PATAH TULANG TERBUKA

DEFINISI :
Patah tulang terbuka ialah terputusnya
kontinuitas tulang dan atau tulang
rawan dengan perlukaan didaerah
fracture, disertai kerusakan jaringan
lunak dan tulangnya

 KLASIFIKASI :
Fraktur terbuka menurut RAMON GUSTILO dibagi menjadi 3
GRADE :
Grade I
:Perlukaan kurang dari 1 cm dan luka relative
bersih tanpa kerusakan jaringan yang berarti ; fraktur
biasanya simple atau comminutif minimal.
Grade II :Perlukaan lebih dari 1 cm tanpa kerusakan
jaringan yang luas flap atau avulsi dengan derajat
kememaran yang sedang, umumnya fraktur simple atau
comminutif sedang.
Grade III :Perlukaan disertai kerusakan luas pada jaringan
lain seperti kerusakan kulit , otot dan neurovasculair atau
fraktur comminutif berat atau segmental tanpa melihat
besarnya perlukaan

 GRADE III dibagi menjadi :

Grade III A
:Yaitu bila setelah dilakukan debredement
luka pada tulang yang patah dapat ditutup secara adekuat.
Grade III B
:Yaitu bila kerusakan jaringan lunak yang
luas ( exstesif dan atau kehilangan jaringan lunak disertai
contaminasi berat dan stripping periost , sehingga tulang
transparan sesudah debredement. Maka penutupan kulit
dilakukan dengan skin graft atau biodressing.
Grade III C
:Yaitu bila fraktur terbuka disertai cidera
neuro vasculair yang harus diperbaiki tanpa melihat luasnya
kerusakan jaringan lunak .

 Ada 4 Hal ( 4 R ) yang harus Diperhatikan :

1.
Recognition : adalah upaya untuk membuat
diagnose sebaik- baiknya.
2. Reduction : Reposisi reduksi merupakan
suatu tindakan untuk mengembalikan kepada posisi
semula agar dapat berfungsi kembali sebaikbaiknya , bila mungkin sebaik mungkin.
3. Retaining Immobilisasi : adalah tindakan
untuk mengistirahatkan anggota atau alat yang
sakit hingga terjadi kesembuhan.
4. Rehabilitation : adalah tindakan atau upaya
untuk mengembalikan kemampuan dari anggota
atau alat yang sakit ataupun cedera agar dapat
berfungsi kembali.

 *Fraktur terbuka Grade III biasanya timbul

akibat :
1.

Fraktur segmental terbuka akibat kecelakaan

lalu lintas.
2. Fraktur yang terjadi didaerah yang kotor.
3. Fraktur pada Luka tembak.
4. Fraktur dengan gangguan neurovasculair.
5. Traumatik Amputasi.
6. Fraktur terbuka yang sudah lebih dari 8 jam.
7. Fraktur dalam keadaan Mass disaster atau
perang.

 Gejala klinik :
Anamnese:

Ada riwayat trauma dengan fraktur terbuka.

Bagaimana kejadiannya.
Kapan terjadi dan apa yang telah dilakukan.
Lokalisasi fraktur : Diafisis, Metafisis, Epifisis.
Perlukaan kulit dan jaringan lunak lainnya.
Besarnya kerusakan : Complet atau incomplit.
Bentuk garis fraktur, jenis dan kedudukannya.
Vitalitas bagian distal trauma dengan melihat ada
tidaknya gangguan neurovasculer.

 Look :
Skin : ada luka dan oedema daerah trauma.
Shape : Pembengkaan dan deformitas.
Position : terdapat malposition terutama bila frakture
dekat sendi.

Feel :
Skin : Nyeri tekan setempat dan sumbu
Soft tissues : nyeri tekan yang dalam, perdarahan dan
acral dingin ,parese/paralyse pada cedera neurovascular.
Bone : Adanya cripitasi

Movement :
Aktif : terdapat gangguan aktif dari penderita
Pasif : Adanya fals movement
Power : Functio leasa

 Gangguan Neurovascular:
Akibat
Trauma langsung pada neurovasculair
Posisi fragmen yang menekan, menusuk atau
merusak sistem syaraf atau vasculair.

Kerusakan pada syaraf :

Neuropraxia.
Axonotemesis
neurotemesis

Gangguan vasculair berupa perdarahan:

Gejalanya sebagai berikut :

Nyeri pada extensi dan flexi jari-jari.

