INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA /

AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLF

(KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN
MALAYSIA)

BUKU PENDAFTARAN
Lekatkan Gambar

SESI KEMASUKAN :
NAMA :
NO. KAD PENGENALAN :
KURSUS :

NO MATRIK :

BUKU PENDAFTARAN

Kandungan
Kandungan
M/Surat
1. Maklumat Am IKBN/AKBG
11

3-

2. Salinan Surat Tawaran Kursus

12
3. Borang Maklumat Pelajar
13-16
4. Salinan Kad Pengenalan
17
5.

Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga Untuk Rawatan Pembedahan

18

6. Ikrar Pelajar

19

7. Salinan Sijil Lahir

20
8. Salinan Sijil SPM / SKM / ST (Tertinggi)
21
9. Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Tamat Latihan
22
10. Borang Maklumat Akaun Bank
23
11. Perjanjian Latihan Kemahiran Di IKBN/AKBG
24-34
12. Perakuan Pelajar
35
13. Borang Pemeriksaan Doktor
36-42
2

BUKU PENDAFTARAN

Maklumat Am IKBN/AKBG
PENERANGAN DAN SYARAT-SYARAT TAWARAN KURSUS DI
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA (IKBN) DAN AKADEMI
KEMAHIRAN BELIA GOLF (AKBG)
(SILA BACA DENGAN TELITI)

1. PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG
Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) dahulunya dikenali sebagai Pusat Latihan
Belia telah diperkenalkan oleh Kementerian Belia dan Sukan pada tahun 1964.
Matlamat awalnya adalah untuk menangani masalah pengangguran dengan
menawarkan program latihan kemahiran di kalangan belia tercicir. Pada awal
tahun 1990-an program latihan diperluaskan kepada usaha pembangunan sumber
manusia iaitu melatih belia dalam bidang kemahiran teknikal dan vokasional
untuk melahirkan tenaga mahir bagi keperluan sektor perindustrian negara.
Sehingga kini Kementerian Belia dan Sukan mempunyai 20 Institut Kemahiran
Belia Negara (IKBN) termasuk sebuah Akademi Kemahiran Belia Golf (AKBG). AKBG
merupakan akedemi kemahiran berasaskan latihan pengurusan golf dan mula
dibangunkan pada tahun 2011 setelah melihat kepada prospek kerjaya yang luas
dalam pembangunan sukan golf di Malaysia. Pembinaan IKBN/AKBG membuktikan
kesungguhan kerajaan menyediakan lebih banyak peluang latihan kemahiran
kepada belia dalam pelbagai bidang teknikal dan vokasional selaras dengan
keperluan tenaga mahir. Penambahan kursus dalam pelbagai bidang serta
peningkatan tahap kemahiran mampu melahirkan lebih ramai tenaga kerja mahir.
2. SYARAT-SYARAT TAWARAN

BUKU PENDAFTARAN
Tawaran yang diberikan ini terlaksana setelah anda dapat memenuhi syarat-syarat
di bawah ini. Sebarang pelanggaran syarat, ketidakjujuran dan sebarang
pemalsuan akan menyebabkan tawaran ini TERBATAL dengan sendirinya.
2.1 Perakuan Sihat
Bersama-sama ini dilampirkan satu borang pemeriksaan doktor untuk
dimajukan kepada
doktor (Hospital Kerajaan / Swasta yang diiktiraf) bagi
tujuan pemeriksaan terhadap kesihatan anda. Kenyataan kesihatan ini
hendaklah disiapkan sebelum melaporkan diri di IKBN dan membawa
bersama semasa mendaftar pada tarikh yang ditetapkan. (Segala
perbelanjaan bagi membuat pemeriksaan doktor adalah tanggungjawab
sendiri).
2.2 Pertukaran Jurusan / IKBN/AKBG
Tawaran yang diberikan kepada anda adalah secara mutlak, dengan kata
lain ianya tidak boleh digantikan dengan lain-lain calon pilihan anda. Begitu
juga berhubung dengan penentuan jurusan dan IKBN/AKBG yang
ditawarkan itu adalah dibawah bidang kuasa Kementerian Belia dan Sukan.
Oleh itu TIDAK DIBENARKAN SAMA SEKALI memohon / merayu untuk
dipertimbangkan ke jurusan / IKBN/AKBG lain setelah menerima tawaran
tersebut.
2.3 Bayaran Gantirugi
Anda dikehendaki membayar gantirugi (mengikut prosedur) sebarang
perbelanjaan yang telah dikeluarkan kepada anda sejak mula anda
melaporkan diri. Pembayaran ini akan ditentukan setelah didapati anda
telah melanggar sebarang peraturan yang telah, sedang dan akan
ditetapkan oleh IKBN/AKBG dari semasa ke semasa.
Lembaga Tatatertib akan memutuskan tahap kesalahan dan jumlah bayaran
balik yang perlu ditanggung oleh setiap tertuduh setelah benar-benar
disahkan bersalah. Dalam hubungan ini anda dinasihatkan agar merujuk
kepada peraturan-peraturan dan kemudahan-kemudahan yang disediakan
oleh IKBN/AKBG kepada anda.
2.4 Larangan Beraktiviti
Pengkhususan dalam perkara ini adalah semata-mata kepada menghadiri
temuduga kerja dan menduduki peperiksaan. Dalam hubungan ini, pihak
Kementerian akan memastikan konsentrasi dan tumpuan para pelajar tidak
akan terpesong daripada matlamat untuk mendapatkan pengetahuan
kemahiran dan pengalaman dalam bidang vokasional yang diceburi.
Tambahan pula dasar Kementerian dalam konteks IKBN/AKBG ini adalah
untuk menyediakan Latihan Kemahiran kepada belia yang sudah tidak
berpeluang mengikuti pengajian AKADEMIK di institusi pengajian lain.
Jika sekiranya peluang untuk menghadiri temuduga dan menduduki apa
sahaja jenis peperiksaan kepada calon-calon ini diberikan, penumpuan
kepada bidang kemahiran yang sedang diikuti begitu kurang. Malahan juga
mereka akan menganggap IKBN/AKBG ini hanyalah sebagai satu tempat
Sandaran sementara mendapatkan kerja atau peluang yang lain.

BUKU PENDAFTARAN
3. PERALATAN ATAU BARANG YANG DILARANG DIBAWA KE IKBN/AKBG
3.1 Sebarang jenis senjata / senjata tajam
3.2
Radio / kaset yang mengunakan kuasa eleketrik (radio / kaset / walkman
yang
menggunakan kuasa bateri dibenarkan)
3.3 Peralatan elektrik kecuali seterika (penggosok baju)
3.4 Ubat-ubat yang berlebihan yang tidak bersesuaian mengikut pandangan IKBN
3.5
Sebarang jenis minuman keras / bahan khayal / rokok / sebarang jenis
dadah / alat berjudi
3.6 Bagi pelajar wanita, tidak dibenarkan membawa barang kemas berlebihan
4. TATATERTIB KETIKA MENDAFTAR
Berpakaian seperti perkara 5.3 (i) dan (ii)
5. KEPERLUAN / PERALATAN SEHARIAN SEPANJANG KURSUS
5.1 Set cadar bersama sarung bantal / selimut (Rujuk kepada IKBN/AKBG terlibat)
5.2 Baju kebangsaan sepasang lengkap bewarna putih bersamping warna hitam
dan
bersongkok hitam sahaja (lelaki beragama Islam sahaja)
5.3 Pakaian Rasmi Pelajar IKBN/IKTBN:i. Lelaki
- Baju kemeja putih lengan panjang
- Seluar Slack berwarna hitam (Strait cut)
- Kasut kulit bewarna hitam
- Stoking bewarna putih / hitam
- Tali pinggang cotton berwarna gelap 1
ii. Wanita
- Baju kurung warna putih
- Kain sarung warna hitam
- Tudung warna hitam / putih
- Kasut kulit warna hitam
- Stoking berwarna putih / hitam
* (Perkara 5.1, 5.2 dan 5.3 adalah pemakaian wajib bagi pelajar
semasa sesi orentasi, Minggu Paradigma, AKtiviti didalam dan
Luar IKBN/AKBG)

5.4 Lain-lain keperluan pakaian pelajar

- Pakaian sukan / aktiviti luar (2 pasang)
- T-shirt berkolar berwarna (perempuan lengan panjang)
- Track bottom berwarna gelap
- Kasut sukan / getah
- Pakaian seharian secukupnya sepanjang kursus ini dijalankan
- Peralatan mandi seperti tuala, Sabun, berus gigi, ubat gigi dan lain-lain
- Pakaian dan keperluan untuk menunaikan solat dan ibadah. (Pelajar
beragama islam
dikehendaki membawa senaskah Al-Quran resam Othmani dan digalakkan
naskah
yang mengandungi makna terbitan Jakim).
AMARAN!!! KEPADA PELAJAR:

BUKU PENDAFTARAN

Seluar jeans dan T-Shirt tanpa kolar bercorak / bergambar yang membawa
pengertian LIAR / GANAS sama sekali tidak dibenarkan.
Berseluar pendek bagi pelajar wanita sebagai pakaian harian dalam bilik
sama sekali tidak dibenarkan.

6. PERKARA-PERKARA YANG PERLU DIAMBIL PERHATIAN

*Petikan elemen penting dari Buku Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/AKBG

Bab 2 Masa :
Perkara 3 : Menepati Masa :Pelajar pelajar dikehendaki menepati masa yang telah ditetapkan pada
setiap aktiviti.

Bab 3 Peraturan Asrama :

Perkara 12 : Dilarang membawa kenderaan :Pelajar yang tinggal di asrama tidak dibenarkan menunggang, membawa
atau memandu sebarang kenderaan bermotor didalam kawasan Institut.

Bab 4 Peraturan Penggunaan Masjid / Surau :

Perkara 28 : Solat Berjemaah :Semua pelajar (lelaki dan wanita) yang beragama Islam diwajibkan
sembahyang berjemaah di masjid/surau pada setiap waktu sembahyang.

Perkara 29 : Ceramah Agama:Semua pelajar diwajibkan hadir ceramah umum institut dan dilarang
meninggalkan masjid / surau semasa aktiviti agama dijalankan. Pelajar juga
dilarang menjemput penceramah luar tanpa kebenaran pihak institut.

Bab 7 Peraturan Pakaian dan Sahsiah Diri :

Perkara 48 : Arahan Menutup Aurat:Semua pelajar dimestikan menutup aurat, tidak dibenarkan memakai
pakaian yang menjolok mata, bertampal atau yang ditulis dengan perkara
yang tidak sesuai dengan keperibadian IKBN/AKBG dan masyarakat timur.

Bab 8 Aktiviti-Aktiviti :
Perkara 54 : Wajib Ikut Aktiviti :Pelajar diwajibkan mengikut semua aktiviti-aktiviti yang ditetapkan oleh
pihak institut.

Bab 12 Keselamatan :
Perkara 73 : Kehilangan Barang :Pelajar adalah bertanggungjawab terhadap sebarang kehilangan harta
benda yang diamanahkan.

Bab 15 Cuti :
Perkara 83 : Tiada Cuti Rehat :Tidak ada peruntukan dan kemudahan cuti rehat untuk semua pelajar
semasa menjalani latihan di IKBN/IKTBN.

Bab 17 Larangan Am :
Perkara 99 : Penyalahgunaan Dadah :-

BUKU PENDAFTARAN
Segala aktiviti berkaitan menyalahgunakan dadah: Termasuk memiliki,
menyimpan, mengedar, membekal, membawa, memproses, menjual atau
menyalahgunakan apa juga jenis dadah yang diharamkan adalah ditafsirkan
telah melakukan satu kesalahan berat dan akan dilaporkan kepada pihak
berkuasa yang berkaitan.
Perkara 101 : Mencuri :Mencuri dan menyimpan barang curi : Mencuri atau berniat mencuri harta
benda kerajaan atau perseorangan adalah ditafsirkan telah melakukan
kesalahan berat dan jenayah serius.
Perkara 103 : Bahan Lucah dan Gangguan Umum :Memiliki, menyimpan, mengedar, menonton, mempamirkan bahan lucah
dan perbuatan beraksi, berbisik, merayu atau mengeluarkan kata-kata /
isyarat lucah adalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 105 : Minuman Keras/Arak/Alkohol/ Bahan Memabukkan :Memiliki, meminum, menyimpan, mengedarkan sebarang minuman yang
memabukkan adalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 108 : Ragging / Mendera :Perbuatan ragging atau mendera dikalangan pelajar adalah ditafsirkan
telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 109 : Merokok :Memiliki, menyimpan, membawa, mengedar atau menjual rokok adalah
ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat.
Bahagian IV : Penamatan Latihan :a) Didapati bersalah oleh Lembaga Tatatertib Pelajar atas kesalahan berat
dan
dijatuhkan hukuman diberhentikan dari Institut.
b) Berulang kali atau telah tiga kali diberi amaran dan denda tetapi masih
melanggar
Peraturan Tatatertib Pelajar.
c) Atas sebab-sebab kesihatan yang disahkan oleh doktor dari Hospital
Kerajaan,
pelajar dibenarkan menamatkan latihan.
d) Pihak berkuasa Institut boleh menamatkan latihan seseorang pelajar
yang didapati
malas dan tidak menunjukkan minat dan kemajuan dalam latihannya.

BUKU PENDAFTARAN
7. AKAUN BANK
*Pelajar perlu membuka akaun mengikut ketetapan IKBN/IKTBN dan jenis bank
serta
membawa buku akaun tersebut semasa hari Pendaftaran IKBN/IKTBN.

Bil

IKBN

Bank & Jenis Akaun

IKBN Kemasik, Terengganu

CIMB Bank

IKBN Temerloh, Pahang

Bank Islam

IKBN Kuala Perlis, Perlis

CIMB Bank

IKBN Wakaf Tapai, Terengganu

BSN Giro

IKBN Chembong, Negeri Sembilan

BSN Giro

IKBN Alor Gajah, Melaka

BSN Giro

IKBN Miri, Sarawak

Bank Muamalat

IKBN Naka, Kedah

BSN Islamik

IKBN Kuala Langat

BSN Giro

10

IKBN Peretak, Selangor

BSN Giro

11

IKBN Bachok, Kelantan

CIMB Bank

12

IKBN Pekan, Pahang

BSN Giro

13

IKBN Pagoh, Johor

BSN Giro

14

IKTBN Sepang, Selangor

BSN Giro

15

IKBN Dusun Tua, Selangor

Bank Rakyat

16

IKBN Jitra, Kedah

Maybank

17

IKBN Bukit Mertajam, Pulau Pinang

BSN Giro

18

IKBN Seri Iskandar, Perak

Bank Rakyat

19

IKBN Kinarut, Sabah

BSN Giro

20

IKBN Bandar Penawar, Johor

BSN Giro

21

Akademi Kemahiran Belia Golf

Maybank

BUKU PENDAFTARAN

8. MAKLUMAT LAIN
1. Anggaran Bayaran Asas Pendaftaran
sebanyak RM 200.00 pada hari pendaftaran.

Bil
1
2
3
4
5

Kemasukan

Pelajar

adalah

Bayaran Asas Pendaftaran Kemasukan

Pelajar
Insuran Kelompok / Kad Hijau CIDB
Noss & Core Abilities
Fail Portfolio
Keahlian MPP
Kad Matrik Pelajar

dan Anggaran Keperluan Asas Peralatan/Bengkel adalah dianggarkan

berjumlah
RM 200.00-RM650.00 (tertakluk kepada kursus yang dipilih dan
IKBN tertentu sahaja) dan boleh dibayar semasa atau selepas hari pendaftaran.

Bil
1
2
3
4

Bayaran Asas Pembelajaran/Bengkel

Jaket IKBN
Baju Bengkel
Kasut Keselamatan
Alatan Bengkel

2. Pelajar perlu mengisi borang-borang di dalam Buku Pendaftaran ini dengan

jelas menggunakan pen dakwat hitam (ball point pen) sahaja.
3. Pelajar perlu mengisi semua maklumat dengan jelas dan terang menggunakan
huruf besar dan melekatkan gambar berukuran pasport pada tempat yang
disediakan.
4. Peraturan mengisi Borang Perjanjian Latihan Kemahiran IKBN/AKBG
i.

Borang Perjanjian Latihan Kemahiran yang telah diisi dengan lengkap

perlulah dimaterai dengan Setem Hasil (RM10.00) di Lembaga Hasil
Dalam Negeri (LHDN) / Pejabat Tanah Daerah.
ii. DILARANG menggunakan cecair atau tape pemadam jika terdapat
kesilapan dalam Borang Perjanjian Latihan Kemahiran. Kesilapan tersebut
hendaklah dipotong dan ditandatangan ringkas.
iii.
Pelajar perlu mendapatkan dua (2) orang penjamin untuk menjadi
penjaminnya. Syarat-syarat menjadi penjamin adalah :
a. Warganegara Malaysia dan berumur tidak melebihi 55 tahun
b. Waris terdekat seperti Ibu/bapa/penjaga atau saudara mara
c. Berpendapatan tetap tidak kurang daripada RM800.00 sebulan
iv. Pelajar dan kedua-dua penjamin hendaklah menandatangani Borang
Perjanjian Latihan Kemahiran dihadapan saksi yang diiktiraf oleh Majlis
sahaja seperti berikut:
a. Majistret / Pesuruhjaya Sumpah
b. Pegawai Daerah / Penolong Pegawai Daerah
c. Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun Kumpulan A (Profesional)
d. Penghulu/Pengawa/Ketua Kampung/ Ketua Masyarakat (Sabah &
Sarawak)
/Pengetua Sekolah

BUKU PENDAFTARAN
Saksi boleh menandatangani untuk menjadi saksi kepada ketiga-tiga orang
iaitu Pelajar,
Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua.
5. Borang Pemeriksaan Doktor perlu diisi dan dilengkap dengan jujur dan tepat.
Pemeriksan Kesihatan boleh dijalankan di Hospital/Klinik Kerajaan atau
Swasta yang berkelayakan sahaja. Segala bayaran pemeriksaan adalah
dibawah tanggungjawab anda sendiri.
6. Pelan Lokasi IKBN/AKBG bolehlah merujuk kepada laman web www.kbs.gov.my
dan klik pada KEMAHIRAN dan seterusnya nama IKBN/IKTBN. Sebarang
pertanyaan / kemusykilan bolehlah berhubung terus dengan pihak IKBN/AKBG.

INSTITIT KEMAHIRAN TINGGI BELIA NEGARA

SEPANG
9. SENARAI
Bandar
Baru SalakDAN
TinggiALAMAT IKBN/AKBG
43900 Sepang, Selangor.
Tel : 03-87061720/21/22/23/24 Fax:03- 87061725
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
PAGOH
KM 21, Jalan. Panchur,
84500 Pagoh,
Muar, Johor
Tel: 06-9737836
Fax: 06-9737837
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
ALOR GAJAH
KM 34, Jalan Ramuan China Besar,
78300 Masjid Tanah, Melaka.
Tel: 06-3851255
Fax: 06-3851250
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
BUKIT MERTAJAM
Jalan Berapit,
14000 Bukit Mertajam,
Pulau Pinang.
Tel: 04-5225288
Fax: 04-5225289
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
CHEMBONG
71300 Rembau,
Negeri Sembilan.
Tel: 06-6857900
Fax: 06-6857989

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

BACHOK
Kg. Tangok,
16300 Bachok, Kelantan.
Tel: 09-7787700
Fax: 09-7787712
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
TEMERLOH
Kampong Bongsu, Lanchang
Lot PT 4223, Mukim. Semantan,
28000 Temerloh, Pahang
Tel: 09-2805550
Fax:09-2805550
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
WAKAF TAPAI
KM 24 Jln K.Terengganu Kuala Berang
21040 Marang, Terengganu.
Tel: 09-6802077/78 Fax: 09-6802079
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
MIRI
Jalan Permy Jaya Utama,
Bandar Baru Permy Jaya,
98000 Miri, Sarawak.
Tel: 085- 660714
Fax: 085-659546
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
KINARUT
W.D.T 16, Jalan Limau-Limauan
89609 Papar, Sabah.
Tel: 088-755929/088-755026
Fax: 088-754351

10

BUKU PENDAFTARAN

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

DUSUN TUA
KM 25, Dusun Tua
43100 Hulu Langat,
Selangor.
Tel: 03-90217100
Fax: 03- 90211839

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

BANDAR PENAWAR
Jalan Kejora Utama
Bandar Penawar
81930 Kota Tinggi, Johor
Tel : 07-8221567/30
Fax: 07-8221566

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

KUALA PERLIS
Jalan Bukit Kubu,
02000 Kuala Perlis,
Perlis
Tel: 04-9855985
Fax:04-9852434

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

PEKAN
KM 55, Jalan Kuantan-Segamat
Paloh Hinai
26600 Pekan, Pahang
Tel : 09-4514888
Fax : 09-4514999

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

SERI ISKANDAR
32610 Bandar Seri Iskandar, Perak
Tel: 05-3711300
Fax:05-3711293

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

NAKA
Mukim Tekai Pekan Naka,
06350 Kuala Nerang, Kedah
Tel : 04-7993000
Fax : 04-7851269

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

JITRA
Km 23 Jln Changloon
06000 Jitra, Kedah
Tel: 04-9174676
Fax: 04-9174444
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
PERETAK
44000 Kuala Kubu Bharu,
Selangor
Tel: 03-60996000
Fax:03-60641941

INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA

KEMASIK
KM 19, Jalan Kemaman Dungun
24200 Kemasik, Kemaman. Terengganu
Tel : 09-8664500
Fax: 09-8664545
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA
KUALA LANGAT
Jalan Jugra
42700 Banting, Selangor
Tel : 03-3180 2128 /3813
Fax: 03-3180 1677
AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLF
Tingkat 1, Kompleks Rakan Muda Bukit Kiara,
Jalan Bukit Kiara 1, 60000 Kuala Lumpur.
Tel : 03-20950089
Fax : 03-20950087

11

BUKU PENDAFTARAN

Dokumen Yang Perlu Dibawa

Sila bawa dokumen berikut yang TELAH DISAHKAN semasa
hari pendaftaran.

Senarai Semak :
Bil
Dokumen
Tandakan ( / )

Bilangan

jika ada
1. Gambar Ukuran Pasport

2. Salinan Sijil Lahir

3. Salinan Kad Pengenalan

4. Salinan Kad Pengenalan

Ibu dan Bapa 1

5. Salinan SPM/SKM/ST

6. Salinan Sijil Berhenti Sekolah/

Tamat Latihan

7. Salinan Surat Tawaran Kursus

1
12

BUKU PENDAFTARAN
8. Salinan No Akaun Bank

Pelajar

Salinan Surat Tawaran Kursus

*Sila lekatkan salinan Surat Tawaran Kursus pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

13

BUKU PENDAFTARAN

Borang Maklumat Pelajar

Lengkapkan butiran di bawah dengan menggunakan HURUF BESAR

*Potong yang mana tidak berkenaan

Maklumat Peribadi Pelajar

1. Nama

2. No. K/P

3. Kod
Kursus

5.Tarikh
Lahir

6.Agam
a

4. Jantina :
*Lelaki/Wanita

7. Warganegara
:
8.
Cacat
: *Ada / Tiada
(Jika ada sila
nyatakan)
10. Kumpulan
Darah

9.
Bangsa :

11. Penyakit/Alergi :

14

BUKU PENDAFTARAN
12. Alamat
Tetap:

Poskod:

Negeri :
13.No.Telefon(R
):
14.No.Tel.Bimbi
t:

Maklumat Penjaga
15. Nama
Bapa/Penjaga :

16. No. K/P

Bapa/Penjaga:

17. Bangsa:
18. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya
Penjaga):
19. Pekerjaan Bapa/Penjaga:
20. Pendapatan
Bapa/Penjaga:

R M

21. JumlahTanggungan :
22. Alamat Tempat Kerja
Bapa / Penjaga :

15

BUKU PENDAFTARAN

Poskod:
Negeri :
23. No. Telefon :

24. Nama
Ibu/Penjaga :

25. No. K/P

Ibu/Penjaga:

26. Bangsa:
27. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya
Penjaga):
28. Pekerjaan Ibu/Penjaga:
29. Pendapatan Ibu/Penjaga:

R M

30. Alamat Tempat Kerja

Ibu / Penjaga :

16

BUKU PENDAFTARAN

Poskod:
Negeri :
31. No. Telefon :

Nama dan Alamat Waris Terdekat

32. Nama Waris :

33. Alamat Waris :

Poskod:
Negeri :
34. No. Telefon Waris :

Maklumat Pendidikan Tertinggi(Institusi)

35. Nama Institusi :

36. Tahap Persijilan :

Maklumat Ko-Kurikulum
Mewakili

Peringkat

(Sila

tandakan /)
Sekolah

Daerah

Negeri
37. Sukan :

17

BUKU PENDAFTARAN

38. Pertandingan
Kemahiran :

39. Persatuan/Kelab :

40. Lain-lain
(Sila nyatakan) :

Salinan Kad Pengenalan

4.1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar

Depan

Belakang

18

BUKU PENDAFTARAN
4.2 Salinan Kad Pengenalan Bapa / Penjaga

Depan

Belakang

4.3 Salinan Kad Pengenalan Ibu / Penjaga

Depan

Belakang

Kebenaran Ibu/bapa/Penjaga

Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Pembedahan

Pengarah
Institut Kemahiran Belia Negara /
Akademi Kemahiran Belia Golf
Saya
:
....
Pengenalan : ..

No.

Kad

19

BUKU PENDAFTARAN
(Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
Ibu/Bapa/Penjaga
kepada
pelajar

bernama

..
No. Kad Pengenalan : .. yang sedang
belajar di Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf dengan
ini memberi kebenaran kepada tuan atau wakil tuan untuk mengambil sebarang
tindakan yang perlu, bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin
diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan.
Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:
1.

No.

Telefon

Rumah

.
2. No. Telefon Waris/Jiran/Keluarga :
3.

No.

Telefon

Pejabat

4. Lain-lain (Nyatakan) : .

Disaksikan :

Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga

Tandatangan Saksi & Cop Jawatan

Nama :

Nama

No. K/P :

No.

K/P :

Tarikh : .

Tarikh :

20

BUKU PENDAFTARAN

Ikrar Pelajar
(A)

IKRAR
Bahawa

sesungguhnya

saya

..

No. Kad Pengenalan .............. berikrar

akan mematuhi segala peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh
Institut Kemahiran Belia Negara/ Akademi Kemahiran Belia Golf dari
semasa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu
kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri
dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan
nama baik institut/akademi. Jika saya didapati melakukan kesalahan
seperti di atas semasa saya menjadi pelajar, saya dengan rela hati
menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Institut
Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf termasuk
diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya,
tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil
terhadap saya.

(B)

LEPAS TANGGUNGAN
1. Saya sebagai seorang pelajar institut perlu mengikuti semua aktiviti
pembelajaran dan ko-kurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian
saya di institut. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan
sambil belajar anjuran institut dari semasa ke semasa.
2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran
dan ko-kurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada
diri saya dan atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda,
adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibu/bapa/penjaga saya
tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang
terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan
tanggungan Institut Kemahiran Belia Negara, Akademi Kemahiran
Belia Golf dan Kementerian Belia dan Sukan Malaysia dan wakilwakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap
segala tindakan dan tuntutan yang terbit dari aktiviti tersebut.

21

BUKU PENDAFTARAN
Tarikh : ..
....
..
Tandatangan Pelajar
Disahkan Oleh : .
..
(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)
(Tandatangan
Jawatan)
Nama : ..
....

Disaksikan :
Saksi

&

Cop

Nama : ..

No. K/P : ..

No. K/P : .

Tarikh :

Tarikh

Salinan Sijil Lahir

*Sila lekatkan salinan Sijil Lahir pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

22

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Sijil SPM / SKM / ST

(Tertinggi)
*Sila lekatkan salinan Sijil SPM / SKM / ST pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini

23

BUKU PENDAFTARAN

Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil

Tamat
Latihan
*Sila lekatkan salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil Tamat Latihan
pada muka surat ini.

Lekatkan Di Sini
24

BUKU PENDAFTARAN

10

Borang Maklumat Akaun Bank

*Sila masukkan maklumat bank pelajar

Nama Pelajar
:
.
..
No. K/P
:
.
..
Bank
:
.
..
(sila rujuk maklumat senarai bank mengikut IKBN/IKTBN m/s
36)

No. Akaun

25

BUKU PENDAFTARAN

Sila Lekatkan Salinan Penyata

Yang mengandungi nombor akaun

11

Perjanjian Latihan Kemahiran di *Duti Setem

Institut Kemahiran Belia NegaraHasil
/ RM10.00
Akademi Kemahiran Belia Golf.

Perjanjian

ini

dibuat

pada

haribulan

tahun
ANTARA

....
(Nama huruf besar-Pelajar)

26

BUKU PENDAFTARAN
No. K/P .. yang beralamat di
.....

....
(Kemudian daripada ini dipanggil Pelajar) sebagai pihak yang pertama DENGAN
KERAJAAN MALAYSIA (kemudian dipanggil sebagai Kerajaan) sebagai pihak yang
kedua

DAN

..

No. K/P..
(Nama huruf besar-Penjamin 1)
yang

beralamat

di

...

