EFEK TONSILITIS DAN ADENOIDITIS AKUT REKUREN DAN

ADENOTONSILEKTOMI PADA ANAK-ANAK

Tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren

Tonsila palatina dan adenoid merupakan mucosa-associated lymphoid tissues
(MALT) yang berperan penting dalam induksi imunitas, mempunyai sifat sama dengan
kelenjar-kelenjar limfoid, berarti berperan sebagai organ efektor imunitas di mukosa dan
sistemik. Keduanya berada di pintu masuk saluran pernapasan dan makanan,

yang

pertama dan terus menerus terekspose oleh bermacam-macam bahan antigen yang ada di
udara dan makanan, akibatnya menjadi reservoir virus dan bakteria yang dapat
menimbulkan penyakit. Jaringan tonsil dan adenoid mengalami inflamasi kronik
terjadilah

tonsil dan adenoid hipertropi atau infeksi akut rekuren yang umumnya

dijumpai pada anak-anak. Tonsilitis akut rekuren juga dapat terjadi pada orang dewasa
tetapi dengan predisposisi yang berbeda. Perubahan patologis pada tonsil dan adenoid
karena infeksi mikrooranisme dapat menyebabkan penurunan keadaan umum, QOL dan
pertahanan sistem imun lokal dan sistemik. Dengan dasar efek klinis dan respons imun
maka tonsilektomi dan adenoidektomi sering dilakukan pada penderita TH dan TR. Telah
banyak laporan manfaat tonsilektomi dan adenoidektomi (T & A) pada anak-anak dengan
tonsilitis rekuren.1,2
Walaupun infeksi akut rekuren di faring (adenoid dan tonsil) sangat sering dijumpai
didunia kesehatan tetapi masih banyak masalah patofisiologi dari timbulnya penyakit di
tonsil dan adenoid serta efek penyakit terhadap tubuh yang belum dapat dijelaskan.
Organisme penyebab tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren
Sudah banyak laporan tentang organisme penyebab infeksi, tetapi masih kontroversi
akan peran dari masing-masing mikroorganisme tersebut. Mikroorganisme dari hasil
kultur swab tenggorok penderita tidak berarti bakteri tersebut patogenik. Seperti yang
Simposium Nasional & Demo Operasi Penatalaksanaan Alergi & Penyakit Laring
Faring
Solo, 27 28 Maret 2010

didemonstrasikan, bakteri yang diperoleh dari penderita tonsilitis akut, faringitis akut dan
kontrol asimtomatik menunjukkan hanya sedikit perbedaan yaitu terutama organisme
aerob seperti streptococci dan hemophillus

3,4

Organisme yang tumbuh dari swab

superficial tenggorok tonsilitis akut, dapat tidak sama dengan yang berasal dari dalam
tonsil (tonsil core) dan demikian juga antara anak-anak dengan orang dewasa.5
penelitian yang dilakukan oleh Ylikoski and Karjalainens6

Hasil

didapatkan hanya 38%

bakteri grup A beta-hemolytic streptococci (GABHS) yang tumbuh dari permukaan

tonsilitis akut, sedangkan Cvetkovi5 mendapatkan Haemophilus influenzae sebagai
bakteri tunggal yang paling banyak dijumpai dari core tonsil penderita tonsilitis rekuren.
Walaupun demikian serangkaian campuran bakteri patogen juga ditemukan 48% dari
semua kasus swab yaitu umumnya

beta-hemolytic streptococci,

influenzae dan Staphylococcus aureus.

Cleveland, Reilly et al

3,4

Haemophilus

mendapatkan jenis

organisme yang dijumpai dari swabs, 96% Staphylococcus pneumoniae (pneumococcus),

50% Staphylococcus aureus, 30% Haemophillus influenzae dan 5% -haemolytic
streptococcus.
Beberapa jenis organisme anaerob dengan jumlah yang cukup signifikan perannya
pada proses infeksi masih belum dimengerti, seperti yang dijumpai 32% dari swabs
superficial, sedangkan dari dalam tonsil (tonsil core) hanya

5%. Selain daripada itu

juga dijumpai organisme penghasil beta-lactamase sebanyak 42%.5,6

Peran virus pada tonsilitis akut belum diketahui, yang pasti pada anak-anak
tonsilitis virus merupakan predisposisi untuk superinfeksi bakteri, 7 tetapi juga dijumpai
virus sendiri dapat menyebabkan tonsilitis.6 Virus yang sering dijumpai ialah adenovirus
(31%), selanjutnya Epstein-Barr virus (6%) dan influenza virus (5%). Walaupun telah
banyak penelitian tentang organisme patogen pada tonsilitis akut rekuren

tetapi

konsensus organisme penyebab infeksi masih belum jelas.

