LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

DENGAN PASIEN TN.S DENGAN MASALAH

SKIZOFRENIA PARANOID DENGAN HARGA DIRI RENDAH

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Lisna Sukmayanti (102018023)

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH BANDUNG

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN BANDUNG
JL. K.H Ahmad Dahlan Banteng Dalam No.6 Bandung
2020

1
Kasus II

Seorang laki-laki 19 tahun bersama kaka kandungnya minta di antar ke poli psikiatrik RSJ
untuk pertama kalinya. Menurut kaka klien, klien merasa ada hal yang tidak normal pada
dirinya yaitu sering mendengar suara yang tidak jelasa dan selalu merasa sedih dan kesepian.
Klien mengaku sering mencari informasi di google dengan keluhan yang dirasakan beberapa
waktu terkahir ini dan menyadari mengalami gangguan jiwa. Saat dilakukan anamnesa oleh
dokter klien di dapati hasil pemeriksaan dengan diagnosa medis skizofrenia paranoid, dan di
rujuk untuk lanjut melakukan rawat inap di RS.
Saat dilakukan pengkajian oleh perawat ruangan klien tampak menggunakan pakaian rapih
dan sesuai, bicara klien lambat dan pelan. Kepala menunduk dan tangan menyilang. Ketika di
tanya nama klien menjawab “Sugandi” dengan suara pelan. Ketika di wawancara klien
mengatakan “saya sudah tidak berharga lagi suster, saya malu dan saya tidak punya harga diri
lagi”. Klien menyesal sudah banyak melakukan kesalahan. Klien merasa tidak berguna tidak
bisa membahagiakan orang di sekitarnya. Klien mengatakan saat SD kelas 6 klien minum
alkohol. SMP kelas sering minum Miras, ganja dan sabu-sabu sampai 4 bulan yang lalu klien
masih menggunakannya kemudian karena klien ingin sembuh, dosis pemakaian dikurangi
dari 1 minggu 2x menjadi 1 minggu 1x dan tidak sama sekali. Baru 1 minggu ini klien tidak
menggunakannya. Ini merupakan bentuk pelampiasan klien atas pengalaman hidupnya. Klien
mengatakan sering mengalami KDRT dari ibunya, jika ibu dan ayahnya bertengkar klien di
pukuli, dan di caci. Dan sejak smp orang tua klien bercerai, klien merasa sangat sedih dan
terpukul.
Menurut kaka klien, saat ini klien tinggal bersama ibunya, dan ayah tirinya dengan 2 orang
kaka kandung dan 1 adik tiri. Keluarga sangat mendukung atas kesembuhan klien. Apapun
akan keluarga lakukan. Saat ini pembiayaaan di tanggung oleh kaka kandung dan bpjs.
Saat di rumah hingga di rawat di rs klien sering merasa gelisah, sehingga tidak dapat
berkonsentrasi dan berinteraksi dengan lingkungan. Klien sering merasa tidak bisa tidur
apalagi di malam hari. pernah berfikir dan mencoba untuk melakukan bunuh diri saat kelas 2
smp. Klien merasa nyaman untuk menyendiri dan tidak berinterkasi dengan banyak orang.
Namun menurut klien saat ini orang yang paling berarti adalah keluarganya. Klien merasa
ingin segera sembuh, dan akan patuh minum obat. Klien ingin bisa bekerja dan
membahagiakan ibunya, dan ingin sama seperti orang lain bisa memiliki teman dan
berinteraksi secara normal.

2
Hasil pemeriksaan fisik, tampak normal, klien juga tidak mengidap penyakit fisik lainnya.
Klien mampu melakukan aktifitas mandi , makan minum, baba dan bak secar amandiri dan
baik.
Klien mengatakan dulu sebelum di rawat ke RS sering mendengar suara bisikan yang
memmanggil namanya, suara itu sering dan sangat mengganggu, tapi klien tidak
menghiraukan dan tau kalau itu adalah halusinasi. Klien mengataka hobi bermain bulu
tangkis. Selama ini klien tidak pernah melakukan kegiatan beribadah sebagai umas islam.
Saat ini klien mendapatkan terapi obat skizonoat 1x1, Clozapin 25 Mg 3x1, THP 2x1.