.
DAN ...
No. K/P
(Nama huruf besar-Penjamin 2)
yang

beralamat

di

..
(Kemudian

ini

dipanggil

Penjamin)

sebagai

pihak

yang

ketiga

adalah

MENYAKSIKAN seperti berikut:

BAHAWASANYA kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Kursus Latihan
(kemudian daripada ini dipanggil Kursus) bagi Pelajar dan Pelajar telah bersetuju
mengikuti Kursus ini sehingga tamat DAN BAHAWASANYA Penjamin ini telah
bersetuju untuk menjadi Penjamin kepada Pelajar dalam Perjanjian ini.
BAHAWASANYA:
A. Melalui Surat tawaran bertarikh Kerajaan telah
menawarkan

kepada

Pelajar

untuk

mengikuti

kursus

dalam

bidang

.
Di Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) / Akademi Kemahiran Belia Golf
(AKBG)

cawangan

..

(Selepas

ini

disebut sebagai institut).

27

BUKU PENDAFTARAN
B. Pelajar telah menerima tawaran untuk belajar di Institut tertakluk kepada
syarat-syarat dalam Perjanjian ini.
C. Penjamin telah bersetuju untuk menjamin pengajian Pelajar di Institut
tertakluk kepada syarat-syarat dalam Perjanjian ini.

Adalah dengan ini Dipersetujui Seperti Berikut:

1. TANGGUNGJAWAB PELAJAR
1.1 Tertakluk kepada Fasal 4, Pelajar hendaklah mengikuti Kursus dalam
bidang

di

Institut

cawangan

... bermula dari

....
hingga .... (selama tempoh
... bulan)
1.2 Pelajar dengan ini bersetuju seperti berikut :
(a) Sentiasa mematuhi Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN dan
semua peraturan dan arahan yang dikeluarkan oleh Kerajaan;
(b) Tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua
pun yang pada pendapat Kerajaan menjatuhkan nama baik Pelajar
atau nama baik Kerajaan Malaysia;
(c) Hendaklah mencapai tempoh prestasi memuaskan sepanjang
tempoh Kursus;
(d) Tidak boleh menduduki peperiksaan selain dari peperiksaan yang
bersabit dengan Kursus atau lain-lain peperiksaan yang dipersetujui
oleh Kerajaan;
(e) Tidak boleh menjalankan apa-apa sama ada yang berpendapatan
atau tidak kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan
Kerajaan;
(f) Hendaklah mengikuti Kursus, menduduki ujian dan peperiksaan
yang disyaratkan dalam Kursus dan menyempurnakan Kursus
dalam tempoh yang ditetapkan oleh Kerajaan;
(g) Tidak boleh mengambil bahagian dalam apa-apa kegiatan yang
difikirkan oleh Kerajaan tidak selaras dengan kepentingan Pelajar
atau kepentingan Kerajaan Malaysia dan apabila Pelajar diberitahu
oleh Kerajaan bahawa apa-apa kegiatan yang disertai adalah tidak
selaras

dengan

kepentingannya

atau

kepentingan

Kerajaan

Malaysia, maka Pelajar hendaklah berhenti dengan serta-merta

daripada mengambil bahagian selanjutnya;

28

BUKU PENDAFTARAN
(h) Tidak

boleh

memegang

apa-apa jawatan

di dalam apa-apa

pertubuhan, badan atau kumpulan orang diluar Institut;

(i) Pelajar dilarang mengambil bahagian dalam aktiviti politik atau
memakai mana-mana lambang sesuatu parti politik.
(j) Tidak boleh mengambil apa jua bahagian dalam suatu penghasutan
atau

tunjuk

perasaan

di

mana-mana

tempat

oleh

apa-apa

pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau

tunjuk

perasaan

yang

pada

pendapat

Kerajaan

adalah

memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia;

(k) Tidak boleh menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara
atau mengambil apa jua bahagian dalam menyediakan atau
mengedarkan sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di manamana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan
orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat
Kerajaan adalah memudaratkan Kerajaan Malaysia;
(l) Tidak

boleh

menyedia,

mencetak,

membahagi-bahagi

atau

mengedarkan atau mengambil bahagian dengan apa-apa cara

dengan

menyedia,

mencetak,

membahagi-bahagi

atau

mengedarkan apa-apa dokumen atau lain-lain bahan yang pada

pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan
Malaysia;
(m)Tidak boleh membuat kenyataan di suatu perhimpunan apa-apa
kumpulan

orang di mana-mana tempat yang pada pendapat

Kerajaaan adalah

memudaratkan Kerajaan Malaysia;

(n) Semasa tempoh Kursus akan mematuhi apa-apa peraturan tatertib

sebagaimana yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa dalam
mana-mana

kegiatan

Institut

tersebut

yang

ia

dikehendaki

menghadirinya atau lain-lain tempat di bawah arahan tersebut di

mana

Kursus

itu

mungkin

dijalankan.

2. TANGGUNGJAWAB KERAJAAN
Sebagai balasan kepada tanggungjawab Pelajar dalam Fasal 1 di atas,
Kerajaan dengan ini bersetuju;
(a) Akan membayar elaun kepada Pelajar mengikut kadar, amaun dan
tempoh yang difikirkan patut oleh Kerajaan;
(b) Akan menyediakan prasarana latihan kemahiran seperti bilik
pembelajaran/

kuliah/studio/auditorium/dewan

dan

berkaitan

29

BUKU PENDAFTARAN
serta kemudahan latihan pembelajaran di bengkel/makmal dan
berkaitan;
(c) Akan menyediakan kemudahan penginapan/asrama serta makan
minum;
3. TANGGUNGJAWAB PENJAMIN
3.1

Penjamin bersetuju bahawa apabila diminta secara bertulis dari

Kerajaan pada bila-bila masa, yang menyatakan bahawa Pelajar telah
melangar mana-mana obligasi dalam Perjanjian ini, dan tanpa
Kerajaan perlu mengambil tindakan undang-undang terhadap Pelajar
atau Penjamin dan tanpa Kerajaan perlu mengemukakan apa-apa
bukti dan syarat tambahan, akan membayar jumlah amaun yang
diminta oleh Kerajaan.

3.2

Penjamin hendaklah mengemukakan maklumat diri bagi Penjamin

dan diperakui oleh saksi mengikut format dalam Butiran Penjamin
dan Saksi serta hendaklah dibaca sebagai sebahagian dari Perjanjian.

4. KUASA KERAJAAN
4.1

Sebagai tambahan kepada hak dan kuasa Kerajaan dalam Perjanjian

ini, dan tanpa menjelaskan apa-apa peruntukan lain dalam Perjanjian
ini, Kerajaan boleh;
(a) Mengubah tempoh kursus;
(b) Menangguhkan Kursus pada bila-bila semasa Kursus dijalankan;
atau
(c) Mengarahkan Pelajar mengikuti Kursus dimana-mana cawangan
Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN/IKTBN)

4.2

Jika Kerajaan telah bertindak mengikut Fasal 4.1, Pelajar hendaklah

mematuhi tindakan tersebut dan menanggung segala perbelanjaan
bagi mematuhi tindakan tersebut.

5. PENAMATAN PERJANJIAN
5.1

Kerajaan boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa

dengan memberi notis bertulis apabila mana-mana dari perkaraperkara berikut berlaku:
(a) Pelajar telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan
dalam Perjanjian ini;

30

BUKU PENDAFTARAN
(b) Penjamin telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan
dalam Perjanjian ini;
(c) Pelajar meninggalkan Kursus tanpa kebenaran Kerajaan;
(d) Pelajar dibuang dari Institut oleh Kerajaan;
(e) Pelajar telah meninggal dunia;
(f) Pelajar telah disabitkan melakukan kesalahan jenayah seperti
mana yang termaktub dalam mana-mana peruntukan undangundang yang berkuat kuasa di Malaysia; atau
5.2

Pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah

diterima mengikuti Kursus dengan memberi keterangan-keterangan
yang salah, mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan halhal dan butir-butir keterangan atau dengan melakukan tipu daya
dalam apa jua bentuk. Jika berlaku mana-mana berikut:
(a) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin meninggal
dunia;
(b) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin tidak lagi
bermastautin di Malaysia;
(c) Salah seorang atau kedua-dua Penjamin berada di luar Malaysia
selama lebih dari 12 (dua belas) bulan kalendar;
(d) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin menjadi
bankrap; atau
(e) Salah

seorang

Penjamin

atau

kedua-dua

Penjamin

telah

disabitkan melakukan kesalahan jenayah seperti mana termaktub

dalam

mana-mana

peruntukan

undang-undang

yang

yang

berkuat kuasa di Malaysia.

Maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, Pelajar atau mana-mana
daripada Penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang
atau

orang-orang

mengikut

mana

yang

berkenaan

untuk

mengantikan mana-mana daripada Penjamin itu dengan syarat orang

itu boleh diterima oleh Kerajaan dan ia bersetuju menjadi seorang
Penjamin dan mematuhi syarat-syarat Perjanjian ini.
5.3

Jika sekiranya didapati tiada seorang pun dapat mengantikan

Penjamin atau Penjamin-Penjamin seperti yang dinyatakan dalam
Fasal 5.2 di atas, maka Kerajaan boleh, menurut pilihannya pada bilabila masa menamatkan Perjanjian ini.

5.4

Walau apapun peruntukan-peruntukan terdahulu yang dinyatakan

dibawah Fasal ini, Kerajaan boleh, menurut budi bicaranya memberi
sebulan notis secara bertulis kepada Pelajar dan Penjamin-Penjamin

31

BUKU PENDAFTARAN
untuk menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan tidak
perlu memberikan sebab-sebab penamatan.
6. KESAN PENAMATAN PERJANJIAN
6.1

Pelajar atau Penjamin bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa

penamatan Perjanjian di bawah Fasal 5 menyebabkan Pelajar tidak
berhak keatas apa-apa tuntutan faedah di bawah Perjanjian ini.

6.2

Apabila Perjanjian ini ditamatkan, Kerajaan adalah berhak untuk

melaksanakan atau menguatkuasa perkara-perkara berikut:
(a) Kerajaan pada bila-bila masa boleh mengambil tindakan undangundang terhadap Pelajar dan/atau Penjamin;
(b) Menuntut Pelajar menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 (enam
puluh) hari sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan;
(c) Menuntut Penjamin menjelaskan gantirugi dalam tempoh 60
(enam puluh) hari sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan;
(d) Melaksanakan

dan

menguatkuasakan

salah

satu

daripada

perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau mana-mana gabungan

perkara-perkara (a) hingga (c) di atas atau keseluruhan perkaraperkara (a) hingga (c) di atas.

7. NOTIS
Apa-apa notis, persetujuan atau permintaan yang diperlukan atau diizinkan
untuk diberi atau dibuat dibawah Perjanjian ini hendaklah di dalam Bahasa

32

BUKU PENDAFTARAN
Malaysia. Notis, persetujuan atau permintaan itu hendaklah disifatkan
sebagai telah diberi atau dibuat apabila ia telah disampaikan dengan
tangan atau pos kepada pihak yang lagi satu lagi dan hendaklah diberi atau
di buat di alamat pihak tersebut yang ditetapkan seperti dibawah atau di
alamat-alamat lain sebagaimana yang ditetapkan oleh mana-mana pihak
kepada Perjanjian ini dari semasa ke semasa secara bertulis.
Untuk Kerajaan
Alamat

....
No. Telefon

..
..
Untuk Pelajar
Nama

.
Alamat

....

.
.
..
.
No. Telefon

Untuk Penjamin 1
Nama

..
Alamat

33

BUKU PENDAFTARAN

...
.
.
.
No. Telefon

.
..
Untuk Penjamin 2
Nama

..
Alamat

..
.

.
No. Telefon

...
8. DUTI SETEM
Segala perbelanjaan menyediakan Perjanjian ini termasuk duti setem
hendaklah ditanggung oleh Pelajar dan Penjamin.
9. PERJANJIAN MENGIKAT WARIS ATAU WAKIL
Perjanjian ini hendaklah mengikat ke atas wasi-wasi dan pentadbirpentadbir bagi Pelajar dan Penjamin.
10.KETIDAKSAHAN
Jika mana-mana peruntukan dalam Perjanjian ini dianggap berlawanan
dengan undang-undang, atau tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah,

34

BUKU PENDAFTARAN
peruntukan-peruntukan lain dalam Perjanjian ini hendaklah tidak dijelaskan
oleh peruntukan yang dinyatakan sebagai berlawanan dengan undangundang dengan tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah tersebut, tetapi
Perjanjian

ini

hendaklah

dianggap

telah

dibuat

seolah-olah

perkara

berkenaan tidak wujud.

11.UNDANG-UNDANG
Perjanjian ini hendaklah ditadbirkan menurut Undang-Undang Malaysia dan
tiada guaman atau lain-lain prosiding berkaitan dengan Perjanjian ini boleh
diambil atau difailkan di mana-mana mahkamah melainkan sebuah
mahkamah yang mempunyai bidang kuasa di Malaysia, di mana ia
hendaklah mempunyai bidang kuasa eksklusif untuk mendengar dan
memutuskan semua guaman atau prosiding yang terbit daripada Perjanjian
ini dan dengan ini pihak-pihak dalam Perjanjian ini tertakluk kepada bidang
kuasa Mahkamah-mahkamah Malaysia untuk tujuan apa-apa guaman atau
prosiding.
12.PINDAAN
Sebarang perubahan, ubahsuaian dan pindaan yang akan dilakukan ke atas
Perjanjian ini hendaklah dibuat setelah persetujuan bertulis kedua-dua
pihak diperolehi.
13.FORCE MAJEURE
13.1

Jika

mana-mana

pihak

kepada

Perjanjian

ini

tidak

berupaya

memenuhi mana-mana obligasi dibawah Perjanjian ini disebabkan

oleh force majeure atau undang-undang dan peraturan yang
berkuatkuasa di Malaysia, dan jika pihak itu memberikan kepada
pihak yang satu lagi notis bertulis mengenai peristiwa itu

dalam

empat belas hari (14) hari selepas peristiwa itu berlaku, obligasi
pihak-pihak

itu

setakat

mana

yang

tidak

boleh

dilaksanakan

disebabkan oleh peristiwa itu hendaklah ditangguhkan selama mana

ketidakupayaan itu berterusan.
13.2

Perkara force majeure bagi maksud Perjanjian ini bermaksud bencana

alam, mogok, peperangan, pemberontakan, rusuhan, wabak, tanah
runtuh, gempa bumi, ribut taufan, kilat, banjir, gangguan sivil,
letupan dan lain-lain peristiwa yang serupa diluar kawalan kedua-dua
pihak dan di mana kedua-dua pihak tidak dapat mengatasinya
walaupun menggunakan usaha yang wajar dilakukan.

35

BUKU PENDAFTARAN
13.3

Walauapapun dalam Fasal 13.2, Kerajaan berhak menentukan sama

ada force majeure berkenaan bukanlah benar-benar serius dan
Pelajar

dan

Penjamin

dikehendaki

meneruskan

tanggungjawab

masing-masing.
13.4

Walau apa pun dalam Fasal 12, Kerajaan berhak mengubahsuai

semula Perjanjian ini disebabkan force majeure berkenaan jika
keadaaan memerlukan sedemikian.

