LO 1.1 Morfologi
1. Plasmodium vivax
Pada trofozid muda terdapat bentuk cincin, eritrosit membesar, dan mulai tampak titik
schuffner.Pada trofozoid tua sitoplasma berbentuk ameboid, titik schuffner jelas.Pada skizon
muda, inti membelah 4-8 skizon matang inti membelah 12-24 buah, dan pigmen kuning
tengguli.Pada makrogametosit bulat, sitoplasma berwarna biru, initi kecil, padat berwarna
merah.Pada mikrogametosit bulat, sitoplasma pucat, biru kelabu inti pucat.Plasmodium vivax
menyebabkan malaria tertiana (malaria tertiana begigna).
2. Plasmodium falciparum :
Trofoid muda (bentuk cincin) eritrosit tidak membesar dan terdapat titik maurer.Hanya ada satu
parasit dalam sebuah eritrosit.Pada trofozid (multipel) terdapat lebih dari satu parasit dalam
sebuah eritrosit.Skizon muda jumlah inti 2-6, pigmen sudah menggumpal warna hitam.Skizon
matang inti membelah 8-24.Makrogametosit bentuk pisang, agak lonjong, plasma biru, inti padat
kecil, pigmen di sekitar inti.Mikrogametosit bentuk sosis, plasma pucat, merah muda, inti tidak
padat, pigmen tersebar.Plasmodium falciparum menyebabkan malaria topika (malaria tertiana
maligna)
Tropozoit
Bentuk cincin
Skizon
Gametosit
3. Plasmodium malariae :
Stadium trofozoid muda dalam darah tepi tidak berbeda dengan plasmodium vivax, meskipun
sitoplasmanya lebih tebal dan pada pulasan giemza lebih gelap.Trofozoid yang lebih tua bila
membulat besarnya setengah eritrosit.Pada sediaan darah tipis, stadium trofozoid dapat
melintang di sepanjang sel darah merah dan membentuk seperti pita.Skizon dengan enam hingga
dua belas merozoit yang biasanya tersusun dengan konfigurasi rosette.Plasmodium malariae
menyebabkan malaria quartana pada manusia.
Tropozoit
Merozoit
Bentuk pita
Skizon
4. Plasmodium Ovale :
Plasmodium yang terutama ditemukan di Afrika timur dan tengah.Trofozoid muda berukuran
kira-kira 2 mikron (1/3 eritrosit).titik schufner terbentuk saat dini dan tampak jelas. stadium
trofozoid berbentuk bulat dan kompak dengan granula pigmen yang lebih kasar tetapi tidak
sekasar pigmen P.malariae.pada stadium ini eritrosit agak membesar dan sebagian besar
berbentuk lonjong.Stadium gamettosit betina bentuk bulat.puna inti kecilkompak dan sitoplasma
warna biru.gametosit jantan punya inti difus.sitoplasma warna pucat kemerah-merahan
berbentuk bulat.Plasmodium ovale menyebabkan malaria ovale.
Tropozoit
LO 1.2 Jenis
Plasmodium
falciparum
Plasmodium
vivax
Plasmodium
ovale
Plasmodium
malariae
Daur
praeritrosit
5,5 hari
8 hari
9 hari
10-15 hari
Hipnozoit
Jumlah
merozoit hati
40.000
10.000
15.000
15.000
Skizon hati
60 mikron
45 mikron
70 mikron
55 mikron
Daur erotrosit
48 jam
48 jam
50 jam
72 jam
Pembesaran
eritrosit
++
Titik-titik
eritrosit
Maurer
Schuffner
Schuffner
Ziemann
Siklus aseksual
48 jam
48 jam
48 jam
72 jam
Pigmen
Hitam
Kuning
tengguli
Tengguli tua
Tengguli
hitam
Jumlah
merozoit
eritrosit
8-24
12-18
8-10
8-9 hari
12-14 hari
26-28 hari
(James)
Daur
dalam 10 hari
nyamuk pada
27C
4. Dewasa
Pada nyamuk dewasa palpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan
panjang probosisnya. Perbedaannya adalah pada nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal
berbentuk gada (club form), sedangkan pada betina ruas tersebut mengecil.