Denyut nadi menurun atau menghilang.
Pembengkaan.
Kesemutan atau parastesia.
Kelumpuhan berupa parese atau paralyse.

Contohnya :
Volkmanns Ischaemic Contractur ( elbow).
Anterior Compartment Syndrome ( Cruris )

Segera harus dilakukan dekompresi surgical dengan

Fasciotomi atau Explorasi vasculer.

 Pemeriksaan Radiologi :
Segi konfigurasinya :
Simple, kominutif atau segmental.
Transversal, oblique atau spiral.
Kompresi fraktur

Segi kedudukannya :
Pada epifisis, metafisis atau diafisis.
Bagaimana pergeseran kedudukan fragmen.

Apakah ada dislokasi sendi

Pemeriksaan lain dengan :
Ultrasonogrofi, MRI

 Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan terdiri dari :

1. Basic Trauma Life Support, Resusitasi Kardiorspirasi
( BTLS ), yaitu tindakan minimal yang dapat dikerjakan
dilapangan ( prehospital ) dan pada cedera
musculoskeletalnya.
2.

ATLS ( Advance Trauma Life Support ) :

a.
Airway
b.
Breathing.
c.
Circulation.
d.
Disability.
e.
Exposure.
f.
Fasility.

 Fraktur terbuka merupakan fraktur yang potentially

infected , oleh karena itu perlu dilakukan tindakan
segera.
Menurut Frederich perlukaan yang dapat dilakukan
penjahitan primer setelah dilakukan debredement
adalah 6 8 jam setelah kejadian .
Sedang tindakan untuk melakukan osteo syntesis
diperlulan waktu lebih singkat yang disebut Golden
Period yaitu 4 - 6 jam.
Fase Shock ( 5 20 menit ) dimana terjadi relaksasi
otot dan hypoesthesia dpt reposisi tanpa narcose.

 IV. PENGOBATAN :
Tindakan segera yang harus dilakukan ada 4 R :
1.
Recognition : adalah upaya untuk membuat diagnose
sebaik- baiknya.
2. Reduction : Reposisi reduksi merupakan suatu
tindakan untuk mengembalikan kepada posisi semula agar
dapat berfungsi kembali sebaik-baiknya , bila mungkin
sebaik mungkin.
3. Retaining Immobilisasi : adalah tindakan untuk
mengistirahatkan anggota atau alat yang sakit hingga terjadi
kesembuhan.
4. Rehabilitation : adalah tindakan atau upaya untuk
mengembalikan kemampuan dari anggota atau alat yang
sakit ataupun cedera agar dapat berfungsi kembali.

 Prinsip Pengobatan yang perlu diperhatikan

adalah (Gustilo)

1.
2.

3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Dilaksanakan sebagian tindakan emergency.

Dilakukan evaluasi kegawatan kelangsungan
hidup ( life treatening injury ).
Pemberian antibiotika yang tepat dan adekuat.
Debredement dan irrigasi yang cukup /dilution is
a solution to pollution
Stabilisasi fraktur .
Penutupan luka yang baik.
Bila perlu Cancelous bone grafting.
Rehabilitasi anggota yang terkena.
Rehabilitasi pasien seutuhnya.

 Pada fraktur terbuka

I dan II dilakukan ORIF ( Open reduction dan internal fixation ) , sebagaimana

pada fraktur tertutup , setelah dilakukan debredement yang baik .

Sedangkan pada fraktur terbuka derajat III dibagi lagi dalam beberapa cara :

III A Dimana setelah melaksanakan debredement , dilakukan penutupan luka

pada tulang yang patah secara adekuat. Disamping itu patah yang terjadi berupa
fraktur segmental dan comminutif tanpa memperhatikan derajat ukuran luka.

III B. Dimana terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas ( intensif ) dan atau
kehilangan jaringan lunak disertai contaminasi berat dan stripping periost
sehingga tulang terpapar. Maka perlu penutupan kulit dengan skin graft atau
biodressing.

III C. Fraktur terbuka disertai cedera arteria yang harus diperbaiki tanpa melihat
luasnya kerusakan jaringan lunak. Pada subtype ini hampir selalu diperlukan
tidakan amputasi, disebabkan akibat adanya kegagalan circulasi arteria,
terutama bila kerusakan arterinya tidak diperbaiki segera ( 4 - 6 jam setelah
kejadian ) dan dilakukan juga tindakan fasciotomy. Fraktur terbuka derajat III
sangat potensial terjadi infeksi.

