PRAKTEK DOKTER KELUARGA

DALAM PENANGANAN PENYAKIT

KRONIS DENGAN METODE CEA

PENDAHULUAN
DK adalah seorang dokter yang
memberi pelayanan kesehatan pada
pasien dan keluarganya.
Pendidikan
dan
pengalaman
memberi pengetahuan, ketrampilan
dan perilaku sehingga mampu memberi
pelayanan
kesehatan
menyeluruh
(comprehensive care) dan pelayanan
kesehatan
pencegahan
(preventive
care) pada seluruh anggota keluarga.
DK mempunyai kemampuan untuk
mengelola problem fisik, psikologi atau
sosial tanpa menghiraukan umur, jenis
kelamin, atau sifat alami dari keluhan
yang timbul.

 DK memberi pelayanan kesehatan menyeluruh,

sebagai penasehat pasien dan keluarganya untuk
semua masalah kesehatan, juga konsultan dan
penggunaan sumber-sumber2 yang ada di
masyarakat secara pantas dan wajar.
DK harus punya ilmu yang luas dari semua disiplin
ilmu kedokteran klinis, juga ilmu
perilaku/behavioral science seperti hubungan
dokter-pasien, fungsi keluarga, pengaruh keluarga
terhadap penyakit pasien dan dampak penyakit
pasien terhadap keluarga.
Ketrampilan DK : komunikasi dan konseling,
ketrampilan memecahkan masalah penyakit yang
tidak dapat ditentukan (undifferentiated illness),
ketrampilan mengelola pasien dengan sadar biaya
atau secara cost effective dalam konteks keluarga
dan komunitas.

 Ketrampilan pelayanan kesehatan pencegahan

(preventive skill) : memperhatikan pencegahan dan
pemeliharaan kesehatan individu dan keluarga dalam
komunitas.
DK perlu perilaku untuk menghargai pasien sebagai
orang memerlukan pertolongan dan bukan sebagai
penyakit yang harus diembuhkan.
DK dalam prakteknya terlibat dalam perawatan
pasien dengan penyakit kronis seperti DM dan HT
memberi dampak pada pasien dan keluarganya, baik
langsung maupun tak langsung- perlu pendekatan
berorientasi keluarga.
DK tidak dapat melepaskan perhatiannya terhadap
keluarga dan harus melihat bagaimana kontribusi
ataupun hambatan dari keluarga terhadap proses
penyembuhan.

LEVEL KETERLIBATAN DOKTER DENGAN KELUARGA

Doherty dan Baird (1983) : konsep intervensi yang
berorientasi kepada keluarga dan dibagi dalam beberapa
level intervensi :
Level satu : menekankan keterlibatan keluarga
secara
minimal. Keluarga hanya dilibatkan bila diperlukan untuk
alasan medis atau hukum.
Level dua : difokuskan terutama pada masalah
biomedis. Level ini tercapai ketika dokter memberi
informasi medis yang sesuai dan nasehat pantas kepada
anggota keluarga dan mengumpulkan informasi dari
anggota keluarga.
Level tiga :Dokter tidak hanya mengumpulkan informasi
tetapi juga mengatasi stress dan perasaan keluarga dengan
memberikan dukungan emosional. Level ini berhubungan
dengan perasaan anggota keluarga dan perhatian mereka

terhadap keadaan pasien dan pengaruh dari

kondisi pasien terhadap keluarga.
Level empat : Dokter tidak hanya mengumpulkan
informasi dan berhubungan dengan masalah keluarga
tetapi juga melakukan intervensi yang mungkin dapat
merubah pola interaksi dalam keluarga. Pada level ini
dokter harus mempunyai pemahaman mengenai family
system theory dan mempunyai ketrampilan yang
diperlukan untuk melakukan intervensi singkat pada
keluarga atau melakukan konseling pada keluarga untuk
membuat perubahan yang bersifat konstruktif sehingga
dapat meningkatkan fungsi keluarga dan kemampuan
keluarga dalam mengatasi masalah mereka.
Level lima : Family therapy. Pada level ini diperlukan
pendidikan khusus dan supervisi karena berhubungan
keluarga yang mengalami gangguan (dysfunctional
family).

PROTOKOL UNTUK MENGUNDANG RAPAT KELUARGA

1. Libatkan keluarga dalam perawatan pasien sedini
mungkin
2. Dengan positif dan langsung ungkapkan keinginan
anda untuk bertemu anggota keluarga
3. Tekankan pentingnya keluarga sebagai sumber dalam
perawatan pasien
4. Tekankan manfaat dari rapat keluarga
5. Beri instruksi spesifik pada pasien mengenai sipa yang
diundang dan bagaimana cara mengundangnya
6. Hindari hal-hal di bawah ini :
a. Perasaan bertentangan dan tak menentu tentang
pentingnya rapat keluarga
b. menerima pernyataan pasien bahwa keluarga tidak
ingin untuk datang

