IDENTITAS PASIEN

NAMA
: NAILA
TGL LAHIR
: 24/09/2014 (2 bln)
RM
: 68-98-80
KONSUL
: 22/11/2014
DPJP
:
dr. Nita Mariana, M.Kes, Sp.BA
Diagnosa :
Abses Gluteus

ANAMNESIS
KU

: Benjolan di bokong

AT :
Dialami sejak 4 hari yang lalu muncul tiba-tiba.
Awalnya benjolan kecil seperti bekas gigitan
nyamuk lalu membesar seperti kepalan
tangan. Pasien awalnya demam selama 3 hari
lalu dibawa ke rumah sakit Fatimah. Tidak ada
mual dan muntah. Buang air besar lancer.

PEMERIKSAAN FISIS
Status generalis : Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis

Status vitalis :
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 95 x/menit
P : 23 x/menit
S : 36,70C
Status lokalis:
Regio Gluteal:
Inspeksi : tampak benjolan sebesar kepalan tangan warna
lebih merah dari kulit sekitarnya
Palpasi : Konsistensi padat kenyal, mobile

LABORATORIUM 19-11-2014
Pemeriksaan

19-11-2014

WBC

10,5 x 103

RBC

2,34x 106

HGB

7,8

HCT

43,8

PLT

32.000

GDS

Ur/Cr

19/0.5

SGOT/SGPT

52/17

Protein total

7.4

Albumin

4.7

Kolesterol total

194

Na/K/Cl
CT/BT
PT/APTT

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Lumbosacral AP/Lateral (25-11-2014):
- Alignment lumbosacral intak, tidak tampak
listhesi
- Tidak tampak fraktur dan destruksi tulang
- Mineralisasi tulang baik
- Diskus dan foramen intervertebralis baik
- Jaringan lunak kesan baik
Kesan: Tidak tampak kelainan radiologic pada
foto lumbosacral

Diagnosis
Abses Gluteal

Penatalaksanaan
Non operatif
- Ceftriaxone 200mg/12jam/intravena
- Novalgin 100mg/8jam/intravena

Perawatan hari I : 20/11/2014

S: benjolan di bokong
O: Sakit sedang/gizi cukup/compos mentis
Regio Gluteal:
Inspeksi : tampak benjolan sebesar kepalan
tangan warna lebih merah dari
kulit sekitarnya
Palpasi : Konsistensi padat kenyal, mobile
A: Abses gluteal
P: Drainage
-Cek darah rutin

Perawatan hari II : 21/11/2014

S: benjolan pada bokong kiri
O:
Keadaan umum: sakit sedang/ gizi cukup/ compos
mentis
Vital sign:
Nadi : 88 x/menit; suhu : 37C; pernapasan : 20
x/menit
Regio gluteus : abses ada
A: Abses region gluteal sinistra
P: Inj. Ceftriaxon 200 mg/8 jam/intravena
Inj. Novalgin 100 mg/8 jam/intravena

Perawatan hari III : 22/11/2014

S: benjolan di bokong
O:
Keadaan umum: baik, sadar
Gluteus Sinistra: tampak benjolan kecil, pus ada.
A: Abses region gluteal sinistra
P: Inj. Ceftriaxon 200 mg/8 jam/intravena
Inj. Novalgin 100 mg/8 jam/intravena
Ganti verban tiap hari

Perawatan hari IV : 23/11/2014

S: benjolan di bokong
O:
Keadaan umum: baik, sadar
Gluteus Sinistra: tampak benjolan kecil, pus ada.
A: Abses region gluteal sinistra
P: Debridement
Infus Futrolit 12 detik per menit mikro
Inj. Ceftriaxon 200 mg/8 jam/intravena
Inj. Novalgin 100 mg/8 jam/intravena
Ganti verban tiap hari

Perawatan hari V : 24/11/2014

S: benjolan di bokong berkurang
O:
Keadaan umum: baik, sadar
Gluteus Sinistra: tampak benjolan kecil, pus ada.
A: Abses region gluteal sinistra
P:
Inj. Ceftriaxon 200 mg/8 jam/intravena
Sanmol infus 50 mg/8 jam/intravena
Oles dengan garamycin