CASE REPORT SESSION

Burn Injury

Disusun oleh:
Muhammad Ilman

1301-1213-0588

Hadiyatussalamah Pusfa K. 1301-1213-0578

Yesika Nadya

1301-1213-0563

Preseptor : dr. Almahitta Cintami Putri, Sp.BP-RE

PROGRAM STUDI PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN BEDAH-SUBDIVISI BEDAH PLASTIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2014

BURN INJURY

I.STATUS PASIEN
1.1 Keterangan Umum
Nama

: Tn. Ugan

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Babakan RT 03 RW 05 Desa Cikande, Kecamatan Saguling,

Kabupaten Bandung Barat

Pendidikan

: SLTA

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Buruh

Tanggal masuk RSHS

: 4 Desember 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 16 Desember 2014

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama

: Luka bakar tersengat listrik

Anamnesis khusus

5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien sedang bekerja di lantai 2 bangunan sekolah
Cipendui. Pasien memegang besi yang mengenai kabel listrik di jalan dengan kedua
tangannya. Lalu pasien tersetrum. Pasien tidak jatuh, tidak pingsan, tidak kejang, tidak
muntah. Pasien dibawa ke RS Kawaluyan. Disana pasien diinfus cairan 2000 cc dan
diberikan injeksi ketese. Karena fasilitas kurang memadai, pasien dirujuk ke RSHS. Urine
berwarna coklat keruh sebanyak 100cc.
Selama di RSHS pasien sudah menjalani 2 kali operasi, yaitu pada tanggal 4
Desember 2014 operasi Necrotomy debridement dan fasiotomi serta pada tanggal 13
Desember 2014 operasi amputasi tungkai kiri dan tangan kiri 1/3 atas.

1.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang, lemah

Kesadaran

: Kompos mentis

Gizi

: Cukup

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 60 x/menit, reguler, equal, isi cukup

Pernafasan

: 20x/menit, reguler

Suhu

: 36,7 C

Berat badan

: 65 kg

Tinggi badan

: 165 cm

TBSA

: 1,73

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher

: JVP tak meninggi, KGB tidak teraba

Thoraks

: Bentuk dan gerak simetris

Paru-paru

: VF, sonor, VR, VBS normal, kiri = kanan,

ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

: Bunyi jantung S1-S2 reguler,

Bunyi jantung tambahan (-)

Abdomen

: Datar, lembut, bising usus (+) normal

Hati

: Tak teraba

Limpa

: Tak teraba

Ginjal

: Ballotement -/-

Inguinal

: KGB tak teraba

Ekstremitas

: Ektremitas superior dan inferior sinistra sudah dilakukan amputasi.

Ekstremitas superior dextra terbalut verban.
Ekstremitas inferior dextra: CRT <2 detik.

Status Lokalis:
1. a/r extremity superior sinistra gr 2-3 6% sudah dilakukan amputasi pada 13
Desember 2014
2. a/r extremity superior dextra gr 2-3 6%, arteri radialis (-)
3

3. a/r extremity inferior sinistra gr II-3 3% sudah dilakukan amputasi pada 13

Desember 2014
4. a/r extremity inferior dextra gr II-3 11%
5. Eskar melingkar di wrist joint bilateral, cubiti sinistra, ankle joint sinistra saat
sebelum amputasi.

1.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab Darah:
14/12/2014

8/12/2014

PT/APTT/INR

12.6/20/1.16

Hb

8.6

7.2

Ht

25

21

Lekosit

13900

9900

Eritrosit

2.96

2.52

Trombosit

261000

136000

MCV

84.1

84.9

MCH

29.1

28.6

MCHC

34.5

33.6

Laktat

2.1

Albumin

SGOT/SGPT

789/352

Protein Total

3.7

Ur/Cr

35/0.46

27/0.66
5

GDS

129

178

Na/K/Cl/Ca/Mg

132/3.6/107/4.55/1.69

125/4

Foto Thorax AP: tidak tampak edema paru, tidak tampak kardiomegali.
1.5 Diagnosis Kerja
Post amputasi POD 3 a/i gangrene ec Combutio grade II-3 26% ec trauma listrik a/r
ekstremitas superior-inferior bilateral dengan eskar melingkar di wrist joint dextra et sinistra
dan nekrosis pedis sinistra
1.6 Penatalaksanaan
Umum :

Observasi tanda-tanda vital.

Oksigen simple mask 10L/menit

Observasi produksi drain.

IVFD NaCl 0.9%:D5=2:1=1500cc/24 jam

Transfusi jika Hb <10

Elevasi tungkai kiri dan tangan kiri 300

Ganti verban setiap hari

Khusus :

Ceftriaxone 2x1g IV

Ranitidin 2x1

Tramadol 3x1

Vit K 3x1

Asam treneksamat 3x1

1.9 Prognosis
- Quo ad vitam

: dubia ad bonam

- Quo ad functionam : dubia ad malam

II. PEMBAHASAN
Definisi
Burn injury atau luka bakar adalah cedera pada kulit dan jaringan sekitarnya akibat
suhu, bahan kimia, listrik, atau radiasi.

Epidemiologi
Luka bakar merupakan suatu keadaan yang mengancam seluruh kalangan usia. Akan
tetapi, lebih dari 60% luka bakar terjadi di usia produktif, dengan korban pria lebih
banyak daripada wanita. Penyebab tersering adalah api dan air mendidih, selebihnya
disebabkan oleh bahan kimia dan listrik.

Klasifikasi
Derajat I

Derajat IIa

Derajat IIb

Derajat III

(Superficial)

(Partial

(Partial

(Full thickness)

thickness-

thickness-deep

superficial

dermal)

dermal)
Patologi

Hanya

Seluruh

Seluruh

mengenai

epidermis

epidermis,lapisan epidermis, seluruh

epidermis

dan

lapisan dermis

atas dermis

Seluruh

lebih dermis,

hingga

dalam lagi (tidak lapisan subkutan

seluruh dermis)

Warna

kemerahan

Merah

Merah-putih

muda-

Putih,
kehitaman

kemerahan
Bula

+/-

+/-

Capillary

+ (tumpul)

refill
Nyeri

coklat

Kekeringan

Kering

Lembab

Lembab

Lainnya

Edema,

Tidak

pucat

pucat

Terapi

Kering
terlalu Hangus,

disertai

eskar

Terapi

Dressing: Polyurethrane film, Silversulfadiazine,

suportif:

foam dressing, atau bacterial eksisi tangensial,

analgesik

sellulpse

skin graft

Patofisiologi dan Jenis Luka Bakar

Respon Tubuh
1. Respon Lokal
a. Zona Koagulasi
Titik kerusakan maksimum terjadinya kehilangan jaringan irreversible akibat
koagulasi protein.
b. Zona Stasis
Area hipoperfusi yang masih mungkin diselamatkan. Area ini merupakan
target utama resusitasi untuk meningkatkan perfusi ke daerah ini dan
mencegah keruskan irreversible. Keadaan seperti hipotensi berkelanjutan,
infeksi, atau edema dapat mengubah area ini menjadi rusak irreversible.
c. Zona Hiperemia
Di zona iniperfusi jaringan meningkat. Jaringan akan membaik kecuali
terdapat sepsis berat atau hipoperfusi berkepanjangan.
Ketiga zona ini bersifat tiga dimensi dan kehilangan jaringan di zona stasis akan
membuat luka semakin dalam dan lebar.
2. Respon Sistemik
Ketika luas luka bakar mencapai 15-20% total permukaan tubuh, terjadi pelepasan
sitokin dan mediator inflamasi pada lesi yang memberikan efek sistemik.
-

Perubahan

kardiovaskular:

permeabilitas

kapiler

meningkat

membuat

pelepasan protein dan cairan intravascular ke interstitial. Selain itu terjadi juga
vasokonstriksi

arteri-arteri

perifer

dan

splanknik.