HUBUNGAN DOKTER-PASIEN
1. Manfaat (Azrul Azwar) :
a. Mengenal pasien
b. Pelayanan kesehatan terus-menerus dan
berkesinambungan
c. Mempermudah penatalaksanaan masalah
kesehatan
d. Dapat diatur pemakaian pelbagai sumber
kesehatan
e. Dapat memperkecil sengketa medik dan
kesalahpahaman
2. Faktor-faktor yang mempengaruhi hubungan dokterpasien
a. Perkembangan spesialis dan subspesialis
b. Penggunaan pelbagai alat kedokteran canggih
c. Campur tangan pihak ketiga

d. Sikap dan perilaku dokter yang tidak

diterima pasien/keluarganya
e. Sikap dan perilaku pasien
f. Ketrampilan dan reputasi dokter
3. Pemahaman tentang pasien :
a. Kepribadian pasien
- suka menuntut (demanding)
- tertutup (onderly controled)
- emosional (emotional)
- sakit berat (long cuffering)
- sinis (cynical)
- merasa orang penting (self importance)
- royal (money to burn syndrome)
- menggerutu (gambler)

- merasa pintar (smart)

- menjauhi diri (detached)
- labil (moodswing)
- bingung (confused)
b. maksud kedatangan pasien ke tempat
praktek :
- menderita penyakit
- merasa khawatir
- mengalami suatu masalah
- keperluan administrasi
- pelayanan pencegahan
c. Kebutuhan kesehatan pasien :
- untuk dimengerti (to be understood)
- menyalurkan perasaan ( to ventilate feeling)
- mengubah situasi (to change situation)

- kembali bekerja (to return to work)

- menghilangkan gejala (symptomatic relief)
- memperoleh pengobatan khusus (specific
treatment)
d. Sikap dan perilaku pasien di ruang praktek :
- ekspektasi berlebihan
- manipulatif
- tidak memerlukan pertolongan kesehatan
- beringas dan temperamen
- tergantung berlebihan
4. Hak-hak pasien :
01. Perawatan secara terhormat
02. Penjelasan tentang penyakitnya
03. Persetujuan tindakan medis (informed consent)
04. Penolakan tindakan medik (refussal consent)

05. Penerangan medis secara pribadi

06. Perlindungan catatan medik dan rahasia
kedokteran
07. Second opinion
08. Perhubungan rumah sakit dan instansi lain
09. Penelitian atau bukan
10. Perawatan tak terputus
11. Pemilihan dokter, rumah sakit, konsultan
12. Perlindungan keamanan dan hukum
13. Penghentian pengobatan
14. Peraturan-peraturan rumah-sakit
15. Penglihatan pada rekam medis
16. Perincian biaya rumah-sakit

 Hakekat hubungan dokter-pasien :

1. Insparing verbintenic : hubungan ikhtiar
atau usaha
2. Resultaat verbintenis : hubungan transaksi
hasil
Akar masalah pelayanan kesehatan ;
1. Kurang informasi
2. Komentar pihak ketiga (dokter lain,
wartawan, pengacara, dll)
3. Kekeliruan
4. Kepercayaan masyarakat menurun
5. Komunikasi jelek
Permasalahan dokter-pasien :
1. Dokter tidak menyediakan waktu yang cukup untuk
pasien (51 %)

2. Dokter tidak ramah (42 %)

3. Dokter tidak menjawab pertanyaan secara
jujur dan lengkap (40 %)
4. Dokter kurang pengetahuan dan kurang
kompeten (37 %)
5. Penjelasan dokter tidak dapat dimengerti
(30 %)
6. Dokter tidak memperlakukan pasien dengan
hormat (27 %)
7. Dokter tidak selalu ada di tempat (27 %)
Kode etik kedokteran :
- ada 9 kewajiban umum, 6 kewajiban terhadapi
penderita, 2 kewajiban terhadap teman sejawat,
dan 3 kewajiban terhadap diri sendiri

- Kewajiban dokter terhadap penderita :

+ Pasal 10 : Setiap dokter harus senantiasa
mengingat akan kewajiban melindungi
makhluk insani.
+ Pasal 11 : Setiap dokter menghormati hak
asasi penderita
+ Pasal 12 : Setiap dokter wajib bersikap tulus
ikhlas dan mempergunakan segala ilmu dan
ketrampilannya untuk kepentingan penderita.
Dalam
hal ia tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan
atau pengobatan, maka atas persetujuan penderita
ia
wajib merujuk penderita kepada dokter spesialis
yang mempunyai keahlian dalam bidang yang
sesuai

+ Pasal 13 : Setiap dokter harus memberikan

kesempatan kepada penderita agar senantiasa dapat
berhubungan dengan keluarga dan penasehatnya
dalam beribadah dan atau dalam masalah lainnya.
+ Pasal 14 : Setiap dokter wajib merahasiakan
segala sesuatu yang diketahuinya tentang seorang
penderita, bahkan juga setelah penderita itu
meninggal dunia.
+
Pasal 15 : Setiap dokter wajib melakukan
pertolongan
darurat
sebagai
suatu
tugas
perikemanusiaan kecuali bila ia yakin ada pihak lain
bersedia dan lebih mampu.
PROSES KONSULTASI
Konsultasi dan definisi rujukan

-Konsultasi adalah situasi dimana pasien meminta informasi

kesehatan, saran dan perawatan dokter.
-Dalam praktek umum, DK dapat menghadapi 90 %
masalah yang diajukan padanya.
-Rujukan adalah situasi dimana DK merujuk pasiennya ke
spesialis untuk meminta pendapat lain, perawatan atau
keduanya. Spesialis konsultan mengambil alih tata-laksana
dari pasien yang dirujuk dan selanjutnya merujuk pasien
kembali ke DK sebelum perawatan selesai.
Langkah-langkah konsultasi yang efektif
- Pendelton (1980) :
1. Mencari tahu mengapa pasien datang dan alasan dari
kunjungan tersebut, sehingga dari situ dapat
disimpulkan :
a. riwayat dari masalah
b. gagasan perhatian dan harapan pasien
c. efek dari masalah pasien dan perubahan yg berarti