Sayap pada bagian pinggir (kosta dan Vena 1) ditumbuhi sisik-sisik sayap yang berkelompok
membentuk gambaran belang-belang hitam dan putih.Selain itu, bagian ujung sisik sayap
membentuk lengkung (tumpul).Bagian posterior abdomen tidak seruncing nyamuk Aedes dan
tidak setumpul nyamuk mansonia, tetapi sedikit lancip.( Inge, 2009 )
LO 2.2 Jenis
No
1
2
3
4
5
6
7
Species Anopheles
Anopheles aconitus
Ciri-Ciri
2.1.1. Femur dan tibia tidak bercak-bercak
2.1.2. Palpi keras kaku seperti sikat
2.1.3. Femur dan tibia tidak bercak-bercak
Anopheles
2.1.4. Persambungan tarnus dan tibia dengan
balabacensis
pita putih yang panjang
2.1.5. Femur dan tibia tidak bercak-bercak
Anopheles barbirostris
2.1.6. Palpi keras kaku seperti sikat
2.1.7. Femur dan tibia bercak-bercak
Anopheles farauti
2.1.8. Haltere berwarna putih dengan ujung
hitam
2.1.9.
2.1.10. Femur dan tibia bercak-bercak
Anopheles maculatus
2.1.11. Tarnus kelima kaki belakang putih
2.1.12. Femur dan tibia tidak bercak-bercak
Anopheles subpictus
2.1.13. Tarnus kelima kaki belakang hitam
2.1.14. Femur dan tibia tidak bercak-bercak
Anopheles sundaicus
2.1.15. Persambungan tarnus dan tibia tanpa pita
putih
c. Tempat istirahat diluar rumah, 80% dari vektor ini bisa dijumpai diluar rumah
penduduk
d. Suka hinggap didaerah-daerah yang lembab, seperti dipinggir-pinggir parit,
tebing sungai, dekat air yang selalu basah dan lembab.
2) An. Balabacensis
Tempat perindukan larva :
a. Genangan air
b. Tepi sungai saat kemarau
c. Kolam atau sungai yang berbatu
Sifat :
a. Antropofilik > Zoofilik
b. Menggigit saat malam (Endofilik)
c. Temapt istirahat diluar rumah (sekitar kandang)
3) An. Bancrofti
Tempat perindukan larva :
a. Danau dengan tumbuhan bakung
b. Rawa dengan tumbuhan pakis
c. Genangan air tawar
Sifat :
d. Zoofilik > antropofilik
e. Tempat istirahat belum jelas
4) An. Barbumbrosus
Tempat perindukan larva :
Tepi sungai dengan aliran lambat (daerah hutan daratan tinggi)
Sifat :
a. Antropofilik
b. Bionomiknya masih belum banyak dipeajari
5) An. Maculatus.
Tempat perindukan larva :
a. Aliran air jernih dengan arus lambat, sungai yang kecil dengan air jernih, mata
air yang mendapat sinar matahari langsung (daerah pegunungan)
b. Di kolam dengan air jernih juga ditemukan jentik nyamuk ini, (densitasnya
rendah)
Sifat :
a. Zoofilik > Antropofilik
b. Menggigit saat malam
c. Tempat istirahat di luar rumah (sekitar kandang)
d. Densitas An. Maculatus tinggi pada musim kemarau, sedangkan pada musim
hujan vektor jenis ini agak berkurang karena tempat perindukan hanyut
terbawa banjir
Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam
pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya. Materi studi epidemiologi malaria,
secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:
1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inang
definitif parasit malaria.
2. Penyebab penyakit (agent): parasit malaria (Plasmodium).
3. Lingkungan (environment).
LO 3.3 etiologi
Penyebab infeksi malaria adalah plasmodium, yang dapat menginfeksi manusia dan
binatang (vertebrata) seperti burung, reptil dan mamalia. Plasmodium ini pada manusia
menginfeksi eritrosit (sel darah merah) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan
di eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaituanopheles betina.