Pelepasan

TNF-

menyebabkan kontraktilitas miokard menurun. Keadaan tersebut diperberat

dengan hilangnya cairan dari luka menyebabkan hipotensi sistemik dan
berujung pada hipoperfusi organ.
8

Perubahan respiratorik: Mediator inflamasi menyebabkan bronkokonstriksi

dan pada keadaan yang berat dapat menyebabkan respiratory distress
syndrome.

Perubahan metabolic: Basal metabolic rate menigkat hingga 3 kali lipat.

Keadaan tersebut diperberat hipoperfusi splanknik, membutuhkan nutrisi
enteral segera untuk mengurangi katabolisme dan menjaga keutuhan usus.

Perubahan imunologis: Terjadi down regulation tidak spesifik sistem imun,

baik seluler maupun humoral.

Mekanisme Kerusakan
1. Trauma Termal
Hingga 70% luka bakar pada anak disebabkan oleh air panas. Air mendidih
menyebabkan luka bakar derajat IIa hingga derajat IIb. Api sering juga menyebabkan
trauma inhalasi dan trauma lainnya, biasanya menyebabkan luka derajat IIb hingga
derajat III. Kontak benda panas biasanya terjadi pada pasien epilepsy, akibat pengaruh
alcohol atau obat-obatan terlarang, atau pada kecelakaan di area industry juga pada
pasien tua dengan penurunan kesadaran sehingga menyebabkan kontak dengan objek
panas. Kontak tersebut menyebabkan luka bakar derajat IIb hingga derajat III.
2. Trauma Listrik
Biasanya arus listrik akan membuat jalur dengan membentuk satu titik masuk dan
keluar dan jaringan diantara kedua titik tersebut mengalami jejas seketika. Jumlah
panas yang masuk menetnukan derajat kerusakan jaringan. Dapat dihitung dengan
0.24 x (tegangan listrik dalam volt)2 x resistensi listrik.
Trauma listrik dapat dibagi menjadi tiga, yaitu:
a. Listrik setempat
Terkena tegangan rendah yang menyebabkan luka kecil tapi dalam. Dapat
mengganggu siklus jantung dan menyebabkan aritmia.
b. Trauma tegangan tinggi sesungguhnya (true high tension injury)
Terkena tegangan >10000V. Dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang luas
hingga menyebabkan kehilanan ekstremitas. Kerusakan otot dapat menyebabkan
rabdomiolisis hingga gagal ginjal. Resusitasi dan debridement yang segera dan
agresif sangat dibutuhkan. Kontak dengan tegangan >70000V dapat berakibat
fatal.
c. Flash injury
9

Flash injury terjadi ketika terdapat percikan api dari sumber tegangan tinggiyang
menyebabkan luka superficial pada bagian tubuh yang terpajan, biasanya pada
tangan dan wajah. Pada kasus ini tidak terdapat aliran listrik yang mengalir
langsung ke tubuh pasien.
Bagian terpenting dari trauma listrik adalah mengamati jantung. Jika gambaan EKG
saat kunjungan normal dan tidak ada riwayat penurunan kesadaran, pengamatan
jantung tidak dibutuhkan. Namun bila ada, sebaiknya dilakukan monitor setidaknya
dalam 24 jam.
3. Trauma Kimia
Dapat terjadi di area industry atau rumah tangga. Umumnya luka dalam karena
selama agen korosif masih kontak dengan kulit, ia akan terus berlanjut menyebabkan
nekrosis koagulatif. Bahan yang bersifat alkali mengakibatkan penetresi lebih dalam
dan menyebabkan luka bakar lebih buruk daripada asam.
Tatalaksana awal adalah dengan mengirigasi seluruh badan pasien dengan air untuk
melepaskan seluruh bahan kimia. Hal tersebut terbukti mengurangi dalam luka. Kertas
laknus dapat digunakan untuk mengetahui sifat bahan korosif.

Penilaian Area Luka Bakar

Ketika mengestimasi area luka bakar, eritema dan luka bakar derajat I tidak
diperhitungkan. Penting untuk membuka permukaan selama penilaian, namun
lingkungan harus tetap hangat.
-

Permukaan palmar
Gunakan area permukaan palmar pasien termasuk jari-jari secara kasar
merupakan 0.8% total permukaan tubuh. Dapat digunakan untuk mengestimasi
luka bakar kecil (<15%) atau yang sangat besar (>85%, hitung permukaan
yang tidak terbakar). Namun untuk ukuran medium, sering tidak akurat.

