GNRH AGONIS TERAPI SEBELUM MIOMEKTOMI

ATAU HISTEREKTOMI

Jacqueline N. Gutmann, MD, dan Stephen L. Corson, MD

Departemen Obstetri dan Ginekologi, Thomas Jefferson
University Medical Center

KATA KUNCI: Miomektomi, Histerektomi, GnRH agonis

Uterine leiomyomata, juga dikenal sebagai fibroid atau mioma, adalah tumor
pelvis yang paling umum ditemukan pada setidaknya 20% untuk 25% wanita pada
usia 35 thn dan lebih dari 50% dari seluruh perempuan. Meskipun sebagian besar
mioma (50% -80%) asimptomatik, mereka dapat menjadi penyebab tekanan panggul
dan nyeri, perdarahan menstruasi yang berlebihan, abortus spontan, dan infertilitas.
Pengobatan standar untuk mioma adalah pembedahan; sekitar 40% dari histerektomi
per abdominal dilakukan untuk pengobatan mioma. Pada wanita yang ingin
mempertahankan kesuburan, dilakukan miomektomi. Tujuan dari naskah ini adalah
untuk meninjau penggunaan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis terapi
sebelum tindakan miomektomi dan histerektomi.

Pengaruh agonis GnRH pada mioma uteri

Meskipun patogenesis mioma uteri belum dipahami dengan baik, diketahui

bahwa tumor ini memiliki respon terhadap steroid. Mioma jarang muncul sebelum
menarche dan menurun tajam setelah menopause ketika tingkat steroid seks rendah.
Reseptor estrogen dan progesteron ada pada myoma dan ekspresinya tampak
berlebihan pada Jaringan myoma dibandingkan dengan miometrium normal. Mioma
juga memiliki aktivitas aromatase lebih besar dari myometrium yang mengelilinginya
Peningkatan konsentrasi estrogen local lebih jauh lagi berkontribusi terhadap
kemampuan pertumbuhan yang dimiliki myoma. Selain karena steroid pada ovarium,
ekspresi endogen beberapa faktor pertumbuhan, sitokin, dan reseptor tampaknya
memainkan peran dalam pertumbuhan myoma.
Karena pertumbuhan mioma bertambah besar ketika steroid seks meningkat
tinggi, hal ini berarti obat yang mengurangi tingkat steroid gonad merupakan suatu
pilihan untuk pengobatan mioma uteri. Meskipun kontrasepsi oral dan progestin telah
dibuktikan untuk mengurangi kehilangan darah menstruasi, mereka belum secara
konsisten dikatakan menyebabkan penyusutan myoma. Gonadotropin-releasing
hormone (GnRH) agonists, yang menyebabkan keadaan hypoestrogenic pertama kali
digunakan lebih dari 2 dekade yang lalu untuk mengobati mioma uteri. Penelitian
pada pasien mengalami penurunan 77% pada volume mioma, berhentinya perdarahan
yang berlebihan, dan peningkatan hemokonsentrasi globin 7,4-12,8 g/dL. Tampaknya
ada beberapa mekanisme yang GnRH agonis menginduksi pengurangan ukuran
mioma. Manfaat terbesar berasal dari keadaan hypoestrogenic yang di induksi dengan
terapi. Pengobatan dengan dengan GnRH agonis juga menyebabkan menurunnya
ekspresi faktor pertumbuhan insulin-like (IGF)-I, IGF-II, faktor pertumbuhan
epidermal (EGF), dan mRNA reseptor EGF dan protein (Tabel 1) , faktor
pertumbuhan transformasi (TGF), dan TGF reseptor mRNA dan protein. Jaringan
myoma juga memiliki reseptor GnRH, yang mungkin memainkan peran dalam regresi
mioma pada wanita yang menerima terapi GnRH agonis.
Sejak penelitian awal, beberapa studi tidak terkontrol telah menunjukkan
efikasi agonis GnRH dalam penurunan volume uterus, resolusi anemia, dan induksi
amenore. Penurunan volume uterus akibat penggunaan GnRH agonis berkisar 35%
dan 65%. Meskipun mioma yang lebih besar tampaknya mengalami penurunan lebih
besar dibandingkan ukuran yang kecil, respon dari masing-masing mioma lebih sulit
untuk di prediksi. Terdapat hipotesis yang menyatakan bahwa variabilitas dalam
respon berkaitan dengan heterogenitas komposisi mioma. Sedikitnya penyusutan
mioma yang terjadi pada mioma yang komposisinya jaringan fibrosa dan tidak lagi
hormonal aktif. Pada pasien dengan menorrhagia, kadar hematokrit biasanya
meningkat dengan terapi GnRH agonis.
Sejumlah uji coba acak, double-blind, placebo-controlled menegaskan efikasi
GnRH agonis unutk mencapai penurunan volume uterus dan perbaikan gejala. Dalam
sebagian besar uji coba ini, penggunaan leuprolide asetat (LA), 3.75 mg
intramuskuler(IM) setiap 4 minggu, dikaitkan dengan penurunan rata-rata volume
uterus (dihitung sebagai ellipsoid yg tersebar luas dengan rumus (phi/ 6 [panjang X
lebar X tinggi]) hingga 36% dan 45% setelah 12 dan 24 minggu terapi ( Gambar 1 ).
Pasien yang diobati dengan plasebo mengalami peningkatan rata-rata volume uterus
16% setelah 12 minggu dan 5% setelah 24 minggu. Tiga puluh delapan persen pasien
yang diobati dengan LA memiliki penurunan volume uterus lebih dari 50% dan 77%
lebih dari 25% pengurangan volume uterus pada 24 minggu terapi. Sebagian besar
pasien memiliki resolusi atau perbaikan gejala mioma terkait. Pada pasien dengan
menorrhagia, pengobatan dengan LA menghasilkan peningkatan yang signifikan pada
hematocrit dari 37.3 􏰃 0.6% to 38.9 􏰃 0.6% (p 􏰄 .01). Peningkatan hematokrit tidak
terlihat dalam kelompok placebo.
Setelah diketahui bahwa agonis GnRH yang efektif dalam menyebabkan
penyusutan mioma, menjadi penting untuk menilai dampak dari jenis dan dosis GnRH
agonis serta durasi yang tepat terapi. Semua GnRH agonis yang tersedia secara klinis
mampu menekan hipofisis dengan kuat dan mengakibatkan penekanan gonad. Oleh
karena itu, secara teori semua harus memiliki peran dalam pengobatan mioma uteri.
Penelitian yang mengevaluasi buserelin, histrelin, goserelin, nafarelin, dan triptorelin
memiliki efek pengurangan volume uterus dan perbaikan gejala ( Tabel 2 ). Sebuah
uji coba acak yang membandingkan intranasal buserelin dengan goserelin subkutan
tidak menemukan perbedaan dalam respon setelah 6 bulan pengobatan. Tidak ada data
lain yang membandingkan jenis GnRH agonis dan metode pemberian obat terhadap
respon mioma. Oleh karena itu, tidak ada kepastian bahwa mereka memiliki khasiat
setara. Meskipun hipofisis yang tidak memadai / penekanan gonad dapat mengurangi
efektivitas agonis GnRH, tidak tampak bahwa peningkatan hasil dosis efek lebih besar
pada Ukuran miom. Dosis lebih besar dari 3,75 mg LA diberikan bulanan selama 3
bulan tidak mengakibatkan penurunan lebih besar dalam ukuran mioma uteri. Telah
dilaporkan bahwa pemberian 1,88 mg LA selama 24 minggu menghasilkan dalam
pengurangan setara volume uterus seperti yang memperlakukan ment dengan 3,75 mg
LA (41% dan 45% ). Sebaliknya, ditemukan bahwa penggunaan dosis tinggi long-
acting persiapan depot dikaitkan dengan yang lebih besar pengurangan ukuran mioma
dari injec- bulanan standar. Studi awal mengevaluasi penggunaan GnRH lalu- nists
selama 24 minggu. Kebanyakan penelitian menunjukkan bahwa Penurunan terbesar
dalam ukuran rahim terjadi dalam pertama 12 minggu terapi dengan manfaat
tambahan minimal berasal dari pengobatan yang lebih lama ( Gambar 1 ).
Gonadotropin-ulang penyewaan terapi agonis hormon dengan LA biasanya Admin-
istered sebagai 3,75 mg IM bulanan, selama tiga dosis.

