakit residual dalam semua
kasus. Namun, PET negatif-individu berdedikasi adanya penyakit hanya 14% dari kasus.
Penelitian lain juga menunjukkan bahwa PET scan diperoleh 1 bulan setelah menyelesaikan
pengobatan dengan radiasi tidak akurat dalam memprediksi kehadiran kanker residual (144).
Dalam trast con, sebuah PET scan dilakukan 12 minggu setelah selesai perlakuan dengan
radiasi atau kemoradiasi mungkin lebih berguna.145 Porceddu et al. dievaluasi utilitas
pencitraan PET di 39 N + pasien yang mencapai tanggapan lengkap di situs utama tetapi
memiliki massa sisa di leher, 8 minggu atau lebih setelah definitif (kemo) radioterapi. PET
scan dilakukan pada median 12 minggu (range. 8-32 minggu) setelah pengobatan.
Menariknya, PET scan menunjukkan tidak ada aktivitas metabolisme dalam massa sisa dalam
32 pasien. Lima pasien ini memiliki diseksi leher dan pembedahan leher semua patologis
negatif. Sisanya 27 pasien yang diamati selama rata-rata 34 bulan (kisaran 16-86 bulan), dan
hanya satu dari mereka memiliki kekambuhan locoregional. Dengan demikian, NPV dari PET

untuk via- penyakit ble dalam kelainan anatomi sisa di leher adalah 97%. Para penulis ini
menyimpulkan bahwa diseksi leher tidak diperlukan pada pasien yang telah mencapai respon
lengkap di situs utama tetapi memiliki ity abnormal- sisa di leher yang PET negatif sekitar 12
minggu setelah pengobatan dan bahwa pasien tersebut dapat diamati dengan aman. Orang
lain telah melaporkan hasil yang sama. Rabalais et al. 147 Dalam analisis retrospektif dari 52
pasien yang diobati dengan terapi kemoradiasi (CRT) menemukan bahwa 10 (19,2%)
memiliki PET positif scan pada rata-rata 11,8 minggu setelah selesainya pengobatan. Tiga
dari sepuluh leher menjalani diseksi yang dua penanggap parsial memiliki penyakit residual
dan satu responden yang lengkap tidak. Sisanya 7 (70%) pasien yang diamati saja. Salah satu
pasien ini terbukti memiliki tumor sisa pada FNA tapi tidak calon bedah untuk diseksi leher
dan lain memiliki penyakit di leher selain penyakit persisten di situs utama. Dari lima pasien
yang tersisa dengan hasil PET-Cf positif yang tidak menjalani PND, semua lima
menunjukkan resolusi bertahap dari penyakit pada serial PET-Cf scan tanpa kegagalan di
leher. Dari 42 (81%) yang memiliki sebuah temuan posttreatment PET negatif, 2 menjalani
diseksi leher untuk limfadenopati teraba dan 3 memiliki pembedahan leher sebagai
komponen dari operasi penyelamatan untuk tumor primer. Tak satu pun dari lima spesimen
diseksi leher mengungkapkan residual tumor. Tidak ada kambuh leher terisolasi di 37 pasien
yang tersisa (rata-rata tindak lanjut dari 60,4 minggu). Baru saja; Corry et al Ulasan
pengalaman mereka dengan penyakit N2 / N3 berikut CRT di 102 pasien. 148 Dari 28 pasien
yang ada respon lengkap dalam primer dan respon parsial di kemudian 11 pasien
menunjukkan resolusi adenopati mereka dengan observasi lanjutan. 1 didiagnosis dengan
penyakit metastasis sebelum terapi lebih lanjut. dan 16 pasien menjalankan diseksi leher 9/16
(65%) yang patologis negatif. Dalam studi lain; pasien dengan respon klinis lengkap untuk
kemoradiasi yang diamati dengan diseksi leher menunjukkan tingkat kegagalan regional 3%
sampai 8%, dan jika pencitraan PET negatif dimasukkan sebagai bagian dari definisi respon

