Apotek KASIH IBU

Perumahan Permata Depok Ruko Blok A No.08 /Telp (021) 72206512

Kota Administrasi Depok
Apoteker : Agnes Desy Parlupi, S.Si,. Apt.
No. SIPA : 19721209/SIPA_3276/2013/2129
No. SIA : 449/0113/SIA/BPMP2T/XI/2013

PMR (Patient Medication Records)

Nama :

Riwayat Alergi :

Jenis Kelamin /
Tanggal Lahir :

Riwayat Penyakit :

Usia :
BB/TB :

Hamil/ Menyusui :

Alamat :

Nama Dokter :

No Telp/Hp :

Hasil Lab :

Pekerjaan :
Dokter

Nama Obat

Tanda Tangan Apoteker :

h

Indikasi

Aturan Pakai

Tanda Tangan Pasien :

(.)

(.....)

08 /Telp (021) 72206512

pok

, S.Si,. Apt.

6/2013/2129

2T/XI/2013

Records)

Tgl Mulai

Tanda Tangan Pasien :

Tgl Berakhir

(.....)