KASUS TUTORIAL FARMAKOTERAPI ENDOKRIN, RESPIRASI & SIRKULASI

“ PCOS “

PROFIL PASIEN

Inisial Pasien : Ny. D

Umur/ BB/TB : 30 tahun/54 kg/145cm
Kontrol 1 : 5 Agustus 2008
Riwayat Sosial : Umum
Keluhan Utama : Telat haid 1 bulan lebih (HPHT 6 juni ) kemudian perdarahan
Menarkhe : 12 thn,
Riwayat Mens : 17/5, 17/6, 5/8 menstruasi tidak teratur, ±1 bulan 7 hari,merasa
sakit sebelum dan selama haid, jerawat +, jumlah darah banyak
menggumpal
Diagnosis Akhir :PCOS 30/7 +IPA+SA ATZ
Tindakan Medis :Dilakukan TVS untuk evaluasi jumlah folikel, Tes patensi Tuba
a.l : SIS, HSG, Laparoskopi
Riwayat Penyakit : HT (-) DM (-) Jtg&Asma (-), TD rendah (+), Keputihan (-),
Keguguran (-), KB (-), tante pernah mengidap tumor rahim
Riwayat Pengobatan : -
Riwayat Allergi : -
Data klinik : Tekanan darah 120/80, nadi 80x, RR 18 dan afebris

III. PROFIL PENGOBATAN

 Pada tgl 5/8/08

 Transamin 3x1 tablet
 Asam Mefenamat 3x1 tablet
  Clomifen Citrat 50mgx1 Hari 3-Hari 6 selama 6 siklus
 KIE pasien dan suami, coitus terjadwal

PERTANYAAN
1. Berikan analisa dan penjelasan tentang pengobatan yang dilakukan ! Assessment
2. Bagaimanakah rekomendasi cara dan dosis terapi yang anda sarankan untuk penggunaan
CC ? Plan
3. Apakah efek samping yang dapat muncul dari penggunaan CC ? Assessment
4. Apabila terapi tidak menyebabkan pasien mengalami ovulasi, apakah yang akan anda
sarankan ? Berikan contoh jurnal terkait ! Plan
5. Bagaimanakah monitoring yang dapat dilakukan untuk pasien tersebut? Plan

SUBJEKTIF
Inisial pasien : Ny. D
Umur/BB/TB : 30 tahun/54 kg/145 cm
Keluhan utama : Telat haid 1 bulan lebih (HPHT 6 Juni) kemudian perdarahan
Menarkhe : 12 tahun
Riwayat mens : 17/5, 17/6, 5/8 menstruasi tidak teratur, ± 1 bulan 7 hari,merasa
sakit sebelum dan selama haid, berjerawat, jumlah darah banyak menggumpal
Riwayat penyakit :
 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Jantung & Asma (-)
 TD rendah (-)
 Keputihan (-)
 Keguguran (-)
 KB (-)
 Tante pernah mengidap tumor rahim
Riwayat pengobatan: -
Riwayat alergi: -
 Profil pengobatan: pada tanggal 5-8-08
 Transamin 3 x 1 tablet
 Asam mefenamat 3 x 1 tablet
 Clomifen citrate 50 mg sehari, pada hari ke-3 dan hari ke-6 selama 6 siklus
KIE pasien dan suami, agar “coitus” terjadwal

OBJEKTIF
Data klinik:
 Tekanan darah = 120/80 (normal)
 Nadi = 80 x/menit (normal)
 RR = 18 x/menit (normal)
 afebris = suhu tubuh tidak demam (normal)
 Tindakan medis: dilakukan TVS (Trans Vaginal Scan) untuk evaluasi jumlah
Folikel, Tes patensi tuba a.I: SIS (Saline Infusion Sonohysterography), HSG
(Histerosalphinography), Laparoskopi