lengkap. tingkat kegagalan daerah menurun menjadi 0% sampai 3%. 149 Dengan demikian,
tampak dari informasi ini bahwa pengamatan dengan PET-CT diperoleh setidaknya 12
minggu setelah selesainya kemoiradiasi adalah alternatif yang masuk akal untuk sebuah
"rutinitas diseksi leher yang direncanakan.149
Dilema kedua mengenai perencanaan" pembedahan leher pada saat operasi. Secara
tradisional, ahli bedah dilakukan pembedahan leher yang luas (tingkat I-V) dengan atau tanpa
pelestarian struktur nonlymphatic.150 Robbins et al. dilakukan 33 pada pasien yang diobati
dengan tepat sasaran intra-arteri dosis tinggi infus cisplatin dikombinasikan dengan terapi
radiasi (RADPIAT). Hanya ada satu kekambuhan pada leher. Stenson et al. melaporkan hasil
di 69 pasien yang telah merencanakan pembedahan leher setelah berbagai protokol
kemoradiasi bersamaan.152 Mayoritas dari mereka (56/69) menjalani SND dan hanya satu
pasien memiliki kekambuhan pada leher. Studi ini menunjukkan bahwa SND dapat menjadi
pilihan yang tepat untuk beberapa pasien dengan N + leher yang diobati dengan rejimen
pelestarian organ. Robbins et al. pada tahun 2005 melaporkan hasil pembedahan 106 leher
dilakukan di 84 pasien dengan penyakit stadium lanjut N (N2-N3) yang diperlakukan dengan
RADPLAT protokol. Empat belas pembedahan leher yang radikal atau modified radikal,
delapan puluh satu yang selektif. dan sebelas yang pembedahan tingkat II dan III dan dicap
sebagai Super selektif pembedahan leher (SSNDs). Menariknya; tidak ada kambuh di leher
dalam kelompok yang menjalani SSND. Para penulis menguraikan indikasi untuk berbagai
jenis diseksi leher sebagai berikut: Pada umumnya, sebuah RND atau MRND dilakukan pada
pasien yang limfadenopati residual yang terlibat beberapa tingkat, sebuah SND dilakukan
ketika penyakit residu dua level yang melibatkan kelompok kelenjar getah bening yang
berisiko terbesar, dan SSND dilakukan ketika limfadenopati residual terbatas pada satu
tingkat. Vasan et al, di lembaga kami, menyelidiki efektifitas dari melakukan "single-level
diseksi: Untuk itu, mereka mempelajari kohort 51 pasien, dirawat antara Januari 1999 dan