EFEK SAMPING DARI TERAPI AGONIS GNRH

Efek samping dan risiko yang terkait dengan GnRH agonis administrasi terkait
dengan hypoestrogenic diinduksi negara. Lebih dari 90% dari wanita yang diobati
dengan GnRH agonis mengalami gejala vasomotor. Sekitar setengah akan juga
mengalami insomnia, perubahan suasana hati, sakit kepala, dan vagina kering.
Persepsi pasien terhadap impair- memori ment telah dilaporkan menurun selama 24
minggu GnRH agonis Terapi dengan perbaikan ketika GnRH yang agonis dihentikan.
Penurunan ini tidak terkait dengan perubahan mood. Dalam sebuah studi besar, semua
wanita yang diobati dengan agonis GnRH mengalami setidaknya satu gejala- tom,
tetapi hanya 6% dari wanita menghentikan terapi karena efek samping. Hal ini
diketahui bahwa kehilangan tulang terjadi cukup cepat dalam periode
pascamenopause langsung. Ini mendorong kekhawatiran bahwa pengobatan dengan
agonis GnRH akan dikaitkan dengan keropos tulang. Pengobatan dengan sampai 6
bulan GnRH agonis dikaitkan dengan tulang meningkat turn lebih. Kebanyakan
penelitian telah melaporkan baik tidak ada penurunan atau penurunan reversibel kecil
kepadatan mineral tulang pada wanita yang diobati dengan agonis GnRH hingga 6
bulan. Namun, ada data yang menunjukkan bahwa kehilangan tulang density dengan
terapi agonis GnRH hanya sebagian revers Kadar lipoprotein, yang juga dipengaruhi
oleh estro-Status genic, tampaknya tidak akan terpengaruh hingga 6 bulan GnRH
agonis Terapi.
Kehadiran hot flushes pada wanita yang menerima GnRH Terapi agonis
berkorelasi dengan serum estradiol (E2) lev- Els Sembilan puluh delapan persen
pasien dengan kadar E2 30 pg / mL atau hot flushes kurang berpengalaman
dibandingkan dengan hanya 50% jika tingkat yang lebih besar dari 30 pg / mL. Oleh
karena itu, penambahan steroid seks terapi agonis GnRH adalah diselidiki sebagai alat
untuk memungkinkan berkepanjangan GnRH agonis Terapi sementara ameliorating
efek samping seperti vasomotor gejala. Sejumlah "add-back" protokol telah diselidiki.
Meskipun pemberian bersamaan saya-droxyprogesterone asetat (MPA), 20 mg per
hari, dengan GnRH agonis diringankan gejala menopause dan pra keropos tulang
dibuang, penurunan volume uterus setelah 6 bulan terapi hanya 14% ( Gambar 3 ).
Sebuah signifikan penurunan lebih besar cantly volume uterus terjadi ketika Terapi
agonis GnRH terlindung diberikan untuk 12 minggu dan diikuti terus GnRH agonis
administrative rasi dengan baik progestin saja atau estrogen / progestin Kombinasi.
Meskipun tidak ada penelitian dosis-respons tersedia, superimposisi estrogen /
progestin rejimen dalam dosis biasanya digunakan untuk terapi hormon menopause
tampaknya berkhasiat, karena mereka mengurangi hypoestrogenic gejala, mencegah
keropos tulang, dan tidak membalik pendek yang efek bermanfaat jangka waktu
agonis GnRH ( Gambar 4 ). Terapi add-back Estrogen juga telah terbukti untuk
membalikkan defisit memori yang disebabkan oleh pengobatan dengan GnRH nists.
Sayangnya, setelah penghentian terapi agonis GnRH, ada pertumbuhan
kembali yang cepat dari mioma di sebagian besar Pasien-( Gambar 1) . Berarti volume
uterus biasanya pendekatan nilai pretreatment dalam waktu 6 bulan discoTerapi
tinuing, sehingga membatasi penggunaan GnRH agonis sebagai Terapi utama untuk
mioma uteri. Pengecualian untuk ini adalah penggunaan GnRH agonis pada wanita
yang mendekati menopause. Dalam situasi ini, agonis GnRH mungkin
terdistribusikan cacious sebagai ukuran raguan (yaitu, mengurangi Rahim volume dan
mengendalikan perdarahan sampai menopause alami terjadi kemudian).

