Manifestasi DBD

yang Tidak Lazim

(unusual manifestations)
Sri Rezeki S. Hadinegoro
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI-RSCM Jakarta

Definisi
DBD yang mempunyai perjalanan
penyakit yang tidak lazim (unusual)
Manifestasi klinis
Ensefalopati
Disfungsi hati
Gagal ginjal
Gangguan miokard

Penyebab

Dengue Ensefalopati
Hepatic encephalopathy
Syok berat menyebabkan hipoksis & iskemia (udema)
disebabkan pemberian cairan yang tidak tepat (misal
overloaded)
Sindrom Reye
Obat hepatotoksik
Penyakit hati: hepatitis, thalasemia

Kelainan metabolik: hipoglisemia

Gangguan elektrolit: hiponatremia, hipokalsemia
Perdarahan intrakarnial, trombosis
serebral/iskemia

Gejala klinis

Ensefalopati dengue
Terjadi pada 3% kasus DBD, meninggal
Gejala DBD disertai kesadaran menurun
Dengan atau tanpa syok
Dengan atau tanpa kejang

Sering dijumpai pada anak < 2thn

Dapat disertai diare
DD/ Ensefalitis (misalnya Japanese
ensefalitis)

Pemeriksaan penunjang

Ensefalopati Dengue

SGOT/SGPT meningkat
bilirubin direk kadang kadang meningkat
PT, PTT memanjang
gula darah seringkali turun
amoniak meningkat
analisis gas darah (asidosis)
elektrolit (penurunan Na, K, Ca)

Apabila difikirkan diagnosis banding meningitis,

pungsi lumbal dikerjakan setelah syok teratasi &
trombosit > 50.000/Ul

Gagal Hati Akut

Pada umumnya menyertai
ensefalopati dengue
Dapat disertai ikterus
Peningkatan kadar transaminase

Ensefalopati Dengue
laboratorium
Laboratorium

Rerata

Minimal

Maksimal

Natrium (meq/L)

132,5

113,0

151,0

Kalium (meq/L)

4,2

2,0

7,7

SGOT (mg/dl)

357,8

25,0

1850

SGPT (mg/dl)

299,0

10,0

1785

Asidosis (%)

89,1

Transaminase pada DBD meningkat

SGOT : 90% meningkat
SGPT : 62,8% meningkat

DBD berat
47,0% SGOT > 100 U
18,9% SGPT > 100 U

Beberapa Kesulitan dalam

Tata laksana Dengue Ensefalopati
DBD/DSS
Jumlah cairan harus
ditambah
Asidosis
Hiponatremia (perlu
tambahan Natrium)
Kortikosteroid tidak
diberikan

Dengue ensefalopati
Restriksi cairan 4/5
kebutuhan
Asidosis, klinis berat
alkalosis
Natrium dikurangi
Kortikosteroid
diberikan pada fase
akut (tidak boleh
diberikan apabila
terdapat perdarahan)

Dengue vs JE
JE: pada awal perjalanan penyakit kelainan
neurologik tampak lebih mencolok
Pemeriksaan serologik IgM dengue : IgM JE
Ratio >1: infeksi dengue akut, IgM dengue >40
Ratio <1: infeksi JE akut, IgM JE >40 U

Pengobatan

Ensefalopati Dengue
Membebaskan jalan nafas dan pertahan
kan oksigenasi
Mencegah tekanan intrakranial meninggi
Mencegah hipoglikemia
Menurunkan produksi amoniak
Pemberian vit K
Koreksi asidosis dan gangguan elektrolit

Pengobatan

Ensefalopati Dengue
Mencegah peningkatan tekanan
intrakranial
kurangi volume cairan (4/5 kebutuhan)
setelah syok teratasi
perbaiki oksigenasi O2 2-4 liter/menit
koreksi gangguan asam basa
berikan diamox
kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)

Pengobatan

Ensefalopati Dengue .. cont

Dianjurkan pemberian ringer asetat daripada ringer
laktat
Pertahankan kadar gula darah > 60mg%
Cegah infeksi sekunder (antibiotik empiris)
Mengurangi produksi amoniak
Laktulosa 5-10ml, 3-4x/hari (menginduksi diare osmotik)
Neomisin 50mg/kgbb/hari (max 1 g/hari), tidak diperlukan
apabila telah mendapat antibiotik sistemik

Vit K 3-10 mg, sekali sehari, 3 hari

Pengobatan

Ensefalopati Dengue .. cont

Transfusi darah bila perlu

H2 blocker pd perdarahan saluran cerna masif

Hindarkan obat-obatan yang tidak perlu

Transfusi tukar apabila keadaan umum
memburuk disertai peningkatan SGOT/SGPT
Hemodialisis pada gagal ginjal dan overloaded
cairan
Asam amino rantai pendek (aminoleban) pada
fase penyembuhan

Gejala Sisa

Ensefalopati Dengue
Menyerupai ensefalitis pada
umumnya, tapi lebih ringan
Gejala sisa: kelumpuhan, buta,
reaksi psikosis
Bersifat sementara (reversible)

Miokarditis
Terjadi pada fase penyembuhan
Sering dijumpai pada anak besar
(umur > 10 tahun)
Gejala: bradikardia, ireguler, jarang
terjadi gagal jantung (kecuali pada
keadaan volume -overload)

Miokarditiscont
Harus dibedakan dengan hipokalsemia
yang terjadi pada DBD berat (kelainan
gelombang QTc pada EKG)
Tidak perlu pengobatan khusus, kecuali
frequensi jantung <50x/menit berikan
isopril
Reversible, perlu monitor

Gagal Ginjal
Penyebab adalah prolonged shock
Bila perlu transfusi darah
Fase demam : PRC
Fase syok lebih dianjurkan fresh
whole blood

Perhatikan balans cairan

Periksa ureum & kreatinin
Bila perlu hemodialisis

Perdarahan Saluran Cerna

pada fase penyembuhan
Perlu mendapat perhatian
DBD tanpa syok
demam menetap pada hari sakit ke-7 atau lebih

Perdarahan terjadi pada fase penyembuhan

(hari sakit ke-7 atau lebih)
Penyebab: trombositopenia + koagulopati +
vaskulopati (bukan DIC)
Seringkali diperlukan transfusi whole blood

Dual infections
Di daerah endemis, DBD dapat disertai
penyakit lain
Mempersulit diagnosis

DBD + diare
DBD + pneumonia
DBD + demam tifoid
DBD + campak, varisela
DBD + malaria
DBD + ISK

Dual infections cont

Infeksi nosokomial

tromboflebitis
pneumonia
ISK (pemakaian kateter urin)
sepsis

Lain-lain, tidak berhubungan infeksi

langsung

reaksi transfusi
hepatitis
perdarahan sal cerna masif
reaksi obat
overloaded cairan

Contoh kasus
Seorang anak berumur kurang dari 2 th
menderita demam tinggi, disertai diare dan kejang
Diagnosis masuk RS: ensefalitis (virus) dan diobati
sebagai ensefalitis. Ternyata selanjutnya pasien
menderita syok yang tidak terdiagnosis sehingga terjadi
perdarahan saluran cerna masif dan meninggal.
Tips
pada kasus anak kecil dengan tersangka ensefalitis,
tidak ada salahnya monitor tanda syok, periksa darah
perifer lengkap & monitor Hb, Ht, trombosit

Contoh kasus
Anak besar menderita demam tinggi disertai nyeri perut
hebat diagnosis apendisitis akut atau pankreatitis,
dilakukan laparatomi namun pasien meninggal
karena perdarahan yang tidak dapat dihentikan
Nyeri perut pada DBD sebenarnya khas, dapat
diketahui dengan palpasi di abdomen daerah
bawah arkus kosta kanan dan bukan pada
epigastrium (gastritis akibat asetosal atau
ibuprofen)
Terdapat korelasi positif antara nyeri perut dengan
perdarahan saluran cerna (Sumarmo, 1983)

Kesimpulan
Unusual manifestation pada infeksi
dengue perlu diwaspadai
Klinis ringan sampai berat
Kesalahan diagnosis berakibat fatal
Kelainan yang tidak lazim pada dengue
dapat menjadi berat apabila menyertai
syok, perdarahan sal cerna masif
Perlu pemeriksaan penunjang untuk
memastikan diagnosis