Maret 2005, yang menjalani total 55 pembedahan leher direncanakan untuk klinis atau
radiologically penyakit sisa jelas di leher, setelah pengobatan definitif dari tumor primer dan
leher dengan terapi radiasi saja atau dengan kemoterapi. 138 Tumor primer berada di amandel
di 20 (39%) pasien, dasar lidah di 12 (23%), laring supraglottic di 10 (20o / o), hipofaring di
4 (8%), lengkungan faucial di 3 (6%), dan " tidak dikenal di 2 (4%). leher dipentaskan Nl di
19 (38%) pasien, N2A di 8 (16%), N2B di 10 (20%), N2C di 6 (12 %), dan N3 di 7 (14%).
Semua pasien diobati dengan terapi radiasi dengan maksud kuratif. Dosis radiasi itu 7.077
cGy dan 5814 cGy untuk primer pada leher, masing-masing dua belas pasien juga menerima
kemoterapi. Pembedahan leher yang dilakukan meliputi kadar kelenjar getah bening II-IV di
32 (58%) dari kasus, II-III di 16 (29%), I-IV di 4 (7,1%), dan masing-masing dari I-IV; 11- V,
dan II saja. dalam 19 pembedahan (34%), struktur nonlymphatic dihilangkan, termasuk IV
(19/34%), sebagian atau semua SCM (14/25%), digastrikus yang (5/9% ), dan XI saraf
kranial (4/7%) Menariknya;.. Robbins et al juga melaporkan kebutuhan untuk menghapus
satu atau lebih dari struktur nonlymphatic di 24% dari "direncanakan". Patolog ditemukan
histologi "layak mencari" tumor dalam satu atau lebih kelenjar getah bening di 15 spesimen
55 diseksi leher; dengan demikian, hasil dari node positif histologis adalah 27,2%. Dalam
analisis distribusi node yang positif, lima pasien memiliki bukti klinis atau radiologis
metastasis dari satu atau lebih node di tingkat II saja; di semua dari mereka (5/5), secara
histologis nodul positif hanya ditemukan di tingkat II. Delapan pasien memiliki bukti
radiologis / klinis metastasis dalam satu atau lebih node di tingkat II dan III (satu pasien juga
memiliki simpul di tingkat V); histologi kelenjar positif yang ditemukan di tingkat II di satu
contoh. di tingkat III dalam empat, dan di tingkat II, III, dan IV di tiga. Dua pasien memiliki
klinis/radiologis nodul positif di tingkat I dan II; histologi kelenjar positif ditemukan di
tingkat I dan II di salah satu dari mereka dan di tingkat I dan III yang lain. Selama rata-rata
waktu tindak lanjut dari 2,5,9 bulan, hanya ada dua kekambuhan pada leher (4%). Temuan ini

mengkonfirmasi efektivitas SND dalam pengelolaan sisa penyakit di leher. Selain itu, mereka
menyarankan bahwa mungkin layak untuk melakukan diseksi tingkat single pada pasien yang
penyakitnya terbatas pada tingkat II node, sebelum, selama. dan setelah pengobatan dengan
radiasi dengan atau tanpa kemoterapi. Boyd et al. (154) mencatat pola diprediksi metastasis
residual setelah selama iradiasi dan menyarankan bahwa lateral (11-N) diseksi leher mungkin
tepat di sebagian besar pasien. Dalam studi ini. sembilan spesimen positif, enam
mengungkapkan sel-sel ganas di eselon nodal tunggal. Jelas pendekatan seperti harus
diselidiki lebih lanjut dalam studi prospektif. Baru-baru ini, peneliti telah menggunakan ct
scan leher berikut kemoradiasi untuk menentukan sejauh mana diseksi leher. Goguen et al.
dan Yeung et al. mencatat bahwa NPV untuk ct scan leher pasca-perawatan adalah 95%.
Mereka mencatat bahwa SND atau SSND dipandu dengan ct scan pasca perawatan akan
menangkap semua penyakit di 95% dan 93% dari kasus, masing-masing.

SEKUELE DISEKSI LEHER

Gejala sisa yang paling menonjol diamati pada pasien yang telah menjalani RND terkait
dengan penghapusan saraf aksesori tulang belakang. denervasi yang dihasilkan dari otot
trapezius, salah satu motorik bahu yang paling penting, menyebabkan destabilisasi skapula
dengan perbatasan vertebra, terkulai. dan lateral dan prarotasior. Hilangnya fungsi trapezius
menurunkan kemampuan pasien untuk menculik bahu di atas 90 derajat. Perubahan fisik
mengakibatkan sindrom bahu diakui nyeri, kelemahan, dan deformitas dari bahu umumnya
terkait dengan RND. Hal ini juga harus dicatat bahwa melestarikan pleksus-kontribusi serviks
pada saraf aksesori tulang belakang mungkin tidak menurunkan bahu morbiditas signifikan
157.