GNRH AGONIS TERAPI SEBELUM OPERASI

Karena terapi dengan hasil agonis GnRH dalam de- sebuah lipatan dalam ukuran
uterus, amenore, dan resolusi anemia, telah digunakan dalam persiapan untuk terapi
dari bedah definitif. Itu mendalilkan bahwa pengurangan sementara uter Dampak
berbagai jenis GnRH agonis pada mioma penyusutan Persiapan GnRH Volume ine
mungkin memfasilitasi konversi dari perut ke dalam histerektomi vaginal, untuk
memungkinkan melintang daripada sayatan vertikal, atau untuk mengizinkan
pendekatan laparoskopi untuk operasi. Potensi keuntungan lain yang dihasilkan dari
pengurangan ukuran rahim dianggap termasuk penurunan waktu operasi dan
pengurangan kehilangan darah.
Sebuah Cochrane Library meta-analisis tinjauan adalah evaluasi baru-baru ini
diciptakan peran pretreatment dengan GnRH agonis sebelum histerektomi atau
miomektomi untuk mioma uteri. Ulasan meliputi 14 acak, percobaan terkontrol di
mana Agonis GnRH dibandingkan tanpa pretreatment (1005 pasien) dan enam acak,
percobaan terkontrol di mana Pengobatan agonis GnRH dibandingkan dengan plasebo
(825 pasien). Hasil untuk hasil pra operasi digabungkan untuk histerektomi dan
miomektomi. Hasil untuk intraoper- ative dan hasil pasca operasi dilaporkan secara
terpisah untuk setiap jenis operasi. Meskipun sejumlah besar data dievaluasi dalam
ulasan ini, itu bukan tanpa keterbatasan. Itu penulis menggunakan analisis statistik
yang canggih untuk mengatasi beberapa kesulitan yang dihadapi dalam meta-analisis.
Namun, sulit untuk mengontrol semua variabel yang dapat mempengaruhi hasil
termasuk penggunaan berbagai jenis GnRH agonis, metode administrasi, durasi
GnRH Terapi agonis, metodologi yang digunakan untuk mengukur rahim / my-
Volume oma, dan keterampilan ahli bedah.
Ketika mempertimbangkan hasil pra operasi seperti perubahan hemoglobin
dan hematokrit, penurunan rahim dan / atau Volume mioma, dan perbaikan gejala
panggul, yang Temuan dari analisis Cochrane yang mirip dengan sebelumnya. Hasil
gabungan dari kedua terkontrol placebo dan GnRH agonis dibandingkan tanpa
perlakuan percobaan menemukan bahwa penggunaan GnRH agonis dikaitkan dengan
peningkatan hemoglobin sebelum operasi dan hematokrit. Hal ini mungkin yang
paling ditandai pada wanita dengan menorrhagia dan anemia. Kedua rahim dan
volume mioma secara signifikan dikurangi dengan terapi agonis GnRH. Pengobatan
dengan GnRH agonis dikaitkan dengan penurunan rata-rata di Rahim volume 159 mL,
meskipun tampaknya pengurangan yang mungkin tertinggi pada wanita-wanita
dengan volume uterus terbesar dan ukuran mioma. Wanita yang diobati dengan agonis
GnRH juga mengalami penurunan yang signifikan dalam gejala panggul dan
dysmenorrhea.
Dampak GnRH agonis pada keluar-intraoperatifdatang kurang jelas. USG
Doppler telah menunjukkan bahwa penggunaan GnRH agonis hasil penurunan yang
signifikan aliran darah ke mioma dan rahim. Pengurangan aliran darah secara
langsung berkorelasi dengan tingkat E2. Rata-rata diameter arteri intramyomatous
pada wanita diobati dengan Agonis GnRH tampaknya hampir 24% lebih kecil
daripada di perempuan yang menerima plasebo. Telah disarankan bahwa
hipoestrogenisme hasil dari perawatan agonis GnRH dapat menyebabkan
vasokonstriksi sehingga mengurangi aliran darah ke uterus dan myoma. Itu
mendalilkan bahwa penurunan ini dalam darah mengalir ke rahim dan mioma dapat
dikaitkan dengan perdarahan kurang intraoperatif. Hanya ada satu plaCebo-terkontrol
mengevaluasi kehilangan darah intraoperative selama miomektomi, dan ini tidak
menemukan perbedaan antara kedua kelompok (n 18). Yang menarik dalam penelitian
ini, ketika hanya wanita dengan volume yang lebih besar dari mioma 600 cc sebelum
pengobatan dianggap, pengobatan dengan agonis GnRH selama 12 minggu dikaitkan
dengan kurang darah intraoperative loss dibandingkan plasebo (189 mL vs 390 mL, p
01). Itu Cochrane Library meta-analisis menemukan bahwa kehilangan darah adalah
dikurangi (-67 mL, perbedaan rata-rata tertimbang) di myo yang percobaan mectomy
di mana agonis GnRH dibandingkan tanpa pengobatan (tujuh studi, n 222) dan darah
yang loss juga berkurang (-58 mL) dalam GnRH agonis diobati kelompok kedua jenis
percobaan untuk histerektomi (enam studi, n 419). Pengurangan ini kehilangan darah
intraoperatif adalah terkait dengan perbaikan kecil dalam dia- pascaoperasi moglobin
dan hematokrit, tetapi minimal klinis pentingnya. Tidak ada perbedaan dalam tingkat
transfusi adalah dicatat dalam salah satu kelompok. Ujian diterbitkan setelah
selesainya tion dari review Cochrane juga menemukan sedikit penurunan kehilangan
darah intraoperatif. Satu pasien yang tidak menerima GnRH agonis Terapi diperlukan
transfusi. Kapan hanya miomektomi laparoskopi dianggap, berarti kehilangan darah
kurang dan hemoglobin pasca operasi yang lebih tinggi di wanita yang diobati dengan
agonis GnRH dalam dua dari tiga penelitian yang dievaluasi parameter ini. Namun,
berarti hemoglobin pasca operasi adalah sekitar 11 g / dL dalam kelompok yang tidak
diobati, sekali lagi menunjukkan bahwa pengurangan kehilangan darah berhubungan
dengan terapi agonis GnRH mungkin statistik, tetapi tidak secara klinis, signifikan.
Hasil serupa terlihat dalam studi mengevaluasi hysterecto- laparoskopi saya. Ada
beberapa data yang mengevaluasi dampak dari GnRH lalu- Terapi NIST pada
kemudahan pemusnahan bedah. Sebuah uji coba baru-baru ini menemukan perbedaan
dalam tingkat kesulitan bedah sebagai dilaporkan oleh ahli bedah, yang tidak buta
untuk pengobatan
Ditemukan juga bahwa kemudahan identifikasi pesawat bedah tidak berbeda