 Di Rumah Sakit tindakan di kamar bedah ialah :

1.Debredement adalah tindakan untuk membersikan luka dari
debris (corpus alienum dan jaringan non vital ) seperti pada :

a. Kulit tepi yang compang-camping , tak berdarah lagi

dilakukan eksisi tepi luka dan jaringan lunak subkutis.
b. Otot dilakukan eksisi pada otot yang warnanya
berubah , tidak kontraktil pada rangsangan.
c. Tulang dilakukan pencucian dan pembersihan pada
ujung fragmen tulang dan fragmen kecil yang lepas dari
periost dibuang .
d. Syaraf cukup dibersihkan sebaik mungkin.
e. Vasculair ialah arteri yang vital tidak dibuang,
sedangkan vena yang masih bisa diklem dapat dibuang atau
diambil untuk graft.

 2. Reposisi terbuka secara a vue :

Untuk dapat reposisi secara a vue , kalau

perlu luka dapat diperlebar dengan membuat
incisi baru , Tindakan ini sekali gus untuk
menentukan cara fiksasi penggunaan
implant, baik yang bersifat splinting ,
adaptasi , fiksasi yang stabil , tension band
method atau fiksasi luar (fiksator externa
atau gibs ).

3. Retaining :

Retaining adalah tindakan immobilisasi atau fiksasi interna maupun externa.

Fiksasi interna dilakukan dengan beberapa cara :

a.
Splinting termasuk ini ialah intramedullary nailing , ini untuk
mempertahankan kedudukan sesudah reposisi.
b.
Adaptasi atau netralisasi termasuk ini dengan K wire, screw, plate screw
dengan tujuan untuk mempertahan kedudukan.
c.
Stabilisasi dengan atau tanpa compressi , termasuk penggunaan plate
screw dalam dan pada tehnik tertentu seperti butters atau DCP dengan tujuan
agar hasil reposisi dapat dipertahankan tetap stabil dan sendi dapat mulai
digerakkan untuk mencegah kekakuan.
d.
Tension Band termasuk penggunaan wire atau tanpa K wire dengan tujuan
agar fraktur distraksi yang biasanya terjadi pada daerah dekat persendian
tempat origo dan insertion otot dapat dipertahankan. Gerakan segera dapat
dilakukan untuk mencegah kekakuan sendi serta memberikan kompresi pada
fragmen fraktur dengan tujuan untuk mempercepat penyembuhan.

Fiksasi externa biasanya dipergunakan untuk mempertahankan kedudukan

fraktur hasil reposisi dimana jaringan lunak banyak yang rusak dan perlu
perawatan khusus , biasanya pada fraktur terbuka grade III B atau grade III C.

 * REHABILITASI :
Re berarti mengembalikan, Habilitasi (ability)
berarti kemampuan.
Rehabilitasi berarti upaya mengembalikan
kemampuan anggota yang cidera atau alat gerak
yang sakit agar dapat berfungsi kembali.
Falsafah lama Rehabilitasi : upaya tindakan
setelah tindakan kuratif yaitu mengatasi
permasalahan bila terjadi sequellae atau kecacatan.
Kecacatan seperti timbulnya kekakuan sendi
adalah sebagai akibat imobilisasi yang lama pada
penanganan fraktur, yang dapat dicegah apabila
rehabilitasi dilakukan secara dini saat tindakan
kuratif, pada kasus tertentu tindakan elektif dapat
dilakukan sebelumnya, sehinggga dapat dicegah
sebagai Fracture disease

 *Rehabilitasi adalah untuk mencegah timbulnya

gangguan fungsi, yaitu:
Lingkup gerak sendi
Atrofi (disused atrophy atau sudeck reflex
sympathetic dystrophy).
Rehabilitasi dimulai secara:

Isometric exercise otot

Kalau fixasi stabil bisa langsung:
-. Isotonic
-. Isokenetic

Pada kerusakan jaringan lunak, perlu ditunggu atau

lakukan imobilisasi 3 6 minggu, pada anggota
yang terkena.