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

UNIVERSITAS’ AISYIYAH BANDUNG

RUANG RAWAT : Mawar TANGGAL DIRAWAT : 10 desember 2020

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn.A (L) Tanggal Pengkajian : 12 desember 2020
Umur : 19 thn RM No. : 0023456155
Pendidikan terakhir : sma
Agama : Islam
Status Marital : single
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)
Nama : Tn I

3
 Umur : 34 thn
Hubungan dengan klien: kaka kandung

II. ALASAN MASUK

SMRS: Seorang laki-laki 19 tahun bersama kaka kandungnya minta di antar ke poli
psikiatrik RSJ untuk pertama kalinya. Menurut kaka klien, klien merasa ada hal yang tidak
normal pada dirinya yaitu sering mendengar suara yang tidak jelasa dan selalu merasa
sedih dan kesepian. Klien mengaku sering mencari informasi di google dengan keluhan
yang dirasakan beberapa waktu terkahir ini dan menyadari mengalami gangguan jiwa. Saat
dilakukan anamnesa oleh dokter klien di dapati hasil pemeriksaan dengan diagnosa medis
skizofrenia paranoid, dan di rujuk untuk lanjut melakukan rawat inap di RS
KU:
klien mengatakan “saya sudah tidak berharga lagi suster, saya malu dan saya tidak punya
harga diri lagi”. Klien menyesal sudah banyak melakukan kesalahan. Klien merasa tidak
berguna tidak bisa membahagiakan orang di sekitarnya
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu : tidak √

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil kurang berhasil tidak

berhasil

FAKTOR FAKTOR PREDISPOSISI

PRESIPITASI (Pelaku/ korban/ saksi)
(Pelaku/ korban/ saksi)
Aniaya fisik Klien sering mengalami
KDRT dari ibunya, jika ibu
dan ayahnya bertengkar
klien di pukuli
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga Klien sering mengalami
KDRT dari ibunya, jika ibu
dan ayahnya bertengkar
klien di pukuli, dan di caci.

Tindakan Kriminal Pasien masih memakai sabu Klien pernah memakai

4
 alcohol dll tapi mengurangi narkoba sejak SD kelas 6
karena ingin sembuh seperti Makai ganja, sabu
dan minum miras ataupun
alcohol

Masalah Keperawatan

Harga Diri Rendah Krinis

3. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : ya tidak √

Hubungan dengan klien : …………………………
Genogram (minimal tiga generasi) Klien, orang tua, nenek / kakek:

keterangan

= Perempuan = Laki-laki

5
 // = Cerai

= Klien = Orang yang tinggal serumah

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Sejak smp orang tua klien bercerai, klien merasa sangat sedih dan terpukul.

c. Trauma selama tumbuh kembang

1. Masa bayi
2. Masa Kanak — Kanak
3. Masa Remaja √
4. Masa Dewasa Awal
5. Masa dewasa tua
6. Lansia
Penjelasan :

Klien mengatakan sering mengalami KDRT dari ibunya, jika ibu dan ayahnya
bertengkar klien di pukuli, dan di caci. Dan sejak smp orang tua klien bercerai, klien
merasa sangat sedih dan terpukul.

Masalah keperawatan :
HDR Kronis

7. Riwayat Penyakit Fisik di masa lalu:

Tidak punya

III. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 110/90 N : 89 S : 36,5 P : 20
2. Ukuran : TB : 165 BB : 60

3. Keluhan Fisik : tidak

6
 Jelaskan :
4. Pemeriksaan Fisik
Tuliskan data fokus dan efek samping obat yang berhubungan dengan sistem tubuh

a. Sistem integumen :

b. Sistem kardiovaskuler :

c. Sistem respirasi :

d. Sistem gastrointestinal :

e. Sistem urogenital :

f. Sistem reproduksi :

g. Sistem persarafan :

h. Sistem muskuloskeletal :

i. Sistem endokrin :

j. Sistem penginderaan : klien merasa ada hal yang tidak normal pada dirinya
yaitu sering mendengar suara yang tidak jelasa dan selalu merasa sedih dan kesepian
Jelaskan, segala sesuatu yang berkaitan dengan sistem tubuh klien termasuk perilaku

klien sering merasa gelisah, sehingga tidak dapat berkonsentrasi dan berinteraksi dengan
lingkungan. Klien sering merasa tidak bisa tidur apalagi di malam hari. pernah berfikir dan
mencoba untuk melakukan bunuh diri saat kelas 2 smp.

2. Bagaimana Pola aktivititas kehidupan sehari-sehari sebelum di RS dan selam di rawat.

No ADL Sebelum di RS Selama dirawat

1. Nutrisi (makan& Mampu melakukan Mampu melakukan

minum)

2. Eliminasi (BAB & Mampu melakukan Mampu melakukan

BAK)

3. Istirahat tidur Mampu melakukan

7
 Sulittidur pada malam hari

4. Aktivitas Mampu melakukan Mampu melakukan

5. Personal hygene Mampu melakukan Mampu melakukan

Masalah keperawatan: HDR

IV. PSIKOSOSIAL
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Tidak terkaji
b. Identitas :
Ketika di tanya nama klien menjawab “Sugandi” dengan suara pelan.
c. Peran : Klien ingin bisa bekerja dan membahagiakan ibunya, dan ingin sama
seperti orang lain bisa memiliki teman dan berinteraksi secara normal.
d. Ideal diri : Klien merasa ingin segera sembuh, dan akan patuh minum obat.
e. Harga diri : klien mengatakan “saya sudah tidak berharga lagi suster, saya malu
dan saya tidak punya harga diri lagi”.

Masalah Keperawatan
Harga diri rendah

2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : keluarga
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : tidak terkaji
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : klien sering merasa gelisah,
sehingga tidak dapat berkonsentrasi dan berinteraksi dengan lingkungan. Klien
merasa nyaman untuk menyendiri dan tidak berinterkasi dengan banyak orang.
Masalah Keperawatan: HDR
3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : tidak terkji

8
 b. Kegiatan ibadah : . Selama ini klien tidak pernah melakukan kegiatan beribadah
sebagai umas islam.

Masalah Keperawatan : tidak terkaji

V. STATUS MENTAL
Berikan tanda Checklist √ pada kotak yang sesuai dengan jenis kondisi klien
1. Penampilan :

Tidak rapi Penggunaan pakaian tidak sesuai

Berpakaian tidak seperti biasanya Sesuai √

Jelaskan: . klien tampak menggunakan pakaian rapih dan sesuai

Masalah Keperawatan :
2. Cara bicara :

Cepat Gelisah Apatis

Keras Inkoheren tidak mampu memulai
pembicaraan
Lambat √ Membisu Sesuai

Jelaskan ; bicara klien lambat dan pelan

Masalah keperawatan HDR
3. Aktivitas Motorik :

Lesu Tegang Gelisah √

Agitasi Apatis Grimasen
Tremor Kompulsif Sesuai

Jelaskan : klien sering merasa gelisah

Masalah Keperawatan HDR

4. Suasana hati:

√ Sedih Ketakutan Putus asa

Khawatir Gembira berlebihan Sesuai

9
 Jelaskan : klien mengatakan “saya sudah tidak berharga lagi suster, saya malu dan saya
tidak punya harga diri lagi”. Klien menyesal sudah banyak melakukan kesalahan.
Klien merasa tidak berguna tidak bisa membahagiakan orang di sekitarnya.
Masalah Keperawatan : hdr
5. Afek

√ Datar Tumpul Labil Sesuai

Tidak Sesuai

Jelaskan: tidak terkaji

Masalah Keperawatan HDR
6. Interaksi selama wawancara :

Bermusuhan Tidak kooperatif mudah tersinggung

√ Kontak mata Defensive Curiga
kurang
Seduktif Berhati-hati Kooperatif

Jelaskan: klien sedih

Masalah Keperawatan : HRD
7. Persepsi

√ Auditori (suara) Taktil (sentuhan) Olfakori (penciuman)

Visual Gustatori Ilusi
(penglihatan) (pengecapan)
Sesuai

Jelaskan: klien merasa ada hal yang tidak normal pada dirinya yaitu sering mendengar
suara yang tidak jelas
Masalah Keperawatan : HDR
8. Proses pikir

Sirkumtansial Tangensial Kehilangan Inkoheresn

asosiasi
Flight of idea Blocking Perseverasi Neologisme
Irelevansi Verbigerasi Word salad √ Sesuai

Jelaskan ingin sembuh dan akan patuh minum obat

Masalah Keperawatan HDR
9. Isi pikir

10
 √ Obsesi Fobia Hipokondria
Defersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham: Sesuai
√ Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Siar pikir Sisip pikir Kontrol pikir
Jelaskan ingin sembuh dan akan patuh minm obat
Masalah Keperawatan HDR

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stuppor √ Allert

Disorientasi Disorientasi Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan : Klien merasa ingin segera sembuh, dan akan patuh minum obat. Klien ingin
bisa bekerja dan membahagiakan ibunya, dan ingin sama seperti orang lain bisa
memiliki teman dan berinteraksi secara normal.
Masalah Keperawatan : HDR
11. Memori

√ Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka

panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi Sesuai

Jelaskan : Klien mengatakan saat SD kelas 6 klien minum alkohol. SMP kelas sering
minum Miras, ganja dan sabu-sabu sampai 4 bulan yang lalu klien masih
menggunakannya kemudian karena klien ingin sembuh
Masalah Keperawatan HDR
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih √ tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung sederhana mampu berkonsentrasi

Jelaskan : tidak dapat berkonsentrasi dan berinteraksi dengan lingkungan. Klien sering
merasa tidak bisa tidur apalagi di malam hari.
Masalah Keperawatan : HDR
13. Kemampuan penilaian

Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

11
 √ Tidak ada gangguan

Jelaskan:
Masalah Keperawatan
14. Daya tilik diri (Insight)

Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar

dirinya
√ Mengetahui sakit yang dideritanya

Jelaskan: Klien mengaku sering mencari informasi di google dengan keluhan yang
dirasakan beberapa waktu terkahir ini dan menyadari mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan
VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan
Masalah Keperawatan