Selanjutnya, kecacatan bahu setelah hasil diseksi leher tidak hanya dari disfungsi saraf

aksesori tulang belakang, tetapi juga dari kekakuan glenohumeral sekunder yang disebabkan
oleh kelemahan otot-otot scapulohumeral dan imobilitas pasca operasi. Sejumlah penelitian

telah menunjukkan bahwa jika dibandingkan dengan RND, pembedahan leher yang
melestarikan saraf aksesori tulang belakang berhubungan dengan kurang nyeri daerah bahu,
fungsi bahu yang lebih baik, dan kualitas hidup. Namun, penelitian ini juga memberikan
bukti bahwa bahkan prosedur yang melibatkan pembedahan mini dari saraf aksesori tulang
belakang dapat mengakibatkan disfungsi bahu. Meskipun disfungsi ini sering reversibel,
behooves ahli bedah untuk melakukan segala upaya untuk menghindari trauma yang tidak
semestinya untuk saraf, setiap diseksi leher di mana saraf adalah pra disajikan. Selain itu,
setiap pasien yang menjalani diseksi leher harus dipertanyakan tentang fungsi bahu dan harus
dievaluasiolehahliterapifisik di awal periode pasca operasi. Jika defisit terdeteksi, pasien
harus benar menasihati dan melatih untuk memastikan rehabilitasi yang tepat dari bahu.
Terapi fisik bertujuan untuk pemulihan awal dari gerakan pasif dan untuk menghindari
terjadinya fibrosis sendi telah terbukti bermanfaat.160 Ini juga telah menyarankan bahwa
progresif perlawanan komprehensif pelatihan olahraga dapat menjadi tambahan yang berguna
untuk terapi fisik standar.161 Perlu diingat, seperti yang disebutkan sebelumnya, bahwa nyeri
bahu setelah diseksi leher mungkin bukan hasil dari disfungsi dari saraf aksesori. Akibatnya,
jika pasien nyeri pengalaman bahu setelah diseksi leher, otot trapezius dan penculikan
bilateral aktif bahu harus diperiksa untuk menentukan apakah saraf aksesori tulang belakang
yang terlibat.162

KOMPLIKASI DISEKSI LEHER

Selain komplikasi medis yang dapat terjadi setelah prosedur bedah di daerah kepala dan
leher, beberapa komplikasi bedah dapat berhubungan semata-mata atau di bagian leher
diseksi.
Infeksi
Berikut pembedahan leher dekan, mereka di mana saluran aerodigestive atas tidak
dimasukkan, infeksi luka yang tidak umum. Menariknya. Namun, sebuah studi prospektif
baru-baru ini, yang dirancang untuk mengevaluasi efek dari rejimen antibiotik profilaksis
(ampisilin-sulbaktam selama 24 jam) pada kejadian infeksi setelah leher dekan diseksi,
menunjukkan bahwa tingkat infeksi pada pasien yang diobati dengan antibiotik adalah 1 . 7%
dibandingkan dengan tingkat signifikan lebih tinggi (13,3%) di antara pasien yang tidak
menerima antibiotik (P = 0,02) (163).
Kebocoran Udara
Sirkulasi udara melalui saluran luka adalah komplikasi umum yang biasanya ditemui pada
hari pertama pasca operasi. Titik masuknya udara mungkin terletak di suatu tempat di
sepanjang sayatan kulit. Jika saluran air yang terhubung ke isap di ruang operasi dekat
penyelesaian penutupan luka, howevet; seperti kebocoran udara biasanya menjadi jelas
kemudian dan dapat diperbaiki. Tempat-tempat masuk mungkin tidak menjadi jelas sampai
setelah operasi, ketika posisi perubahan leher atau pasien mulai bergerak. Contoh khas
mengenai situasi ini adalah tidak benar dijamin menguras luka hisap yang akan mengungsi,
mengekspos satu atau lebih dari ventilasi saluran. Situasi serupa dapat terjadi ketika cangkok
kulit untuk merekonstruksi struct cacat kulit dibuat dalam hubungannya dengan diseksi leher.
Gerakan leher dapat menghasilkan kebocoran udara bahkan setelah penjahitan teliti dari
cangkok kulit. Hal ini dapat dicegah dengan menerapkan drape perekat vinyl atas korupsi dan
kulit di sekitarnya untuk menutup setiap kebocoran udara mungkin bukan atau di samping
meningkatkan kasa tradition- sekutu digunakan untuk melumpuhkan graft. kebocoran udara

