Sistem Pendokumentasian Askep
Sistem Pendokumentasian Askep
A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang dibentuk akibat tuntutan
masyarakat yang mulai menyadari pentingnya hidup sehat. Perawat sebagai
sumber daya manusia terbesar yang terdapat di pelayanan kesehatan, dalam hal
ini rumah dituntut untuk memberikan pelayanan yang optimal. Tuntutan tersebut
bertambah berat diikuti dengan perkembangan ilmu dan tekhnologi yang melesat
dengan pesatnya. Di era globalisasi, perawat dihadapkan pada tantangan pasar
bebas dimana kompetensi dan profesionalisme sangat dibutuhkan untuk tetap
bertahan dalam dunia pelayanan kesehatan.
Pelayanan keperawatan di rumah sakit merupakan bentuk pelayanan
kesehatan berkaitan dengan mutu, dimana faktor manusia merupakan faktor
yang menentukan (Wijono, 2000). Selain itu pelayanan di rumah sakit juga
berorientasi pelayanan kepada pasien berdasarkan standar kualitas untuk
memenuhi kebutuhan dan keinginan pasien, sehingga pasien dapat memperoleh
kepuasan yang akhirnya dapat meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
(Adikoesoemo, 2003). Pelayanan keperawatan yang bermutu, memenuhi
karakteristik proses keperawatan yaitu sistem terbuka dan fleksibel terhadap
kebutuhan pasien serta dinamis, mutu asuhan keperawatan dapat tergambar
antara lain pada dokumentasi proses keperawatan (Gillies, 1996).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku
atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan
kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Dokumentasi proses asuhan
keperawatan yang baik dan berkualitas haruslah akurat, lengkap dan sesuai
standar. Apabila kegiatan keperawatan tidak didokumentasikan dengan akurat
dan lengkap maka sulit untuk membuktikan bahwa tindakan keperawatan telah
dilakukan dengan benar (Hidayat, 2004). Pendokumentasian proses asuhan
keperawatan merupakan suatu proses yang harus dilaksanakan oleh perawat
pelaksana sebagai bagian dari standar kerja yang telah ditetapkan (Nursalam,
2007).
asuhan
keperawatan
diperlukan,
dimana
dokumentasi
tersebut
dapat
dengan
benar
(Gregory
et
al,
2008).
Keperawatan
dengan
Kode
(Coded
Nursing
Documentation/CND)
Adalah dokumentasi menggunakan sistem komputer dimana catatan
keperawatan yang terlihat hanya kode saja.
dokumentasi
yang
dilakukan
berupa
dokumentasi
sebuah
standar terminologi
keperawatan
yang
terdiri dari
perawatan
dokumentasi
penyedia layanan
perawatan
kesehatan
pasien
dalam
oleh
pengaturan
CCC
perawat dan
perawatan
kesehatan sebagai interaktif, saling berkaitan, dan proses umpan balik yang
terus-menerus. Model Sistem CCC (gambar 2.1) mengilustrasikan hubungan
antara CCC of Nursing diagnosis dan hasil dan CCC Keperawatan dan
Intervensi.
keperawatan),
hasil
identifikasi
(hasil/tujuan
diharapkan),
b.
Intervensi:
Intervensi Keperawatan terdiri dari 792 Tindakan (198 Intervensi dengan 4
Aksi Qualifiers):
1)
Kelola:
Mengkoordinasikan,
Administrasi,
mengkolaborasikan
dan/atau merujuk.
c.
Hasil
Terdiri dari 546 konsep hasil keperawatan. Tiga kualifikasi tidak hanya
digunakan untuk memprediksi tujuan perawatan, tetapi juga untuk
mengevaluasi apakah hasil sebenarnya telah mencapai atau tidak
memenuhi tujuan perawatan.
3.
3.1.2)
3.1.3)
Identifikasi
format
untuk
CND
menggunakan
beberapa
3.3 Desain
Informasi yang dianalisa digunakan untuk merancang prototipe yang
berfokus pada mengkonfigurasi aplikasi CND.
3.3.1)
3.3.2)
3.3.3)
3.4 Pelaksanaan
Fase ini menunjukkan CND sebagai aplikasi catatan elektronik juga
sebaiknya:
3.4.1) Menyediakan teknisi, profesional dan dukungan pelatihan
3.4.2) Menetapkan pemeliharaan dan memperbarui prosedur.
3.5 Evaluasi
Evaluasi dan fase terakhir adalah CND dianalisis untuk memastikan bahwa
CND memuat enam set kode (Gambar 2.3) yang berfungsi seperti yang
direncanakan dan dikonfigurasi. Tahap evaluasi terdiri dari:
3.5.1) Ujilah kegunaan aplikasi
3.5.2) Ujilah keumuman laporan
3.5.3) Ujilah kembali penggunaan dan aplikasi penelitian
3.5.4) Ujilah kepuasan pengguna
DAFTAR PUSTAKA
1. Adikoesoemo (2003). Manajemen Rumah Sakit, Jakarta: Pustaka Sinar Harapan.
2. Erin Dean (2010). Nursing Standard. Australian Nursing Journal. Edition 6.Vol 25
3. Elizabeth A Carlson (2010). Information Systems for Healthcare Management.
Orthopaedic Journal of Nursing.
4. Gillies, Dee Ann.(1996). Manajemen Keperawatan Suatu Pendekatan Sistem. Edisi
2, alih bahasa oleh Sukmana dkk, untuk kalangan terbatas.
5. Gregory,et al (2008). Documentation in Practice. Journal of Nursing Management.
Edition 4.Volume 17.
6. Hidayat (2004). Pengantar Konsep Dasar Keperawatan, Jakarta: Salemba.
7. Larry LeFever (2003). Reengineering a Mobile Nursing Information System.
http://proquest.umi.com/pqdweb?RQT=511&sid=1&restriction=4&TS=1288863445
8. Michael F Furukawa, et al (2010). Eletronic Medical Record and Cost Efficiency in
Hospital Medical Surgical Unit.. Inquiry Excellus Health Plan.Volume 47
9. Nursalam,(2008). Manajemen Keperawatan: Aplikasi Dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Jakarta. Salemba Medika.
10. Ratna S. (2006). Model Praktek Keperawatan Profesional di Rumah Sakit panduan
Implementasi, Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC.