INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA /

AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLF

(KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN MALAYSIA)

BUKU PENDAFTARAN
Lekatkan Gambar

SESI KEMASUKAN :
NAMA :
NO. KAD PENGENALAN :
KURSUS :

NO MATRIK :

BUKU PENDAFTARAN

Kandungan
Kandungan
1.

M/Surat

Maklumat Am IKBN/AKBG

3-11

2. Salinan Surat Tawaran Kursus

12

3. Borang Maklumat Pelajar

13-16

4. Salinan Kad Pengenalan

17

5. Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga Untuk Rawatan Pembedahan

18

6. Ikrar Pelajar

19

7. Salinan Sijil Lahir

20

8. Salinan Sijil SPM / SKM / ST (Tertinggi)

21

9. Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Tamat Latihan

22

10. Borang Maklumat Akaun Bank

23

11. Perjanjian Latihan Kemahiran Di IKBN/AKBG

12. Perakuan Pelajar
13. Borang Pemeriksaan Doktor

24-34
35
36-42

BUKU PENDAFTARAN

Maklumat Am IKBN/AKBG

PENERANGAN DAN SYARAT-SYARAT TAWARAN KURSUS DI INSTITUT

KEMAHIRAN BELIA NEGARA (IKBN) DAN AKADEMI KEMAHIRAN BELIA
GOLF (AKBG)
(SILA BACA DENGAN TELITI)
1. PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) dahulunya dikenali sebagai Pusat Latihan Belia telah
diperkenalkan oleh Kementerian Belia dan Sukan pada tahun 1964. Matlamat awalnya adalah
untuk menangani masalah pengangguran dengan menawarkan program latihan kemahiran di
kalangan belia tercicir. Pada awal tahun 1990-an program latihan diperluaskan kepada usaha
pembangunan sumber manusia iaitu melatih belia dalam bidang kemahiran teknikal dan
vokasional untuk melahirkan tenaga mahir bagi keperluan sektor perindustrian negara.
Sehingga kini Kementerian Belia dan Sukan mempunyai 20 Institut Kemahiran Belia Negara
(IKBN) termasuk sebuah Akademi Kemahiran Belia Golf (AKBG). AKBG merupakan akedemi
kemahiran berasaskan latihan pengurusan golf dan mula dibangunkan pada tahun 2011 setelah
melihat kepada prospek kerjaya yang luas dalam pembangunan sukan golf di Malaysia.
Pembinaan IKBN/AKBG membuktikan kesungguhan kerajaan menyediakan lebih banyak peluang
latihan kemahiran kepada belia dalam pelbagai bidang teknikal dan vokasional selaras dengan
keperluan tenaga mahir. Penambahan kursus dalam pelbagai bidang serta peningkatan tahap
kemahiran mampu melahirkan lebih ramai tenaga kerja mahir.
2. SYARAT-SYARAT TAWARAN
Tawaran yang diberikan ini terlaksana setelah anda dapat memenuhi syarat-syarat di bawah ini.
Sebarang pelanggaran syarat, ketidakjujuran dan sebarang pemalsuan akan menyebabkan
tawaran ini TERBATAL dengan sendirinya.
2.1 Perakuan Sihat
Bersama-sama ini dilampirkan satu borang pemeriksaan doktor untuk dimajukan kepada
doktor (Hospital Kerajaan / Swasta yang diiktiraf) bagi tujuan pemeriksaan terhadap
kesihatan anda. Kenyataan kesihatan ini hendaklah disiapkan sebelum melaporkan diri di
IKBN dan membawa bersama semasa mendaftar pada tarikh yang ditetapkan. (Segala
perbelanjaan bagi membuat pemeriksaan doktor adalah tanggungjawab sendiri).
2.2 Pertukaran Jurusan / IKBN/AKBG
Tawaran yang diberikan kepada anda adalah secara mutlak, dengan kata lain ianya tidak
boleh digantikan dengan lain-lain calon pilihan anda. Begitu juga berhubung dengan
penentuan jurusan dan IKBN/AKBG yang ditawarkan itu adalah dibawah bidang kuasa
Kementerian Belia dan Sukan. Oleh itu TIDAK DIBENARKAN SAMA SEKALI memohon /
merayu untuk dipertimbangkan ke jurusan / IKBN/AKBG lain setelah menerima tawaran
tersebut.
2.3 Bayaran Gantirugi
Anda dikehendaki membayar gantirugi (mengikut prosedur) sebarang perbelanjaan yang
telah dikeluarkan kepada anda sejak mula anda melaporkan diri. Pembayaran ini akan
ditentukan setelah didapati anda telah melanggar sebarang peraturan yang telah, sedang
dan akan ditetapkan oleh IKBN/AKBG dari semasa ke semasa.

BUKU PENDAFTARAN
Lembaga Tatatertib akan memutuskan tahap kesalahan dan jumlah bayaran balik yang
perlu ditanggung oleh setiap tertuduh setelah benar-benar disahkan bersalah. Dalam
hubungan ini anda dinasihatkan agar merujuk kepada peraturan-peraturan dan
kemudahan-kemudahan yang disediakan oleh IKBN/AKBG kepada anda.
2.4 Larangan Beraktiviti
Pengkhususan dalam perkara ini adalah semata-mata kepada menghadiri temuduga
kerja dan menduduki peperiksaan. Dalam hubungan ini, pihak Kementerian akan
memastikan konsentrasi dan tumpuan para pelajar tidak akan terpesong daripada
matlamat untuk mendapatkan pengetahuan kemahiran dan pengalaman dalam bidang
vokasional yang diceburi. Tambahan pula dasar Kementerian dalam konteks IKBN/AKBG
ini adalah untuk menyediakan Latihan Kemahiran kepada belia yang sudah tidak
berpeluang mengikuti pengajian AKADEMIK di institusi pengajian lain.
Jika sekiranya peluang untuk menghadiri temuduga dan menduduki apa sahaja jenis
peperiksaan kepada calon-calon ini diberikan, penumpuan kepada bidang kemahiran
yang sedang diikuti begitu kurang. Malahan juga mereka akan menganggap IKBN/AKBG
ini hanyalah sebagai satu tempat Sandaran sementara mendapatkan kerja atau
peluang yang lain.
3. PERALATAN ATAU BARANG YANG DILARANG DIBAWA KE IKBN/AKBG
3.1 Sebarang jenis senjata / senjata tajam
3.2 Radio / kaset yang mengunakan kuasa eleketrik (radio / kaset / walkman yang
menggunakan kuasa bateri dibenarkan)
3.3 Peralatan elektrik kecuali seterika (penggosok baju)
3.4 Ubat-ubat yang berlebihan yang tidak bersesuaian mengikut pandangan IKBN
3.5 Sebarang jenis minuman keras / bahan khayal / rokok / sebarang jenis dadah / alat berjudi
3.6 Bagi pelajar wanita, tidak dibenarkan membawa barang kemas berlebihan
4. TATATERTIB KETIKA MENDAFTAR
Berpakaian seperti perkara 5.3 (i) dan (ii)
5. KEPERLUAN / PERALATAN SEHARIAN SEPANJANG KURSUS
5.1 Set cadar bersama sarung bantal / selimut (Rujuk kepada IKBN/AKBG terlibat)
5.2 Baju kebangsaan sepasang lengkap bewarna putih bersamping warna hitam dan
bersongkok hitam sahaja (lelaki beragama Islam sahaja)
5.3 Pakaian Rasmi Pelajar IKBN/IKTBN:i. Lelaki- Baju kemeja putih lengan panjang
- Seluar Slack berwarna hitam (Strait cut)
- Kasut kulit bewarna hitam
- Stoking bewarna putih / hitam
- Tali pinggang cotton berwarna gelap 1
ii. Wanita
- Baju kurung warna putih
- Kain sarung warna hitam
- Tudung warna hitam / putih
- Kasut kulit warna hitam
- Stoking berwarna putih / hitam
* (Perkara 5.1, 5.2 dan 5.3 adalah pemakaian wajib bagi pelajar semasa sesi
orentasi, Minggu Paradigma, AKtiviti didalam dan Luar IKBN/AKBG)

BUKU PENDAFTARAN
5.4 Lain-lain keperluan pakaian pelajar
- Pakaian sukan / aktiviti luar (2 pasang)
- T-shirt berkolar berwarna (perempuan lengan panjang)
- Track bottom berwarna gelap
- Kasut sukan / getah
- Pakaian seharian secukupnya sepanjang kursus ini dijalankan
- Peralatan mandi seperti tuala, Sabun, berus gigi, ubat gigi dan lain-lain
- Pakaian dan keperluan untuk menunaikan solat dan ibadah. (Pelajar beragama islam
dikehendaki membawa senaskah Al-Quran resam Othmani dan digalakkan naskah
yang mengandungi makna terbitan Jakim).
AMARAN!!! KEPADA PELAJAR:
Seluar jeans dan T-Shirt tanpa kolar bercorak / bergambar yang membawa pengertian
LIAR / GANAS sama sekali tidak dibenarkan.
Berseluar pendek bagi pelajar wanita sebagai pakaian harian dalam bilik sama sekali tidak
dibenarkan.
6. PERKARA-PERKARA YANG PERLU DIAMBIL PERHATIAN
*Petikan elemen penting dari Buku Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/AKBG

Bab 2 Masa :
Perkara 3 : Menepati Masa :Pelajar pelajar dikehendaki menepati masa yang telah ditetapkan pada setiap aktiviti.

Bab 3 Peraturan Asrama :

Perkara 12 : Dilarang membawa kenderaan :Pelajar yang tinggal di asrama tidak dibenarkan menunggang, membawa atau memandu
sebarang kenderaan bermotor didalam kawasan Institut.

Bab 4 Peraturan Penggunaan Masjid / Surau :

Perkara 28 : Solat Berjemaah :Semua pelajar (lelaki dan wanita) yang beragama Islam diwajibkan sembahyang
berjemaah di masjid/surau pada setiap waktu sembahyang.

Perkara 29 : Ceramah Agama:Semua pelajar diwajibkan hadir ceramah umum institut dan dilarang meninggalkan masjid
/ surau semasa aktiviti agama dijalankan. Pelajar juga dilarang menjemput penceramah
luar tanpa kebenaran pihak institut.

Bab 7 Peraturan Pakaian dan Sahsiah Diri :

Perkara 48 : Arahan Menutup Aurat:Semua pelajar dimestikan menutup aurat, tidak dibenarkan memakai pakaian yang
menjolok mata, bertampal atau yang ditulis dengan perkara yang tidak sesuai dengan
keperibadian IKBN/AKBG dan masyarakat timur.

Bab 8 Aktiviti-Aktiviti :
Perkara 54 : Wajib Ikut Aktiviti :Pelajar diwajibkan mengikut semua aktiviti-aktiviti yang ditetapkan oleh pihak institut.

Bab 12 Keselamatan :
Perkara 73 : Kehilangan Barang :Pelajar adalah bertanggungjawab terhadap sebarang kehilangan harta benda yang
diamanahkan.

BUKU PENDAFTARAN

Bab 15 Cuti :
Perkara 83 : Tiada Cuti Rehat :Tidak ada peruntukan dan kemudahan cuti rehat untuk semua pelajar semasa menjalani
latihan di IKBN/IKTBN.

Bab 17 Larangan Am :
Perkara 99 : Penyalahgunaan Dadah :Segala aktiviti berkaitan menyalahgunakan dadah: Termasuk memiliki, menyimpan,
mengedar, membekal, membawa, memproses, menjual atau menyalahgunakan apa juga
jenis dadah yang diharamkan adalah ditafsirkan telah melakukan satu kesalahan berat
dan akan dilaporkan kepada pihak berkuasa yang berkaitan.
Perkara 101 : Mencuri :Mencuri dan menyimpan barang curi : Mencuri atau berniat mencuri harta benda kerajaan
atau perseorangan adalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat dan jenayah serius.
Perkara 103 : Bahan Lucah dan Gangguan Umum :Memiliki, menyimpan, mengedar, menonton, mempamirkan bahan lucah dan perbuatan
beraksi, berbisik, merayu atau mengeluarkan kata-kata / isyarat lucah adalah ditafsirkan
telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 105 : Minuman Keras/Arak/Alkohol/ Bahan Memabukkan :Memiliki, meminum, menyimpan, mengedarkan sebarang minuman yang memabukkan
adalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 108 : Ragging / Mendera :Perbuatan ragging atau mendera dikalangan pelajar adalah ditafsirkan telah
melakukan kesalahan berat.
Perkara 109 : Merokok :Memiliki, menyimpan, membawa, mengedar atau menjual rokok adalah ditafsirkan telah
melakukan kesalahan berat.
Bahagian IV : Penamatan Latihan :a) Didapati bersalah oleh Lembaga Tatatertib Pelajar atas kesalahan berat dan
dijatuhkan hukuman diberhentikan dari Institut.
b) Berulang kali atau telah tiga kali diberi amaran dan denda tetapi masih melanggar
Peraturan Tatatertib Pelajar.
c) Atas sebab-sebab kesihatan yang disahkan oleh doktor dari Hospital Kerajaan,
pelajar dibenarkan menamatkan latihan.
d) Pihak berkuasa Institut boleh menamatkan latihan seseorang pelajar yang didapati
malas dan tidak menunjukkan minat dan kemajuan dalam latihannya.

BUKU PENDAFTARAN
7. AKAUN BANK
*Pelajar perlu membuka akaun mengikut ketetapan IKBN/IKTBN dan jenis bank serta
membawa buku akaun tersebut semasa hari Pendaftaran IKBN/IKTBN.
Bil

IKBN

Bank & Jenis Akaun

IKBN Kemasik, Terengganu

CIMB Bank

IKBN Temerloh, Pahang

Bank Islam

IKBN Kuala Perlis, Perlis

CIMB Bank

IKBN Wakaf Tapai, Terengganu

BSN Giro

IKBN Chembong, Negeri Sembilan

BSN Giro

IKBN Alor Gajah, Melaka

BSN Giro

IKBN Miri, Sarawak

Bank Muamalat

IKBN Naka, Kedah

BSN Islamik

IKBN Kuala Langat

BSN Giro

10

IKBN Peretak, Selangor

BSN Giro

11

IKBN Bachok, Kelantan

CIMB Bank

12

IKBN Pekan, Pahang

BSN Giro

13

IKBN Pagoh, Johor

BSN Giro

14

IKTBN Sepang, Selangor

BSN Giro

15

IKBN Dusun Tua, Selangor

Bank Rakyat

16

IKBN Jitra, Kedah

Maybank

17

IKBN Bukit Mertajam, Pulau Pinang

BSN Giro

18

IKBN Seri Iskandar, Perak

Bank Rakyat

19

IKBN Kinarut, Sabah

BSN Giro

20

IKBN Bandar Penawar, Johor

BSN Giro

21

Akademi Kemahiran Belia Golf

Maybank

BUKU PENDAFTARAN
8. MAKLUMAT LAIN
1. Anggaran Bayaran Asas Pendaftaran Kemasukan Pelajar adalah sebanyak RM 200.00
pada hari pendaftaran.