2. BAB / BAK
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan
Masalah Keperawatan
3. Mandi
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan
Masalah Keperawatan

4. Berpakaian / berhias
√ Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan
Masalah Keperawatan :

12
 5. Istirahat dan tidur
Tidur siang , lama
1s/d 2
Tidur malam, lama ………6………..s/d ……8…………….
Kegiatan sebelum/sesudah tidur
Jelaskan Masalah Keperawatan
6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan
Masalah Keperawatan :
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya Tidak
Perawatan pendukung √ Ya Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan :
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Tranportasi Ya Tidak
Jelaskan
Masalah Keperawatan

VII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain √ Minum alcohol
13
 Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebihan
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif √ Menghindar
Olah raga Mencederai diri
Lainnya:………………………………….. Lainnya:……………
MasalahKeperawatan ;

VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik……………..
……………………………………
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik…………………………………...
………
Masalah dengan pendidikan,
spesifik……………………………………......................………
Masalah dengan pekerjaan,
spesifik.....................................................................................................
Masalah dengan perumahan,
spesifik……………………………………………………
Masalah ekonomi, spesifik……………..
……………………………………………………….
Masalah dengan pelayanan kesehatan,
spesifik………………………………………………… ………..

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa system pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
√Koping obat-obatan
Lainnya :

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :
Skizorenia Paranoid
Terapi Medik :
Saat ini klien mendapatkan terapi obat skizonoat 1x1, Clozapin 25 Mg 3x1, THP 2x1.
14
 Clozapine bekerja dengan cara menyeimbangkan dan menekan efek dari reaksi kimia yang
terjadi di dalam otak, sehingga membantu mengurangi gejala psikosis
Sikzonoate adalah obat yang digunakan untuk penatalaksanaan jangka panjang untuk
gangguan psikotik seperti skizofrenia (penyakit mental kronis yang menyebabkan
gangguan proses berpikir) kronik.

XI. ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O

Bagan patofisiologi Harga diri rendah

1 Ds :

klien mengatakan “saya minum miras,ganja dan sabu

sudah tidak berharga
lagi suster, saya malu
dan saya tidak punya zat yang tak sesuai tubuh
harga diri lagi”. mengalit dalam darah

Klien menyesal sudah

banyak melakukan
merusak otak (pemikiran
kesalahan.
negative dll)
Klien merasa tidak
berguna tidak bisa
membahagiakan orang (koping mal adaptif )merasa
di sekitarnya. sudah tak berguna lagi

tidak dapat dan tidak bias apa apa

berkonsentrasi

Klien sering merasa

Harga diri rendah
tidak bisa tidur apalagi
di malam hari.

15
 Do : klien tampak
menggunakan pakaian
rapih dan sesuai, bicara
klien lambat dan pelan.
Kepala menunduk dan
tangan menyilang

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah

16
 XII. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Rencana Asuhan Tindakan Keperawatan Klien dengan Harga Diri Rendah

Nama klien: Tn s Dx Medis Skizofrenia Paranoid

No. Medrek 12345 Ruang: mawar

Tgl Dx. keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

 Mengidentifikas kemampuan da aspek
Harga Diri Setelah …. pertemuan SP1 Supaya pasien merasa
positif yan dimiliki
Rendah lebih berarti pada
pasien mampu : Identifikasi kemampuan dan aspek
 Menilai kemampua yang dapa digunakan
hidupnya sendirri .
Mengidentifikasi positif yang dimiliki
 Menetapkan memilih kegiata yamg sesua
Memberi pujian klien
kemampuan dan - Diskusikan bahwa pasien masih
denga kemampuan.
membuat klien merasa
aspek positif yang memiliki sejumlah kemampuan dan lebih berharga hidupnya
 Melatih kegiata yang sudah dipilih sesuai

denga kemampuan
dimiliki aspek positif seperti kegiatan pasien
Mengembangkan prestasi
 Merencanaka kegiatan yan sudah di
memiliki kemampuan dirumah adanya keluarga dan klien membuat klien lebih
latihnya
percaya diri lagi
yang dapat digunakan lingkungan terdekat pasien

Membiasakan klien

17
 melakukan kegiatan
yang sudah dipilih
Merencanakan
kegiatan yang sudah
di latih
- beri pujian yang realistis dan melakukan kegiatan yg
disukainya supaya tidak
hindarkan penialaian negative setiap
menyendiri dan kesepian
kali bertemu dengan pasien
Nilai kemampuan yang dapat
dilakukan
saat ini:
- Diskusikan dengan pasien
kemampuan yang masih digunakan
saat ini
- Bantu pasien menyebutkannya dan
memberi penguatan terhadap
kemampuan diri yang diungkapkan
pasien
- perlihatkan respon yang konndusif
dan menjadi pendengar yang aktif
18
 Pilih kemampuan yang akan dilatih

a. diskusikan dengan pasien beberapa

aktifitas yang dapat dilakukan dan

dipilih sebagai kegiatan yang akan

pasien lakukan sehari-hari

b. bantu pasien menetapkan aktifitas

Keluarga mampu:

mana yang dapat pasien lakukan

 Merawat pasien dengan harga diri rendah

d rumah dan menjadi system pendukung yan secara mandiri.