Efek tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren
Tonsil dan adenoid terekspose terus menerus oleh bermacam-macam bahan antigen
yang ada di udara dan makanan, akibatnya menjadi reservoir virus, bakteria dan antigen
yang dapat menimbulkan penyakit. Jaringan tonsil dan adenoid karena mikroorganisme
mengalami inflamasi kronik terjadilah infeksi tonsil dan adenoid akut rekuren yang

umumnya dijumpai pada anak-anak. Tonsillar hypertrophy (TH) atau idiopathic dijumpai
pada anak-anak etiologi belum diketahui tetapi sering kali karena alergi. Tonsil dan
adenoid hipertropi merupakan faktor predisposisi timbulnya tonsilitis akut rekuren.
Tonsilitis akut rekuren disebabkan karena infeksi yang berulang-ulang. Tonsilitis rekuren
(TR) dan tonsillar hypertrophy (TH) menggambarkan dua bentuk karena patogenik yang
berbeda dengan strukture morfologi serta gambaran respons imun lokal dan sistemik juga
berbeda8. Tonsilar hipertropi ditandai dengan perubahan histologi pembesaran dari
lymphoid follicles dan menurunnya extrafollicular tissue, disertai adanya keadaan
hiperplastik dari sel folikel yang berada didalam germinal centers. Pada tonsilitis rekuren
terjadi penurunan jumlah folikel dan fibrosis di jaringan ekstraseluler 9,10. Tonsilitis
rekuren mengalami perubahan imun respons akibat proses inflamasi lebih berat dibanding
TH karena antigen lingkungan yang menstimulasi tanpa ada inflamasi.

Tonsil dan

adenoid hipertropi dapat menyebabkan obstruksi jalan napas terutama pada anak-anak.
Obstruksi nasofaring dapat mengakibatkan bernapas lewat mulut, menghambat respirasi
nasal, ngorok (snoring), sleep apnea, hyponasal speech, nafsu makan menurun, sinusitis,
11

otitis media efusi (OME).12 Efek klinis seperti nafsu makan menurun, kegagalan

peningkatkan berat badan sering dilaporkan oleh orang tua anak-anak yang menderita
tonsilitis akut rekuren13,14. Anak-anak dengan penyakit di tonsil dan adenoid
menunjukkan penurunan signifikan nilai Quality of life (QOL). Menurut penilaian dengan
metode The Child Health Questionnaire version PF28 (CHQ-PF28) dan The Tonsil and
Adenoid Health Status instrument (TAHSI)15 yang meliputi subsclases seperti general
health, physical functioning, behavior, bodily pain, dan peningkatan berat badan pada
beberapa subclases dibanding anak-anak normal menurun signifikan.
Mekanisme patogenik yang menyebabkan kegagalan kesuburan pertumbuhan
penderita tonsil dan adenoid hipertropi/rekuren ialah meliputi nafsu makan rendah (intake
calori rendah), kebutuhan enersi meningkat karena kesulitan bernapas waktu tidur malam,
hipoksi pada malam hari dan terganggunya produksi hormone pertumbuhan (growth
hormones). Sekresi insuline-like growth factor-1 (IGF-1) dan insuline-like growth factor
binding protein-3

(IGFBP-3) lebih rendah dari normal. Growth hormones berperan

seperti insulin meningkatkan nafsu makan. 16,17

Tonsilitis rekuren dan hipertropi juga menyebabkan sistem imunitas lokal

mengalami perubahan. Perubahan sistem imun humoral dan cellular dalam jaringan
tonsil dibuktikan dengan analisis biokimia 10% jaringan tonsil infeksi rekuren yang di
homogen, didapatkan kandungan total sulfhydryl grup (TSH) dengan metode Ellman 18,
demikian juga glutathion sulfhydryl (GSH) yang dinilai dengan metode Sedlak dan
Lindsay 19 semuanya menurun. TSH merupakan sistem pertahanan tubuh terhadap radikal
bebas (oksidan). Kerusakan lemak membrane sel karena oksidasi oleh radikal bebas
(lipid peroxidation) meningkat, dibuktikan dari terbentuknya thiobarbituric acid reactive
substance (TBARS) di jaringan tonsil meningkat. 18 TBARS merupakan marker dari
kerusakan sel membrane oleh radikal bebas dan yang paling sering digunakan sebagai
indikator untuk menunjukkan kerusakan membran sel oleh radikal bebas. Inflamasi di
tonsil meningkatkan oksidasi protein, hal ini