Secara keseluruhan, ada lebih dari 100 plasmodium yang menginfeksi binatang (82 pada
jenis burung dan reptil dan 22 pada binatang primata).Plasmodium penyebab dari malaria
termasuk genus Plasmodium dari famili plasmodidae. yang terdiri dari empat spesies, yaitu :
1. Plasmodium falcifarum penyebab malaria tropika (Malignan Malaria)
2. Plasmodium ovale penyebab malaria ovale
3. Plasmodium vivax penyebab malaria tertiana (Benign Malaria)
4. Plasmodium malariae penyebab malarua Quartanu
Malaria juga melibatkan proses perantara yaitu manusia maupun vertebra lainnya, dan
hospes definitif yaitu nyamuk anopheles.( Sumarmo, 2010)
LO 3.4 jenis
LO 3.5 patogenesis
Singkatnya : Nyamuk yang terinfeksi plasmodium menggigit manusia Sporozoit Schizont
Merozoit - Sel hati akan pecah Merozoit - keluar dari sel hati - merozoit dapat masuk dan
tumbuh lagi dalam sel hati.
Merozoit akan masuk dalam aliran darah - siklus eritrositer - trophozoit muda (bentuk cincin) trophozoit tua - schizont dengan merozoit - Schizont pecah merozoit memasuki eritrosit baru
- makrogametosit dan mikro ametosit. (Ilmu Penyakit Tropik)
Setelah melalui jaringan hati Pl. falciparum melepaskan 18-24 merozoit kedalam sirkulasi.
Merozoit yang dilepaskan akan masuk dalam sel RES di limpa dan mengalami fagositosis serta
filtrasi. Merozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan menginvasi eritrosit.
Selanjutnya parasit akan berkembang biak secara aseksual dalam eritrosit. Bentuk asekseual
parasit pada eritrosit inilah yang bertanggung jawab pada patogenesa terjadinya malaria pada
manusia.Patogenesa falsiparum dipengaruhi oleh faktor parasit (intensitas transmisi, densitas
parasit dan virulensi parasit) dan faktor penjamu (tingkat endemisitas daerah tempat tinggal,
genetik, usia, status nutrisi, dan status imunologi. Parasit dalam eritrosit secara garis besar
mengalami 2 stadium, yaitu stadium cincin pada 24 jamI dan stadium matur pada 24 jam II.
Permukaan EP stadium cincin akan menampilkan antigen RESA (Ring Erythrocyte Surgace
Antigen) yang menghilang setelah parasit masuk stadium matur. Permukaan membran EP
stadium matur akan mengalami penonjolan dan membentuk knob dengan Histidin Rich Protein-1
(HRP-1) sebagai komponen utamanya. Selanjutnya bila EP tersebut mengalami merogoni, akan
dilepaskan toksin malaria berupa GPI yaitu glikosilfosfatidilinositol yang merangsang pelepasan
TNF (IL-1) dari makrofag (IPD jilid III hal 2816)
LO 3.6 komplikasi
1. Malaria Serebral
Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran
(apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara
perlahan dalam beberapa hari atau mendadak dalam waktu hanya 1-2 jam, sering
disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.
Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,
gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.Diduga terjadi
sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan
karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan
sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada
perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic
rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.
Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral
yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila
kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.Biasanya disertai ikterik,
gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru.Bila terdapat >3 komplikasi organ,
maka prognosa kematian >75 %.
2. Gagal Ginjal Akut (GGA)
Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya
5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut.Gangguan fungsi ginjal ini oleh
karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi
dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.
Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut;
sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah> 4:1, natrium urin < 20
mmol/L menunjukkan dehidrasi
Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya
GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.Dialisis merupakan
pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia,
anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif
3. Kelainan Hati (Malaria Biliosa)
Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan
karena
sekuestrasi
dan
sitoadheren
yang
menyebabkan
obstruksi
mikrovaskular.Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P.
falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan hepatosit.
Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin
7. Asidosis
Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria
menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan
yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen;
2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin
terutama TNF-, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang,
sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga
terganggunya ekresi asam.
Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan
asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (<
15meq).Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia.
Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.
b. Turunan 8-aminokuinolon
Farmakodinamik:
Efek toksisitasnya terutama terlihat pada darah.
Aktifitas antimalaria: dalam penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale, karna bentuk
laten jaringan plasmodia ini dapat dihancurkan oleh primakuin.
Golongan 8-aminokuinolon memperlihatkan efek gametosidal terhadap ke4 jenis
plasmodium terutama plasmodium falciparum.
Mekanisme antimalaria: mungkin primakuiin berubah menjadi elektrolit yang bekerja
sebagai mediator oksidasi-reduksi. Aktivitas ini membantu aktivitas anti malaria melalui
pembentuka oksigen reaktif atau mempengaruhi transportasi electron parasit.
Farmakokinetik:
Absorbs: setelah pemberian oral, primakuin segera diabsorbsi.
Distribusi: luas ke jaringan.
Pada pemeriksaan dosis tunggal, konsentrasi plasma mencapai maksimum dalam 3jam
dan waktu paruh eliminasinya 6 jam.
Metabolism: berlangsung cepat. Metabolism oksidatif primakuin menghasilkan 3 macam
metabolit utama pada manusia dan merupakan metabolit yang tidak toksik, sehingga
metabolit lain memiliki aktivitas hemolitik yang lebih besar dari primakuin.
Ekskresi: hanya sebagian kecil dari dosis yang dberikan yang diekskresi ke urine dalam
bentuk asal.
Efek samping:
Yang paling berat adalah anemia hemolitik akut pada pasien yang mengalami defisiensi
enzim glukosa 6-fosfat dehidrogenase (g6pd).
Dengandesis yang lebih tinggi dapat timbul spasme usus dan gangguan lambung. Dosis
yang lebih tinggi lagi dapat menyebabkan sianosis.
Kontra indikasi:
Pada pasien sistemik yang berat yang cenderung mengalami granulositopenia misalnya
arthritis rheumatoid dan lupus eritematosus.
Tidak dianjurkan diberikan bersamaan dengan obat lain yang dapat menimbulkan
hemolisis dan obat yang dapat menyebabkan depresi sumsum tulang.
Tidak diberikan pada wanita hamil.
c. Kina dan Alkaloid sinkoma
Kina dan kuinidin serta sinkonin dan sinkonidin
Kuinidin 2 kali lebih kuat dari pada kina, kekuatan 2 alkaloid lainnya hanya setengah dari
kina.
Kuinidin sebagai antimalaria lebih kuat dari kina, tetapi juga lebih toksik.
Farmakodinamik:
Kina beserta pirimetamin dan sufadoksin masih merupakan regimen terpilih untuk
plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin.
Kina terutama berefek skizontosid darah dan juga berefek gametosid terhadap
plasmodium vivax dan plasmodium malariae.
Untuk terapi supresi dan serangan klinik, obat ini lebih toksik dan kurang efektif
dibanding dengankan dengan klorokuin.
Mekanisme kerja : bekerja didalam organel (vakuol makanan) plasmodium falciparum
melalui penghambatan aktivitas heme polymerase, sehingga terjadi penumpukan substrat
yang bersifat sitotoksik yaitu heme.
Farmakokinetik
Absorbs: baik terutama melalui usus halus bagian atas.
Kadar puncak dalam plasma dicapai dalam 1-3 jam setelah suatu dosis tunggal.
Distribusi: luas, terutama ke hati dan melalui sawar uri, tetapi kurang ke paru, ginjal, dan
limpa.
Metabolism: didalam hati
Ekskresi: hanya kira-kira 20% yang di ekskresi dalam bentuk utuh di urine
Waktu paruh eliminasi kina pada orang sehat 11 jam, sedangkan pada pasien malariae
berat 18 jam.
Efek samping
Dosis terapi kina dapat menyebabkan sinkonisme yang tidak terlalu memerlukan
penghentian pengobatan. Gejalanya mirip salsilimus yaitu tinnitus, sakit kepala,
gangguan pendengaran, pandangan kabur, diare, dan mual.