2. Mempertimbangkan masalah lain pada

pasien yang mungkin terjadi :
a. kelanjutan masalah
b. faktor resiko
3. Bersama-sama pasien memilih langkah
yang tepat untuk setiap permasalahan.
Dalam praktek umum biasanya diperlukan
prioritas terutama bila pasien memilih
masalah lebih dari satu.
4. Mencapai/mendapatkan pengertian yang
sama dengan pasien
5. Mengikutsertakan pasien dalam penanganan dan
menganjurkan menerima dan menjalani
penanganan
yang tepat/dipilih

6. Menggunakan waktu kunjungan dan

menggali keterangan untuk mendapatkan
saran yang baik
7. Membangun atau mempertahankan
kerjasama dengan pasien yang dapat
membantu mendapatkan langkah-langkah
Langkah 1 dan 2 kita gunakan sebagai dasar
melakukan pendekatan masalah. Langkah 3 s/d 7
digunakan
untuk
menangani
pasien
dan
permasalahannya.
Mengawali konsultasi
Ketika pasien masuk dalam ruangan kesan pertama
sangat penting.
a. Buat pasien merasa diterima dengan baik dan
sapa mereka

b. Tunjukkan kursinya, buat dia merasa

nyaman seperti di rumah sendiri
c. Kalimat pembuka juga sama pentingnya. Ada
perbedaan dalam menyapa antara pasien
yang baru pertama kali datang, kembali
untuk kontrol atau pasien lama yang tiba-tiba
datang kembali
d. Buat catatan yang baik
e. Tatap muka juga diperlukan. Komputer
gunakan seperlunya
f.
Bahasa tubuh kita akan terbaca oleh
pasien,yaitu
apakah kita tertarik mendengarkan keluhan
pasien

 Pendekatan dengan problem solving

Pendekatan problem solving yang
dilakukan di RS untuk menegakkan diagnosa
diperlukan :
+ riwayat penyakit
+ tes yang lengkap
+ pemeriksaan menyeluruh
Dalam berbagai situasi, pendekatan awal
dalam pemecahan masalah di RS dan rawat
jalan menggunakan metode Hypotheticodeduktif yang didasari pada gejala yang
tampak
dan
riwayat
penyakit,
serta
kemungkinan yang menyertai

Semua disesuaikan dengan riwayat keluhan,

konfirmasi dari keluhan yang spesifik,
pemeriksaan fisik yang sesuai dengan keluhan
tersebut untuk membantu menegakkan
diagnosa
Prinsip-prinsip umum problem solving adalah
sama dalam dunia kedokteran namun tiap
disiplin ilmu punya perbedaan sendiri-sendiri
Strategi problem solving dalam kedokteran
keluarga telah disusun tersendiri karena
keunikkannya, yaitu :
1. Penampilan pasien dari awal, keluhan yang
tidak dapat dijabarkan, baik secara psikologis
atau sosial

2. Problem dan keluhan mungkin tidak

dikatakan secara langsung
3. Banyak informasi yang ditunjukkan pasien
tetapi tidak berguna dalam pemecahan
masalah
4. Gejala berubah seiring bertambah parahnya
penyakit dan kemungkinan diagnosa
berubah
5. Problem utama seringkali tidak tampil
dalam prioritas keluhan
6. Tanda-tanda fisik sedikit atau tidak ada
7. Penyakit atau problem seringkali kompleks
karena terdiri dari elemen fisik, psikologi, sos-ek

8. Satu pasien bisa datang dengan berbagai

penyakit dan masalah
9. Terdapat penyakit yang akut, penyakit
dengan rentang waktu yang pendek,
sementara dan terbatas
10. DK dapat menggunakan hubungan personal
dengan pasien dan pengetahuannya dengan
pasien tersebut/mengenali riwayat pasien
tersebut untuk mendiagnosa atau
memahami masalah pasien
Seringkali DK tidak dapat membuat formal
diagnosa (kondisi patologi) atau meletakkan
sebuah lebel diagnosa ( diagnosa berdasarkan
penyakit), seperti mahasiswa yang belajar di RS

Lebih sering DK membuat diagnosa menyeluruh

berdasarkan keluhan pasien yang terdiri dari ;
- keluhan subyektif pasien
- gaya hidup
- keluarga pasien dan tempat tinggal
- kegelisahan spesifik dari pasien atau
keluarganya yang dihubungkan dengan gejala
dan tanda fisik pasien
Keputusan DK harus bisa dibuat dalam waktu yang
singkat dalam setiap konsultasi, harus bisa
memisahkan dalam tahap awal suatu penyakit,
perawatan penting dan sungguh-sungguh
Pertemuan yang berkelanjutan dengan pasien dapat
digunakan untuk membantu menentukan diagnosa
dan perawatan

DK harus mempunyai tingkat kecurigaan yang

tinggi dengan pandangan yang luas (karena
belajar) dan pengalaman (berdasarkan
pengetahuan tentang epidemiologi penyakit,
riwayat penyakit dan keadaan normal dari pasien
tersebut)
Strategi problem solving harus ditujukan untuk
mengetahui dan menentukan masalah utama
pasien (dengan rencana untuk perawatan jangka
panjang) dan menempatkan keluhan-keluhan
lainnya dalam rencana perawatan tersebut
Sering terjadi DK setelah pemeriksaan fisik dan
menggali riwayat keluhan tetap tidak dapat
mendiagnosa, sehingga membuat diagnosa yang
belum pasti