Bil
1
2
3
4
5

Bayaran Asas Pendaftaran Kemasukan Pelajar

Insuran Kelompok / Kad Hijau CIDB
Noss & Core Abilities
Fail Portfolio
Keahlian MPP
Kad Matrik Pelajar

dan Anggaran Keperluan Asas Peralatan/Bengkel adalah dianggarkan berjumlah RM

200.00-RM650.00 (tertakluk kepada kursus yang dipilih dan IKBN tertentu sahaja) dan boleh
dibayar semasa atau selepas hari pendaftaran.

Bil
1
2
3
4

Bayaran Asas Pembelajaran/Bengkel

Jaket IKBN
Baju Bengkel
Kasut Keselamatan
Alatan Bengkel

2. Pelajar perlu mengisi borang-borang di dalam Buku Pendaftaran ini dengan jelas
menggunakan pen dakwat hitam (ball point pen) sahaja.
3. Pelajar perlu mengisi semua maklumat dengan jelas dan terang menggunakan huruf besar
dan melekatkan gambar berukuran pasport pada tempat yang disediakan.
4. Peraturan mengisi Borang Perjanjian Latihan Kemahiran IKBN/AKBG
i. Borang Perjanjian Latihan Kemahiran yang telah diisi dengan lengkap perlulah dimaterai
dengan Setem Hasil (RM10.00) di Lembaga Hasil Dalam Negeri (LHDN) /
Pejabat Tanah Daerah.
ii. DILARANG menggunakan cecair atau tape pemadam jika terdapat kesilapan dalam
Borang Perjanjian Latihan Kemahiran. Kesilapan tersebut hendaklah dipotong dan
ditandatangan ringkas.
iii. Pelajar perlu mendapatkan dua (2) orang penjamin untuk menjadi penjaminnya.
Syarat-syarat menjadi penjamin adalah :
a. Warganegara Malaysia dan berumur tidak melebihi 55 tahun
b. Waris terdekat seperti Ibu/bapa/penjaga atau saudara mara
c. Berpendapatan tetap tidak kurang daripada RM800.00 sebulan
iv. Pelajar dan kedua-dua penjamin hendaklah menandatangani Borang Perjanjian Latihan
Kemahiran dihadapan saksi yang diiktiraf oleh Majlis sahaja seperti berikut:
a. Majistret / Pesuruhjaya Sumpah
b. Pegawai Daerah / Penolong Pegawai Daerah
c. Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun Kumpulan A (Profesional)
d. Penghulu/Pengawa/Ketua Kampung/ Ketua Masyarakat (Sabah & Sarawak)
/Pengetua Sekolah
Saksi boleh menandatangani untuk menjadi saksi kepada ketiga-tiga orang iaitu Pelajar,
Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua.

BUKU PENDAFTARAN
5. Borang Pemeriksaan Doktor perlu diisi dan dilengkap dengan jujur dan tepat. Pemeriksan
Kesihatan boleh dijalankan di Hospital/Klinik Kerajaan atau Swasta yang berkelayakan
sahaja. Segala bayaran pemeriksaan adalah dibawah tanggungjawab anda sendiri.
6. Pelan Lokasi IKBN/AKBG bolehlah merujuk kepada laman web www.kbs.gov.my dan klik pada
KEMAHIRAN dan seterusnya nama IKBN/IKTBN. Sebarang pertanyaan / kemusykilan bolehlah
berhubung terus dengan pihak IKBN/AKBG.

9. SENARAI DAN ALAMAT IKBN/AKBG

INSTITIT KEMAHIRAN TINGGI BELIA NEGARA
SEPANG
Bandar Baru Salak Tinggi
43900 Sepang, Selangor.
Tel : 03-87061720/21/22/23/24 Fax:03- 87061725

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

BACHOK
Kg. Tangok,
16300 Bachok, Kelantan.
Tel: 09-7787700 Fax: 09-7787712

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

PAGOH
KM 21, Jalan. Panchur,
84500 Pagoh,
Muar, Johor
Tel: 06-9737836 Fax: 06-9737837

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

TEMERLOH
Kampong Bongsu, Lanchang
Lot PT 4223, Mukim. Semantan,
28000 Temerloh, Pahang
Tel: 09-2805550 Fax:09-2805550

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

ALOR GAJAH
KM 34, Jalan Ramuan China Besar,
78300 Masjid Tanah, Melaka.
Tel: 06-3851255 Fax: 06-3851250

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

WAKAF TAPAI
KM 24 Jln K.Terengganu Kuala Berang
21040 Marang, Terengganu.
Tel: 09-6802077/78 Fax: 09-6802079

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

BUKIT MERTAJAM
Jalan Berapit,
14000 Bukit Mertajam,
Pulau Pinang.
Tel: 04-5225288
Fax: 04-5225289

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

MIRI
Jalan Permy Jaya Utama,
Bandar Baru Permy Jaya,
98000 Miri, Sarawak.
Tel: 085- 660714 Fax: 085-659546

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

CHEMBONG
71300 Rembau,
Negeri Sembilan.
Tel: 06-6857900
Fax: 06-6857989

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

KINARUT
W.D.T 16, Jalan Limau-Limauan
89609 Papar, Sabah.
Tel: 088-755929/088-755026
Fax: 088-754351

BUKU PENDAFTARAN

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

DUSUN TUA
KM 25, Dusun Tua
43100 Hulu Langat,
Selangor.
Tel: 03-90217100
Fax: 03- 90211839

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

BANDAR PENAWAR
Jalan Kejora Utama
Bandar Penawar
81930 Kota Tinggi, Johor
Tel : 07-8221567/30 Fax: 07-8221566

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

KUALA PERLIS
Jalan Bukit Kubu,
02000 Kuala Perlis,
Perlis
Tel: 04-9855985 Fax:04-9852434

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

PEKAN
KM 55, Jalan Kuantan-Segamat
Paloh Hinai
26600 Pekan, Pahang
Tel : 09-4514888 Fax : 09-4514999

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

SERI ISKANDAR
32610 Bandar Seri Iskandar, Perak
Tel: 05-3711300 Fax:05-3711293

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

NAKA
Mukim Tekai Pekan Naka,
06350 Kuala Nerang, Kedah
Tel : 04-7993000 Fax : 04-7851269

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

JITRA
Km 23 Jln Changloon
06000 Jitra, Kedah
Tel: 04-9174676
Fax: 04-9174444
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
PERETAK
44000 Kuala Kubu Bharu,
Selangor
Tel: 03-60996000
Fax:03-60641941

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

KEMASIK
KM 19, Jalan Kemaman Dungun
24200 Kemasik, Kemaman. Terengganu
Tel : 09-8664500 Fax: 09-8664545
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
KUALA LANGAT
Jalan Jugra
42700 Banting, Selangor
Tel : 03-3180 2128 /3813
Fax: 03-3180 1677
AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLF
Tingkat 1, Kompleks Rakan Muda Bukit Kiara,
Jalan Bukit Kiara 1, 60000 Kuala Lumpur.
Tel : 03-20950089
Fax : 03-20950087

10

BUKU PENDAFTARAN

Dokumen Yang Perlu Dibawa

Sila bawa dokumen berikut yang TELAH DISAHKAN semasa hari
pendaftaran.