efektif bagi pasien
- aktifitas yang memerlukan bantuan

minimal dari keluarga

- aktifitas apa saja yang perlu bantuan

penuh dari keluarga atau lingkungan

terdekat pasien

- beri contoh cara pelaksanaan

19
 aktivitas yang dapat dilakukan

pasien.

- susun bersama pasien aktifitas atau

kegiatan sehari-hari.

 Nilai kemampuan pertama yang

telah

dipilih

- diskusikan dengan pasien untuk

menetapkan urutan kegiatan(yang

sudah dipilih pasien) yang akan

dilatihkan.
Setelah … pertemuan,
SP1
keluarga mampu:
Identifikasi masalah yang
 Mengidentifikasi
dirasakan
kemampuan dan
keluarga dalam merawat pasien

20
aspek positif yang jelaskan tentang proses terjadinya

dimiliki HDR:

 Menyediakan jelaskan tentang cara merawat

pasien
fasilitas untuk pasien
main peran dalam merawat pasien
melakukan kegiatan
HDR
 mendorong pasien
RTL keluarga/ jadwal keluarga
melakukan kegiatan
untuk
 Memuji pasien saat pasien
merawat pasien
dapat

melakukan kegiatan

 membantu melatih

pasien

 Membantu Mampu membuat klien

mempercepat
menyusun jadwal
penyembuhannya
kegiatan pasien

21
 membantu

perkembangan Menghindari terjadinya

sakit kejiwaan pasien
pasien
dengan mengawasi setiap
prilaku keseharian klien

22
Form. Catatan Perkembangan
Nama klien: ………………… No.Medrec:…………

Tanggal & Nama& Nama&

No. Evaluasi
Jam Implementasi paraf Paraf

DX 1 Lisna S: klien mengatakan saya tidak berharga Lisna

mengidentifikasi kemampuan dan tidak berguna tidak bisa
dan aspek positif yang dimiliki membahagiakan orang di sekitarnya.
R : saya tidak berharga dan tidak
berguna tidak bisa
membahagiakan orang di O: klien masih tampak sedih
sekitarnya.

Memdiskusikan dengan klien ha A: masalah belum teratasi

l yang bias dilakukan klien
R : saya tidak bisa apa-apa
P: melanjutkan SP 2 dan evaluasi sp 1

membantu klien menemukan

bakat yg klien miliki
R : saya ingin berolah raga bulu
tangkis

23
memberikan semangat dan
dukungan pada klien
untukmembangun rasa percaya
diri klien
R: pasien tampak tersenyum

beri kesempatan pada pasien

untuk mencoba kegiatan
R: pasien mau untuk mencoba
kegiatan

24
25
 Lampiran

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN JIWA

Ruang Rawat : tulis tempat klien dirawat

Tanggal dirawat : tulis tanggal klien dirawat
Tanggal Pengkajian : tulis tanggal pengkajian klien
I. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : inisial nama klien ( L/P )
Umur : usia klien No. medrex : no rekam medik
Pendidikan terakhir : pendidikan terakhir klien
Agama : agama klien

26
 Status Marital : status pernikahan

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB (Informan)

Nama : nama keluarga pemberi informas
Umur : usia pemberi informasi
Hubungan dengan klien : hubungan dengan klien

II. ALASAN MASUK

Tanyakan kepada klien/keluarga :
1. apa yang menyebabkan klien/keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah klien
3. Bagaimana hasilnya
Keluhan Utama :
Data yang didaptkan berdasarkan hasil pengkajian pada klien oleh perawat Here and
Now.
1. Berasal dari keluhan keluarga mengenai kondisi klien SMRS
2. Berasal dari klien jika klien kooperatif dan mampu mengungkapkan keluhannya.
3. Hasil observasi perawat saat pengkajian
FAKTOR PENCETUS/ PRESIPITASI
Apa yang menyebabkan klien mulai berperilaku aneh, waktunya
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan kepada klien/ keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa di
masa lalu, beri tanda ‘√’
2. Apabila pada poin ‘YA” maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya,beri
tanda ‘√’ pada kotak
3. Berhasil : Bila klien dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala-gejala gangguan
jiwa
4. Kurang berhasil : Bila klien dapat beradaptasi tapi masih ada gejala-gejala sisa
5. Tidak berhasil : Tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap
6. Tanyakan pada klien apakan klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda ‘√’ sesuai dengan penjelasan klien/
keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka beri tanda