antara perlakuan dan un subyek diobati. Telah menyarankan bahwa meskipun ukuran
yang lebih kecil dari miom dapat memfasilitasi operasi, perubahan diinduksi oleh
agonis GnRH dapat membuat miomektomi lebih sulit. Untuk mendukung hipotesis
ini, sebuah studi menemukan Perubahan histopatologi yang signifikan termasuk hialin
deGenerasi mewakili pencabutan bekas luka seperti dan oblitera- tion dari antarmuka
antara mioma dan myometrium dalam spesimen dari pasien yang diobati dengan
agonis GnRH( Tabel 3 ).Penelitian lain, bagaimanapun, belum mengidentifikasi
Perubahan histopatologi yang konsisten terkait dengan GnRH administrasi agonis (
Tabel 4 ).Sampai saat ini, pertanyaan seperti apakah terapi GnRH agonis membuat
proses "Shelling out" mioma lebih sulit belum madai quately menjawab.
Waktu operasi telah digunakan sebagai pengganti untuk bedah kesulitan.
Penelitian yang termasuk dalam review Cochrane melakukan tidak menemukan
perbedaan dalam durasi operasi di GnRH lalu-pasien NIST diobati menjalani
miomektomi dibandingkan dengan kelompok kontrol (lima penelitian, n 190).Sebuah
addi-nasional sidang mengevaluasi miomektomi perut gagal menemukan perbedaan
waktu operasi. Menariknya, sebuah studi di yang pasien menjalani miomektomi
laparoskopi tidak menemukan pengurangan durasi operasi di diperlakukan kelompok
bila dibandingkan dengan plasebo (91,5 17,6 menit vs 117,3 16,1 menit). Lima studi
(n 712) dievaluasikesulitan bedah, yang dinilai secara subyektif oleh dokter bedah,
selama histerektomi. Sebuah tingkat yang lebih tinggi dari operasi yang sulit
ditemukan pada kelompok plasebo jika dibandingkan dengan GnRH agonis kelompok
yang diobati, meskipun efek yang menguntungkan tampaknya kecil. Dalam sebuah
penelitian kecil mengevaluasi penggunaan Agonis GnRH sebelum histerektomi
laparoskopi untuk besar uteri (usia kehamilan 16-20 minggu), kebutuhan untuk
mengkonversi ke laprotomy terjadi di tiga dari delapan wanita di control kelompok
dan tidak ada pada kelompok perlakuan. Waktu operasi rata-rata berkurang 26%
(sekitar 20 menit) di diperlakukan kelompok. Meskipun review Cochrane juga
ditemukan berkurang waktu operasi pada pasien yang diobati dengan agonis GnRH
(Sembilan studi, n 748), pengurangan waktu operasi hanya sekitar 5 menit tertimbang
rata-rata perbedaan.
Diharapkan bahwa mengurangi ukuran rahim akan menguntungkan dampak
jenis sayatan dan pendekatan bedah. Hanya satu miokard Studi mectomy (n 28)
mengevaluasi kemungkinan vertical sayatan kulit dan menemukan bahwa itu
berkurang pada wanita diobati dengan agonis GnRH jika dibandingkan dengan con
controls. Dalam penelitian ini, ahli bedah menjadi buta terhadap pengobatan
Alokasi. Pretreatment dengan agonis GnRH dikaitkan dengan kemungkinan lebih
besar histerektomi dilakukan melalui melintang daripada sayatan kulit vertikal (empat
penelitian, n 529). Dokter bedah itu buta untuk alokasi pengobatan dalam tiga dari
empat penelitian. Histerektomi vaginal adalah dilakukan lebih sering pada wanita
yang diobati dengan GnRH agonis bila dibandingkan dengan kontrol (empat
penelitian, n 455). Dokter bedah itu buta dengan status pengobatan hanya salah satu
studi. Dalam sebuah penelitian, pasien dikelompokkan dalam dua kelompok
berdasarkan ukuran uterus. Di antara pasien dengan Ukuran uterus dasar dari 14
sampai 18 minggu, pretreatment dengan GnRH agonis menghasilkan pengurangan
42% dalam sukarela Rahim ume memungkinkan untuk histerektomi vaginal pada
80% ini kelompok. Histerektomi vaginal bisa dilakukan di 13% dari pasien yang tidak
menerima agonis GnRH dan menjalani operasi segera. Berarti kehilangan darah dan
pasca panjang operatif tinggal dikurangi dalam kelompok yang menerima GnRH
agonis sebelum operasi. Pasien dengan dasar- sebuah ukuran garis uterus minimal 18
minggu juga ditandai pengurangan ukuran uterus dengan terapi agonis GnRH.
Bagaimanapun pernah, hanya 2 dari 30 perempuan mampu menjalani vagina
histerektomi. Ini tidak berbeda nyata wanita-wanita yang menjalani operasi segera.
Operative waktu, kehilangan darah, dan durasi rawat inap juga tidak berbeda ketika
wanita ukuran rahim yang adalah lebih besar dari 18 minggu dianggap.
Beberapa studi menilai risiko com- pascaoperasi komplikasi termasuk infeksi
saluran kemih, demam, dan infeksi luka. Tingkat komplikasi pasca operasi pada
wanita yang menjalani histerektomi atau miomektomi adalah rendah.
Dalam analisis Cochrane, GnRH agonis pengobatan lakukan tidak
mempengaruhi risiko komplikasi pasca operasi di-pasien Pasien-menjalani
miomektomi (lima penelitian, n 190). Itu kemungkinan komplikasi pasca operasi
mengalami penurunan untuk Pasien agonis GnRH diobati setelah histerektomi (OR
0,62, 95% CI 0,4-0,97) (tujuh studi, n 620). percobaan dievaluasi GnRH agonis
pretreatment baru-baru ini pada pasien dengan ukuran uterus 16 sampai 20 minggu
yang menjalani laparo- histerektomi scopic. Sebuah penurunan yang signifikan dalam
tian demam morbiditas ditemukan pada pasien yang diobati. Dalam penelitian
ini,pengobatan dengan GnRH agonis juga dikaitkan dengan penurunan kecil dalam
hemoglobin pasca operasi (1,20,8 g / dLvs 1,91,0 g / dL, p 0,005) dan waktu operasi
lebih pendek (85,3 291,1 menit vs 115,3 38,2 menit, p .001) dibandingkan kelompok
plasebo. Durasi tinggal di rumah sakit setelah miomektomi tidak terpengaruh oleh
pengobatan agonis GnRH (Dua studi, n 78). Demikian pula, uji coba baru-baru ini
gagal menemukan perbedaan dalam pascaoperasi tinggal di dirawat dan non pasien