dengan konsekuensi yang berpotensi lebih serius adalah mereka yang terjadi melalui
komunikasi leher luka dengan situs trakeostomi atau melalui garis jahitan mukosa. Selain
udara, sekresi terkontaminasi dapat beredar melalui luka. Dengan demikian, identifikasi awal
dari situs kebocoran diinginkan tetapi mungkin tidak menjadi tugas sederhana. dan
mengoreksi mungkin memerlukan revisi penutupan luka di ruang operasi.
Perdarahan
Perdarahan pasca operasi biasanya terjadi segera setelah operasi. perdarahan eksternal
melalui sayatan, tanpa dis tortion dari flaps sldn, sering berasal pembuluh darah subkutan.
Dalam kebanyakan kasus, perdarahan ini dapat con- dikendalikan mudah dengan ligasi atau
infiltrasi jaringan sekitarnya dengan larutan anestesi yang mengandung epinefrin. Di sisi lain,
diucapkan pembengkakan atau ballooning dari flaps sldn pada periode pasca operasi segera,
dengan atau tanpa pendarahan eksternal. harus dikaitkan dengan toma hema- pada luka. Jika
terdeteksi dini. milldng saluran air kadang-kadang dapat mengakibatkan evakuasi darah yang
terkumpul dan menyelesaikan masalah. Jika ini tidak dilakukan segera atau jika
reaccumulates darah dengan cepat, namun, yang terbaik adalah untuk kembali pasien ke
ruang operasi dan untuk mengeksplorasi luka dalam kondisi steril, mengevakuasi hematoma.
dan mengontrol perdarahan. Mencoba untuk melakukan hal ini di ruang pemulihan atau di
samping tempat tidur mungkin keliru, karena pencahayaan mungkin tidak memadai, peralatan
bedah improvisasi, dan kondisi steril genting. Kegagalan untuk mengenali atau untuk
mengelola dengan benar hematoma pasca operasi dapat mempengaruhi pasien untuk
pengembangan infeksi luka. Meskipun dressing tekanan besar mungkin digunakan-ful untuk
membatasi edema pasca operasi. mereka tidak mencegah hematoma dan mungkin sebenarnya
menunda pengakuan mereka.

Chylous Fistula

Insiden yang dilaporkan chyle fistula berikut bagian leher bervariasi antara 1% dan 2,5%.
Pada kebanyakan pasien yang mengembangkan fistula chylous pasca operasi, kebocoran
chylous diidentifikasi dan tampaknya dikendalikan intraoperative. 164 Observasi ini behoove
ahli bedah untuk menghindari cedera pada dada saluran yang tepat dan juga untuk ligate atau
klip setiap visu- alized atau potensi anak sungai limfatik di daerah saluran toraks, yang dapat
dicapai dengan relatif mudah jika bidang operasi disimpan berdarah saat membedah di daerah
ini dari leher. Selanjutnya,. segera setelah tion dissec- daerah ini selesai dan lagi sebelum
menutup luka, daerah diamati selama 20 atau 30 detik sementara anestesi meningkatkan
tekanan intratoraks. Bahkan kebocoran terkecil dari materi chylous harus dikejar serius
sampai ditangkap. penjepitan langsung dan pengikat mungkin sulit dan kadang-kadang
kontraproduktif sebagai akibat dari rapuhnya pembuluh limfatik dan jaringan lemak
sekitarnya. Hemoclips ideal untuk mengontrol sumber kebocoran yang jelas divisualisasikan.
Jika tidak, adalah lebih baik untuk menggunakan ligatures jahitan dengan bahan lentur,
seperti 5-0 sutra, yang diikat di atas sepotong spons hemostatik untuk menghindari robek.
Pada periode pasca operasi segera, serum dan drainase kadar trigliserida dan kolesterol yang
diperoleh pada hari pertama pasca operasi mungkin parameter-parameter yang berguna untuk
memprediksi awal terjadinya fistula chyl. 165 Manajemen dari kebocoran chyle mencatat pasca
operasi tergantung pada waktu onset kebocoran. jumlah drainase chyle di A24-hourperiod,
dan ada tidaknya tion akumulasi dari chyle bawah flaps kulit. Ketika output harian chyle
melebihi 600 mL dalam sehari atau 200 sampai 300 mL / hari selama 3 hari, terutama ketika
fistula chyle menjadi jelas segera setelah operasi, konservatif luka tertutup manusia
pengelolaan tidak mungkin untuk berhasil.167 Dalam kasus tersebut dapat mengeksplorasi luka
awal. sebelum jaringan terkena chyle menjadi nyata meradang dan sebelum bahan fibrinous
yang melapisi jaringan ini menjadi patuh, menutupi dan membahayakan struktur penting
seperti frenikus dan saraf vagus. eksplorasi bedah juga dibenarkan ketika chyle terakumulasi

