STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

ANAMNESIS

ILMU KESEHATAN ANAK

Nama:

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

No R.M :-.-...:
Kelas / Ruang

Umur
IDENTITAS :
Nama Lengkap :Jenis Kelamin : Laki2 / Perempuan
Tanggal Lahir :./../.di.Umur (skr): ..th /. bl /.. hari
Ayah: Nama :..Umurthn
Pekerjaan :Pendidikan
Ibu

Nama :..Umurthn
Pekerjaan..Pendidikan.

Alamat :RT /RW..

Desa/Kelurahan ;Kecamatan..Kabupaten
Masuk RS : IGD /Poli tgl.././. jam.:., tiba di R.Aster tgl././. jam .:.

ANAMNESIS
Tanggal :..//Jam :Alloanamnesis oleh : ayah/ibu/.
Keluhan utama :.
Keluhan tambahan :
1 Riwayat penyakit sekarang : (uraikan secara kronologis, setiap masalah yang ditemukan di identifikasi lkp,
termasuk usaha pengobatan yg dilakukan & hasilnya)

1.b. Faktor risiko (yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

ILMU KESEHATAN ANAK

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

1.c.Kesimpulan : (berdasarkan anamnesis, penyakit-penyakit yang

mungkin di derita)

2. Riwayat keluarga
a. Ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis.
Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

2. b. Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan/genetik ( sebutkan penyakitnya terutama yang ada
hubungan dengan penyakit sekarang)

2. c.. Riwayat penyakit pada keluarga/tetangga/teman bermain yang dapat di tularkan

3. Riwayat pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor resiko berhubungan dengan
penyakit/kelainan yang didapat)

b. Riwayat makanan : (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas)

Kesimpulan :

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

ILMU KESEHATAN ANAK

c. Perkembangan dan kepandaian : (uraikan secara kronologis sejak

lahir sampai sekarang minimal meliputi

perkembangan motorik kasar, halus, bicara dan sosial )

4. Vaksinasi
Vaksinasi Dasar
Jenis

Usia

Ulangan
Tempat

Usia

Tempat

BCG
DPT
Polio
Hepatitis
Campak
Kesimpulan :

5. Riwayat penyakit dahulu : ( penyakit yang pernah diderita )

6. Sosial, ekonomi dan lingkungan :

Pendapatan keluarga perbulan

7. Anamnesis sistem :
a. sistem kardiovaskuler :
b. sistem respirasi :
c. sistem syaraf :
d. sistem gastrointestinal :
e. sistem urogenital :
f. sistem muskuloskeletal :
g. sistem integumentum :

PEMERIKSAAN FISIK ( Status Present ) Tgl :

Tulis semua yang didapat pada saat pemeriksaan pertama ini
PEMERIKSAAN UMUM

Jam :

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

ILMU KESEHATAN ANAK

Kesan Umum : ( Keadaan Umum, Kesadaran, Kesan

Gizi ):.........................................................
Tanda Vital :Tekanan darah :./..mmHg
Nadi x/mnt, reguler/tidak, isi & tegangan
Pernafasan ..x/mnt, irama/tipe
Suhu C.
Status gizi & antropometri
Anak: L/ P. Umur : ......... bln, BB: ........... Kg , PB/ TB : ...... cm
- W A Z = ................................................ SD
- H A Z = ................ SD
- W H Z =............. SD
. Lain lain : LLA...cm
Kesimpulan : status gizi : ...........................................................................................
Kulit

:.

Kel. Limfe :..

Otot

:..

Tulang :....
Sendi :.
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala : Bentuk ., LKcm (N:-cm)
-rambut ..
-Ubun- ubun : ukuran ........................................................................................................
Sutura : belum menutup / menutup .............................................
-Wajah : ................................................................................................................................
-Mata : Palpebra .......................ConjungtivaSeklera...................
Pupil : Isokor /anisokor, diameter pupil ........................ Reflek Cahaya..............
Lain lain ..............................................................................................................
-Hidung ...
-Telinga :...
-Mulut :-........./faring..
-tonsil/lidah..
-gigi 8 7 6 5 4 3 2 1

12345678

87654321

12345678

Keterangan :
Leher : J.V. P Lnn Cervical ............... Kaku Kuduk...........................
Trachea ................................................

Lain lain .........................................................

Dada : dinding dada :.

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

ILMU KESEHATAN ANAK

Jantung :

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

Inspeksi..
Palpasi.
Perkusi: batas jt atas kanankiri
bawah kanankiri
Auskultasi : HR : .................... x

/ menit............. Bising .........................................

A1 .................A2 ; P1..................P2 ; M1..............M2

Paru :
Depan :

kanan

Kiri

Insp

Insp

Palp

Palp

Perk.

Perk

Ausk: SD

Ausk.: SD...

ST
Belakang
kanan

ST..
Kiri

Insp

Insp

Palp

Palp.

Perk

Perk.