Dengan memperhatikan dan terus

mengidentifikasi setiap perawatan penyakit
serius yang tampak pada tahap awal dapat
mencegah penyakit menjadi parah atau
kematian
Pengertian mengapa pasien datang
Pasien datang menemui dokter karena
berbagai alasan :
1. Sakit atau adanya gejala-gejala
2. Perawatan berkelanjutan
3. Mencegah penyakit
4. Kecelakaan dan gawat darurat
5. Masalah dalam kehidupan

6. Mendapat ketentraman hati kembali

7. Kebutuhan akan UU kesehatan
8. Ide, perhatian dan harapan
Problem solving dengan pendekatan hypotheticodeductive tdd :
1. Data subyek/obyek : petunjuk gejala, tandatanda, kebiasaan dan petunjuk dari teks
(kesamaan yang didapat setelah beberapa
kali konsultasi)
2. Perpaduan dari pengetahuan sebelumnya
(petunjuk latar belakang) : pasien dan keluarganya,
pengobatan yang telah lalu (fisik, psikis dan sosial),
pasien sebagai individu, lingkungan yang

mempengaruhi pasien, pengalaman yang lalu

(dokter lain) dengan gejala yang sama
3. Membuat penyisihan diagnosa : urgent atau
non urgent, akut atau kronis, hamil atau
tidak hamil, infeksi bakteri atau virus,
psikologis atau fisik
4. Membuat daftar kemungkinan diagnosa
berdasarkan prioritas/hipotesis : merupakan
gambaran angka kematian di masyarakat
(insiden dan prevalensi penyakit). Prioritas
utama diberikan untuk situasi yang serius dan
perlu penangan segera.

5. Beri pertanyaan dan lihat perubahan/tanda

fisik untuk meyakinkan atau menghilangkan
satu/lebih hipotesis : pertemuan menjadi
berkurang bila dalam sekali pertemuan
pasien dapat mengeluarkan keluhannya, atau
pertemuan menjadi lebih kompleks bila
dicari etiologi atau diagnosa atau suatu
tanda/petunjuk yang tidak jelas
6. Membuat diagnosa awal atau definisi dari suatu
masalah: agar dapat menilai kemungkinan yang
salah/ada masalah apa pada pasien tersebut
7. Bila hipotesa awal salah, maka ditinjau kembali
dan

membuat rumusan baru

8. Membuat dan menerapkan keputusan
perawatan :
- pemecahan masalah dengan jaminan
ketentraman hati
- mengurangi kasus pokok dengan
pengobatan penyakit
- mengurangi kebiasaan buruk dengan
konseling
- menyesuaikan dengan lingkungan pasien
sendiri
- merujuk ke spesialis, psikoterapi dan lain-lain

Merujuk ke spesialis kadang-kadang diperlukan,

langkah-langkahnya :
1. memberi penjelasan ke pasien alasan
mencari pilihan perawatan lain atau
perawatan yang lebih spesifik
2. mempersiapkan pasien secara mental dan
keuangan bila tindakan operasi diperlukan
3. mencoba menggabungkan ketrampilan dan
kemampuan spesialis pada situasi dan
kemampuan keuangan pasien
4. jangan merujuk pasien ke teman dekat atau
relasi tanpa ada pertimbangan tertentu
5. coba buat perjanjian bertemu dengan pasien

6. buat surat rujukan yang baik :

jelas dan
langsung pada sasaran, terdiridari riwayat
penyakit, hasil laborat, foto
rontgen, USG,
CT Scan, hasil perawatan, beri
pendapat
Anda
7. telpon langsung bila ada keadaan
darurat
dan butuh perjanjian lebih awal

KETRAMPILAN MEMBERI NASEHAT

- Proses memberi nasehat : konsultasi medis
adalah salah satu proses yang membantu.
Seringkali bantuan yang dibutuhkan bukan
berupa resep obat-obatan tetapi bantuan
berupa konseling
- Tahap konseling :
1. membangun hubungan kerjasama
2. menggali saling pengertian
3. diskusi yang masuk akal
Teknik BATHE dalam konseling
Dokter yang sibuk dapat menerapkan Stuart &
Libermen : metode 15 menit untuk konseling

B (Background) : untuk mengetahui latar belakang

masalah. Buat pertanyaan seputar persoalan
psikologi :
- Bagaimana keadaan di rumah ? Di tempat
kerja ?
- Apakah ada perbedaan antara hidup anda
dulu dan sekarang ?
A (Affect) : pengaruhnya buat pasien. Buat
pertanyaan seputar perasaan pasien :
- Bagaimana pendapat anda terhadap kehidupan
di rumah ?
- Bagaimana pendapat anda terhadap pekerjaan ?
- Bagaimana pendapat anda terhadap masa
depan ?

T (Troubling) : permasalahan utama pasien. Buat

pertanyaan seberapa banyak masalah tersebut
mengganggu pasien :
- Apa yang paling membuat anda khawatir
dalam hidup ini ?
- Seberapa dalam anda tertekan dalam
masalah ini ?
- Apakah masalah ini sangat berarti bagi anda
H ( Handling) : bagaimana pasien menangani
masalah ini, biasanya mempengaruhi atau
menambah kesulitan hidup dari pasien .
- Bagaiman cara mengatasi masalah tersebut ?
- Apakah telah dicoba mencari pemecahannya ?
- Siapa saja yang mensupport anda ?

