Kenapa pada mioma uteri preparat yang diberikan GnRH agonis dan bukan GnRH

antagonis?
Answer 1:
Pada umumnya, pengobatan mioma uterus dilakukan secara operatif (miomektomi,
histerektomi) karena dahulu memang belum ditemukan pengobatan medikamentosa yang
efektif untuk mioma uterus. Seperti diketahui bahwa pertumbuhan mioma dapat dipicu oleh
estrogen sehingga dewasa ini telah tersedia obat yang dapat menekan pertumbuhan mioma
dan mengurangi pembesaran mioma. Obat tersebut adalah GnRH agonis dan GnRH
antagonis. Perlu ditekankan di sini bahwa pemberian GnRH agonis bukan untuk
menghilangkan mioma, namun lebih bersifat untuk memudahkan tindakan operasi dan untuk
mengurangi tindakan histerektomi. Oleh karena itu, GnRH agonis diberikan sebelum
tindakan operasi dilakukan. GnRH dapat bersifat agonis dan bersifat antagonis terhadap
reseptor di hipotalamus. Akan tetapi, karena banyaknya efek samping pada GnRH antagonis,
terutama dalam hal pelepasan substrat histamin, maka penggunaan hormon ini menjadi sangat
terbatas.
Beberapa hari setelah pemberian GnRH agonis akan terjadi perdarahan. Hal ini terjadi akibat
pengeluaran FSH dan LH serta pengeluaran estrogen dan progesteron. Jadi, di sini terlihat
bahwa permulaan pemberian agonis GnRH tidak terjadi penekanan fungsi hipofisis, justru
memicu pengeluaran FSH dan LH dari hipofisis (flare- up effect). Setelah beberapa hari
keadaan seperti ini terjadi maka sensitivitas hipofisis terhadap rangsangan GnRH agonis
terus berkurang. Pengeluaran LH, FSH, serta estrogen dan progesteron berkurang (down
regulation, desensititation).
Friedman dkk., menjelaskan terjadinya pengurangan ukuran mioma uterus sebanyak 40 50% dibandingkan dengan ukuran awal setelah diterapi dengan GnRH agonis selama 3-6
bulan. Pengurangan dari ukuran mioma uterus ini disebabkan oleh penurunan vaskularisasi
yang mengakibatkan nekrosis sel mioma dan pengurangan ukuran sel mioma uterus.

Answer 2:
Selain itu, GnRH agonis menghambat sintesis beberapa faktor pertumbuhan seperti IGF,
VEGF, dan PDGF. Pengurangan ukuran mioma uterus berhubungan dengan kadar hormon
estrogen di dalam darah dan berat badan. Menurut Upadhyaya dkk., tidak terdapat perubahan
yang signifikan mengenai fibrosis, edema, dan aktivitas mitosis dari sel. Efek maksimal dari
GnRH agonis terlihat dalam 3 bulan pertama, sedangkan pada 3 bulan berikutnya tidak terjadi
pengurangan volume mioma yang berarti.
Adapun GnRH agonis yang digunakan untuk terapi mioma uterus antara lain: Leuprolide
tersedia dalam bentuk vial yang diberikan intramuskular dengan dosis 3,75 mg (setiap bulan)
atau 11,5 mg (setiap 3 bulan); Nafarelin tersedia dalam bentuk nasal spray dengan dosis 50400 intranasal dua kali sehari selama 3-6 bulan.
Setiap mioma memberikan hasil yang berbeda-beda terhadap pemberian GnRH agonis. Ada
mioma uterus yang sama sekali tidak memberikan respons terhadap GnRH agonis. Makin