di bawah flaps kulit baik karena inad- menyamakan menguras ukuran atau karena volume
atau konsistensi chyle menyebabkan parsial atau bersaing obstruksi saluran air. Di sisi lain,
chylous fistula yang menjadi perunding ent kemudian pada periode pasca operasi, setelah
makanan enteral yang kembali, atau mereka yang menguras kurang dari 200 sampai 300 mL
chyle per hari pada awalnya dikelola secara konservatif dengan drainase luka tertutup,
dressing tekanan ( yang bersome cum- untuk mengamankan di daerah ini dari leher),
berulang menampung aspirasi, dan modifikasi diet bertujuan untuk menurunkan drainase
chyle sambil mempertahankan dukungan nutrisi. Biasanya, nutrisi dapat diberikan secara
enteral menggunakan diet unsur dilengkapi dengan trigliserida rantai menengah, yang diserap
langsung ke sirkulasi portal melewati sistem limfatik. Pada beberapa pasien, nutrisi parenteral
mungkin diperlukan. Jika langkah-langkah ini gagal, leher pembedahan dieksplorasi dan
kebocoran diidentifikasi dan ditangani dengan tepat. Kadang-kadang, intervensi ini adalah
unsuccess- ful dan kebocoran terus berlanjut. Penggunaan lem fibrin dan flap periosteal
mungkin berguna untuk mengontrol kebocoran dalam kasus tersebut. Percutaneous
Limfangiografi dipandu kanulasi dan embolisasi dari saluran toraks merupakan alternatif
invasif minimal yang efektif untuk membuka intervensi bedah. 170 Sukses dengan teknik ini
telah dilaporkan dalam sebanyak 45% sampai 70% dari kasus. Dalam laporan terbaru,
Nyquist et al. menggambarkan sebuah kasus di mana fistula chylous berhenti menguras 24
jam setelah Administration admin- dari octreotide (100 mikrogram diberikan subcutanemenerus tiga kali sehari). Para penulis ini mendalilkan bahwa efek dari octreotide pada fistula
chylous mungkin karena kemampuannya untuk mengurangi pencernaan dan pankreas sekresi,
penurunan tekanan vena hepatika, dan mengurangi aliran darah splanknik, yang dapat
menurunkan aliran saluran toraks dan konsentrasi relatif dari trigliserida, chylothorax
ipsilateral dapat terjadi setelah leher dissec- tion. chylothorax bilateral sebagai komplikasi
dari bagian dis leher sangat jarang. tetapi berpotensi serius dan kadang-kadang fatal.172, 173