Pada keracunan yang lebih berat terlihat gangguan gastrointestinal, saraf, kardiovaskular,
dan kulit. Lebih lanjut lagi terjadi gangguan ssp, seperti bingung, gelisah, dan delirium.
Pernapasan mula-mula dirangsang, lalu dihambat: kulit menjadi dingin dan sianosis: suhu
kulit dan tekanan darah menurun: akhirnya pasien meninggal karna henti napas.
Pada wanita hamil yang menderita malaria terjadi reaksi hipersensitivitas kina yang
menyebabkan black water fever dengan gejala hemolisis berat, hemoglobinemia, dan
hemoglobinurin.
Indikasi: Untuk terapi malaria plasmodium falciparumyang resisten terhadap klorokuin
LO 3.8 Pencegahan
Berbasis Masyarakat
Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan melalui
penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye
masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan
ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau
menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air
tergenang.
Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah
penularan
Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu
kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.
Gebrak Malaria
Pemberantasan malaria dapat dilakukan melalui berbagai cara,di antaranya:
1. mengobati penderita malaria.
2. mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara nyamuk anophelini dan manusia,yaitu dengan
memasang kawat kasa di bagian terbuka rumah(jendela dan pintu)menggunakan kelambu dan
repellent.
3. mengadakan penyuluhan tentang sanitasi lingkungan dan pendidikan kesehatan kepada
masyarakat yang berkaitan dengan upaya memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk
dan penetapan kandang ternak di antara tempat perindukan dan rumah penduduk.
LO 3.9 Prognosis
Prognosis malaria vivaks biasanya baik, tidak menyebabkan kematuan.Bila tidak diberi
pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.Rata-rata infeksi malaria
vivaks tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung
lebih lama, terutama karena ralapsnya
LI 4. Memahami dan menjelaskan diagnosis
LO 4.1 anamnesis
Anamnesis
Keluhan utama yang sering kali muncul adalah demam lebih dari dua hari, menggigil,
dan berkeringat( sering juga disebut trias malaria). Demam pada keempat jenis nyamuk berbeda
sesuai dengan proses skixogoninya. Demam karena P.falciparum dapat terjadi setiap hari, pada
P. vivax dan ovale demamnya berselang satu harim dan demam P.malariae menyerang berselang
dua hari.
Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah
endemic malaria dalam satu bulan terakhir, apakah prnah tinggal di daerah endemic, apakah
pernah menderita penyakit ini sebelumnya.Dan apakah pernah minum obat malaria.
Kecurigaan adanya tersangka malaria dapat dilihat dari adanya satu gejala lebih, yaitu
gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kejang, kekungingan pada mata
atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah
keadaann panas yang sangat tinggii, muntah yang terjadi terus menerus, perubahan warna air
kencing menjadi seperti the, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air
kencing sama sekali.
LO 4.2 Pemeriksaan fisik
Pasien mengalami demam 37,5-40oC, serta anemia yang dibuktikan dengan konjunctiva
palpebral yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya pembesaran limpa (splenomegaly)
dan pembesaran hati (hepatomegaly).Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai
dengan syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah,
serta frekuensi nafas yang meningkat.
LO 4.3 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan mikroskopis
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darah yang menurut tekhnis pembuatannya dibagi menjadi
preparat darah (SDr, sediaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada
tidaknya parasite malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat diligar jenis plasmodium
dan stadiumnya (P.falciparum, P vivax, P.malariae, P. ovale, tropozoit, skizon dan gametosit)
serta kepadatan parasitnya
Kepadatan parasite dapat dilihat melalui dua cara yaitu semikuantitatif dan kuantitatif.
Metode semi-kuantitatif adalah menghitung parasite dalam LPB (Lapangan pandang besar)
dengan rincian sebagai berikut :
(-)
(+)
(++)
memberikan hasil yang positif. Tes ini baru dipakai sebagai sarana penelitian dan belum untuk
pemeriksaan rutin.