Senarai Semak :
Bil

Dokumen

Bilangan

Tandakan ( / )

jika ada

1. Gambar Ukuran Pasport

2. Salinan Sijil Lahir

3. Salinan Kad Pengenalan

4. Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa

5. Salinan SPM/SKM/ST

6. Salinan Sijil Berhenti Sekolah/

Tamat Latihan

7. Salinan Surat Tawaran Kursus

8. Salinan No Akaun Bank Pelajar

11

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Surat Tawaran Kursus

*Sila lekatkan salinan Surat Tawaran Kursus pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

12

BUKU PENDAFTARAN

Borang Maklumat Pelajar

Lengkapkan butiran di bawah dengan menggunakan HURUF BESAR

*Potong yang mana tidak berkenaan

Maklumat Peribadi Pelajar

1. Nama

2. No. K/P

3. Kod
Kursus

5.Tarikh
Lahir

6.Agama

4. Jantina : *Lelaki/Wanita

7. Warganegara :
9. Bangsa :

8. Cacat
: *Ada / Tiada
(Jika ada sila nyatakan)
10. Kumpulan
Darah

11. Penyakit/Alergi :

12. Alamat
Tetap:

Poskod:

Negeri :
13.No.Telefon(R):

14.No.Tel.Bimbit:

13

BUKU PENDAFTARAN
Maklumat Penjaga
15. Nama Bapa/Penjaga :

16. No. K/P Bapa/Penjaga:

17. Bangsa:
18. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya Penjaga):
19. Pekerjaan Bapa/Penjaga:
20. Pendapatan Bapa/Penjaga:

21. JumlahTanggungan :
22. Alamat Tempat Kerja Bapa /
Penjaga :

Poskod:
Negeri :
23. No. Telefon :

14

BUKU PENDAFTARAN

24. Nama Ibu/Penjaga :

25. No. K/P Ibu/Penjaga:

26. Bangsa:
27. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya Penjaga):
28. Pekerjaan Ibu/Penjaga:
29. Pendapatan Ibu/Penjaga:

30. Alamat Tempat Kerja Ibu /

Penjaga :

Poskod:
Negeri :
31. No. Telefon :

Nama dan Alamat Waris Terdekat

32. Nama Waris :

33. Alamat Waris :

Poskod:
Negeri :
34. No. Telefon Waris :

15

BUKU PENDAFTARAN
Maklumat Pendidikan Tertinggi(Institusi)
35. Nama Institusi :

36. Tahap Persijilan :

Maklumat Ko-Kurikulum
Mewakili Peringkat (Sila tandakan /)
Sekolah
Daerah
Negeri
37. Sukan :

38. Pertandingan
Kemahiran :

39. Persatuan/Kelab :

40. Lain-lain
(Sila nyatakan) :

16

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Kad Pengenalan

4.1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar

Depan

Belakang

4.2 Salinan Kad Pengenalan Bapa / Penjaga

Depan

Belakang

4.3 Salinan Kad Pengenalan Ibu / Penjaga

Depan

Belakang

17

BUKU PENDAFTARAN

Kebenaran Ibu/bapa/Penjaga

Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Pembedahan

Pengarah
Institut Kemahiran Belia Negara /
Akademi Kemahiran Belia Golf
Saya : .... No. Kad Pengenalan : ..

(Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar bernama : ...

No. Kad Pengenalan : .. yang sedang belajar di Institut Kemahiran
Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf dengan ini memberi kebenaran kepada tuan atau
wakil tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu, bersabit dengan rawatan
pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa
kemalangan.
Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:
1. No. Telefon Rumah : .
2. No. Telefon Waris/Jiran/Keluarga :
3. No. Telefon Pejabat :
4. Lain-lain (Nyatakan) : .

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Disaksikan :

Tandatangan Saksi & Cop Jawatan

Nama :

Nama :

No. K/P :

No. K/P :

Tarikh : .

Tarikh :

18

BUKU PENDAFTARAN

Ikrar Pelajar
(A)

IKRAR
Bahawa sesungguhnya saya ..
No. Kad Pengenalan .............. berikrar akan mematuhi segala
peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Institut Kemahiran Belia Negara/ Akademi
Kemahiran Belia Golf dari semasa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk
sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam
apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik
institut/akademi. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya
menjadi pelajar, saya dengan rela hati menerima sebarang hukuman yang diputuskan
oleh pihak Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf termasuk
diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan
membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.

(B)

LEPAS TANGGUNGAN
1.

Saya sebagai seorang pelajar institut perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran
dan ko-kurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di institut. Aktiviti ini
termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran institut dari
semasa ke semasa.

2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan atau
kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri.
Saya dan ibu/bapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan
dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya
melepaskan tanggungan Institut Kemahiran Belia Negara, Akademi Kemahiran
Belia Golf dan Kementerian Belia dan Sukan Malaysia dan wakil-wakilnya,
kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan
tuntutan yang terbit dari aktiviti tersebut.
Tarikh : ..

......

Disahkan Oleh : .

Disaksikan : ..

(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Tandatangan Pelajar

(Tandatangan Saksi & Cop Jawatan)

Nama : ..

Nama : ......

No. K/P : ..

No. K/P : .

Tarikh :

Tarikh :

19

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Sijil Lahir

*Sila lekatkan salinan Sijil Lahir pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

20

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Sijil SPM / SKM / ST (Tertinggi)

*Sila lekatkan salinan Sijil SPM / SKM / ST pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

21

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil Tamat

Latihan
*Sila lekatkan salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil Tamat Latihan pada muka
surat ini.

Lekatkan Di Sini

22

BUKU PENDAFTARAN

10

Borang Maklumat Akaun Bank

*Sila masukkan maklumat bank pelajar

Nama Pelajar

...

No. K/P

...

Bank

...

No. Akaun

(sila rujuk maklumat senarai bank mengikut IKBN/IKTBN m/s 36)

Sila Lekatkan Salinan Penyata

Yang mengandungi nombor akaun

23

BUKU PENDAFTARAN

11

Perjanjian Latihan Kemahiran di

Institut Kemahiran Belia Negara /
Akademi Kemahiran Belia Golf.

*Duti Setem
Hasil RM10.00

Perjanjian ini dibuat pada haribulan tahun

ANTARA ....