Facial atau Cerebral Edema

RNDs bilateral sinkron, di mana kedua INs yang diikat, dapat mengakibatkan perkembangan
edema wajah, edema serebral. atau keduanya. Edema wajah kadang-kadang bisa secara
dramatis parah. Tampaknya menjadi masalah mekanik drainase vena, yang memutuskan
untuk sebagian variabel dengan waktu sebagai jaminan sirkulasi didirikan. Tampaknya
menjadi lebih umum dan lebih parah pada pasien yang memiliki radiasi ous, dulunya untuk
kepala dan leher dan pada pasien di antaranya reseksi termasuk segmen besar dinding faring
lateral dan posterior. Kami telah mampu untuk mencegah agar edema wajah besar-besaran
oleh melestarikan setidaknya satu eksternalitas vena jugularis nal setiap kali RND bilateral
diantisipasi. Jugularis eksternal biasanya dipisahkan dari tumor di leher oleh SCM dan dapat
dibedah bebas antara ekor parotis dan vena subklavia. Lain telah direkonstruksi satu jugularis
internal dengan menggunakan berbagai teknik termasuk vena dengan cangkok vena saphena
atau dengan menggunakan ment-segmen dari salah satu vena jugularis direseksi, distal ke
situs keterlibatan tumor. Perkembangan edema serebral mungkin menjadi akar dari fungsi
neurologis gangguan dan bahkan koma yang dapat terjadi setelah bilateral RND. Berikut
diseksi leher, sindrom sekresi pantas hormon antidiuretik (SIADH) terjadi pada 8% sampai
30% dari pasien. Ini adalah gangguan di mana pelepasan hormon antidiuretik adalah
independen dari osmolaritas plasma, mengakibatkan retensi cairan dan pengembangan
hiponatremia pengenceran. Hal ini terjadi secara signifikan lebih sering pada pasien yang
memiliki riwayat merokok dan telah dicatat untuk menyelesaikan dalam waktu 72 jam. Hal
ini umumnya percaya bahwa sinkron, bilateral RND menyebabkan SIADH, pra- sumably
sebagai akibat dari peningkatan tekanan intrakranial. Keyakinan ini didasarkan terutama pada
hasil studi eksperimental diterbitkan pada tahun 1978 di mana oklusi dari supe- rior vena
cava pada anjing mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial dan SIADH.
Menggunakan model hewan yang lebih mirip kondisi klinis bilateral RND, Khafif dan

Madinah menemukan bahwa sinkron bilateral IN ligasi dan bilateral RNDs tidak
menghasilkan SIADH pada anjing. Sebagai hasil ini bertentangan kepercayaan umum dalam
praktek klinis, evaluasi calon dari perubahan fisiologis setelah RNDs bilateral dibenarkan.
Namun demikian, adalah mungkin bahwa ekspansi cairan ekstraseluler dan hiponatremia
pengenceran yang terjadi pada beberapa pasien setelah diseksi leher bisa memperburuk
edema serebral. menciptakan lingkaran setan. Dalam prakteknya, ini behooves ahli bedah dan
ahli anestesi untuk membatasi pemberian cairan selama masa dan setelah RNDs bilateral.
Selanjutnya, manajemen perioperatif cairan dan elektrolit dalam kasus ini tidak harus dipandu
hanya oleh urin pasien, tetapi juga dengan memantau tekanan vena sentral, cardiac output,
dan serum dan osmolaritas urin.
Kebutaan
Kebutaan setelah bilateral RND adalah jarang namun bencana lipatan com- (178).
Patogenesis masih belum jelas. Dalam salah satu dari beberapa kasus yang dilaporkan dalam
literatur, pemeriksaan histologis mengungkapkan infark saraf optik intraorbital, menunjukkan
hipotensi intraoperatif dan distensi vena parah mungkin faktor etiologi. Dalam kasus lain,
bilateral infark lobus oksipital yang ditunjukkan pada cr scan (179).
Apnea
Beberapa pasien mungkin menjadi apnea sebagai akibat dari hilangnya respon ventilasi
hipoksia mereka karena karotis denervasi tubuh setelah diseksi leher bilateral.
Trombosis vena jugularis
Pelestarian IN selama diseksi leher tidak menjamin patensi setelah operasi, terutama ketika
terapi radiasi juga digunakan. Cotter et al. (180) digunakan pra operasi dan pasca operasi Cf
atau MRI pada 69 pasien yang menjalani 79 pembedahan leher vena-sparing. Enam puluh
delapan vena (86%) yang paten pasca operasi. Menariknya, radiasi terapi dari APY
tampaknya mempengaruhi patensi dari IN. Cappiello et al. mempelajari patensi dari IN