27
 ‘√’ pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kota kedua. Jika klien pernah
sebagai pelaku dan korban dan saksi( 2 atau lebih) tuliskan pada penjelasan.
7. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian klien terkait no, 1, 2,3.
8. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
9. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
10. Tanyakan pada klien apakah ada keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa,
bagaimana hubungan dengan klien, gejala yang muncul seperti apa dan bagaimana
pengobatan.
11. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
12. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/perpisahan, kematian, trauma selama tumbuh kembang) yang
pernah dialami klien pada masa lalu

Genogram (3 generasi)
a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan
klien dan keluarga,

= Perempuan = Laki-laki

= Cerai = Ikatan Pernikahan

= meninggal = orang terdekat klien

= Klien ----- = Orang yang tinggal serumah

= Hamil

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ
1. Ukur dan observasi tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakanoleh klien,
bila ada beri tanda “√” di kotak ‘YA” bila tidak merasa ada keluhan fisik beri
tanda”√” pada kotak tidak

28
 4. Kaji pemeriksaan fisik berdasarkan per sistem yang fokus terhadap efek samping dari
pemberian obat – obat psikotik.

V. PSIKOSOSIAL
a. Jelaskan masalah yang terkait dengan pola komunikasi dalam keluarga,
pengambilan keputusan dan pola asuh yang diterima oleh klien
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
1. Konsep diri:
a. Gambaran Diri :
Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai
b. Identitas :
Tanyakan tentang klien status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana
kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja dan
kelompok), serta tanyakan kepuasan klien sebagai laki-laki/perempuan.
c. Peran :
Tanyakan peran/ tugas yang diemban dalam keluarga/ kelompok/ masyarakat, serta
kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/peran tersebut.
d. Ideal diri :
Tanyakan harapan terhadap tubuh, posisi, satus, tugas/peran
Tanyakan harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja,
masyarakat).Serta tanyakan harapan klien terhadap penyakitnya.
e. Harga diri :
Tanyakan hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no 2.a,b.c,d.
serta tanyakan penilaian /penghargaan orang lain terhadap diri & kehidupannya.
2. Hubungan social :
a. Orang yang berarti : Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam
kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat : Tanyakan pada klien kelompok
apa saja yang diikuti dalam masyarakat

29
 c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Tanyakan pada klien sejauh
mana ia terlibat dalam kelompok di masyarakat, gali mengalami kesulitan atau
tidak
Masalah Keperawatan :

3. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang , pandangan dan keyakinan terhadap
gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya dan agama yang dianut. Pandangan
masayarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah : Tanyakan kegiatan ibadah di rumah secara individu dan
kelompok, pendapat klein tentang kegitan ibadah
Masalah Keperawatan : Masalah keperawatan ditulis sesuai data

VI. STATUS MENTAL

Beri tanda “√” pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh lebih dari satu
1. Penampilan : data ini diperoleh melalui hasil observasi perawat
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang tidak
rapih, seperti kancing tidak tepat, resleting tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak
diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya: pakaian dalam, dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika penggunaan pakaian tidak tepat (waktu,
tempat, identitas, situasi/kondisi
d. Penjelasan menuliskan hal-hal yang ditampilkan klien dengan kondisi lain yang
tidak tercantum.
2. Pembicaraan : Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis dan atau lambat.
Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain yang tak ada
kaitannya beri tanda checklist pada kotak inkoheren.
Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum dan hal-hal yang diungkap oleh klien.
3. Aktivitas Motorik : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat.
a. Lesu : klien tidak ada energi untuk beraktivitas
b. Tegang: klien menunjukkan sikap tubuh yang takut akan sesuatu, seperti tatapan
mata tajam, terfokus pada satu posisi tubuh
c. Gelisah : klien menunjujkkan sikap tubuh yang mencemaskan sesuatu
d. Agitasi : Gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan, seperti mondar-mandir