(Nama huruf besar-Pelajar)

No. K/P .. yang beralamat di .....
....
(Kemudian daripada ini dipanggil Pelajar) sebagai pihak yang pertama DENGAN KERAJAAN
MALAYSIA (kemudian dipanggil sebagai Kerajaan) sebagai pihak yang kedua DAN
.. No. K/P..

(Nama huruf besar-Penjamin 1)

yang beralamat di ...
.
DAN ... No. K/P

(Nama huruf besar-Penjamin 2)

yang beralamat di .
..
(Kemudian ini dipanggil Penjamin) sebagai pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti
berikut:
BAHAWASANYA kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Kursus Latihan (kemudian daripada
ini dipanggil Kursus) bagi Pelajar dan Pelajar telah bersetuju mengikuti Kursus ini sehingga tamat
DAN BAHAWASANYA Penjamin ini telah bersetuju untuk menjadi Penjamin kepada Pelajar
dalam Perjanjian ini.
BAHAWASANYA:
A. Melalui Surat tawaran bertarikh Kerajaan telah menawarkan kepada
Pelajar untuk mengikuti kursus dalam bidang .
Di Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) / Akademi Kemahiran Belia Golf (AKBG)
cawangan .. (Selepas ini disebut sebagai institut).
B. Pelajar telah menerima tawaran untuk belajar di Institut tertakluk kepada syarat-syarat
dalam Perjanjian ini.
C. Penjamin telah bersetuju untuk menjamin pengajian Pelajar di Institut tertakluk kepada
syarat-syarat dalam Perjanjian ini.

24

BUKU PENDAFTARAN
Adalah dengan ini Dipersetujui Seperti Berikut:
1.

TANGGUNGJAWAB PELAJAR
1.1

Tertakluk kepada Fasal 4, Pelajar hendaklah mengikuti Kursus dalam bidang

di

Institut

cawangan

... bermula dari ....

hingga .... (selama tempoh ... bulan)
1.2

Pelajar dengan ini bersetuju seperti berikut :

(a) Sentiasa mematuhi Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN dan semua
peraturan dan arahan yang dikeluarkan oleh Kerajaan;
(b) Tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun yang
pada pendapat Kerajaan menjatuhkan nama baik Pelajar atau nama baik
Kerajaan Malaysia;
(c) Hendaklah mencapai tempoh prestasi memuaskan sepanjang tempoh Kursus;
(d) Tidak boleh menduduki peperiksaan selain dari peperiksaan yang bersabit
dengan Kursus atau lain-lain peperiksaan yang dipersetujui oleh Kerajaan;
(e) Tidak boleh menjalankan apa-apa sama ada yang berpendapatan atau tidak
kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan;
(f) Hendaklah mengikuti Kursus, menduduki ujian dan peperiksaan yang
disyaratkan dalam Kursus dan menyempurnakan Kursus dalam tempoh yang
ditetapkan oleh Kerajaan;
(g) Tidak boleh mengambil bahagian dalam apa-apa kegiatan yang difikirkan oleh
Kerajaan tidak selaras dengan kepentingan Pelajar atau kepentingan Kerajaan
Malaysia dan apabila Pelajar diberitahu oleh Kerajaan bahawa apa-apa
kegiatan yang disertai adalah tidak selaras dengan kepentingannya atau
kepentingan Kerajaan Malaysia, maka Pelajar hendaklah berhenti dengan sertamerta daripada mengambil bahagian selanjutnya;
(h) Tidak boleh memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan
atau kumpulan orang diluar Institut;
(i) Pelajar dilarang mengambil bahagian dalam aktiviti politik atau memakai
mana-mana lambang sesuatu parti politik.
(j) Tidak boleh mengambil apa jua bahagian dalam suatu penghasutan atau tunjuk
perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau
kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat
Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia;
(k) Tidak boleh menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara atau
mengambil apa jua bahagian dalam menyediakan atau mengedarkan sesuatu
penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa
pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk

25

BUKU PENDAFTARAN
perasaan yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan Kerajaan
Malaysia;
(l) Tidak boleh menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedarkan atau
mengambil bahagian dengan apa-apa cara dengan menyedia, mencetak,
membahagi-bahagi atau mengedarkan apa-apa dokumen atau lain-lain bahan
yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan
Malaysia;
(m)Tidak boleh membuat kenyataan di suatu perhimpunan apa-apa kumpulan
orang di mana-mana tempat yang pada pendapat Kerajaaan adalah
memudaratkan Kerajaan Malaysia;
(n) Semasa

tempoh

Kursus

akan

mematuhi apa-apa

peraturan tatertib

sebagaimana yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa dalam mana-mana

kegiatan Institut tersebut yang ia dikehendaki menghadirinya atau lain-lain
tempat di bawah arahan tersebut di mana Kursus itu mungkin dijalankan.
2. TANGGUNGJAWAB KERAJAAN
Sebagai balasan kepada tanggungjawab Pelajar dalam Fasal 1 di atas, Kerajaan dengan ini
bersetuju;
(a) Akan membayar elaun kepada Pelajar mengikut kadar, amaun dan tempoh
yang difikirkan patut oleh Kerajaan;
(b) Akan menyediakan prasarana latihan kemahiran seperti bilik pembelajaran/
kuliah/studio/auditorium/dewan dan berkaitan serta kemudahan latihan
pembelajaran di bengkel/makmal dan berkaitan;
(c) Akan menyediakan kemudahan penginapan/asrama serta makan minum;
3. TANGGUNGJAWAB PENJAMIN
3.1

Penjamin bersetuju bahawa apabila diminta secara bertulis dari Kerajaan pada
bila-bila masa, yang menyatakan bahawa Pelajar telah melangar mana-mana
obligasi dalam Perjanjian ini, dan tanpa Kerajaan perlu mengambil tindakan
undang-undang terhadap Pelajar atau Penjamin dan tanpa Kerajaan perlu
mengemukakan apa-apa bukti dan syarat tambahan, akan membayar jumlah
amaun yang diminta oleh Kerajaan.

3.2

Penjamin hendaklah mengemukakan maklumat diri bagi Penjamin dan diperakui

oleh saksi mengikut format dalam Butiran Penjamin dan Saksi serta hendaklah
dibaca sebagai sebahagian dari Perjanjian.

4. KUASA KERAJAAN
4.1

Sebagai tambahan kepada hak dan kuasa Kerajaan dalam Perjanjian ini, dan
tanpa menjelaskan apa-apa peruntukan lain dalam Perjanjian ini, Kerajaan boleh;

26

BUKU PENDAFTARAN
(a) Mengubah tempoh kursus;
(b) Menangguhkan Kursus pada bila-bila semasa Kursus dijalankan; atau
(c) Mengarahkan Pelajar mengikuti Kursus dimana-mana cawangan Institut
Kemahiran Belia Negara (IKBN/IKTBN)
4.2

Jika Kerajaan telah bertindak mengikut Fasal 4.1, Pelajar hendaklah mematuhi
tindakan tersebut dan menanggung segala perbelanjaan bagi mematuhi tindakan
tersebut.