tinggi kadar reseptor estrogen, makin tinggi pula respons terhadap GnRH agonis. Pemberian
GnRH agonis menyebabkan terjadinya perubahan degeneratif dari mioma, sehingga
sensitivitas terhadap steroid menurun. Mioma submukosum merupakan mioma uterus yang
paling respons terhadap pemberian GnRH agonis. Mioma uterus yang kromosomnya
menunjukkan penyimpangan dari yang normal merupakan mioma yang paling tidak respons
terhadap pemberian GnRH agonis. Mioma subserosum merupakan mioma yang paling
banyak mengalami penyimpangan kromosom sehingga mioma jenis ini paling tidak
memberikan respons terhadap pemberian GnRH agonis. Mioma submukosum dan mioma
intramural tidak banyak mengalami aberasi kromosom.
Sebagian besar mioma bersifat asimptomatik, diagnostik mioma uteri biasanya ditegakkan
apabila pasien sudah mempunyai keluhan seperti perdarahan pervaginam, keluhan akibat
penekanan mioma terhadap organ di sekitarnya, nyeri pelvis dan dismenorea. Keluhan akibat
penekanan mioma uterus dapat berkurang dengan pemberian GnRH agonis. Hal ini terjadi
karena reduksi dari ukuran uterus dan mioma uterus. GnRH agonis dapat mengurangi
perdarahan pervaginam dengan cara menginduksi terjadiya keadaan anovulasi dan atrofi
endometrium. Pada penelitian terapi buserelin dibandingkan dengan pemberian plasebo
selama 3 bulan, didapatkan 26,5% pasien yang mendapatkan plasebo dibandingkan 91%
pasien yang mendapatkan buserelin mengalami perbaikan dismenorea. Selain itu, 45% pasien
yang mendapatkan plasebo dibandingkan 72% pasien yang mendapatkan buserelin
mengalami perbaikan dalam hal nyeri pelvis. Dengan demikian, pemberian GnRH agonis
pada pasien mioma uterus dapat mengurangi dismenorea dan nyeri pelvis secara signifikan.
Answer 3:
Bagaimanapun, terdapat kerugian dalam pemberian GnRH agonis sebagai terapi tunggal
dalam pengobatan mioma uterus. Durasi pemberian GnRH agonis terbatas dalam kurun
waktu 6 bulan. Dawood dkk., mendapatkan penurunan densitas kandungan mineral tulang
sebesar 7,4% selama pengobatan dengan menggunakan GnRH agonis akibat penurunan kadar
hormon estrogen. Selain itu, keadaan hipoestrogen ini dapat menimbulkan keluhan lain
seperti hot flushes, vagina yang kering, sakit kepala, dan gangguan tidur. Profil lipid darah
sedikit berubah dengan meningkatnya VLDL dan trigliserida serum. Perubahan yang cukup
nyata dengan meningkatnya enzim alkali fosfatase yang diduga berhubungan erat dengan
peningkatan metabolisme tulang. Setelah pemberian GnRH agonis dihentikan maka sintesis
steroid yang tadinya terhambat akan muncul kembali, sehingga 4 bulan setelah penghentian
pengobatan, mioma akan kembali membesar hampir seperti besar semula dan keluhan akibat
mioma akan muncul kembali. Sehubungan dengan hal ini, penggunaan GnRH agonis sebagai
terapi tunggal untuk mengobati mioma uteri sangat diragukan.
Ikatan reseptor GnRH agonis sangat kuat sehingga meskipun pemberiannya telah selesai
dilakukan, efeknya terhadap tubuh masih tetap ada sampai berbulan-bulan. Kembalinya haid
normal memerlukan waktu 3-24 minggu setelah pemberian injeksi GnRH agonis terakhir.
Pada pemberian injeksi 3,75 mg triptotelin, kembalinya haid normal terjadi 3 bulan setelah
injeksi terakhir. Berdasarkan hal ini, Blumenfeld dkk., mencoba alternatif pemberian GnRH
agonis dengan protokol on and off. Mereka memberikan terapi injeksi triptorelin pada 11
pasien yang berusia 48-53 tahun setiap 8-10 minggu. Terdapat pengurangan yang signifikan
volume uterus dan mioma uterus (38-42%) setelah injeksi triptorelin yang keenam.
Dikarenakan penurunan densitas kandungan mineral tulang dan gejala lain yang timbul akibat
keadaan hipoestrogen karena penggunaan GnRH agonis, dibutuhkan terapi tambahan

addback therapy berupa pemberian hormon estrogen dan progesteron. Addback therapy ini
diberikan pada pasien yang menggunakan terapi GnRH agonis untuk jangka waktu yang lama
atau pada pasien yang diterapi dengan GnRH agonis yang mengalami gejala hipoestrogen
yang nyata. Pemberian addback therapy ini sebaiknya dimulai 12 minggu setelah pemberian
GnRH agonis, yaitu dengan pemberian 0,75 mg estropiptate ditambah 0,7 mg norethindrone
yang diberikan pada hari ke-1 sampai hari ke- 14 setiap bulannya. Pemberian addback
therapy ini dapat diberikan tanpa mengganggu fungsi GnRH agonis dalam pengurangan
ukuran mioma uterus.