30
 e. Tik : Gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
f. Grimasen : Gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat terkontrol klien
g. Tremor: jari-jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan tangan dan
merentangkan jari-jari.
h. Kompulsif: Kegiatan yang dilakukan berulang-ulang, seperti berulang kali mencuci
tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan sebagainya.
i. Penjelasan berisi aktivitas klien yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum dalam kotak.
4. Suasana hati: Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga serta
menanyakan pada klien apa perasaan (suasana hati) yang dirasakan dalam waktu
yang menetap lama
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan: Objek yang ditakuti jelas
c. Khawatir : Objeknya yang ditakuti belum jelas
d. Penjelasan berisi hal yang diungkapkan mengenai perasaan (suasana hati) yang
dirasakan oleh klien dalam waktu yang lama serta hal-hal yang tidak tercantum
dalam klien.
5. Afek : Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat, afek merupakan mimik
ekspresi suasana hati/ keadaan emosi
a. Datar: Tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
b. Tumpul : hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil : Emosi yang cepat berubah-ubah
d. Tidak sesuai: Emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Penjelasan berisi hal-hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data
6. Interaksi selama wawancara: Data ini diperoleh melalui hasil wawancara dan
observasi perawat
a. Bermusuhan : Klien bersikap marah atau kesal saat interaksi
b. Tidak kooperatif : Klien tidak mau diajak interaksi, menjawab pertanyaan
wawancara dengan asal-asalan
c. Mudah tersinggung: Klien mau diajak interaksi tetapi di tengah interaksi klien
mudah marah pada lawan bicara karena curiga
31
 d. Kontak mata kurang : Klien tidak mau menatap lawan bicara
e. Defensif : Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaranya dirinya.
f. Curiga: menunjukkan sikap/perasaan tidak percaya pada orang lain.
g. Seduktif: menggairahkan, menggirukan saat di wawancara
7. Persepsi
Berikan tanda Checklist pada kotak yang sesuai dengan jenis pengalaman halusinasi
klien. Penjelasan berisi tentang isi halusinasi, frekuensi dan gejala yang tampak pada
saat klien berhalusinasi. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
8. Proses pikir:
Data diperoleh dari observasi pada saat wawancara
a. Sirkumtansial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan
b. Tangensial: pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat
dengan kalimat lainnya, dan klien tidak menyadarinya
d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dan satu ke topik lainnya, masih ada
hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang-ulang berkali-kali
g. Inkoheren : kalimat tidak terbentuk, da nisi pembicaraan sulit di mengerti
h. Neologisme : kata- kata baru yang di buat oleh pasien, sering kali tercampur
dengan kata-kata lain
i. Irelevansi : ucapan yang tidak ada hubungannya dengan pernyataan/ dengan hal
yang sedang di bicarakan
j. Verbigerasi : ketika klien di Tanya dia akan memberikan jawaban dengan
mengulang kata yang sama tapi tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan
k. Word salad : penyampaian kata-kata secara total yang tidak berhubungan
Penjelasan berisi apa yang dikatakan oleh klien saat wawancara. Masalah
keperawatan sesuai dengan data.

9. Isi pikir: Data diperoleh melalui wawancara

a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha menghilangkan
b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu
32
 c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada
d. Depersonalisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang, atau
lingkungan
e. Ide terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi dilingkungan yang
bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis: keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal yang
mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham : keyakinan yang salah
 Agama: keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan
 Somatik: Klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan secara
berulang-ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan
 Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai dengan
kenyataan.
 Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseoarang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia / meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
 Sisip pikir : klien yakin ada ide, pikiran orang lain yang disisipkan di dalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
 Siar pikir: klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
 Kontrol pikir : Klien yakin pikirannya dikontrol oleh klien pada saat
wawancara
Masalah keperawatan sesuai dengan data
10. Tingkat Kesadaran & Orientasi
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawncara dan observasi, stupor
diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui
wawancara

33
 a. Allert : Sadar/ CM
b. Bingung: tampak bingung dan kacau
c. Sedasi: mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/tidar sadar
d. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan-gerakan yang diulang-
ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam sikap canggung dan
dipertahankan klien, tapi klien mengertyi semua yang terjadi di lingkun gan
e. Orientasi (waktu, tempat, orang), Tanyakan pada klien apakah klien menyadari
klien berada di mana, waktu kapan dan orang yang ada disekitar klien, cukup
beri tanda checklist pada kotak sesuai ketidaksesuaian orientasi (disorientasi)
yang dialami klien. Penjelasan berisi tentang bagaimana klien mengatakan
mengenai orientasi secara narasi (Stuart, 2016).
11. Memori: Data diperoleh melalui wawancara (Stuart, 2016).
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: mengingat kejadian, informasi, dan
orang dari masa lalu yang sudah lama terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian,
informasi, dan orang yang terjadi dalam satu minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat saat ini: tidak dapat mengingat kejadian, informasi, dan
orang yang baru saja diterimanya
d. Konfabulasi: pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan (mengarang cerita)
dengan memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi daya ingatnya.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung : Data diperoleh melalui wawancara.
a. Mudah beralih : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung: Klien tidak dapat melakukan
penambahan/pengurangan pada benda-benda nyata.
Penjelasan sesuai dengan data terkait atau pernyataan klien. Masalah
keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian :data diperoleh berdasarkan hasil wawancara.
a. Gangguan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang sederhana
dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.

