KASUS RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY. J

DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM DOSA
DI UNIT RAWAT JALAN RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO
SEMARANG
i. IDENTITAS
KLIEN
1. Inisial

: Tn. J

2. Umur

: 40 tahun

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Pendidikan

: SMP

5. Status kawin

: Kawin

6. Pekerjaan

: Tidak bekerja

7. Alamat

: Junggring Semarang Barat

8. Informan

: Klien, keluarga dan status rekam medik.

9. Tanggal pengkajian

: 25 Juli Jam 10.30 WIB

10. RM No.

: 038554

11. Genogram

Keterangan :
Laki laki

Perempuan

Menurut keterangan
keluarga klien, klien tinggal bersama kedua orang
Klien
:
tuanya , dua adik laki lakinya, suaminya dan 2 anaknya.
ii. DATA FOKUS

Klien dibawa ke RSJ oleh keluarga karena sudah 1 bulan

diam, suka

melamun, kadang kadang menangis di kamar tidak mau keluar dan bertemu
dengan orang. Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah dan tidak
berguna. Klien pernah datang ke URJ 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang
sama. Klien mempunyai riwayat benturan kepala dan kejang.

Dalam

pemeriksaan status mental menunjukan orientasi tempat, orang, waktu tepat,

sikap kooperatif, pembicaraan sesuai topik, terdapat waham dosa, tidak
ditemui halusinasi, afek hipothim, terlihat lesu, kontak mata kurang.
Pemeriksaan tanda tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt,
pernapasan 20 x/mnt, TB 153 cm, BB 45 kg. Keluhan fisik tidak ada. Terapi
medis govotril 2 x 5 gr, Amitrippilin 2 x 25 gr dan Antane 2 x 2 gr.
iii. ANALISA
DATA
No
1
Subjektif :

DATA

MASALAH
Resiko menciderai diri

Ayah klien mengatakan ada riwayat benturan

kepala.
Keluarga

klien

mengatakan

klien

suka

melamun kadang kadang menangis.

Klien mengatakan merasa berdosa, merasa
bersalah.
Objektif :
Klien tampak lesu
kontak mata kurang
2

Subjektif :
Klien merasa berdosa, merasa bersalah

Perubahan isi pikir :

waham Dosa

Objektif :
Klien tampak lesu
Kontak mata kurang
3

Subjektif :
Klien mengatakan tidak berguna.
Keluarga mengatakan suka dikamar, tidak
mau keluar, suka melamun, kadang kadang

Gangguan

konsep

diri : harga diri rendah

menangis makan, minum, mandi semua harus

diperintah
Objektif :
Klien membisu
Kontak mata kurang

iv. MASALAH
KEPERAWATA
N
1. Resiko menciderai diri
2. Perubahan proses pikir : waham dosa
3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah
v. POHON
MASALAH

Resiko menciderai diri

Perubahan proses pikir :

waham dosa

Core problem

Gangguan konsep diri : HDR

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan
perubahan proses pikir : waham curiga.
2. Perubahan proses pikir : waham dosa berhubungan dengan harga diri
rendah.