E (Empathi) : respon untuk merasakan,

menggambarkan pengertian kita pada masalah
pasien
- Saya dapat mengerti kemarahan anda
- Ini pasti sangat sulit
- Diperlukan ketegaran dalam menghadapi
situasi ini
- Dokter dapat menolong pasien lebih lanjut lagi
secara emosi dan psikologi dengan menggunakan
SOAP sbb :
- S (Support) : biasanya masalah menimbulkan
dilema. Membantu pasien mengumpulkan kekuatan
untuk bertahan
- O (Objectivity) : mengenalkan pasien pada dirinya
untuk lebih realistis pada pikiran dan perasaannya

- A (Acceptance) : tidak menghakimi dan

menerima sebaik mungkin
- P (Present focus) :memperlihatkan keseriusan
pada pasien. Membantu untuk identifikasi,
menggali dan mengevaluasi masalah
Masalah kehidupan
- Adalah situasi hidup yang mempengaruhi
seseorang, bila sudah sampai batas toleransi
maka orang tersebut akan mencari pertolongan
medis
- DK sering menjumpai pasien dengan masalah
kehidupan : depresi, kesepian atau tertekan
karena beban laporan, kurang tenaga, kurang
tidur, dll.

- Mengenali masalah kehidupan :

- adanya gejala yang telah lama ditunjukkan
dan sampai sekarang ada, misalnya
dyspepsia, sakit kepala
- adanya penyakit kronis yang tidak berubah,
misalnya osteoporosis
- gejala yang bukan didasari secara psikologis
atau patologi
- pasien dewasa dengan masalah yang
menyertainya
- penyakit ringan yang kambuh kembali
- gejala sama atau baru yang berulang

- Karakter pasien yang sulit :

- seringkali datang dengan penyakit ringan
- gejala yang macam-macam
- tidak mau mengalah
- pemarah
- datang pada bermacam tenaga kesehatan
- pintar manipulasi
- tidak komunikatif
- selalu merasa paling tahu
- Strategi memperbaiki hubungan pasien-dokter
1. Ingatkan pasien supaya tenang, tetap lakukan
tatap mata, suruh pasien duduk dan dokter
duduk
dalam posisi yang sama tanpa bermaksud

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

menyerang balik
Panggil pasien dengan nama panggilan utama
Cobalah kelihatan tertarik pada masalah
pasien
Gunakan bahasa yang jelas tanpa emosi
Dengarkan dengan baik
Biarkan pasien mengeluarkan perasaan dan
keluh kesahnya
Berikan jaminan sewajarnya yang
menyenangkan
Biarkan pasien menjadi dirinya sendiri
Gunakan waktu sekitar 20 menit

- Merubah kebiasaan : Prochaska dan

Diclemente mengidentifikasi 4 tingkat proses
merubah kebiasaan menjadi sehat :
1. Sebelum memikirkan : ketika orang-orang
tidak tertarik dan tidak berpikir akan
berubah
2. Memikirkan : ketika pertimbangan yang
serius membuat kebiasaan berubah
3. Tindakan : periode 6 bulan setelah
berusaha berubah
4. Pemeliharaan: periode dari 6 bulan setelah
kebiasaan berubah dan memperbaiki masalah
kebiasaan

KEAHLIAN MEMANAGEMEN PENYAKIT

Perbandingan perawatan model akut dengan
perawatan model kronik :
Perawatan akut :
1. Tujuan perawatan : sembuh
2. Lamanya : dibatasi
3. Pengetahuan : berpusat pada profesi
kesehatan
4. Managemen penyakit : perawatan kedokteran
tunggal
5. Sarana perawatan : dokter dan institusi klinik
6. Kualitas perawatan : mendekati institusi

Perawatan kronis :
1. Tujuan perawatan : meningkatkan
kualitas hidup
2. Lamanya : jangka panjang, tak tentu
3. Pengetahuan : profesi kesehatan, pasien
dan keluarga
4. Managemen penyakit : banyak obat,
managemen strategi khusus, kelompok,
keluarga
5. Sarana perawatan : melibatkan banyak
orang
6. Kualitas perawatan : sistem, mutu

 4 pesan penting pasien dengan penyakit kronis

(Funnel, 2000) :
1. Penyakit mereka adalah serius
2. Kondisi mereka adalah yang paling penting
3. Mereka mempunyai pilihan
4. Mereka dapat merubah kebiasaan mereka
Proses komunikasi yang baik :
1. Menyetujui permasalahan
2. Negosiasi tujuan yang masuk akal
3. Menghasilkan pilihan
4. Keputusan saling menyenangkan dan
pantangan yang dapat dikerjakan
5. Menguji pengetahuan pasien

6. Menghasilkan keputusan yang penting dengan

melibatkan orang lain
Ada 3 strategi :
1. Pendidikan : memberitahu informasi secara lisan
dan tulisan
2. Kebiasaan : mengingatkan per telpon, kontak
pasien, menambah keahlian
3. Pengaruh : konsultasi, kunjungan rumah dan
dukungan keluarga
Proses managemen perawatan untuk
memanagemen penyakit (Rendall, 2002) :
4. Petunjuk praktis
5. Managemen populasi penyakit
6. Managemen kasus