5. PENAMATAN PERJANJIAN
5.1

Kerajaan boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi
notis bertulis apabila mana-mana dari perkara-perkara berikut berlaku:
(a) Pelajar telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan dalam
Perjanjian ini;
(b) Penjamin telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan dalam
Perjanjian ini;
(c) Pelajar meninggalkan Kursus tanpa kebenaran Kerajaan;
(d) Pelajar dibuang dari Institut oleh Kerajaan;
(e) Pelajar telah meninggal dunia;
(f) Pelajar telah disabitkan melakukan kesalahan jenayah seperti mana yang
termaktub dalam mana-mana peruntukan undang-undang yang berkuat
kuasa di Malaysia; atau

5.2

Pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah diterima

mengikuti

Kursus

dengan

memberi

keterangan-keterangan

yang

salah,

mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir

keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa jua bentuk. Jika berlaku
mana-mana berikut:
(a) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin meninggal dunia;
(b) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin tidak lagi bermastautin di
Malaysia;
(c) Salah seorang atau kedua-dua Penjamin berada di luar Malaysia selama lebih
dari 12 (dua belas) bulan kalendar;
(d) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin menjadi bankrap; atau
(e) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin telah disabitkan
melakukan kesalahan jenayah seperti mana termaktub dalam mana-mana
peruntukan undang-undang yang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, Pelajar atau mana-mana daripada
Penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang atau orang-orang
mengikut mana yang berkenaan untuk mengantikan mana-mana daripada
Penjamin itu dengan syarat orang itu boleh diterima oleh Kerajaan dan ia bersetuju
menjadi seorang Penjamin dan mematuhi syarat-syarat Perjanjian ini.

27

BUKU PENDAFTARAN
5.3

Jika sekiranya didapati tiada seorang pun dapat mengantikan Penjamin atau
Penjamin-Penjamin seperti yang dinyatakan dalam Fasal 5.2 di atas, maka
Kerajaan boleh, menurut pilihannya pada bila-bila masa menamatkan Perjanjian
ini.

5.4

Walau apapun peruntukan-peruntukan terdahulu yang dinyatakan dibawah Fasal

ini, Kerajaan boleh, menurut budi bicaranya memberi sebulan notis secara bertulis
kepada Pelajar dan Penjamin-Penjamin untuk menamatkan Perjanjian ini pada
bila-bila masa dengan tidak perlu memberikan sebab-sebab penamatan.

6. KESAN PENAMATAN PERJANJIAN

6.1

Pelajar atau Penjamin bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa penamatan

Perjanjian di bawah Fasal 5 menyebabkan Pelajar tidak berhak keatas apa-apa
tuntutan faedah di bawah Perjanjian ini.

6.2

Apabila Perjanjian ini ditamatkan, Kerajaan adalah berhak untuk melaksanakan

atau menguatkuasa perkara-perkara berikut:
(a) Kerajaan pada bila-bila masa boleh mengambil tindakan undang-undang
terhadap Pelajar dan/atau Penjamin;
(b) Menuntut Pelajar menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 (enam puluh) hari
sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan; Jumlah gantirugi yang
ditetapkan adalah mengikut jumlah elaun pelajar yang telah dibayar
sepanjang tempoh latihan di IKBN.
(c) Menuntut Penjamin menjelaskan gantirugi dalam tempoh 60 (enam puluh)
hari sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan;
(d) Melaksanakan dan menguatkuasakan salah satu daripada perkara-perkara
(a) hingga (c) di atas atau mana-mana gabungan perkara-perkara (a) hingga
(c) di atas atau keseluruhan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas.

28

BUKU PENDAFTARAN

7. NOTIS
Apa-apa notis, persetujuan atau permintaan yang diperlukan atau diizinkan untuk diberi
atau dibuat dibawah Perjanjian ini hendaklah di dalam Bahasa Malaysia. Notis,
persetujuan atau permintaan itu hendaklah disifatkan sebagai telah diberi atau dibuat
apabila ia telah disampaikan dengan tangan atau pos kepada pihak yang lagi satu lagi
dan hendaklah diberi atau di buat di alamat pihak tersebut yang ditetapkan seperti
dibawah atau di alamat-alamat lain sebagaimana yang ditetapkan oleh mana-mana
pihak kepada Perjanjian ini dari semasa ke semasa secara bertulis.
Untuk Kerajaan
Alamat

No. Telefon

....
....

Untuk Pelajar
Nama

Alamat

.....
....

No. Telefon

Untuk Penjamin 1
Nama

..

Alamat

...
...

No. Telefon

...

Untuk Penjamin 2
Nama

..

Alamat

..
..

No. Telefon

...

8. DUTI SETEM
Segala perbelanjaan menyediakan Perjanjian ini termasuk duti setem hendaklah
ditanggung oleh Pelajar dan Penjamin.
9. PERJANJIAN MENGIKAT WARIS ATAU WAKIL

29

BUKU PENDAFTARAN
Perjanjian ini hendaklah mengikat ke atas wasi-wasi dan pentadbir-pentadbir bagi Pelajar
dan Penjamin.
10. KETIDAKSAHAN
Jika mana-mana peruntukan dalam Perjanjian ini dianggap berlawanan dengan undangundang, atau tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah, peruntukan-peruntukan lain
dalam Perjanjian ini hendaklah tidak dijelaskan oleh peruntukan yang dinyatakan sebagai
berlawanan dengan undang-undang dengan tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah
tersebut, tetapi Perjanjian ini hendaklah dianggap telah dibuat seolah-olah perkara
berkenaan tidak wujud.
11. UNDANG-UNDANG
Perjanjian ini hendaklah ditadbirkan menurut Undang-Undang Malaysia dan tiada
guaman atau lain-lain prosiding berkaitan dengan Perjanjian ini boleh diambil atau
difailkan di mana-mana mahkamah melainkan sebuah mahkamah yang mempunyai
bidang kuasa di Malaysia, di mana ia hendaklah mempunyai bidang kuasa eksklusif untuk
mendengar dan memutuskan semua guaman atau prosiding yang terbit daripada
Perjanjian ini dan dengan ini pihak-pihak dalam Perjanjian ini tertakluk kepada bidang
kuasa Mahkamah-mahkamah Malaysia untuk tujuan apa-apa guaman atau prosiding.
12. PINDAAN
Sebarang perubahan, ubahsuaian dan pindaan yang akan dilakukan ke atas Perjanjian ini
hendaklah dibuat setelah persetujuan bertulis kedua-dua pihak diperolehi.
13. FORCE MAJEURE
13.1

Jika mana-mana pihak kepada Perjanjian ini tidak berupaya memenuhi manamana obligasi dibawah Perjanjian ini disebabkan oleh force majeure atau undangundang dan peraturan yang berkuatkuasa di Malaysia, dan jika pihak itu
memberikan kepada pihak yang satu lagi notis bertulis mengenai peristiwa itu
dalam empat belas hari (14) hari selepas peristiwa itu berlaku, obligasi pihakpihak itu setakat mana yang tidak boleh dilaksanakan disebabkan oleh peristiwa
itu hendaklah ditangguhkan selama mana ketidakupayaan itu berterusan.