Wallace rule of nines

10

Baik dan cepat. Lebih sering digunakan pada dewasa, yaitu area tubuh dibagi
berdasarkan area 9%. Sedangkan pada anak sedikit berbeda karena ukuran
kepala yang relative lebih besar sehingga kurang akurat digunakan untuk
anak-anak.
o Seluruh permukaan lengan, masing-masing 9%.
o Batang tubuh posterior dan anterior, masing-masing 18%.
o Kepala/Leher sebesar 9%.
o Seluruh ekstremitas bawah, masing-masing 18%.
o Area genital 1%.
-

Bagan Lund and Browder

Dapat digunakan pada bentuk tubuh dan usia yang bervariasi, termasuk pada
anak-anak.

11

Tatalaksana
Tujuan penatalaksanaan luka bakar adalah untuk mengembalikan bentuk dan fungsi
area yang terkena. Tatalaksana dapat dibagi menjadi 7 fase, yaitu:
1. Rescue: selamatkan pasien dari sumber penyebab luka bakar.
2. Resuscitate: jaga sirkulasi dengan memberikan cairan.
3. Retrieve: setelah evaluasi dan tatalaksana di unit gawat darurat, rujuk ke unit luka
bakar.
4. Resurface: perbaikan kulit dan jaringan yang terluka dengan dressing sederhana,
debridement, hingga skin graft.
5. Rehabilitate: mengembalikan semua fungsi baik fisik, emosional, serta psikologi
pasien.
6. Reconstruct: memperbaiki semua jaringan parut.
7. Review: Terutama pada anak-anak, membutuhkan pemeriksaan ulang setiap tahun.

Pertolongan Pertama
1. Hentikan proses luka bakar.
Jauhkan semua sumber luka. Pakaian sebaikna dilepaskan karena dapat menahan
panas. Pada trauma listrik, hubungan listrik harus diputuskan.
2. Dinginkan luka bakar.
12

Efektif pada 20 menit pertama. Irigasi dengan air 150C selama 20 menit. Hal tersebut
membantu melepaskan bahan berbahaya, mengurangi nyeri, dan mengurangi edema
dengan menstabilkan sel mast dan pelepasan histamine. Jangan gunakan air es karena
vasikonstriksi dapat menyebabkan progresi luka bakar. Namun, mendinginkan area
kulit luka bakar yang luas dapat menyebabkan hipotermia terutama pada anak-anak.
Luka bakar kimia dapat diirigasi air sebanyak-banyaknya.
3. Analgesik.
Dapat diberikan obat golongan OAINS seperti ibuprofen.
4. Tutup luka bakar.
Sebaiknya dressing yang digunakan lembut, lentur, tidak menempel, kedap, dan
transparan. Sebaiknya penutup hanya untuk menutupi luka tanpa benar-benar
membungkus luka. Selimut baik untuk menjaga pasien tetap hangat. Bila tidak ada
film yang lengket, dapat digunakan alas katun steril. Luka bakar pada tangan dapat
ditutup dengan plastic jernih penutup sajian makanan/clingwarp. Cegah penggunaan
dressing basah. Jangan pula gunakan krim topical apapun karena dapat mengurangi
penilaian luka. Penggunaan antibiotic topical tidak dianjurkan.

Indikasi pasien luka bakar yang dapat di rawat jalan adalah:

-

Luka bakar derajat II menutupi <10% total permukaan tubuh dewasa.

Luka bakar derajat II menutupi <5% total permukaan tubuh anak.

Tidak ada komorbid.

Tatalaksana Lanjutan
1. Bersihkan luka.
Bersihkan dengan sabun dan air atau cairan antibakteri seperti cairan klorheksidin.
Bila terdapat bula yang besar, sebaiknya dipecahkan dari bagian dasar., kulit mati
sebaiknya dibuang dengan menggunakan gunting atau jarum steril. Bula yang kecil
sebaiknya dibiarkan saja.
a. Luka bakar derajat I
Cuci dengan air dan sabun, berikan pelembab dan antibiotic topical. Dalam
beberapa hari akan sembuh.
b. Luka bakar derajat II
-

Bila terdapat bula intak, biarkan karena akan membantu penyembuhan.