4. Promosi kesehatan atau pencegahan

penyakit
5. Sistem informasi klinik
Kerangka kerjanya :
1. Mengidentifikasi penyakit kronis dan
menjelaskan target populasi yang cocok
untuk managemen penyakit
2. Mengorganisasi multidisiplin team
3. Menegaskan bagian inti protokol perawatan
dan evaluasi
4. Mengukur tujuan dan hasil untuk
memperoleh kemajuan secara terusmenerus

Konseling keluarga
Intervensi
keluarga
adalah
intervensi
yang
melibatkan paling sedikit 2 orang anggota
keluarga, umumnya pasien dan satu anggota
keluarga.
Yang dimaksud dengan intervensi adalah konseling
keluarga atau family psycho-education yang
secara umum terfokus dalam membantu keluarga
untuk dapat mengatasi penyakit atau kelainan
secara lebih efektif.
Ada 2 elemen pendekatan :
1. Pendidikan
Memberi protokol khusus mengenai manajemen
penyakit, diet, olahraga, frekuensi follow-up, dll

2. Dukungan/support psikologis :
Meliputi empati, memberi kesempatan untuk
mengungkapkan perasaan (share feelings), dan
menilai bagaimana keluarga mengatasi
masalah tersebut, termasuk juga memperluas
jaringan sosial keluarga
Tahapan dalam konseling keluarga
Literatur menunjukkan bahwa terjadi
peningkatan level kepuasan dan ketaatan dari
pasien ketika pasien berpartisipasi secara
nyata dalam hubungan pasien dan dokter.
Hal ini sejalan dengan pandangan patient-center
yang mendorong pasien untuk
mengekspresikan

ide-idenya, perhatian dan pengharapannya.

Prinsip yang sama dapat diperluas
penggunaannya ketika berhadapan dengan
keluarga.
Berhubungan dengan keluarga lebih sulit
daripada berhubungan dengan individu pasien
karena ada lebih banyak orang yang harus
didengar dan dihubungi. Prinsip kunci yang
harus dipegang adalah bersikap netral, beri
setiap anggota keluarga kesempatan untuk
berbicara dan didengar. Pertanyaanpertanyaan penting harus diberikan secara
langsung kepada anggota keluarga yang
hadir. Pikiran dan perasaan harus

direfleksikan kembali sebelum kita melangkah

ke tahap berikutnya.
Karena keterbatasan waktu, maka kita gunakan
teknik CATHARSIS-EDUCATION-ACTION yang
konsisten dengan pendekatan psychoeducational.
Hal ini merupakan cara sistematik untuk
berhubungan dengan masalah
kedokteran/penyakit dan bagaimana masalah
ini diterima oleh pasien dan keluarganya, dan
mendorong keluarga untuk mendiskusikan
penyakit secara terbuka dan
tanggapan/respon emosional mereka
terhadap isu tersebut.

Diskusi problem klinis

1. Alasan konsultasi
2. Riwayat penyakit
3. Menilai kondisi kesehatan dengan melakukan
pemeriksaan fisik bila diperlukan
Anggota keluarga yang hadir dapat dijadikan sumber
untuk menguji kebenaran (crooscheck) riwayat
penyakit.
Temukan masalah klinis (Catharsis)
4. Selidiki pemahaman pasien dan keluarganya
tentang masalah kesehatan yang muncul
5. Tentukan letak salah persepsi ( emotionally critical
misperception)
Contoh pertanyaan untuk pasien dan anggota
keluarga :

a. Anda sebut apa penyakit

anda/keterbatasan
anda ?
b. Apa yang anda ketahui tentang penyakit
anda ?
c. Apa yang anda pikir/duga sebagai penyakit
anda ?
Memeriksa dan merefleksikan perasaan adalah
penting untuk menunjukkan sikap empati
pada saat ini dan merefleksikan kembali
perasaan baik yang diucapkan ataupun
diekspresikan oleh pasien ataupun
keluarganya.

Contoh pertanyaan :
Pasien :
a. Apa yang penyakit anda perbuat terhadap anda ?
b. Pekerjaan apa yang tidak dapat anda kerjakan lagi
sedang anda suka untuk mengerjakannya ?
c. Apa yang anda rasakan tentang penyakit anda ?
d. Bagaimana keluargamu bereaksi kepadamu
karena penyakitmu ?
e. Bagaimana perasaan anda tentang reaksi
mereka ?
Anggota keluarga :
f. Bagaimana penyakitnya mempengaruhi anda ?
g. Bagaimana perasaan anda berhubungan dengan
penyakitnya ?