berikut selektif

diseksi leher lateral dalam kelompok 34 pasien. Sebuah studi dasar

preoperatif dari vena patensi dan mengalir oleh AS diperoleh diikuti oleh evaluasi pasca
operasi pada 1 minggu, 1 bulan, dan 3 bulan. Pada 1 minggu pasca operasi, 50% dari INs
tidak hadir perubahan apapun dalam patensi, 46% telah mengurangi aliran, dan 4%
menunjukkan aliran absen. Namun, pada 3 bulan, tidak ada pasien menunjukkan bukti IN
oklusi. radioterapi pasca operasi tidak memiliki dampak signifikan secara statistik yang di DI
patensi (P = 0,09).181 Sebuah laporan baru-baru ini menggambarkan tingkat komplikasi
setelah pembedahan leher pasca-perawatan yang direncanakan pada pasien yang terdaftar
dalam protokol pelestarian organ. Para penulis con- clude bahwa angka ini mirip dengan yang
sebelumnya untuk pembedahan leher (37%) dan bahwa kenaikan tarif saat dosis terapi radiasi
sebelum operasi yang lebih tinggi digunakan.182

KEADAAN DARURAT
Arteri Karotis Pecah
Jugular Vein Blowout
Komplikasi ini terlihat lebih sering karena IN yang diawetkan lebih sering selama diseksi
leher. pecah vena jugularis harus dipertimbangkan pada pasien yang menjalani eksisi tumor
primer dengan MRND rumit oleh fistula pharyngocutaneous. Dalam sebuah penelitian
terbaru dari enam pasien yang mengalami pecahnya IJV, Cleland- Zamudio et al, menemukan
bahwa pasien yang memiliki diseksi melingkar plete com- dari IN rendah di leher dan terus
memiliki fistula mengembangkan mungkin lebih rentan terhadap komplikasi ini. Biasanya,
perdarahan vena dan terjadi berulang kali. Pengobatan terdiri dari teksplorasi bedah dan ligasi
vena jugularis di atas dan di bawah tingkat pecah.

Kesimpulan

Sebuah pengetahuan yang komprehensif dari anatomi dan fisiologi diperlukan untuk
memahami perencanaan bedah dan teknik serta pencegahan dan pengelolaan gejala sisa dan
komplikasi dari diseksi leher.
Pada saat ini, peran pencitraan termasuk PET / Cf dalam evaluasi leher NO terbatas karena
tidak akan mendeteksi metastasis subklinis di 20% sampai 50% dari kasus.
SLNB layak dan berguna sebagai prosedur pementasan pada pasien dengan karsinoma awal
rongga mulut, khususnya bagi pasien dengan kanker lidah.
Ada akhirnya konsensus tentang klasifikasi pembedahan leher yang menyampaikan lebih
tepatnya tingkat limfatik dan struktur nonlymphatic dihapus dalam diseksi leher.
Sekarang ada pemahaman yang lebih baik dari indikasi dan keterbatasan diseksi leher
berbeda.
Tingkat kekambuhan tumor di leher menurun dengan penambahan radiasi pasca operasi,
ketika beberapa node yang terlibat pada berbagai tingkat leher, dan ketika ECS tumor
ditemukan.
Adanya ECS tumor merupakan indikasi untuk kemoradiasi bersamaan pasca operasi.
Gejala sisa yang paling umum berikut jenis diseksi leher yang berhubungan dengan
kelemahan atau kelumpuhan otot trapezius. Pengawasan awal dan rehabilitasi adalah hal yang
terpenting dalam pengelolaan pasien tersebut.