dimonitor dari perubahan kandungan

protein carbonyl 20 menggunakan metode Lowry.21

Selain dari pada itu hasil penelitian membuktikan bahwa imunitas serum juga
menurun dibanding normal.22 Telah dibuktikan bahwa akibat radikal bebas menyebabkan
metabolisme oksidatif granulosit sel darah tepi (oxidative metabolism of peripheral blood
granulacytes) penderita tonsilar hipertropi berubah sampai 30% dan sampai 75 90%
penderita dengan tonsilitis rekuren.23 TBARS dalam serum TH dan RT lebih tinggi
signifikan dari kelompok kontrol. Kandungan protein carbonyl dalam darah TH dan RT
sebelum operasi lebih tinggi dibanding normal
Patofisiologi tonsilitis akut rekuren menyebabkan penurunan pertahanan imum lokal
dan sistemik, erat sekali hubungannya dengan produksi radikal bebas yang dihasilkan
ketika inflamasi berulang (frequent inflammatory reactions). Beberapa peneliti
membuktikan bahwa inflamasi berulang menyebabkan produksi radikal bebas meningkat
dan menimbulkan destruksi pada struktur sel, seperti yang dibuktikan produk marker
destruksi komponen sel oleh radikal bebas meningkat. Pertahanan imunologi lokal dan
sistemik menurun karena jaringan tonsil terekspose terus menerus oleh macam-macam
patogen termasuk infeksi lokal yang berulang-ulang selama menderita tonsilitis
menyebabkan

sel

limfoid

teraktivasi

permanen

dan

intensive

episode

hypoxia/reoxigenation.24 Inflamasi dan infeksi yang terus menerus menyebabkan radikal

bebas (oksidan) didalam tonsil dan adenoid meningkat tinggi, akibatnya ke duanya terus

menerus mengalami stres oksidatif. Pertahanan terhadap radikal bebas yang dilakukan
oleh antioksidan yaitu TSH dan enzim tidak cukup untuk mengimbangi oksidan
(oksidatif spesies) yang dihasilkan karena infeksi berulang-ulang. Radikal bebas
menimbulkan destruktif komponen sel seperti lemak membran sel dan protein. Proses
tersebut terjadi pada pertahanan humoral dan seluler. Stres oksidatif dari tonsil dan
adenoid berpengaruh pada tubuh, yang menyebabkan imun serum menurun. Penurunan
imun serum dibuktikan dengan total grup SH serum lebih rendah dari normal. 22,25
Dengan meningkatnya radikal bebas maka peroksidasi lemak meningkat, demikian juga
produknya yaitu TBARS dalam serum TH dan RT lebih tinggi signifikan dari kelompok
kontrol. Kandungan protein carbonyl dalam darah TH dan RT sebelum operasi juga lebih
tinggi banding normal.
Adenoids
Besar adenoid berbeda dari satu anak ke anak yang lain, demikian juga pada satu
anak berubah karena tumbuh. Umumnya, adenoid normal dapat membesar maksimal
dijumpai pada umur antara 3 7 tahun selanjutnya menurun. Penyakit yang terjadi pada
adenoids umumnya ialah karena infeksi. Infeksi akut saluran napas atas menyebabkan
limfoid folikel adenoids multiplikasi (hiperplasia adenoids) yang menghasilkan adenoid
membesar. Jadi jelas infeksi akut rekuren yang menyebabkan adenoid membesar
abnormal, walaupun juga diajukan bahwa episode alergi menyebabkan adenoid
membesar.10 Menurut penelitian histologi, dijaringan adenoid tidak didapatkan adanya
foci septik atau microabscess. Peneliti mendapatkan banyak bentukan hiperplasia folikel
limfoid.
Kultur bakteri dari tonsils dan adenoids yang diambil dari satu penderita adalah
benar-benar sama26. Demikian juga virus yang didapat

dari keduanya sama yaitu

adenovirus, Epstein-Barrvirus dan virus herpes simplex.27

Diagnosis hipertropi adenoid dengan radiografik lateral, cara ini dapat menunjukkan
besar absolute dari adenoid dan rasionya dengan jalan napas. 28 Telah dijelaskan, yang
paling menimbulkan bahaya dari adenoid ialah karena besarnya, yang ditunjukkan
dengan rasio antara besar adenoid dibanding rongga nasofaring, disamping itu juga
infeksi kronik.29