Keduanya ( pasien dan anggota keluarga ) :

a. Apa yang anda pikir akan terjadi sebagai akibat
dari penyakit ini di masa mendatang ?
b. Apa yang paling anda takutkan dari penyakit ini ?
Kejadian terburuk apa yang mungkin terjadi ?
Koreksi salah persepsi (Educate)
1. Definisi : tekankan kronisitas jika problem
memerlukan ketaatan seumur hidup
Penyebab : tekankan predisposisi genetik vs
penyebaran infeksi dan sebaliknya
2. Tanda dan gejala : tekankan komplikasi untuk
meningkatkan stres jika penderita mempunyai
persepsi yang minim terhadap realita.
3. Pengobatan : mungkin perlu ditekankan untuk

meyakinkan pasien bahwa ada pengobatan

untuk mengurangi perasaan cemas jika persepsi
terhadap problem dilebih-lebihkan dari
kenyataan.
Atasi permasalahan pasien (Action)
1. Bagi penemuan-penemuan yang ada dengan
pasien dan keluarganya
2. Libatkan pasien dan keluarganya dalam
rencana pengelolaan pasien (managemen)
3. Diskusikan terapi lebih lanjut untuk
mengkoreksi salah persepsi yang masih tersisa
Contoh pertanyaan :
Keduanya (pasien dan keluarganya ) :

a. Jenis pengobatan seperti apa yang anda pikir

akan sangat membantu kesembuhan anda ?
b. Hasil terpenting apa yang anda harapkan
dari pengobatan ini ?
Pasien :
c. Apa yang dapat membuat penyembuhan
sulit bagi anda ?
d. Perilaku apa yang anda inginkan dari dokter
untuk anda ?
Menset goal
1. Ringkas hasil diskusi
2. Kebutuhan bersama diperjelas

Contoh pertanyaan :
Pasien :
a. Apa yang sebaiknya dikerjakan/dilakukan
keluarga anda untuk anda ?
Keluarga :
b. Apa yang sebaiknya dikerjakan pasien utnuk
anda ?
c. Membuat kontrak untuk mempertemukan
keinginana kedua belah pihak akankah salah
seorang dari anda mengemukakan apa yang
anda ingin lakukan untuk memberi tanggapan
terhadap keinginan yang muncul ?
d. Set rencana pengobatan termasuk tugas dari
pasien anggota keluarga dalam hubungannya
dengan kontrak yang telah ditentukan di atas

Penutup dan follow-up

1. Ajukan pertanyaan klarifikasi atau manfaat dari
pertemuan ini lakukan felling check
2. Set waktu dan jam untuk follow up
MANAJEMEN DIAGNOSTIK PASIEN DAN KELUARGA
Manajemen orang seutuhnya atau pendekatannya
merupakan pendekatan yang penting dalam
pengobatan modern. Pendekatan ini telah
didasarkan pada 2 komponen :
1. Konsultasi disease-centered : dipusatkan pada
disease merupakan model tradisional atas dasar
riwayatnya, pemeriksaan dan penelitian khusus,
dengan penekanan pada pembuatan diagnosis dan
perawatan penyakitnya.

2. Disease centered diagnosis : yang khusus hospital

based medicine ditentukan dalam istilah patologi dan
tidak memperhatikan disease yang didiagnosiskan
dan manajemennya, yaitu ciri-ciri psikososial dari
pasien.
Termasuk detail-detail tentang :
- Pasien sebagai manusia
- Reaksi emosional terhadap penyakitnya
- Pengaruh hubungan keluarga
- Sex dan waktu luang
- Cara hidup
- Lingkungan
Patient centered diagnosis :
a. Artinya penyakit untuk pasien
b. Pengaruh terhadap keluarga

c. Pengaruh terhadap pekerjaan dan pendapatan

d. Pengaruh psikologis
- stres dan kecemasan
- penyakit tingkah laku
- tidur
- tekanan
e. Pengaruh pada seksualitas
f. Pengaruh pada sikap spiritual
Disease-centered management :
a. Istirahat
b. Obat-obatan
c. Intervensi dan teknik invasi lainnya

Patient centered management :

a. Dukungan psikologis
b. Jaminan yang sesuai
c. Pendidikan pasien
d. Meningkatkan tanggung-jawab
e. Tuntunan khusus
f. Pencegahan
g. Peningkatan kesehatan
h. Petunjuk cara hidup dan perubahannya
i. Diet/nutrisi
j. Latihan olah raga
k. Alkohol
l. Merokok
m.Stres manajemen

n. Dukungan keluarga dan masyarakat

o. Self help group
p. Pilihan alternatif
q. Konsultasi
r. Follow-up

ILMU KEDOKTERAN KELUARGA DALAM PELAYANAN

KESEHATAN
Dokter umum/DK lebih fokus ke primary care, sedangkan
rumah sakit fokus ke secondary dan tertiary care.
Pembagian tugas ini adalah cost efeective.
Perawatan/pelayanan DK dapat meringankan beban RS ,
karena DK dapat merawat pasien di luara RS,
misalnya :
- Penyakit ringan
- Rehabilitasi
- Pelayanan terminal
- Pelayanan berkelanjutan untuk penyakit kronis
Secara spesifik kita perlu bekerja mengikuti 7 area dalam
upaya integrasi proses pelayanan :

1. Pelayanan preventif yang baik

2. Pelayanan akut yang baik
3. Manajemen pelayanan penyakit
kronis yang baik
4. Pelayanan ste-down yang baik
5. Pelayanan orang tua yang baik
6. Pelayanan sesuai domisili yang baik
7. Pelayanan paliatif yang baik

PELAYANAN PERSONAL, PRIMER, KONTINYU

DAN KOMPREHENSIVE
Pelayanan personal
Pelayanan ini berupa hubungan tertutup antara
pasien dan dokter. Pasien konsultasi ke DK tidak
hanya ketika dia tidak sehat, tetapi mungkin
mencari konselor sebagai seorang teman dan
penasehat.
Pelayanan primer
Ini adalah pelayanan kontak pertama. Pada pelayanan
primer pasien mungkin menunjukkan satu atau dua
alasan untuk pertemuan, yaitu :
1. Nyeri atau gejala lainnya
2. Kecelakaan atau emergency lainnya