13.2

Perkara force majeure bagi maksud Perjanjian ini bermaksud bencana alam,
mogok, peperangan, pemberontakan, rusuhan, wabak, tanah runtuh, gempa bumi,
ribut taufan, kilat, banjir, gangguan sivil, letupan dan lain-lain peristiwa yang
serupa diluar kawalan kedua-dua pihak dan di mana kedua-dua pihak tidak
dapat mengatasinya walaupun menggunakan usaha yang wajar dilakukan.

13.3

Walauapapun dalam Fasal 13.2, Kerajaan berhak menentukan sama ada force

majeure berkenaan bukanlah benar-benar serius dan Pelajar dan Penjamin

dikehendaki meneruskan tanggungjawab masing-masing.

30

BUKU PENDAFTARAN
13.4

Walau apa pun dalam Fasal 12, Kerajaan berhak mengubahsuai semula Perjanjian
ini disebabkan force majeure berkenaan jika keadaaan memerlukan sedemikian.

14. PERATURAN TATATERTIB PELAJAR IKBN/IKTBN

Pelajar dan Penjamin dengan ini bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa Peraturan
Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN merupakan undang-undang dan hukuman yang
berhubung dengan tatatertib yang akan dipakai dan digunakan ke atas Pelajar sepanjang
tempoh kursus yang dihadiri oleh Pelajar dan Peraturan Tatatertib Pelajar
IKBN/IKTBN yang dilampirkan bersama-sama dengan Perjanjian ini hendaklah
membentuk sebahagian daripada Perjanjian.
Jika terdapat sebarang percangahan atau perselisihan antara kandungan Perjanjian ini
dengan Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN mengenai apa sahaja perkara
yang mungkin timbul, kandungan Perjanjian ini hendaklah mengatasi Peraturan
Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN.

31

BUKU PENDAFTARAN
Pada penyaksikan hal di atas pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah memahami
dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di
atas.
Ditandatangani oleh PELAJAR

Di hadapan saksi

....
(Tandatangan PELAJAR)

....
(Tandatangan SAKSI kepada PELAJAR)
Nama SAKSI : ..
No. K/P SAKSI : ...

....
(Nama PELAJAR)

Alamat SAKSI :
.

Ditandatangani oleh PENJAMIN PERTAMA Di hadapan saksi

....
(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA)

.
(Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA)
Nama SAKSI : ...
No. K/P SAKSI : ...

....
(Nama PENJAMIN PERTAMA)

Alamat SAKSI :
.

Ditandatangani oleh PENJAMIN KEDUA

....
(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)

Di hadapan saksi
.
(Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN KEDUA)
Nama SAKSI : ...
No. K/P SAKSI : ...

....
(Nama PENJAMIN KEDUA)

Alamat SAKSI :
.

(Untuk kegunaan Jabatan)

Menurut kuasa kebenaran dibawah Seksyen 2

Di hadapan saksi

dalam Ordinan Kontrak Kerajaan No. 67, tahun

1949, ditandatangani bagi pihak KERAJAAN

MALAYSIA oleh:

(Tandatangan SAKSI kepada KERAJAAN)

(Tandatangan bagi pihak KERAJAAN MALAYSIA)

..
(Nama)
..
(Cop Jawatan)

Nama SAKSI kepada KERAJAAN

...
No. K/P SAKSI : ..
Alamat SAKSI : ..
...

32

BUKU PENDAFTARAN

BUTIRAN PENJAMIN PERTAMA DAN SAKSI

Nama Pelajar (HURUF BESAR) : .

No. Kad Pengenalan : ....

Nama PENJAMIN PERTAMA (HURUF BESAR) : .

No. Kad Pengenalan : ..
Tarikh Lahir : . Umur : . Jantina : ...
Taraf Kewarganegaraan : No. Telefon : ..
Pekerjaan : ....... Jumlah Pendapatan Bulanan :
Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan :

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh : .

...............
(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA)

Nama SAKSI (HURUF BESAR) : .

No. Kad Pengenalan : ..
Alamat Rumah :

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh : .

...............
(Tandatangan SAKSI PENJAMIN PERTAMA)
Cop Jawatan

33

BUKU PENDAFTARAN
BUTIRAN PENJAMIN KEDUA DAN SAKSI

Nama Pelajar (HURUF BESAR) : .

No. Kad Pengenalan : ....

Nama PENJAMIN KEDUA (HURUF BESAR) : ..

No. Kad Pengenalan : ..
Tarikh Lahir : . Umur : . Jantina : ...
Taraf Kewarganegaraan : No. Telefon : ..
Pekerjaan : ....... Jumlah Pendapatan Bulanan :
Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan :

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh : .

...............
(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)

Nama SAKSI (HURUF BESAR) : .

No. Kad Pengenalan : ..
Alamat Rumah :

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.

Tarikh : .

...............
(Tandatangan SAKSI PENJAMIN KEDUA)
Cop Jawatan

34

BUKU PENDAFTARAN

12

Perakuan Pelajar

Saya . No. K/P ...

telah membaca dan memahami dan dengan ini bersetuju mematuhi syarat Perjanjian Latihan
Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf.
Saya mengakui dan bertanggungjawab ke atas segala maklumat yang diberikan kepada pihak
institut adalah tepat dan benar.
Saya juga bertanggungjawab dan akur sekiranya pihak institut mengambil tindakan keatas saya
jika maklumat yang saya berikan adalah palsu, termasuklah disingkirkan daripada institut.

Tandatangan Pelajar : .... Tarikh : ...

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : ......

Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ...

No. K/P Ibu/Bapa/Penjaga : ..................................................

35

BUKU PENDAFTARAN

13

Pemeriksaan Kesihatan

Pelajar hendaklah mengisi bahagian dibawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai
Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.
Pelajar adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang
ini dan jika dengan sengaja menyembunyikan apa-apa maklumat, ia boleh diberhentikan
daripada IKBN/AKBG.
Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika pelajar pernah memakai cermin mata, pelajar hendaklah
membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.
NAMA (Huruf Besar) :
ALAMAT

NO. KAD PENGENALAN

JURUSAN DITAWARKAN

NAMA INSTITUT / AKADEMI

BANGSA

AGAMA

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR

A. PENGAKUAN PEMOHON:
(Sila tandakan ( / ) dikotak yang berkenaan)
2. Adakah anda mengidap

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan

butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah

(Blood stained sputum)

...

(b) Sakit lelah (Asthma)

...

(c) Batuk kering / Tibi

(Tuberculosis)

...

(d) Lain-lain penyakit paru-paru

(Other disease of lungs)

...

(e) Sengal-sengal sendi

(Joint pains)

(f) Bengkak kaki

(Swelling of legs)

(g) Pening kepala

36

BUKU PENDAFTARAN
(Giddiness)

(h) Burut
(Swelling of scrotum)

(i) Sawan
(Fits)

(j) Kencing manis

...

(k) Darah tinggi

...

(l) Ketagihan dadah

(m)Penyakit-penyakit lain atau

kecederaan diri yang mudarat
(Any other disease of serious
personal injury)
3. Keadaan Pancaindera

..