Efek adenoid hipertropi dan infeksi rekuren

Adenoid hipertropi merupakan salah satu etiologi yang paling sering menimbulkan
gangguan kesehatan pada anak-anak. Obstruksi nasofaring yang disebabkan adenoid
hipertropi dapat mengakibatkan bernapas lewat mulut, menghambat respirasi nasal,
ngorok (snoring), sleep apnea, hyponasal speech, slow feeding, sinusitis,11 otitis media
efusi (OME).12 Anak dengan adenoid hipertropi dapat mengalami abnormal facial
development12 diekspresikan dengan adenoid facies. Otitis media efusi disebabkan
karena adenoid hipertropi menyumbat pembukaan tuba eustachian secara fisik,
menghambat lymphoid drainage, dapat sebagai reservoir bakteri yang menyebabkan
infeksi tuba eustachi dan infeksi asending.30,31

Inflamasi di nasofaring yang

menyebabkan perubahan di telinga tengah didemonstrasikan dengan ditemukan sejumlah

patogens yang meningkat di nasofaring demikian juga di rongga telinga tengah (RTT),
Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae, Moxarella catarhals, dan
Streptococcus pyogenes.
Adenoiditis rekuren juga menyebabkan perubahan system imun lokal dimukosa
saluran napas. Adenoid menghasilkan antibody (IgA locally dan IgG dan IgM
systematically). 32 Adenoid termasuk organ mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)
yang berperan penting dalam induksi imunitas. Adenoid menghasilkan IgA yang
disekresi dalam bentuk secretory IgA (SIgA) untuk mengikat bakteri dan menekan
kolonisasi di epitelium jadi memblok toksin mikrobial dan antigen lainnya. Konsentrasi
IgA dan IgG dihasilkan limfosit konsentrasinya pada OME menurun signifikan dibanding
mereka tanpa OME.33 Disamping immunoglobulins (IgA), transcription factors
diantaranya B lymphocyte inducer of maturation program 1 (BLIMP-1) yang berperan
sebagai induktor sintesis imunoglobulin pada anak yang menderita OME juga menurun
signifikan dibanding tanpa OME.34
OME sering kali masih tetap berlangsung tidak lama setelah otitis media supuratif
akut, walaupun 90% kasus efusi dapat berakhir sampai 3 bulan

35

dan hanya 5% yang

tetap bertahan sampai lebih dari 12 bulan.36 Menurut Maw and Parker37 penelitian
observasi 3 bulan menunjukkan resolusi spontan tanpa pengobatan sekitar 20% untuk
umur diatas 1 tahun, 30% umur diatas 2 tahun, dan 60% diatas 3 tahun. Perjalanan OME

sulit sekali diungkapkan dengan tepat karena berfluktuasi dan ada tendensi resolusi
spontan. Insiden kasus baru tiap tahun pada anak umur 3 tahun sekitar 40%, tetapi pada
musim dingin meningkat.38 Beberapa faktor berperan dalam terbentuknya OME, dengan
demikian prevalensi dari suatu tempat juga sangat dipengaruhi oleh faktor-faktor risiko
ditempat tersebut diantaranya kondisi lingkungan, subyek penelitian dimana penelitian
dilakukan.
Efek adenotonsilektomi
Berdasarkan efek klinis dan perubahan imunologi maka diindikasikan untuk
adenotonsilektomi. Tonsilitis dan adenoiditis akut rekuren serta hipertropi yang paling
banyak sebagai alasan untuk dilakukan tonsilektomi, walaupun belum ada kriteria tegas
berapa kali infeksi, secara klinik berkembang di America Academy of Otolaryngology
and Head and Neck Surgery, mengajukan infeksi 3 kali atau lebih setahun cukup untuk
indikasi operasi.39 Di Jepang, konsensus bila 4 kali episode dalam 2 tahun berturut-turut.
Kriteria untuk ke dua adenoidectomy dan tonsilectomy karena infeksi rekuren adalah
sama seperti pada tonsilektomi saja. Indikasi utama untuk tonsil dan adenoid hipertropi
ialah obstruksi saluran napas bagian atas yang menyebabkan gangguan tidur (sleep
disorder), gangguan bicara, gangguan pertumbuhan dan lainnya.
Efek klinis adenotonsilektomi (T&A) ialah terjadi peningkatan pertumbuhan karena
nasopharyngeal airway obstruction hilang,