3. Pekerjaan kesehatan preventif

4. Permintaan administrasi. Check-up fisik dan sertifikasi
5. Pencarian penentraman hati karena khawatir dengan
gejala-gejala yang didapat
6. Problem mata pencaharian
7. Legistimasi dari aturan sehat
Pelayanan kontinyu
Pelayanan kontinyu/berkelanjutan adalah pelayanan
problem medis kronis, dimana perlu monitoring reguler
dan juga pelayanan dari komplikasi yang mungkin
datang/ada
Contoh kondisi medis yang memerlukan pelayanan
kontinyu adalah hipertensi, DM, hiperlipidemia, dll
Perlu dikenalkan konsep tim perawatan, yang terdiri-dari :
1. DK sebagai koordinator pelayanan

2. Dokter spesialis
3. Perawat
4. Fisioterapist
5. Dietarian
Pelayanan kontinyu yang bisa membesarkan
hati/memberi harapan adalah :
1. Hubungan baik dokter-pasien
2. Tugas konsultasi
3. Waktu konsultasi
4. Edukasi kesehatan
Faktor-faktor yang mempengaruhi
pelaksanaan perawatan kontinyu :

Pasien :
1. Karakteristik sosio demografi, seperti umur, jenis
kelamin, kelompok etnis
2. Sikap terhadap penyakit, penyediaan sarana
kesehatan, perawatan medis
3. Pengetahuan tentang penyakit dan
penatalaksanaannya
Penyakit :
4. Memberatnya penyakit yang dikaitkan dengan
penatalaksanaannya
5. Kondisi penyakit kronis
Perawatan :
6. Regimen perawatan yang memerlukan perubahan
sikap biasanya berhubungan dengan pelaksanaan
yang rumit, misalnya kebiasaan makan, berolahraga,
berhenti merokok

2. Semakin besar jumlah obat yang diresepkan,

semakin rumit pelaksanaannya
3. Regimen dengan dosis yang kompleks juga
menyebabkan pelaksanaan yang rumit
4. Metode administrasi obat mempengaruhi
pelaksanaan
5. Efek samping obat yang tidak menyenangkan
dapat menyebabkan pasien tidak serius dalam
pengobatannya
6. Biaya perawatan sering menjadi kendala dalam
perawatan lanjutan
Pemeriksa :
1. Kebiasaan pemeriksa dalam memberikan resep
2. Sikap pemeriksa terhadap pasien dan
penyakitnya

PERAWATAN KOMPREHENSIF
Perawatan secara komprehensif
memilik 3 pengertian, yaitu :
1. Komprehensif adalah perawatan
untuk semua kelompok usia
2. Komprehensif meliputi usaha-usaha
preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitatif serta paliatif
3. Komprehensif tidak hanya
berhungan dengan masalah fisik ,
tetapi juga sosial dan psikologi

KELUARGA SEBAGAI UNIT PERAWATAN

Fungsi keluarga :
Setiap keluarga memliki 5 tugas pokok :
1. Dukungan antar anggota keluarga, berupa
fisik, finansial, sosial atau emosional
2. Terbentuknya kemandirian masing-masing
anggota
3. Kreasi peraturan yang dibuat untuk
memandu anggota keluarga
4. Adaptasi terhadap perubahan lingkungan
5. Komunikasi antar anggota keluarga

Pengaruh keluarga terhadap kesehatan

anggota keluarga
1. Pengaruh genetik
2. Pengaruh pada penyakit
3. Pengaruh pada perkembangan anak
4. Pengaruh pada morbiditas dan mortalitas waktu
dewasa
5. Pengaruh pada penyembuhan penyakit
Tingkat keterlibatan dokter di dalam keluarga :
6. Tingkat 1 : perhatian yang minimpada keluarga
7. Tingkat 2 : pemberian informasi medis dan rujukan
8. Tingkat 3 : pemberian dukungan dan keprihatinan
9. Tingkat 4 : penilaian sistematis dan merencanakan
intervensi
10. Tingkat 5 : terapi keluarga

PERAWATAN EMERGENSI
Jangkauan perawatan emergensi dokter umum :
1. Kegawatdaruratan anak :demam, muntah, diare,
persistent crying, benda asing, mimisan, kejang, dll
2. Kegawatdaruratan kardiovaskuler : nyeri dada,
kegagalan ventrikel kiri akut
3. Kegawatdaruratan respirasi ; asma, pneumotoraks,
hiperventilasi, batuk darah
4. Kegawatdaruratan gastrointestinal ;hematemesis,
melena, keracunan makanan
5. Kegawatdaruratan urogenital : retensi urin akut,
kolik renal, nyeri testis akut, dll
6. Kegawatdaruratan obsgyn : perdarahan antepartum,
hamil di luar kandungan, dll

7. Kegawatdaruratan neuromuskular :
stroke, TIA, trauma kepala, patah tulang
8. Kegawatdaruratan THT dan mata :
benda asing, glaukoma, vertigo,
mimisan, sakit telinga, dll
9. Kegawatdaruratan endokrin : koma
hipoglikemia, koma hiperglikemia
10.Kegawatdaruratan forensik : perkosaan
kematian di rumah, penyerangan
11. Kegawatdaruratan psikologis : bunuh
diri, agresif, cemas berlebihan, dll
Gigitan dan sengatan hewan, luka bakar