UiTM CAWANGAN SABAH

UiTM CAWANGAN SABAH

BEG BERKUNCI 71,
88997 KOTA KINABALU, SABAH

PERMOHONAN CUTI KHAS

(Di isi dalam dua (2) Salinan oleh Pelajar/Penjaga)
PERMOHONAN
CUTI KHAS
Fakuliti/Kampus
Nama Pelajar
No.Pelajar
Kod Dan Program
Bahagian
Alamat

:
:
:
:
:
:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
____________________________ No.Kad Pengenalan
: _______________________
______________________________ Semester
: ______________________
__________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
No. Telefon : _________________________________
Faks : ____________________________________
Sebab-sebab memohon Cuti Khas :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Senarai dokumen yang dikepilkan (salinan perlu disahkan oleh pihak yang berkaitan) :
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Saya mengakui segala butiran di atas adalah benar dan tanggungjawab ke atasnya.

----------------------------------Tandatangan Pelajar/Penjaga

----------------------------------Tarikh
Untuk kegunaan Pejabat

KEPUTUSAN PERMOHONAN
Keputusan permohonan di atas adalah seperti berikut :
Diluluskan
____________

Tidak Diluluskan
______________

Untuk kali ke___ dan sila bayar RM10.00 bagi pengekalan status sebagai pelajar di Unit Kewangan Zon 1, UiTM Shah Alam.
** Cuti hanya untuk semester ini sahaja. Pelajar perlu mendaftar semula pada semester hadapan. Sekiranya
gagal mendaftar, status sebagai pelajar akan gugur.

_______________________________________________
Tandantangan dan Cop Rasmi Pengarah Kampus/Dekan Fakuliti

_________________
Tarikh