intake kalori meningkat, menurunnya

pengeluaran enersi. Disamping itu meningkatnya nutritional intake karena serangan

infeksi saluran napas atas tiap tahun menurun signifikan, 40 Banyak penelitian yang
mendukung ini. Peningkatan pertumbuhan dan berat badan karena intake makanan
meningkat yang distimulasi oleh growth hormon (GH.) Sekresi GH meningkat, yang
dibuktikan kadar insuline-like growth factor-1 (IGF-1) dan insuline-like growth factor
binding protein-3 (IGFBP-3) dalam serum lebih tinggi signifikan. 41 Sistem imun serum
paska adenotonsilektomi akan kembali. Untuk mengembalikan balans antara oksidative
stress karena radikal bebas yang dihasilkan dari tonsilitis rekuren dengan mekanisme
pertahanan antioksidan yang ada di tubuh dari paska T & A dikatakan 1 bulan masih
terlalu pendek.20 Hal ini dibuktikan dari oksidative stres markers (TBARS) dan produk
akhir dari membrane lipid peroxidation yaitu malondialdehyde (MDA), 4 minggu paska

tonsilektomi pada penderita tonsilitis rekuren tetap tinggi. Kandungan protein carbonyl
juga tidak segera kembali setelah operasi.22 Empat minggu paska tonsilektomi kadar
TBARS dalam serum masih tetap tinggi. Sistem pertahanan (TSH) terhadap radikal bebas
juga masih tetap rendah sampai 1 bulan paska operasi. Sistem pertahanan kembali ke
sebelum operasai antara 6 sampai 1 tahun paska operasi. Paska T & A (tonsillitis akut
rekuren dan kronik) QOL meningkat, yang dibuktikan dengan 2 validated instruments
TAHSI dan CHQ-PF28 setelah 6 bulan dan 1 tahun menunjukkan perbaikan di semua
subscasles. TAHSI yang meliputi airway and breathing, infection, health care utilization,
cost of care, eating and swollowing (all p = 0.001) and behavior (p = 0.01). Untuk
beberapa subscales CHQ-PF28 yaitu general health perceptions, physical functioning,
parenteral impact, and familly activities (all p < 0.001)
Ada hubungan antara besar adenoids dengan otitis media akut pada anak-anak muda.
Survey oleh Hibbert42 mendapatkan bahwa 80% dari otolaryngologist di UK
menasehatkan adenoidektomi (T&A) sebagai pengobatan penderita dengan OME. Survey
yang sama di 1991 menunjukkan bahwa 64% menganjurkan treatment T&A.43. Tujuan
adenoidektomi mendukung hipotesis bahwa membuat longgar jalan napas dan
bermanfaat pada pertumbuhan gigi 44
Shukla et al 45 menyatakan, untuk mengembalikan mekanisme pertahanan maka perlu
diterapi dengan antioksidan meliputi seperti vitamin A,E dan C demikian juga makanan
yang banyak mengandung polifenol seperti teh hijau dapat sebagai pilihan untuk
mengatasi oksidative stress. Antioksidan tersebut dapat menghambat reaktivitas radikal
bebas yang masih tinggi di tubuh.
KEPUSTAKAAN
1. Burton MJ, Towler B, Glasziou P, Tonsillectomy versus non-surgical treatment
for chronic/recurrent acute tonsillitis. Cochrane Database Syst Rev
1999;3:CD001802.
2. Discolo CM, Darrow DH, Koltai PJ. Infectious indications for tonsillectomy.
Pediatr Clin Nort Am 2003;50:445-58.
3. Box Q.T. Cleveland R.T. Willard C.Y. Bacterial flora of the upper respiratory
tract. American Journal of Diseases of Children. 1961;102:293-330.
4. Reilly, S. Timmis, P. Beeden, A.G. and Willis A.T. Possible role of the anaerobe
in tonsillitis. Journal of Clinical Pathology 1981;34:532-547.

