KASUS RESUME ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA NY.

J DENGAN MASALAH UTAMA WAHAM DOSA DI UNIT RAWAT JALAN RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG I. IDENTITAS KLIEN 1. Inisial 2. Umur 3. Jenis kelamin 4. Pendidikan 5. Status kawin 6. Pekerjaan 7. Alamat 8. Informan 9. Tanggal pengkajian 10. RM No. 11. Genogram : Tn. J : 40 tahun : Perempuan : SMP : Kawin : Tidak bekerja : Junggring Semarang Barat : Klien, keluarga dan status rekam medik. : 25 Juli Jam 10.30 WIB : 038554

Keterangan : Laki laki Perempuan : :

Menurut keterangan keluarga klien, klien tinggal bersama kedua orang Klien : tuanya , dua adik laki lakinya, suaminya dan 2 anaknya. II. DATA FOKUS

Klien dibawa ke RSJ oleh keluarga karena sudah 1 bulan

diam, suka

melamun, kadang kadang menangis di kamar tidak mau keluar dan bertemu dengan orang. Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah dan tidak berguna. Klien pernah datang ke URJ 6 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Klien mempunyai riwayat benturan kepala dan kejang. Dalam pemeriksaan status mental menunjukan orientasi tempat, orang, waktu tepat, sikap kooperatif, pembicaraan sesuai topik, terdapat waham dosa, tidak ditemui halusinasi, afek hipothim, terlihat lesu, kontak mata kurang. Pemeriksaan tanda tanda vital tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/mnt, pernapasan 20 x/mnt, TB 153 cm, BB 45 kg. Keluhan fisik tidak ada. Terapi medis govotril 2 x 5 gr, Amitrippilin 2 x 25 gr dan Antane 2 x 2 gr. III. ANALISA DATA No 1 Subjektif : kepala. Keluarga klien mengatakan klien suka melamun kadang kadang menangis. Klien mengatakan merasa berdosa, merasa bersalah. Objektif : Klien tampak lesu kontak mata kurang 2 Subjektif : Klien merasa berdosa, merasa bersalah Objektif : Klien tampak lesu Kontak mata kurang 3 Subjektif : Klien mengatakan tidak berguna. Keluarga mengatakan suka dikamar, tidak mau keluar, suka melamun, kadang kadang menangis makan, minum, mandi semua harus Gangguan konsep Perubahan isi pikir : waham Dosa DATA MASALAH Resiko menciderai diri

Ayah klien mengatakan ada riwayat benturan

diri : harga diri rendah

diperintah Objektif : Klien membisu Kontak mata kurang

IV. MASALAH KEPERAWATAN 1. Resiko menciderai diri 2. Perubahan proses pikir : waham dosa 3. Gangguan konsep diri : harga diri rendah V. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri

Perubahan proses pikir : waham dosa

Core problem

Gangguan konsep diri : HDR

VI. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko menciderai diri, orang lain, dan lingkungan berhubungan dengan perubahan proses pikir : waham curiga. 2. Perubahan proses pikir : waham dosa berhubungan dengan harga diri rendah.