Ausk :SD

Ausk: SD

ST

ST

Abdomen :Insp
Palp
Perk
Ausk
Hati :...
Limpa/lien..
Genital :..
Anus :& sekitar..
Punggung/vertebra.

Anggota gerak
Atas
-gerakan

Bawah

Kanan

kiri

Kanan

..........

.....

Kiri
.....

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa
NIM
FK

ILMU KESEHATAN ANAK

-trofi
.......

......

-tonus

.........

.......

:
:
:

.. .

....

-refl.fisiologis

..

... .

.....

..

-refl.patologis

...

.......

. .

.........

-klonus
-tanda meningeal

....................

..........................

..........................

....................

..................

........................

..

........................................................................................................................

-sensibilitas

....

..

..

- akral

................

.................

.......................

..................

- lain - lain

..

..

LABORATORIUM
Darah :
-

Rutin : Hb : ..................... Hematokrit ..................... Angka Leukosit ..............................

Hitung Jenis Leukosit:

Gambaran darah tepi : .........................................................................................................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

Lain lain :

Urin rutin : Makros :..

Kimia ........................................................................................................................
Mikros : Eritrosit ..................

Epitel ..................

Leukosit ......................................

Bakteri.............................................

Kristal ........................................

Lain lain ......................................

Silinder ......................................
Lain lain .................................................................................................................
Feses rutin : Makros..
Mikros : Eritrosit ..................

Sisa Makanan ..........

Leukosit ......................................

Lemak .................................................

Bakteri ........................................

Telur Cacing .......................................

Amoeba ......................................

Lain lain ........................................

Lain lain

RESUME
Tulis dengan singkat data dasar yang mempunyai arti positif untuk menetapkan masalah
selanjut nya dari anamnesis, pemeriksaan jasmani dan penunjang laboratorium dasar.

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

ILMU KESEHATAN ANAK

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

Daftar masalah (aktif dan in aktif, kelompokkan sesuai kelompok gejala / sindroma peny.yg mungkin)

DiagnosisBanding (kemungkinan penyebab masalah ) :

Diagnosis kerja ( termasuk status gizi ):

1. ..........................................................................................................................................
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
4. ..........................................................................................................................................

TATALAKSANA
Rencana pengelolaan (rencana tindakan, terapi awal, penegakkan diagnosis, monitoring, edukasi,
dietitik, dll) sesuai dengan masalah yang ada

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

ILMU KESEHATAN ANAK

Terapi (Medikamentosa ,diet, perawatan, edukasi ) :

Pemeriksaan penunjang ( untuk menegakkan diagnosis & pelacakan komplikasi , lab, radiologi,
USG, ECG, LP, dst)

Rencana monitoring/tindak lanjut

Prognosis

Ad Vitam :

Ad Sanastionam :

Ad Fungsionam :
Purwokerto, --20..........

Dikoreksi Penguji

(Dr..)

Co-Asisten

(.)

DAFTAR PENILAIAN UJIAN

Nama Mahasiswa :.

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

ILMU KESEHATAN ANAK

NIM
:

Nama Mahasiswa
NIM
FK

:
:
:

..
Fak Kedokteran : UNSOED / UMY / UPN V Jkt / UII Yk /
Tempat Ujian

: RSUD Margono Soekarjo Purwokerto

Tanggal Ujian

Dosen Penguji

: I. II

STATUS UJIAN MAHASISWA

RSUD MARGONO SOEKARJO
PURWOKERTO

Nama Mahasiswa
NIM
FK

ILMU KESEHATAN ANAK

NILAI UJIAN
1. Kemampuan menghimpun data (25%)
a. Anamnesis..=..x.0,12..=
b. Pem.fisik
=..x .0,08..=
c. Laboratorium rutin
=..x..0,05..=
2 Kemampuan analisis data (20%)
a. Resume/data dasar
= ..x..0,05..=
b. Permasalahan
=...x..0.05..=
c. Penyebab masalah/DD
=...x..0,05 .=
d. Diagnosis kerja
=..x 0,05 =.
3. Kemampuan merencanakan terapi (15%)
a. Tindakan kedaruratan
=..x..0,03..=..
b. Penegakan diagnosis
=..x..0,04..=.
c. Terapi awal
=..x..0.04..=.
d. Monitoring/tindak lanjut
=..x..0,02..=.
e. Edukasi & lain2
=..x..0,02..=.
4. Pengetahuan teori (20%)
a. Patofisiologi (sesuai kasus)
=..x..0,06..=.
b. Epidemiologi/hub dg kasus lain =....x..0,04..=.
c. Komprehensif
=..x..0,10..=.
5. Attitude/tingkah laku (20%)
a.Aktifitas/kerajinan.=.x..0.10..=
b.Tingkah laku=..x..0,10..=
_________
Jumlah nilai : angka
=
Nilai
huruf : A / B / C / D / E

:
:
:

Purwokerto,.//200..
Dosen Penguji I / II

DrSpA
NIP.