yang dirawat menjalani miomektomi perut (6.1 0,8 hari vs 5,9 0,9 hari). Durasi
tinggal di rumah sakit secara signifikan lebih pendek untuk GnRH agonis pasien yang
diobati menjalani histerektomi bila dibandingkan dengan tanpa perlakuan (Lima studi,
n 392) (-1.1 hari, 95% CI -1,2-0,9 hari).
Ia telah mengemukakan bahwa penggunaan GnRH agonis akan membuat
mioma kecil bahkan lebih kecil sehingga meningkatkan kemungkinan bahwa mereka
akan diabaikan pada saat miokardmectomy. Sebuah studi unblinded kecil (n 26)
menunjukkan peningkatan risiko kekambuhan mioma pada 6 bulan pada wanita pra-
perawatan dengan agonis GnRH. Sebaliknya, kecil trial buta (n 18) tidak menemukan
hubungan antara penggunaan dari agonis GnRH sebelum operasi dan miom
kekambuhan. Jumlah data yang terbatas yang tersedia menghalangi menyediakan
menjawab pertanyaan ini.
Sebuah risiko yang diketahui dari operasi perut adalah adhesi formation. Hal
ini dapat dikaitkan dengan rasa sakit; usus obstruksi; dan, dalam kasus miomektomi,
infertilitas. Sebuah obser- kecil Studi vational menemukan penurunan adhesi
pascaoperasi sebagaimana dinilai oleh operasi kedua-lihat (baik laparoscopy atau
operasi caesar) pada pasien yang diobati dengan agonis GnRH (n 10) bila
dibandingkan dengan kelompok yang tidak diobati (n 5). Cairan peritoneal dari pasien
yang menerima pretreatment dengan agonis GnRH memiliki penurunan plasminogen
mengaktivasi vator (PA) inhibitor tapi tidak aktivitas PA, menunjukkan peningkatan
aktivitas fibrinolitik. Temuan ini, yang membutuhkan dikonfirmasi di lebih besar,
percobaan buta, menunjukkan bahwa pasca pembentukan adhesi operasi dapat
menurun GnRH administrasi agonis sebelum miomektomi. Ini bisa im- Pakta
kesuburan berikutnya. Sebuah studi kecil (n 24) tidak menemukan perbedaan tingkat
kehamilan kumulatif antara orang-orang yang menerima GnRH agonis pengobatan
sebelum miomektomi dan mereka yang tidak.
Sebagaimana dicatat sebelumnya, penggunaan GnRH agonis muncul dikaitkan
dengan peningkatan kemungkinan vagina daripada histerektomi abdominal dan
melintang lebih daripada insisi kulit vertikal. Sebagai histerektomi vaginal adalah
terkait dengan tinggal di rumah sakit lebih pendek dari sur- perut gery, itu dianggap
bahwa histerektomi vaginal akan lebih murah. Hal ini mendorong evaluasi biaya
effective tiveness agonis GnRH pra operasi. Model yang constructed menggunakan
data klinis yang tersedia. Satu studi menggunakan data dari 21 percobaan terkontrol
acak dan menyimpulkan bahwa manfaat konversi ke pendekatan vagina untuk
hysterectomy atau irisan melintang baik untuk miomektomi atau hysterectomy tidak
membenarkan biaya terapi agonis GnRH. Selain itu, peningkatan biaya ini melebihi
manfaat yang perempuan ditempatkan pada hasil tersebut. Jika seseorang
menggunakan data dari studi yang menemukan bahwa pretreatment dengan agonis
GnRH diperbolehkan untuk pendekatan vagina pada 80% wanita yang. Ukuran uterus
awal adalah 14 sampai 18 minggu, penggunaan GnRH sebuah agonis selama 2 bulan
dikaitkan dengan biaya yang signifikan tabungan. Mengingat bahwa sebagian besar
penelitian lain tidak menunjukkan dampak yang sama dari GnRH agonis pada bedah
rute dan pengobatan yang hanya terlihat pada wanita dengan Ukuran rahim dari 14
sampai 18 minggu, itu adalah penggunaan pra operasi tidak mungkin GnRH agonis
akan menghasilkan penghematan biaya yang dramatis.
Selama satu dekade terakhir, penggunaan histeroskopi dalam pengobatan
mioma submukosa telah meningkat. Presurgical pengobatan dengan agonis GnRH
dapat diharapkan untuk menghasilkan pengurangan ukuran mioma dan koreksi
anemia. Addi Manfaat nasional pretreatment dengan agonis GnRH termasuk induksi
atrofi endometrium, yang harus meningkatkan visibilitas histeroskopi, dan
pengurangan aliran darah uterus, yang dapat mengurangi perdarahan operasi.
Sayangnya, ada sedikit data prospektif terkontrol mengevaluasi kemanjuran
pengobatan agonis GnRH sebelum histeroskopi reseksi mioma submukosa. Sebuah
studi melaporkan bahwa pretreatment dengan agonis GnRH dikaitkan dengan
[ penyerapan cairan selama myomec- histeroskopi tomy dibandingkan dengan tanpa
pengobatan (330 mL vs 750 mL). Studi lain menemukan pretreatment dengan agonis
GnRH juga dikaitkan dengan penurunan waktu operasi (25 menit vs 38 menit),
perdarahan intraoperatif, dan jumlah distensi media yang diperlukan (6300 mL vs
9400 mL) dibandingkan tanpa pengobatan. Selain itu, kegagalan untuk
menyelesaikan reseksi yang terjadi pada 3% pasien yang menerima agonis GnRH
sebagai dibandingkan dengan 20% dari kontrol. Manfaat ini juga diamati dalam studi
mengevaluasi penggunaan pra operasi Agonis GnRH untuk prosedur histeroskopi
lainnya. Itu sejauh mana manfaat ini memiliki im- klinis yang signifikan portance
tidak pasti. Pretreatment dengan agonis GnRH adalah tentu membantu dalam resolusi
anemia pra operasi dan mungkin dalam memfasilitasi reseksi histeroskopi besar
mioma submukosa.
Penggunaan adjuvant agonis GnRH bukan tanpa risiko. Di sana beberapa
laporan kasus pasien, terutama yang lesi submukosa, yang mengalami bleed- vagina
sedalam-dalamnya ing beberapa minggu setelah mulai terapi. Pengobatan dengan
dosis tinggi kombinasi estrogen / progestin adalah SUC- DSS dalam mencapai
amenore dan pemusnahan bedah mungkin. Ada juga potensi GnRH agonis Terapi
mengakibatkan keterlambatan dalam pengobatan bedah dari leiomyosarcoma terduga.
Meskipun jarang, worsen- yang ing perdarahan vagina dan / atau kegagalan mioma ke
menyusut dalam menanggapi terapi agonis GnRH harus meminta evaluasi lebih
lanjut.