BOLEH

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan

butir-butir lanjut

(a) Rasa
(Taste)

(b) Bau
(Smell)

(c) Sentuhan
(Touch)

(d) Penglihatan
(Vision)

(e) Pendengaran
(Hearing)

3. (a) Adakah pernah anda

diperiksa oleh Lembaga
Perubatan
(b) Sila nyatakan sama ada anda
bersetuju atau tidak rekod
Lembaga Perubatan
(jika ada) diperiksa oleh
Pegawai Perubatan yang
memeriksa.
(c) Adakah anda menerima pencen
daripada mana-mana punca

YA

TIDAK
..
.

(d) Adakah anda atau mana- mana

ahli keluarga anda atau saudara
mara terdekat pernah atau
sedang mengidap penyakit jiwa
atau penyakit turun-temurun

37

BUKU PENDAFTARAN
yang diketahui

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberikan di atas adalah benar dan
lengkap.
(Tarikh) : (Tandatangan Pelajar) : ....
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan
Encik/Cik :
( Nama Pelajar )
Tandatangan Saksi : ..
Nama Saksi : .
No. Kad Pengenalan Saksi :
Alamat :

Tarikh : ..
B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
1. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa :
(b) Jawatan :
(c) Nombor Kad Pengenalan :
(d) Tarikh Pemeriksaan : ..
(e) Nama Hospital/Klinik : .
YA
2. (a) Adakah tuan/puan mempunyai
talian keluarga dengan pemohon
(b) Adakah tuan/puan pernah
mengubatinya

(Tarikh)

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh dan

butir-butir lanjut
..
..

(Tandatangan Pegawai Perubatan)

38

BUKU PENDAFTARAN
BUTIRAN-BUTIR YANG DIPERIKSA
Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu
seluruhnya dan menyiapkan perkara-perkara di bawah ini dengan tepat.
Catatan Doktor
1. TINGGI / BERAT
2. PEMERIKSAAN MATA

meter

KANAN

kg

KIRI

(a) Penglihatan tanpa alat

pandang (seperti kaca
mata, kanta sentuh)
(Unaided Vision)

(b) Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca
mata, kanta sentuh)
(Aided Vision)

(c) Penglihatan warna

(Colour Perspection)
(d) Fundus

3. PEMERIKSAAN TELINGA
(a) Adakah telingga bernanah
(Any ear discharge)

Biasa

Biasa

Tidak
Biasa

Tidak
Biasa

Biasa

Biasa

Tidak
Biasa

Tidak
Biasa

KANAN

(c) Pendengaran
(Hearing)
4. PEMERIKSAAN GIGI

KIRI

Ya

Ya

Tidak

Tidak

(b) Adaah terdapat timpanum Ya

berlubang
Tidak
(Tympanic perforation)

Ya
Tidak

Ya

Ya

Tidak

Tidak

YA

TIDAK

Sama ada beliau ada

(a) Kerosakan gigi yang teruk
(Advance Dental Caries)

(b) Gigi palsu

(Dentures)

39

BUKU PENDAFTARAN
5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG
Sama ada beliau pernah mengalami
YA

TIDAK

Catatan Doktor

(a) Pembesaran tonsil

(Enlarge Tonsils)

(b) Lelangit bercelah

(Cleft Palate)

(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk

(Any other seere abnormality)

6. PEMERIKSAAN NADI
(a) Kadar seminit
(Rate per minute)

Biasa

Tidak
Biasa

(b) Sifat Denyutan Nadi

(Character)

Biasa

Tidak
Biasa

7. TEKANAN DARAH

Sistolik

mmHg

Diastolik

mmHg

8. PEMERIKSAAN DADA
(a) Sifatnya
(b) Bila tarik nafas adakah
penarikan nafasnya biasa
(Expansion of the chest)
(c) Adakah kedua-dua belah
dadanya sama besar
semasa penarikan nafas
(Equal on both side on
expansion)

Biasa

Luar
Biasa

Biasa

Kurang
baik

Sama

Tidak
Sama

(d) Bunyi perkusi

(Percussion)

Biasa

Luar
Biasa

(e) Auskultasi
(Auscultation)

Biasa

Luar
Biasa

9. PEMERIKSAAN JANTUNG
(a) Saiz Jantung

Biasa

Luar
Biasa

(b) Bunyi Jantung

Biasa

Luar
Biasa

(c) Rentak
(Rhythm)

Biasa

Luar
Biasa

Ya

Tidak

(d) Adakah terdapat murmur

atau lain-lain bunyi luarbiasa

40

BUKU PENDAFTARAN
10. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Catatan Doktor

(a) Hati
(Liver)

Palpabel

Tidak
Palpabel

(b) Kura
(Spleen)

Palpabel

Tidak
Palpabel

(c) Adakah apa-apa bengkak

yang luar biasa dalam perut
(Any abnormal abnominal
mass)
11. PEMERIKSAAN LUBANGLUBANG HENIA
(Examination of Hernia Orifices)

Ya

Tidak

Biasa

Luar
Biasa

..

12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL

(a) Keadaan sentak lutut
(Knee Jerk)

Biasa

Luar
Biasa

(b) Keadaan sentak pergelangan

kaki
(Ankle Jerk)

Biasa

Luar
Biasa

(c) Keadaan sentak pelantar

(Plantar Reflex)

Biasa

Luar
Biasa

(d) Keadaan anak mata

(Condition of Pupil)

Biasa

Luar
Biasa

(e) Refleksi anak mata terhadap

cahaya
(Light Reflex)

Biasa

Luar
Biasa

(f) Keadaan mental

(Mental Condition)
(g) Percakapan/pertuturan
(Speech)

Biasa

Biasa

Luar
Biasa

...

...

Luar
Biasa

13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR

(a) Anggota Atas
(Upper Limbs)

Biasa

Luar
Biasa

(b) Anggota Bawah

(Lower Limbs)

Biasa

Luar
Biasa

...

(c) Kolom Spina

(Spinal Column)

Biasa

Luar
Biasa

(d) Gaya Berjalan

(Gait)

Biasa

Luar
Biasa

41

BUKU PENDAFTARAN
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA
(Untuk lelaki sahaja dan
perempuan jika perlu)

Luar
Biasa

Biasa

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

..

Sp Gravity

Gula

Albumin

..

Pemeriksaan
Mikroskopik

Dadah

..

16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA

(a) No. X-ray

(b) Tarikh X-ray

(c) Tempat X-ray diambil :

(d) Penyata X-ray

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI

PERUBATAN YANG MEMERIKSA : .

Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa .

No. Kad Pengenalan pada .
Termasuk x-ray dan saya dapati:
(i) ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk mengikuti latihan kemahiran di
IKBN/IKTBN
(ii) ia tidak begitu sihat seperti dibutiran ..... tetapi boleh
mengikuti latihan kemahiran di IKBN/IKTBN
(iii) ia tidak sihat dan tidak disokong untuk mengikuti latihan kemahiran di IKBN/AKBG

TANDATANGAN : .. KELAYAKAN : ..
NAMA : . JAWATAN : .
(Huruf Besar)
NO. K/P : .

COP RASMI :

42

BUKU PENDAFTARAN

BUKU PENDAFTARAN IKBN/AKBG PINDAAN 1, 2012

Disediakan oleh:
Bahagian Pembangunan Kemahiran
Kementerian Belia dan Sukan
Aras 3, Menara KBS, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62570 Putrajaya
Tel : 03-8871 3333 Fax : 03-8888 8785

43