Bila bula sudah terbuka, buang semua kulit mati.

13

Berikan antibiotic topical, biasanya dengan krim neomicyn bacitrasin, dua kali
sehari dan tutup dengan penutup kering.

Derajat II superficial biasanya sembuh dalam 10-14 hari. Sedangkan derajat II

dalam sembuh dalam 3-4 minggu.

c. Luka bakar derajat III

-

Berikan antibiotic topical.

Biasanya sembuh minimal dalam 4 minggu dan sembuh dengan jaringan parut
hipertropik.

Biasanya membuthkan eksisi tangensial dan skin graft, kecuali luka dengan
diameter <4cm).

2. Gunakan penutup.
Idealnya dalam 24 jam perlu dilakukan pemeriksaan dressing ulang. Pertama kali
dressing diganti setelah 48 jam kemudian setiap 3-5 hari berikutnya. Bila luka yang
diberi dressing terasa nyeri, berbau, terkontaminasi, keluar cairan berlebihan, atau
adanya tanda-tanda infeksi seperti demam, segera ganti dressing. Bila luka tidak
sembuh dalam 3 minggu, segera rujuk ke nedah plastic yang menangani luka bakar.
Bekas luka bakar akan kering dan sensitive. Dalam masa penyembuhan dapat terasa
gatal. Sebaiknya berikan krim pelembut dan hindarkan dari paparan matahari
langsung.
3. Luka bakar di wajah.
Sebaiknya dirujuk ke spesialis bedah plastic. Namun bila hanya sunburn, luka
sebaiknya dibersihkan dua kali sehari dengan solusio koroheksidin terdilusi.
Sebaiknya dilapisi krim seperti paraffin cair, setiap 1-4 jam untuk meminimalisasi
pembentukan krusta. Pasien sebaiknya tidur dengan 2 bantal dalam 48 jam pertama
untuk mencegah edema wajah.

Tatalaksana Awal Luka Bakar Mayor

Luka bakar yang mencapai 25% atau lebih total luas permukaan tubuh. Namun luka bakar
yang sudah >10% sebaiknya diperlakukan sama dengan luka bakar mayor.

Anamnesis
Dari anamnesis dapat diketahui:
1. Bahan yang menyebabkan luka bakar.
2. Bagaimana kontaknya dengan pasien.
14

3. Pertolongan pertama yang telah dilakukan dan tata laksana lanjutan yang sudah
diberikan.
4. Adakah kejadian lain yang menyertai, seperti jatuh, tabrakan, atau ledakan.
5. Adakah risiko trauma inhalasi, terutama pada kejadian di ruang tertutup.
6. Kapan terjadi dan berapa lama pajanannya.
7. Sudahkah resusitasi cairan dimulai.

Survey Primer
-

Airway
Sebaiknya servikal tetap dilindungi kecuali yakin tidak terdapat jejas servikal.
Inhalasi gas panas dapat menyebabkan edema pita suara sehingga jalan napas
harus dijaga agar tetap paten. Bila diperlukan, dapat dilakukan intubasi.
Tanda-tanda trauma inhalasi adalah:
a. Riwayat luka bakar karena api atau luka bakar di ruangan tertutup.
b. Luka bakar yang luas dan dalam di area wajah, leher, atau upper torso.
c. Bulu hidung yang terbakar.
d. Adanya sputum berkarbon atau partikel karbon di orofaring.
Indikasi dilakukannya intubasi adalah:
a. Edema tau eritem area orofaring dari inspeksi langsung dengan
laringoskop.
b. Suara berubah menjadi kasar atau batuk kasar.
c. Stridor, takipnea, atau dispnea.