Kesimpulan
Pretreatment dengan agonis GnRH sebelum histerektomi atau miomektomi
untuk mioma uteri tampaknya diuntungkan, cial dalam keadaan terpilih ( Tabel 5 ).
Ada juga yang kerugian potensial yang terkait dengan GnRH pra operasi Terapi
agonis (. Tabel 6 ). Pasien yang paling mungkin untuk mendapatkan Manfaat adalah
mereka dengan menorrhagia sebagai pengobatan memungkinkan untuk koreksi
anemia yang mendasari. Wanita dengan lebih besar uteri juga tampak memperoleh
manfaat sebagai pretreatment dengan Agonis GnRH meningkatkan kemungkinan
melintang sebuah sayatan perut untuk miomektomi dan histerektomi dan pendekatan
vagina untuk histerektomi. Manfaat tampaknya lebih besar untuk pasien yang
menjalani histerektomi bukan dari miomektomi. Akhirnya, meskipun data yang
jarang, itu tampak bahwa pasien yang menjalani prosedur-endoskopi prosedur-,
miomektomi histeroskopi khususnya, juga adalah kemungkinan untuk mendapatkan
manfaat. The indikasi yang paling klinis yang relevan tion untuk pra operasi
penggunaan GnRH agonis tampaknya berada dalam pasien dengan mioma
submukosa. Pengobatan dengan GnRH agonis biasanya akan memungkinkan untuk
resolusi anemia juga memfasilitasi reseksi histeroskopi, meskipun lebih studi adalah
diperlukan mengenai manfaat intraoperatif.