14.PERATURAN TATATERTIB PELAJAR IKBN/IKTBN

Pelajar dan Penjamin dengan ini bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa
Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN merupakan undang-undang
dan hukuman yang berhubung dengan tatatertib yang akan dipakai dan
digunakan ke atas Pelajar sepanjang tempoh kursus yang dihadiri oleh
Pelajar dan Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN yang dilampirkan
bersama-sama dengan Perjanjian ini hendaklah membentuk sebahagian
daripada Perjanjian.
Jika terdapat sebarang percangahan atau perselisihan antara kandungan
Perjanjian

ini

dengan

Peraturan

Tatatertib

Pelajar

IKBN/IKTBN

mengenai apa sahaja perkara yang mungkin timbul, kandungan Perjanjian

ini hendaklah mengatasi Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN.

36

BUKU PENDAFTARAN

Pada penyaksikan hal di atas pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah
memahami dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan
yang mula-mula tertulis di atas.
Ditandatangani oleh PELAJAR

Di hadapan saksi

....
.
...
(Tandatangan PELAJAR)
(Tandatangan SAKSI kepada PELAJAR)
Nama

SAKSI

..
No.

K/P

SAKSI

..
....

Alamat

SAKSI

(Nama PELAJAR)

Ditandatangani oleh PENJAMIN PERTAMA Di hadapan saksi

....
.

(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA)

(Tandatangan
SAKSI
kepada
PENJAMIN PERTAMA)
Nama SAKSI : .
..
No.

K/P

SAKSI

..
....

Alamat

SAKSI

(Nama PENJAMIN PERTAMA)

37

BUKU PENDAFTARAN
Ditandatangani oleh PENJAMIN KEDUA

Di hadapan saksi

....
.

(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)

(Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN
KEDUA)
Nama SAKSI : .
..
No.

K/P

SAKSI

..
....

Alamat

SAKSI

(Nama PENJAMIN KEDUA)

(Untuk kegunaan Jabatan)

Menurut kuasa kebenaran dibawah Seksyen 2

Di hadapan saksi

dalam Ordinan Kontrak Kerajaan No. 67, tahun

1949, ditandatangani bagi pihak KERAJAAN

MALAYSIA oleh:

(Tandatangan

SAKSI

kepada

KERAJAAN)
Nama SAKSI kepada KERAJAAN

(Tandatangan
bagi
pihak
KERAJAAN
MALAYSIA)
...
..
No.
SAKSI : ..
(Nama)
Alamat
SAKSI
..
..
(Cop Jawatan)
...

K/P
:

BUTIRAN PENJAMIN PERTAMA DAN SAKSI

Nama Pelajar (HURUF BESAR) :

.

38

BUKU PENDAFTARAN
Nama
PENJAMIN
PERTAMA
(HURUF
BESAR)
.

No.
Kad
Pengenalan
:

..
Tarikh Lahir : . Umur : .
Jantina : ...
Taraf Kewarganegaraan : No.
Telefon : ..
Pekerjaan
:
.......
Pendapatan Bulanan :

Jumlah

Nama
dan
Alamat
Majikan/Perniagaan

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan
lengkap.

Tarikh : .
.............

..
(Tandatangan

PENJAMIN

PERTAMA)

Nama
SAKSI
(HURUF
BESAR)
:

.
No.
Kad
Pengenalan
:

..
Alamat
Rumah
:

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan
lengkap.

39

BUKU PENDAFTARAN
Tarikh : . ..
.............
(Tandatangan
SAKSI
PERTAMA)

PENJAMIN

Cop Jawatan

BUTIRAN PENJAMIN KEDUA DAN SAKSI

Nama Pelajar (HURUF BESAR) :

.

Nama
PENJAMIN
KEDUA
(HURUF
BESAR)
..

No.
Kad
Pengenalan
:

..
Tarikh Lahir : . Umur : .
Jantina : ...
Taraf Kewarganegaraan : No.
Telefon : ..
Pekerjaan
:
.......
Pendapatan Bulanan :

Jumlah

Nama
dan
Alamat
Majikan/Perniagaan

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan
lengkap.

Tarikh : . ..
.............
(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)

40

BUKU PENDAFTARAN

Nama
SAKSI
(HURUF
BESAR)
:

.
No.
Kad
Pengenalan
:

..
Alamat
Rumah
:

Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan
lengkap.

Tarikh : . ..
.............
(Tandatangan
SAKSI
KEDUA)

PENJAMIN

Cop Jawatan

12
Saya

Perakuan Pelajar
.

No.

K/P ...
telah membaca dan memahami dan dengan ini bersetuju mematuhi syarat
Perjanjian Latihan Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf.
Saya mengakui dan bertanggungjawab ke atas segala maklumat yang diberikan
kepada pihak institut adalah tepat dan benar.

41

BUKU PENDAFTARAN
Saya juga bertanggungjawab dan akur sekiranya pihak institut mengambil
tindakan keatas saya jika maklumat yang saya berikan adalah palsu, termasuklah
disingkirkan daripada institut.

Tandatangan Pelajar : ....

...

Tarikh

Tandatangan
Ibu/Bapa/Penjaga
......

Nama
Ibu/Bapa/Penjaga
:
.

..

No. K/P Ibu/Bapa/Penjaga : ..................................................

13

Pemeriksaan Kesihatan

Pelajar hendaklah mengisi bahagian dibawah ini dan menyerahkannya kepada

Pegawai Perubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat
berkenaan yang disertakan ini.

42

BUKU PENDAFTARAN
Pelajar adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul
dalam borang ini dan jika dengan sengaja menyembunyikan apa-apa maklumat, ia
boleh diberhentikan daripada IKBN/AKBG.
Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika pelajar pernah memakai cermin mata,
pelajar hendaklah membawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas
Lembaga Perubatan jika ada.
NAMA (Huruf Besar) :
ALAMAT

NO. KAD
PENGENALAN

JURUSAN DITAWARKAN

NAMA INSTITUT / AKADEMI

BANGSA

AGAMA

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR

A. PENGAKUAN PEMOHON:
(Sila tandakan ( / ) dikotak yang berkenaan)
2. Adakah anda mengidap
dan

YA

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh

butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah

(Blood stained sputum)
.
(b) Sakit lelah (Asthma)
.

..
..

(c) Batuk kering / Tibi

(Tuberculosis)
.

..

(d) Lain-lain penyakit paru-paru

(Other disease of lungs)
.

..

(e) Sengal-sengal sendi

(Joint pains)
.
(f) Bengkak kaki

43

BUKU PENDAFTARAN
(Swelling of legs)
.
(g) Pening kepala
(Giddiness)

(h) Burut
(Swelling of scrotum)

(i) Sawan
(Fits)

(j) Kencing manis

..

(k) Darah tinggi

..

(l) Ketagihan dadah

(m)
Penyakit-penyakit lain atau
kecederaan diri yang mudarat
..
(Any other disease of serious
personal injury)
3. Keadaan Pancaindera
tarikh dan

BOLEH

TIDAK

Jika ya nyatakan

butir-butir lanjut
(a) Rasa
(Taste)
.
(b) Bau
(Smell)
.
(c) Sentuhan
(Touch)
.
(d) Penglihatan
(Vision)
.
(e) Pendengaran
(Hearing)
.
YA

TIDAK

44

BUKU PENDAFTARAN
3. (a) Adakah pernah anda
diperiksa oleh Lembaga
Perubatan
.