Breathing
Seluruh pasien luka bakar sebaiknya mendapatkan oksigen 100% dengan nonrebreathing mask. Luka bakar yang mengelilingi dada atau sangat luas dan
dalam di area dada dapat membatasi pergerakan dada dan membuat ventilasi
inadekuat. Dibutuhkan tindakan eskarotomi. Jejas yang mempenetrasi
menyebabkan tension pneumothorax, kontusio paru, dan trauma alveolar yang
dapat menyebabkan adult respiratory distress syndrome. Sekalipun telah
dingin, hasil kombustio dapat masuk ke paru-paru danmengiritasi paru yang
menyebabkan inflamasi, bronkospasme, dan bronkorhoea. Silia pneumosit
yang rusak dapat berlanjut menjadi atelektasi atau pneumonia. Dapat diberikan
nebulizer atau ventilasi tekanan positif dengan positive end-expiratory
pressure (PEEP).
15

Circulation
Buat dua jalur intravena yang besar segera di area tanpa luka.

D. Stabilitas neurologi
Periksa tingkat kesadaran pasien dengan Glasgow coma scale. Penurunan
kesadaran dapat terjadi karena hipoksia atau hipovolemia.

Environment
Seluruh permukaan tubuh pasien harus diperiksa termasuk punggung, untuk
mendapatkan estimasi akurat dari area luka bakar dan jejas yang menyertai.
Pasien sebaiknya ditutupi selimut karena rentan hipotermia, terutama anakanak.

Fluid Resuscitation
Pada luka bakar >20% diperlukan pemasangan kateter urine untuk memonitor
pengeluaran urin. Pada anak, jika tidak memungkinkan dengan akses
intravena, dapat menggunakan akses interoseus untuk sementara, namun jalur
intravena tetap harus segera dipasang. Setelah periode 24 jam pemberian
kristaloid, selanjutnya dapat dilanjutkan pemberian koloid karena dapat
memperbaiki ekspansi volume intervaskular. Berikan 0.3-0.5 mL x (berat
badan dalam kg) x % total permukaan area luka bakar selama 24 jam.
Setelahnya, terapi cairan disesuaikan berdasarkan keluaran urine dan keadaan
klinis pasien.

Suportif
Berikan analgesik, terutama pada luka bakar superficial karena sangat nyeri. Bila
NSAIDs tidak dapat mengatasi nyeri, dapat diberikan morfin oral (pada luka bakar
kecil) atau intravena. Dengan dosis 2-3 mg setiap kali pemberian dan dititrasi untuk
kontrol. Hati-hati dalam pemberian karena dosis berlebihan dapat menyebabkan
pasien tidak bernapas. Jangan berikan lebih dari 0.1 mg/KgBB dalam periode 1-2 jam.
Berlaku untuk anak dan dewasa.

Indikasi Rujuk ke Unit Luka Bakar

Seluruh luka bakar yang kompleks harus dirujuk, yaitu pada:
1. Usia <5 tahun atau >60 tahun.
2. Luka bakar mengenai wajah, tangan, atau perineum.
a. Di kaki bila kehilangan banyak kulit.
16

b. Bila mengenai lipatan seperti aksila atau leher.

c. Luka bakar yang melingkar di ekstremitas, torso, atau leher.
3. Trauma inhalasi.
4. Trauma kimia >5% total area tubuh, pajanan terhadap radiasi yang mengionisasi,
rauma listrik tegangan tinggi, trauma panas tekanan tinggi, luka bakar asam
hidrofluorat >1% total luas permukaan tubuh, atau trauma yang diduga karena
disengaja (seperti kekerasan).
5. Luas kulit yang terkena:
a. Anak-anak berusia <16 tahun: bila >5% dari total luas permukaan tubuh.
b. Dewasa >16 tahun bila >10% luas permukaan tubuh.
6. Adanya kondisi komorbid lain yang menyertai seperti kehamilan, imunosupresi,
gangguan jantung, fraktur, trauma kepala, atau kecelakaan.

Komplikasi
a. Parut yang sukar diperbaiki
b. Kontraktur
c. Cacat tubuh
d. Kematian

Prognosis
Hasil terbaik tergantung pada ukuran luka bakar dan usia pasien sendiri

17