Referensi
1. Whitfield CR. Dalam:. Dewhurst Sir J, ed Obstetri dan Ginekologi untuk
Pascasarjana. 4th ed. London, UK: Blackwell Publikasi Ilmiah;
1986: 726-733.
2. Wallach EE. Dalam: Thompson JD, Batu JA, eds Operative Te Linde.
Ginekologi. 7th ed. Philadelphia, Pa: JB Lippincott; 1992: 647-665.
3. Stewart EA. Fibroid rahim. Lancet. 2001; 357; 293-298.
4. Moghissi KS. Terapi hormonal sebelum perawatan bedah untuk rutin
. leiomyomas Surg Gynecol Obstet 1991; 172:. 497-502.
5. Vollenhoven BJ, Pearce P, Herington AC, Healey DL. Reseptor steroid
ekspresi mengikat dan RNA di fibroid dari diobati dan
gonadotropin-releasing hormone agonis dipretreatment wanita. Clin En-
docrin. 1999; 401: 537-544.
6. Inggris K, Blanck A, Gustavsson I, et al. Reseptor steroid seks di
miometrium manusia dan fibroid: perubahan selama siklus menstruasi
dan gonadotropin-releasing terapi hormon J Endocrinol klinis.
Metab. 1998; 83: 4092-4096.
7. Folkered EJ, Newton CJ, Davidson K, et al. Aktivitas aromatase pada
uterus leiomyomata. J Steroid Biochem. 1984; 20: 1195-1200.
8. Massart F, Becherini L, Gennari L, et al. Distribusi genotipe
estrogen reseptor polimorfisme gen pada wanita Italia dengan bedah
leiomyomas rahim. Fertil Steril. 2001; 75: 567-570.
9. Sozen I, ARICI A. Interaksi sitokin, faktor pertumbuhan, dan
matriks ekstraselular dalam biologi seluler leiomyomata rahim.
Fertil Steril. 2002; 78: 1-12.
10. Yen SSC. Aplikasi klinis hormon gonadotropin-releasing
dan gonadotropin-releasing hormone analogs Fertil Steril 1989; 39..:
257-266.
11. Filicori M, Balai DA, Loughlin JS, Sungai J, Vale W, Crowley WF Jr A
pendekatan konservatif untuk pengelolaan Leiomioma uterus: Pi
tuitary desensitisasi oleh luteinizing hormone hormon-releasing
analog. Am J Obstet Gynecol. 1983; 147: 726-727
12. Dou Q, Zhao Y, Tarnuzzer RW, et al. Penekanan transformasi
factor pertumbuhan (TGF) dan TGF utusan reseptor ribonukleat
asam dan protein ekspresi dalam leiomyomata pada wanita yang menerima pergi-
nadotropin-releasing hormone terapi agonis. J Clin Endocrin Metab .
1996; 81: 3222-3230.
13. Rein MS, Barbieri RL, Friedman AJ. Progesteron: peran penting dalam
patogenesis mioma uteri. Am J Obstet Gynecol . 1995; 172:
14-18.
14. Rein MS, Friedman AJ, Pandian MR, Heffner LJ. Sekresi
insulin-like growth factor I dan II oleh budaya eksplan fibroid dan
miometrium dari wanita yang diobati dengan gonadotropin-releasing hormonal
Depdiknas agonis. Obstet Gynecol . 1990; 76: 388-394.
15. Lumdsden MA, West CP, Bramley TA, Rumgay L, Baird DT. Itu
pengikatan faktor pertumbuhan epidermal ke rahim manusia dan leiomy-
Omata pada wanita yang diberikan oleh hypoestrogenic administratif terus menerus
trasi dari agonis LHRH. Br J Obstet Gynecol . 1988; 95:
1299-1304.
16. Chegini N, Rong H, Dou Q, Kipersztok S, Williams RS. Gonado-
Ekspresi Tropin-releasing hormone (GnRH) dan gen reseptor GnRH
dalam miometrium manusia dan leiomyomata dan tindakan langsung
Analog GnRH pada sel otot polos miometrium dan interaksi
dengan steroid ovarium in vitro. J Clin Endocrin Metab . 1996; 81: 3215-
3221.
17. Vollenhoven BJ, Shekleton P, McDonald J, Healy DL. Pra klinis
dictors untuk pengobatan buserelin asetat fibroid uterus: calon
studi 40 wanita. Fertil Steril . 1990; 54: 1032-1038.
18. Lethaby A, B Vollenhoven, Sowter M. Pre-operative GnRH analog
Terapi sebelum histerektomi dan miomektomi untuk uterine fibroid
(Cochrane Review). Dalam: The Cochrane Library . Isu 4. Chichester,
Inggris: John Wiley & Sons, Ltd .; 2003.
19. Maheux R, Guilloteau C, A Lemay, Bastide A, Fazekas ATA. Lutein-
izing hormon-releasing agonis dan Leiomioma uterus: pilot studi.
Am J Obstet Gynecol . 1985; 152: 1034-1038.
20. Coddington CC, Collins RL, Shawker TH, Anderson R, Loriaux DL,
Winkel CA. Long-acting gonadotropin hormon-releasing hormone
analog digunakan untuk mengobati uteri. Fertil Steril . 1986; 45: 624-629.
21. Friedman AJ, Barbieri RL, Benacerraf BR, Schiff I. Pengobatan
leiomyomata dengan intranasal atau leuprolide subkutan, gonado- sebuah
Tropin-releasing hormone agonist. Fertil Steril . 1987; 48:
560-564.
Tabel 5
Keuntungan dari GnRH agonis pengobatan sebelum
operasi untuk mioma uteri
Keuntungan pasti GnRHa
● Koreksi anemia
● Kemungkinan donor darah autologous
● Pengurangan volume uterus dan miom
● Peningkatan gejala panggul
● Meningkatkan kemungkinan irisan melintang
● Meningkatkan kemungkinan rute vagina
Keuntungan Kemungkinan
● penurunan kecil dalam kehilangan darah intraoperatif
● peningkatan klinis tidak signifikan pasca operasi
hemoglobin
● pengurangan kecil dalam waktu operasi
● Fasilitasi reseksi histeroskopi
Kemungkinan Keuntungan
● Pengurangan tinggal di rumah sakit setelah histerektomi
● Pengurangan adhesi postmyomectomy
Tabel 6
Kekurangan GnRH agonis pengobatan sebelum
operasi untuk mioma uteri
Kekurangan pasti GnRHa
● Pengembangan efek samping
● Penurunan kepadatan mineral tulang
Kekurangan Kemungkinan
● Risiko menunda tratment untuk keganasan
● Terjadinya perdarahan akut sekunder nekrosis
Kemungkinan Kekurangan
● Peningkatan risiko kekambuhan mioma sekunder
hilang mioma kecil di operasi
535
Terapi agonis GnRH Gutmann dan Corson