*Terapi HBO pada fraktur terbuka

Saat ini kita mulai memakai HBO Therapy sebagai Ajuvant Therapy untuk
fraktur terbuka setelah seluruh therapy definitive dikerjakan dengan baik.
Pada fracture terbuka akan menyebabkan hipoksia local yang diikuti
dengan iskemia jaringan, lesi vaskuler , nekrosis ujung fragmen tulang yang
patah dan gangguan proces metabolic selluler dengan akibat akan terjadi
gangguan perfusi serta oksigenasi jaringan lunak dan tulang.
HBO adalah tekanan oksigen lebih dari 1 atmosfer yang menyebabkan
tekanan oksigen pada jaringan juga meningkat , sehingga gradient difusi
oksigen kedalam sel akan meningkat . Erythrocyt akan lebih mudah
menyesuaikan bentuk dengan dinding kapiler yang telah rusak sehingga
dapat dilaluinya dan turut membantu tranportasi oksigen ke daerah fraktur .
Oksigen yang larut tersebut akan masuk ke ekstravaskuler dan ruang
intraselluler dengan cara difusi dan kemudian dapat dipergunakan oleh selsel yang mengalami hipoksia oleh karena fraktur terbuka.

Selanjutnya akan meningkatkan metabolisme enzimatik dalam sel serta

aktifitas metabolic dari fungsi osteogenesis.

 Mekanisme HBO therapy pada fraktur terbuka dapat

diterangkan melalui mekanisme sebagai berikut :
a. Tekanan oksigen :
Pada P O2 pada daerah fraktur terbuka, biasanya menurun
dan jarang melebihi 25 mmHg. Penelitian binatang oleh Hunt,
Kivisaari dan Mader menunjukan P O2 pada fraktur terbuka
tidak lebih dari 23 mmHg, pada tulang normal 40 mmHg.
HBO ( O2 100%, 2 ATA) dapat meningkatkan P O2 sampai 104
mmHg pada fraktur terbuka, pada tulang normal 322 mmHg.
Hipoperfusi dan inflamasi sekunder terjadi akibat tekanan
oksigen yang rendah menimbulkan peningkatan tekanan
intramedular pada fraktur terbuka yang kemungkinan
mengalami infeksi, dimana pus dan debris mengisi system
Havers dan medullary canal.

 b. Mekanisme pertahanan selular tubuh:

Mekanisme pertahanan selular tubuh yang pertama
adalah polymorphonuclear (PMN) merupakan
respons pertama yang memerangi infeksi bakteri
pada fraktur terbuka.
Phagositic killing pada kuman aerob menurun pada
tekanan oksigen yang rendah (Mader).
Dengan HBO tekanan oksigen pada fraktur terbuka
mencapai 109 mmHg, kondisi ini dapat memberikan
fungsi fagosit bakteri.
Mader juga membuktikan, dengan peningkatan
tekanan oksigen sampai 150 mmHg dan 760 mmHg
dapat membunuh kuman Staphylococcus aureus
dalam jumlah besar.

 c. Superoxide dismutase dan

catalase :
Seperoxide dismutase dan catalase merupakan
mekanisme enzimatik yang digunakan oleh
bakteri aerob untuk menurunkan toksik radikal
oksigen pada fraktur terbuka yang terinfeksi.
Pada Anaerobic organisme dan organisme
mikroaerofilik kurang kemampuannya untuk
memproduksi enzim ini.
Kuman Anaerob sangat sensitif terhadap
radikal oksigen pada intraselular dan
ekstraselular selama terapi HBO.

 d. Terapi HBO menghambat alpha toxin

(potentially lethal toxin)
Terapi HBO akan menghambat alpha toxin dari
organisme clostridial yang merusak
membran sel dan meningkatkan
permeabilitas kapilar pada fraktur terbuka
yang terinfeksi.
HBO merupakan bakterisidal pada sebagian
besar spesies clostridial. Pada penelitian in
vitro HBO mempunyai mekanisme membunuh
secara tidak langsung pada bacteri
clostridium perfringen melalui lekosit PMN
mekanisme.

 e. HBO merangsang aktivitas

fibroblast .
Fibroblast tidak dapat mensintesis kolagen
dalam membentuk callus pada daerah fraktur
terbuka yang terinfeksi saat tekanan oksigen
kurang dari 20 mmHg.
Peningkatan oksigen sampai 200 mmHg
menghasilkan fungsi yang normal.

 f. Golongan antibiotic Aminoglikosid

Golongan Aminoglikosit seperti: gentamisin,
tobramisin, amikasin, metilmisin dan
beberapa golongan sulfonamid digunakan
untuk Infeksi Aerob Gram Negatif.
Antibiotika ini tidak dapat melakukan
mempenetrasi pada daerah fraktur terbuka
yang terinfeksi sehingga aktivitasnya
menurun sebagai akibat dari tekanan oksigen
yang rendah.
Dengan HBO akan meningkatkan aktivitas
Bakterisidal dari antibiotika tersebut.