(b) Sila nyatakan sama ada anda

bersetuju atau tidak rekod
.
Lembaga Perubatan
(jika ada) diperiksa oleh
Pegawai Perubatan yang
memeriksa.
(c) Adakah anda menerima pencen
daripada mana-mana punca
.
(d) Adakah anda atau manamana
ahli keluarga anda atau saudara
mara terdekat pernah atau
sedang mengidap penyakit jiwa
atau penyakit turun-temurun
yang diketahui
.
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberikan di atas adalah
benar dan lengkap.
(Tarikh) : (Tandatangan Pelajar) : .
...
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah
tandatangan
Encik/Cik

( Nama Pelajar )
Tandatangan

Saksi

..
Nama

Saksi

.
No.

Kad

Pengenalan

Saksi

Alamat

45

BUKU PENDAFTARAN

Tarikh

..
B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
1.
(a)
Nama
Pegawai
Perubatan
yang

memeriksa

(b)
Jawatan
:

(c)
Nombor
Kad
Pengenalan
:

(d)
Tarikh
Pemeriksaan
:

..
(e)
Nama
Hospital/Klinik
:

.
YA
dan

TIDAK

Jika ya nyatakan tarikh

butir-butir lanjut

2. (a) Adakah tuan/puan mempunyai

talian keluarga dengan pemohon
..
(b) Adakah tuan/puan pernah
mengubatinya
..

(Tarikh)
(Tandatangan
Perubatan)

Pegawai

46

BUKU PENDAFTARAN

BUTIRAN-BUTIR YANG DIPERIKSA

Pegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa
pemohon itu seluruhnya dan menyiapkan perkara-perkara di bawah ini dengan
tepat.
Catatan Doktor
meter
1. TINGGI / BERAT

2. PEMERIKSAAN MATA

kg

KANAN

KIRI

(a) Penglihatan tanpa alat

pandang (seperti kaca
mata, kanta sentuh)
(Unaided Vision)

(b) Penglihatan dengan alat

pandang (seperti kaca
mata, kanta sentuh)
(Aided Vision)
Bias

a
Tida

(c) Penglihatan warna

k
(Colour Perspection) Bias
Bias
a

(d) Fundus

a
Tida
k
Bias
a

Bias
a
Tida
k
Bias
Bias
a
a
Tida
k
Bias
a

3. PEMERIKSAAN TELINGA

KANAN
Ya

(a) Adakah telingga bernanah

Tida
(Any ear discharge)
k

Ya

(b) Adaah terdapat timpanum

Tida
berlubang
k
(Tympanic perforation)

Ya

(c) Pendengaran
Tida
k
(Hearing)

KIRI
Ya
Tida
k

Ya
Tida
k

Ya
Tida
k

47

BUKU PENDAFTARAN
4. PEMERIKSAAN GIGI

YA

TIDAK

Sama ada beliau ada

(a) Kerosakan gigi yang teruk
(Advance Dental Caries)

(b) Gigi palsu

(Dentures)

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Sama ada beliau pernah mengalami
YA

TIDAK

Catatan Doktor

(a) Pembesaran tonsil

(Enlarge Tonsils)

(b) Lelangit bercelah

(Cleft Palate)

(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk

(Any other seere abnormality)

6. PEMERIKSAAN NADI
Bias

Tida
k
Bias
a

Bias

Tida
k
Bias
a

(a) Kadar seminit

a
(Rate per minute)

(b) Sifat Denyutan Nadi

a
(Character)

7. TEKANAN DARAH

Sistol
ik

mm
Hg

Diastol
ik

mm
Hg

8. PEMERIKSAAN DADA
(a) Sifatnya

Bias
a

Luar
Bias
a

Bias
a

(b) Bila tarik nafas adakah

penarikan nafasnya biasa

Sam
a

Kuran
g baik

48

BUKU PENDAFTARAN
(Expansion of the chest)

(c) Adakah kedua-dua belah

dadanya sama besar
semasa penarikan nafas
(Equal on both side on
expansion)

Bias

(d) Bunyi perkusi

a
(Percussion)

Bias

(e) Auskultasi
a
(Auscultation)

Tida
k
Sam
a

Luar
Bias
a
Luar
Bias
a

9. PEMERIKSAAN JANTUNG
Bias
a

Luar
Bias
a

Bias
a

Luar
Bias
a

Bias

Luar
Bias
a

(a) Saiz Jantung

(b) Bunyi Jantung

(c) Rentak
a

(Rhythm)
(d) Adakah terdapat murmurYa
atau lain-lain bunyi luarbiasa

Tida
k

10. PEMERIKSAAN ABDOMEN

Catatan Doktor
Palpab

Tidak
Palpab
el

Palpab

Tidak
Palpab
el

(a) Hati
el
(Liver)

(b) Kura
el
(Spleen)

(c) Adakah apa-apa bengkak Ya

yang luar biasa dalam perut
(Any abnormal abnominal
mass)

11. PEMERIKSAAN LUBANGBias

LUBANG HENIA
a
(Examination of Hernia Orifices)
..

Tida
k

Luar
Bias
a

49

BUKU PENDAFTARAN
12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL
Bias
(a) Keadaan sentak lutut
a
(Knee Jerk)

Luar
Bias
a

Bias
(b) Keadaan sentak pergelangan
a
kaki
(Ankle Jerk)

Luar
Bias
a

Bias

Luar
Bias
a

(d) Keadaan anak mata

a
(Condition of Pupil)

Bias

Luar
Bias
a

Bias
(e) Refleksi anak mata terhadap
a
cahaya
(Light Reflex)

Luar
Bias
a

(c) Keadaan sentak pelantar a

(Plantar Reflex)

Bias

Luar
Bias
a

Bias

Luar
Bias
a

a
(f) Keadaan mental
(Mental Condition)

(g) Percakapan/pertuturan a
(Speech)

...

...

13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR

Bias
(a) Anggota Atas
a
(Upper Limbs)

Bias

(b) Anggota Bawah

a
(Lower Limbs)

Luar
Bias
a
Luar
Bias
a

Bias

Luar
Bias
a

Bias

Luar
Bias
a

(c) Kolom Spina

a
(Spinal Column)

(d) Gaya Berjalan

a
(Gait)

...

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA

(Untuk lelaki sahaja dan

Bias
a

Luar
Bias
a

50

BUKU PENDAFTARAN
perempuan jika perlu)

..

Sp Gravity

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING

Gula

Albumin

..

Pemeriksaan
Mikroskopik

Dadah

..

16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA

(a) No. X-ray

(b) Tarikh X-ray :

(c) Tempat X-ray diambil

(d) Penyata X-ray

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI

PERUBATAN
YANG
MEMERIKSA
.

Saya
dengan
ini
mengakui
bahawa
saya
.

telah

memeriksa

51

BUKU PENDAFTARAN
No. Kad Pengenalan
.

pada

Termasuk x-ray dan saya dapati:

(i) ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk mengikuti latihan
kemahiran di
IKBN/IKTBN
(ii)
ia
tidak
begitu
sihat
seperti
dibutiran
.... tetapi boleh
mengikuti latihan kemahiran di IKBN/IKTBN

(iii) ia tidak sihat dan tidak disokong untuk mengikuti latihan kemahiran di
IKBN/AKBG

TANDATANGAN : ..
..

KELAYAKAN :

NAMA : .
: .

JAWATAN

(Huruf Besar)

NO. K/P : .
RASMI :

COP

BUKU PENDAFTARAN IKBN/AKBG PINDAAN 1, 2012

Disediakan oleh:

52

BUKU PENDAFTARAN
Bahagian Pembangunan Kemahiran
Kementerian Belia dan Sukan
Aras 3, Menara KBS, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,
62570 Putrajaya
Tel : 03-8871 3333 Fax : 03-8888 8785

53