22. Barat CP, Lumsden MA, Lawson S, Williamson J, Baird DT. Shrink
usia fibroid rahim selama terapi dengan goserelin (Zoladex): a
luteinizing hormone-releasing hormone agonis diberikan sebagai
depot subkutan bulanan. Fertil Steril . 1987; 48: 45-51.
23. Andreyko JL, Blumenfeld Z, Marshall LA, Monroe SE, Hricak H,
Jaffe RB. Penggunaan analog atletik dari gonadotropin-releasing
Hormon (nafarelin) untuk mengobati leiomyomas: penilaian oleh magnet
resonance imaging. Am J Obstet Gynecol . 1988; 158: 903-910.
24. Golan A, Bukovsky I, Schneider D, Ron-El R, Herman A, Caspi E.
Mikrokapsul hormone-releasing hormone D-Trp-6-luteinizing di
pengobatan leiomyomas rahim. Fertil Steril . 1989; 52: 406-411.
25. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, Chen J, Damewood MD, Batu
JA. Sebuah uji coba terkontrol plasebo depot gonadotropin-releasing hormonal
Depdiknas analog (leuprolide) dalam pengobatan leiomyomata rahim.
Obstet Gynecol . 1989; 74: 856-862.
26. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD.
Pengobatan uteri leiomyomata dengan leuprolide asetat depot: Pendobelan a
ble-blind, placebo-controlled, studi-The multicenter Leuprolide
Kelompok Studi. Obstet Gynecol . 1991; 77: 720-725.
27. Donnez J, Vivancos BH, Kudela M, Audebert A, Jadoul P. A random
terwujud, plasebo-terkontrol, dosis-mulai percobaan membandingkan fulvestrant
dengan
goserelin pada pasien premenopause dengan fibroid rahim menunggu
histerektomi. Fertil Steril . 2003; 79: 1380-1389.
28. Minggu AD, Duffy SRG, Walker JJ. Perubahan ultrasonografi uterus
dengan agonis hormon gonadotropin-releasing. Am J Obstet Gynecol .
1999; 180: 8-13.
29. Constantini S, Anserini P, Valenzano M, Remogida V, Venturini
PL, De Cecco L. Luteinizing hormone-releasing hormone analog
terapi fibroid uterus: analisis hasil yang diperoleh dengan buse-
relin diberikan intranasal dan goserelin diberikan subcu-
simultan sebagai depot bulanan. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol .
1990; 37: 63-69.
30. Kiltz R, Rutgers J, Phillips J, Murugesapillai M, Kletzky OA. Ketiadaan
dari efek dosis-respons dari leuprolide asetat pada uteri leiomyomata
ukuran. Fertil Steril . 1994; 61: 1021-1026.
31. Watanabe Y, Nakamura G, H Matsuguchi, Nozaski M, Sano M,
Nakano H. Khasiat dari dosis rendah leuprolide asetat depot di
pengobatan leiomyomata rahim pada wanita Jepang. Fertil Steril .
1992; 58: 66-71.
32. Bozzini N, Messina ML, Borsari R, Hilario SG, Pinotti JA.
Pembanding
Studi ative dosis yang berbeda dari goserelin dalam pengurangan
ukuran
uteri myomatous. J Am Assoc Gynecol Laparosc . 2004; 11: 462-463.
33. Friedman AJ, Juneau-Norcross M, Rein MS. Efek samping dari leu-
prolide perawatan depot asetat. Fertil Steril . 1993; 59: 448-450.
34. Newton C, D Slota, Yuzpe AA, Tummon IS. Keluhan memori
terkait dengan penggunaan agonis hormon gonadotropin-releasing: a
studi pendahuluan. Fertil Steril . 1996; 65: 1253-1255.
35. Johansen JS, Riis BJ, Hassager C, et al. Pengaruh gonadotropin-
sebuah
melepaskan agonis hormon analog (nafarelin) pada metabolisme tulang.
J Clin Endocrinol Metab. 1988; 67: 701-706.
36. Matta WH, Shaw RW, Hesp R, Katz D. Hipogonadisme disebabkan
oleh
luteinizing hormone releasing hormone analog agonis: efek pada
kepadatan tulang pada wanita premenopause. Br Med J. 1987; 294:
1523-
1524.
37. Tummon IA, Ali A, pepping M, et al. Kepadatan mineral tulang pada
wanita
dengan endometriosis sebelum dan selama supresi ovarium dengan
gona-
dotropin-releasing hormone agonis atau danazol. Fertil Steril . 1988;
49: 792-796.
38. Dawood MY, Lewis V, Ramos J. Corticol dan mineral tulang
trabekular
konten pada wanita dengan endometriosis: efek gonadotropin-releas-
ing agonis hormon dan danazol. Fertil Steril . 1989; 52: 21-26.
39. Adashi EY. Jangka panjang gonadotropin-releasing hormone terapi
dari agonis
APY: isu berkembang steroid 'menambahkan kembali' paradigma. Hum
Reprod
Perbarui . 1994; 9: 1380-1397.
40. Friedman AJ, Barbieri RL, Doubilet PM, Baik C, Schiff I.
acak sidang, double-blind dari gonadotropin releasing-hormonal
Depdiknas agonis (leuprolide) dengan atau tanpa medroxyprogesterone
asetat dalam pengobatan uteri leiomyomata. Fertil Steril .
1988; 49: 404-409.
41. Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, Gleason R, Rein MS,
Terapi medis LeBoff M. jangka panjang-untuk uteri leiomyomata: pro a
perspektif, penelitian secara acak dari leuprolide depot asetat ditambah
baik
estrogen-progestin atau progestin "add-back" untuk 2 tahun. Hum
Reprod .
1994; 9: 1618-1625.
42. Sherwin BB, Tulandi T. "Add-back" estrogen membalikkan def-
kognitif
icits disebabkan oleh agonis hormon gonadotropin-releasing pada
wanita
dengan uteri leiomyomata. J Clin Endocrin Metab . 1996; 81: 2545-
2549.
43. Parazzini F, Bortolotti A, Chiantera V, et al. Goserelin asetat untuk
menghindari histerektomi pada wanita pra-menopause dengan fibroid
requir-
ing operasi. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 1999; 87:
31-33.
44. Matta WHM, Stabile I, Shaw RW, penilaian Campbell S. Doppler
perubahan aliran darah uterus pada pasien dengan fibroid menerima
gonadotropin-releasing hormone agonist buserelin. Fertil Steril . 1988;
49: 1083-1085.
45. Aleem FA, Predanic M. Efek hemodinamik GnRH agonis
Terapi pada Leiomioma uterus vaskularisasi: studi prospektif
menggunakan
transvaginal sonografi Doppler berwarna. Gyn Endocrin . 1995; 9: 253-
258.
46. Rutgers JL, Spong CY, Sinow R, Heiner J. Leuprolide asetat
memperlakukan
ment dan ukuran mioma arteri. Obstet Gynecol. 1995; 86: 386-388.
47. Friedman AJ, Garfield JM, Rein MS, Doubliet PM, Harrison-Atlas D.
Sebuah acak, terkontrol plasebo, studi double-blind mengevaluasi leu-
prolide perawatan depot asetat sebelum miomektomi. Fertil Steril .
1989; 52: 728-733.
48. Palomba S, M Morelli, Noia R, et al. Administrasi jangka pendek
tibolone ditambah GnRH analog sebelum miomektomi laparoskopi. J Am
Assoc Gynecol Laparosc . 2002; 9: 170-174.
49. Vercellini P, Trespidi L, Zaina B, Vincentini S, Stellato G, Crosignani
PG. Gonadotropin releasing hormone pengobatan agonis sebelum
abdom-
miomektomi inal: uji coba terkontrol. Fertil Steril . 2003; 79: 1390-1395.
50. Seracchioli R, Venturoli S, Kolombo FM, et al. GnRH agonis
memperlakukan
ment sebelum histerektomi total laparoskopi untuk uterus besar. J Am
Assoc Gynecol Laparosc . 2003; 10: 316-319.
51. Campo S, Garcea N. Laparoskopi miomektomi di premenopause
wanita dengan dan tanpa pengobatan pra operasi menggunakan
gonadotrophin-
melepaskan analog hormon. Hum Reprod . 1999; 14: 44-48.
52. Zullo E, Pellicano M, De Stefano R, Zupi E, Mastrantonio P. A
penelitian secara acak prospektif untuk mengevaluasi pengobatan
leuprolide sebelum
miomektomi laparoskopi: kemanjuran prediktor ultrasonografi.
Am J Obstet Gynecol . 1998; 178: 108-112.
53. Deligdisch L, Hirschmann S, perubahan Altchek A. patologis di go
nadotropin melepaskan hormon agonis analog diperlakukan leiomy-
rahim
Omata. Fertil Steril . 1997; 67: 837-841.
54. Sreenan JJ, Prayson RA, Biscotti CV, Thornton MH, Easley KA, Hart
WR. Temuan histopatologi pada 107 leiomyomas rahim diobati dengan
asetat leuprolid dibandingkan dengan 126 kontrol. Am J Surg jalan .
1996; 20: 427-432.
55. Stovall TG, Summit RL Jr., Washburn SA, Ling FW. Gonadotropin-
melepaskan penggunaan agonis hormon sebelum histerektomi. Am J
Obstet
Gynecol. 1994; 170: 1744-1751.
56. Imai A, Sugiyama M, Furui T, Takahashi S, Tamaya T.
Gonadotropin-
melepaskan terapi agonis hormon meningkatkan peritoneal fibrinolitik
aktivitas dan mencegah pembentukan adhesi setelah miomektomi. J
Obstet
Gynaecol . 2003; 23: 660-663.
57. Farquhar C, Brown PM, Furness S. Efektivitas biaya pra-operasi
gonadotropin melepaskan analog untuk wanita dengan fibroid rahim
histerektomi menjalani atau miomektomi. BJOG . 2002; 109:
1273-1280.
58. Bradham DD, Stovall TG, Thompson CD. Penggunaan GnRH agonis
sebelum histerektomi. simulasi biaya Obstet Gynecol . 1995; 85: 401-
406.
59. Donnez J, Gillerot S, Bourgonjon D, et al. Neodymium: YAG Laser
histeroskopi dalam fibroid submukosa besar. Fertil Steril. 1990; 54: 999-
1003.
536
Journal of Invasif Minimal Ginekologi, Vol 12, No 6, November /
Desember 2005

60. Perino A, Chianchiano N, Petronio M, et al. Peran leuprolide asetat

depot dalam operasi histeroskopi. studi terkontrol Fertil Steril . 1993;
59: 507-510.
61. Parazzini F, Vercellini P, De Giorgi O, Pesole A, E Ricci, Crosignani
PG. Khasiat pengobatan pra operasi dalam memfasilitasi hyster-
oscopic endometrium reseksi, miomektomi dan metroplasty: litera-
ture ulasan. Hum Reprod . 1998; 13: 2592-2597.
62. Friedman AJ. Pengobatan estrogen-progestin gabungan dari vagina
perdarahan berikut gonadotropin-releasing hormone agonis terapi dari
APY dari mioma uteri. Hum Reprod . 1993; 8: 540-542.
63. Lee WY, Tzeng CC, Chou CY. Uterine leiomyosarcomas hidup
berdampingan
dengan leiomyomata seluler dan atipikal pada wanita muda selama
pengobatan dengan luteinizing hormone-releasing hormone agonis. Gy-
necol Oncol . 1994; 52: 74-79.
537
Terapi agonis GnRH Gutmann dan Corson