FORMULIR PESERTA DIDIK

Tanggal:

- Tingkat

F - PD
REG :

/
Program

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DI ISI)

a. Nama Lengkap

b. Jenis Kelamin

c. N I S N

d. NOMOR SERI IJAZAH SMP

e. NOMOR SERI SKHUN

f. No Ujian Nasional SMP/MTs

g. No.Induk Kependudukan (NIK)

h. Tempat, Tgl Lahir

i. Agama

j. Berkebutuhan Khusus

k. Alamat Tempat Tinggal

- Dusun

- Kelurahan / Desa

- Kecamatan

- Kabupaten/Kota

- Provinsi

l. Alat Transportasi ke Sekolah

m. Jenis Tinggal

n. No Telepon Rumah

o. Email Pribadi

p. No Ujian Nasional SMP/MTs

q. Apakah Sebagai Penerima KPS

NIS:

*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

RT

RW

Kode Pos

No HP :

*) diisikan hanya untuk siswa tingkat 10 s.d 12

NO. KPS :

*) KPS = Kartu Perlindungan Sosial

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DI ISI)

r Nama Ayah

Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan Bulanan

:
DATA IBU KANDUNG (WAJIB DI ISI)

s. Nama Ibu

Tahun Lahir

- Berkebutuhan Khusus

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan Bulanan

:
DATA WALI

t. Nama Wali

Tahun Lahir

- Pekerjaan

- Pendidikan

- Penghasilan

:
DATA PERIODIK (WAJIB DI ISI)

u. Tinggi Badan

cm

w. Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah

2) lebih dari 1 km, sebutkan :

x. Waktu Tempuh Berangkat Kesekolah

2) jika lebih dari 60 menit sebutkan :

y. Jumlah Saudara Kandung

Berat Badan :

Kg
Km
Menit

CATATAN PRESTASI
z.

Jenis Prestasi

aa

Jenis

Tingkat

Nama Prestasi

Tahun

Penyelenggaran

BEASISWA
Penyelenggara / Sumber

Tahun Mulai

Tahun Selesai

1
2
3
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali atau Siswa
bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.

..............................., .........................

2014

Responden,

( ............................................................. )
Tanda Tangan & Nama Terang