5. Gaffiney RJ, Freeman DJ, Walsh M A, et al. Differences in tonsil core

bacteriology in adults and children: prospective study of 262 patients. Respir
Med 1991;85:383-8.
6. Ylikoski J. Karjalainen J. Acute tonsillitis in young men. Etiological agents and
their differentiation. Scandinavial Journal of Infectious Diseses 1989;21:169174.
7. Everett M.T. The cause of tonsillitis. Practioner. 1979;223:253-259.
8. Zhang PC, Pang YT, Loh KS, Wang DY. Comparation of histologybetween
recurrent tonsillitis and tonsillar hypertrophy. Clin Otollaryngol 2003;28:235-9.
9. Passali D, Damiani V, Passali GC, Passali FM, Boccazzi A, Bellussi L.
Structural and immunological characteristics of chronically inflamed
adenotonsillar tissue in childhood. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11:1154-7
10. Surjan L, Brantdzaeg P, Beral P. Immunoglobulin systems of human tonsils. II
Patients with chronic tonsillitis or tonsillar hyperplasia: quantification of Igproducing cells, tonsillar morphometry and serum Ig concentrations. Clin Exp
Immunol 1978;31:382-90.
11. CK Hong DC Park, SW Kim, C II Cha, S-H Cha, SG Yeo. Effect of paranasal
sinusitis on the development of otitis media with effusion: Influence of
Eustachian tube function and adenoid immunity. International Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology 2008;72:1609-1618
12. S.Z. Toros, G. Kiliolu, H. Noeri, B. Naibolu, . Kalaycik, S Kleki, . T.
Karaca, T. Habeolu. Does adenoid hypertrophy really have effect on
tympanometry?.International Journal of Otorhiolaryngology xxx(2010)xxx-xxx
In. Article in Press
13. E. H. van den Akker, A. G. Schilder, Y. J. Kemps, F. A. Van Balen, G. J.
Hordijk, A. W. Hoes, Current indications for (adeno)-tonsillectomy in children:
a survey in Netherlands. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003;67;(6):603-607
14. M. Richards, R.M. Feedman, Prolonged morbidity due to delays in the
diagnosis and treatment of obstructive sleep apnea in children. Clinical
Pediatrics (Philadelphia) 2000;39(2):103-108.
15. Goldstein NA, Stewart MG, Witsell DL et al. Quality of life after tonsillectomy
in children with recurrent tonsillitis. Otolaryngology Head and Neck Surgery
2008 ; 138 : S9 S16
16. A. Bar, A. Tarasiuk, Y. Segev, M. Phillip, A. Tal, The effect of
adenotonsilektomy on serum insulin-like growth factor-1 and growth in children
with obstructive apnea syndrome. J Pediatr. 135(1999)76-80.
17. M.D Yilmaz, S. Hosal, H. Ouz, N. Yordam. S. Kaya, The effect of
tonsilectomy and adenoidectomy on serum IGF-1 IGFBP3 levels in children.
Laryngoscope 112(2002)922-925.
18. Ellman LG, Tissue sulphydryl groups.Arc Biochem Biophys 1959;82:70-7
19. Sedlak L, Lindsday R. Estimation of protein bound and nonprotein sulphydryl
groups in tissue with Ellmans ragent. Anal Biochem 1968;25:192-205.
20. Levine RL, Williams JA, Stadtman ER, Shacter E. Carbonyl assay for
determination of oxidative modified proteins. Meth Enzymol 1994;233:346-57.
21. Lowry OH, Rosenbrough NJ, Farr AL, Randal T. Protein measurenment with
the Folin phenol reagent. J Biol Chem 1951;193:265-75.

