APOTEKER

NAMA ANDA

SIPA : ............................
Rekm. IAI : .............................
Alamat Praktek : ..................................................................................

PATIENT MEDICATION RECORD

Nama

Usia

No. Kartu
Asuransi
Alamat Lengkap

Kondisi umum
Pasien

Penyakit
umum/spec
Habituasi

........................................................
...............
........................................................
...............
........................................................
........valid

Kelamin Status

L / P - Dws / Anak

Tercatat
Pertama
Pekerjaan

Tgl........................
...
.............................
...
Ras/Suku :

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal

Nama Laboratorium

Parameter
Laboratorium

Angka Lab

Angka
Normal

Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal

Jenis Alergi

Karena Obat

Sebab lain

Intensitas (deskripsi umum)

Dokter penulis R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan khusus)

Dokter penulis R/

Ref. Skrining R/

Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Copy Resep :

Tanggal

Diberikan Obat

Riwayat Konseling :
Tanggal

Target/Topik

DRP

Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home

care