34
 b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak mampu mengambil
keputusan walaupun dibantu orang lain .sehingga sekalipun klien diberikan
pilihan klien tidak mampu mengambil keputusan.
Penjelasan berisi mengenai data terkait yang terlihat atau pernyataan klien.
14. Daya tilik diri : data diperoleh melalui wawancara.
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan.
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/lingkungan yang
mneyebabkan kondisi saat orang lain/lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini.
Penjelasan berisi mengenai data terkait bagaimana pernyataan klien terhadap
penyakit yang menderita dirinya.Masalah keperawatan sesuai dengan data.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

Kebutuhan persiapan pulang sudah dikaji sejak awal pengkajian
1. Makan
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/tidak).
 Observasi kemampuan klien dalam m,enyiapkan dan membersihkan alat.
*Jika kedua point diatas terpenuhi maka klien termasuk kategori mandiri, jika klien
hanya bisa memenuhi salah satu maka klien termasuk kategori bantuan Minimal. Jika
keduanya tidak terpenuhi sama sekali maka klien termasuk kategori bantuan total.
2. BAB / BAK
Observasi kemampuan klien untuk BAB & BAK
 Pergi sendiri, menggunakan dan membersihkan WC
 Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
 Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi, cuci
rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
 Observasi kenbersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian / berhias
 Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki
 Observasi penampilan dandanan klien

35
  Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
 Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien : mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
 Observasi dan tanyakan tentang lama dan waktu tidur siang/tidur malam,
 Persiapan sebelum tidur seperti menyikat gigi, cuci kali dan berdoa.
 Kegiatan sesudah tidur, seperti merapikan tempat tidur, mandi/cuci muka dan
menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
 Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang: penggunaan obat:
frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara serta reaksi dari penggunaan obat, apabila
klien dan keluarga mengetahui mengenai penggunaan obat maka termasuk
kategori bantuan minimal. Apabila klien menunjukkan
ketidaktahuan/ketidakpatuhan akan penggunaan obat maka termasuk kategori
bantuan total.
7. Pemeliharaan kesehatan : Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
 Perawatan Lanjutan: Apa dan bagaimana, kapan, kemana perawatan dan
pengobatan lanjut.
 Perawatan pendukung :Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga,
teman, institusi dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
a. Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
b. Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)
c. Mencuci pakaian sendiri
d. Mengatur kebutuhan biaya sehari-sehari
Beri tanda checklist pada kotak ya apabila klien mampu, jika tidak berikan tanda
checklist pada kotak tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien:
a. Belanja untuk keperluan sehari-hari
b. Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, mengggunakan
kendaraan pribadi, kendaraan umum)

36
 c. Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar litrik/telpon/air/kantor
pos dan bank)
Beri tanda checklist sesuai kemampuan klien, apabila ada kemampuan lain berikan
penjelasan sesuai data yang terkait.

VIII. MEKANISME KOPING

Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya. Beri tanda checklist
pada kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun mal adaptif.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Data didapatkan melalui wawancara pada klien atau keluarganya berkaitan dengan
masalah psikososial yang lebih spesifik dihadapi klien saat ini maupun pada saat klien
pulang. Apabila klien mempunyai masalah yang spesifik maka beri uraian spesifik,
secara singkat dan jelas.
Contoh :
Case1: klien 65 thn, tidak diketahui keluarganya, dibawa ke RSJ oleh dinas sosial. Maka
klien mempunyai masalah spesifik dalam hal perumahan,dan pekerjaan.
Case 2: Klien 23 tahun mengalami schizophrenia heberfrenik, seorang mahasiswa di
sebuah sekolah tinggi keperawatan. Maka klien mempunyai masalah spesifik dalam hal
pendidikan.
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
Data didapatkan melalui wawancara pada klien.Pada tiap item yang dimiliki oleh klien
merupakan hasil kesimpulan dalam masalah.Data ini diperlukan untuk pendidikan
kesehatan yang dibutuhkan oleh klien.
Berikan Tanda checklist pada hal yang belum diketahui oleh klien.
a. Penyakit Jiwa: mengenai penyakit yang diderita klien.
b. Faktor Presipitasi: mengenai hal yang membuat klien sakit/dirawat.
c. Koping: Mengenai mekanisme pertahanan diri dalam mengahdapi masalah.
d. Sistem pendukung: pendukung yang dapat digunakan untuk membantu klien.
e. Penyakit Fisik: penyakit secara fisik yang dialami oleh klien jika ada.
f. Obat-obatan: Pengetahuan mengenai pentingnya penggunaan obat-obat untuk
kesembuhan klien.

XI. ASPEK MEDIK

37
 Diagnosa Medik : Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang
menangani klien.
Terapi Medik : Tuliskan obat-obat klien saat ini baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi
lain

Rereferences:

1. Sheila L. Videbeck. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing, 5th edition.

Philadelphia: Wolters Kluwer, Lippincot William & Wilkins.
2. Stuart, G. W. T., Keliat B.A A., Pasaribu J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan
Kesehatan Jiwa Stuart. Edisi Indonesia 10. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd

38