22. Cvetkovi T, Vlahovi Pb,*, Todorovi Mc , Stankovi Md . Investigation of

oxidative stress in patients with chronic tonsillitis. Auris Nasus Larynx 2009 :
36;340-344.
23. Kowalska M, Kowalka H, Zawadzka-Glos L, Degska M, Szerszen E, Chmielik
M et al. Dysfunction of peripheral blood granulocyte oxidative metabolism in
children with recurrent upper respiratory tract infections. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2003;67:365-71.
24. Dougruer ZN, Unal M, Eskandari G, Pata YS, Akbas Y, Cevik T, et al.
Malondialdehyde and antioxidant enzymes in children with obstructive
adenotonsillar hypertrophy. Clin Biochem 2004;37:718-21.
25. Yilmaz T, Kocan EG, Besler HT, The role of oxidants and antioxidants in
chronic tonsillitis and adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2004;68:1053-8.
26. Polvogt L.M. and Crowe S.J. Predominating organisms found in cultures from
tonsil and adenoids. Journal of the American Medical Association. 1929;92:962964.
27. Sprinkle P.M. and Veltri R.W. The tonsils and Adenoids Clnical Otolaryngology
1976;2:153-167.
28. W M. Fujioka. L. W. Young, B. R. Girdany, Radiographic evaluation of
adenoidal size in children: adenoidal-nasopharyngeal ratio AJR Am. J.
Rongentnol 1979;133(September (3)):401-404.
29. L. Brodscy, R.J. Koch, Anatomic correlates of normal and diseased adenoids in
children. Laryngoscope 1992;102:1268-1274.
30. W. Meyer. Adenoid vegetation in the nasopharyngeal cavity: their pathology
diagnosis and treatment, Med. Surg. Trans. 53(1970)191-215
31. M.M Paparella, T.T Jung, M.W. Goycoolea, Secretory otitis media, in M.M
Paparella, D.A. Shumrick, J.L. Gluckman, W.L. Meyerhoff (Eds.),
Otolaryngology, 3rd ed., Saunders Philadelphia 1991;pp 1317-1342.
32. P. Brandtzaeg, Immunology of tonsils and adenoids: everything the ENT
surgeon needs to know. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2003;67:69-75
33. Y Harabuchi, M. Hamamoto, H, Kodama, A. Kataura, Spontaneous
immunoglobulin production by adenoidal and tonsillar lymphocytes in relation
to age and otitis media with effusion. Int J Pediatr Otorhinolaryngo
35(1996)117-125.
34. YG Eun, DC Park, SG Kim, MG Kim, AG Yeo. Immunoglobulis and
transcription factors in adenoids of children with otitis media with effusion and
chronic rhinosinusitis. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology
2009;73:1412-1416.
35. Teele, D. W., Klein, J. and Rosner, B. Epidemiology of otitis media in children.
Annals of Otorhilaryngology 1980;89:Suppl. 68,5-6
36. Zielhuis, G. A., Rach, G. H. and Van Den Broek, P. Screening for otitis media
with effusion in preschool children. Lancet 1989; 1:311-314.
37. Maw, A.R., Parker A., Surgery of the tonsils and adenoids in relation to
secretory otitis media in children. Acta Otolaryngologica. 1988;Suppl454:202207.

10

38. Fiellau Nikolajsen, M. Tympanometry in 3 year old children II. Seasanol

influence on tympanometric result in selected 3 year old children. Scandinavian
Audiology. 1979;8:181-185.
39. R.F. Wetmore, Tonsils and adenoids, in: R.E. Behrman, R.M. Kliegman, H.B.
Jenson (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed., Saunders, Philadephia,
2004,pp.1396-1397.
40. M. Ayodan, D. Toprak, . Hatun, A. Yksel, A.S. Gokalp. The effect of
recurrent and adenotonsillectomy on growth in childhood. International Journal
of Pediatric Otorhinolaryngology 2007;71:1737-1742
41. M.D. Yilmaz, Hoal, H. Ouz, N Yordam, S Kaya, The effects of
tonsillectomy and adenoidectomy on serum IGF-1 and IGFBP3 levels in
children, Laryngoscope 112(2002)922-925.
42. Hibbert, J and Whitehouse, G. M. The assassement of adenoidal size by
radiological means. Clinical Otolaryngology 1978;3:43-47.
43. Smith J. M., and Maw, A.R. Secretory otitis media: a review of management by
consultant otolaryngologists Clinical Ototlaryngology 1991;16:266-270.
44. Linder Aronson, S. Adenoids. Their effect on mode of breathing and nasal
airflow and their relationship to characteristics of the facial skeleton and
dentition. 1970;Suppl. 265:1-132.
45. Shukla GK, Sharma S, Shukla A, Pandey S, Mishra SC, Chandra M, et al.
Comparative status of oxidative damage and antioxidant enzymes in chronic
tonsillitis patients. Boll Chim Farm 1998;137:206-9.

11