ASSESSMENT
1. Berikan analisa dan penjelasan tentang pengobatan yang dilakukan !
Analisa pengobatan yang dilakukan
 Transamin (asam traneksamat) diberikan untuk mengurangi perdarahan yang
dialami pasien. Asam traneksamat kompetitif menghambat aktivasi plasminogen
(melalui mengikat ke kringle domain), dengan demikian mengurangi
konversi plasminogen plasmin (fibrinolysin), enzim yang mendegradasi gumpalan
fibrin, fibrinogen dan protein plasma lain, termasuk procoagulant factor V dan VIII.
 Asam mefenamat diberikan untuk menghilangkan nyeri haid yang dialami pasien
dengan cara menghambat sintesa prostaglandin dengan menghambat kerja enzim
cyclooxygenase (COX-1 & COX-2). Diminum bila perlu.
 Clomiphene citrate diberikan untuk menginduksi ovulasi. CC memiliki struktur yang
mirip dengan estrogen, sehingga akan berkompetisi untuk menduduki reseptor
estrogen di seluruh sistem reproduksi. CC menstimulasi LH dan FSH untuk
 perkembangan dan pematangan folikel ovarium, ovulasi dan pengembangan
berikutnya dan fungsi luteum corpus, sehingga mengakibatkan kehamilan.

 Transamin 3x1 tablet

Transamin (tranexamic acid) merupakan obat antifibrinolytic yang bekerja
dengan menghambat pengikatan plasminogen dan plasmin ke fibrin. Obat ini
tidak seharusnya digunakan pada pasien dengan penggumpalan intravaskular
aktif karena risiko trombosis. Asam Tranexamic dapat ditoleransi dengan
baik, dapat menimbulkan gangguan GI yang berhubungan dengan dosis
(Sweetman, 2009).
Transamin diberikan kepada Ny. D dikarenakan Ny. D memiliki keluhan
pendarahan.
 Asam Mefenamat 3x1 tablet
Merupakan NSAID, sering digunakan untuk mild-moderate pain,
dysmenorrhea, postpartum and post operative pain. Dosis lazim : 500 mg PO
3 kali sehari (Sweetman, 2009).
Obat ini diberikan pada Ny.D dikarenakan terdapat keluhan rasa sakit
yang terjadi sebelum dan selama haid.
 Clomifen Citrat 50mgx1 Hari 3-Hari 9 selama 6 siklus
Clomifene merupakan senyawa nonsteroidal yang memiliki sifat
estrogenic dan anti-estrogenic. Bekerja dengan menstimulasi sekresi hormon
gonadotropin, mungkin dengan menghambat efek feedback negatif dari
estrogen pada lokasi reseptor di hipotalamus dan hipofisis (Sweetman, 2009).
Clomifen Citrat diberikan pada Ny.D sebagai obat PCOS.
2. Bagaimanakah rekomendasi cara dan dosis terapi yang anda sarankan untuk
penggunaan CC ?
Rekomendasi cara dan dosis terapi penggunaan CC
Dosis klomifen yang digunakan untuk menginduksi ovulasi adalah 50 mg sekali
sehari selama 5 hari, bisa dimulai dalam 5 hari sejak hari pertama menstruasi, dapat
dipilih pada hari ke-2, 3, 4, atau 5. Bila siklus menstruasi tidak teratur, biasanya diberikan
progestin untuk menginduksi menstruasi. Waktu yang tepat untuk berhubungan seksual
sangat penting dalam mendukung keberhasilan terapi klomifen. Hari pertama menstruasi
disebut hari pertama siklus. Ovulasi biasanya terjadi 5-10 hari setelah satu siklus
pengobatan klomifen, atau antara hari ke- 14 dan hari ke-19 siklus menstruasi. Pasangan
dianjurkan melakukan hubungan seksual teratur mulai dari hari ke-10 siklus menstruasi.
Bila ovulasi tidak terjadi, siklus pengobatan klomifen dapat diulang menggunakan dosis
100mg sekali sehari selama 5 hari; pengulangan ini dilakukan minimum 30 hari setelah
siklus pengobatan sebelumnya. Bila ovulasi terjadi, tetapi kehamilan tidak terjadi, tidak
ada manfaatnya meningkatkan dosis klomifen pada siklus pengobatan berikutnya. Tiga
siklus pengobatan seharusnya sudah cukup untuk memberikan hasil yang diharapkan
karena sebagian besar pasien seharusnya responsif terhadap satu siklus pengobatan
klomifen. Bila setelah 3 siklus pengobatan klomifen terjadi ovulasi, namun tidak terjadi
kehamilan, maka penggunaan klomifen tidak direkomendasi- kan untuk dilanjutkan.
Penggunaan klomifen sebanyak 12 siklus atau lebih berhubungan dengan meningkatnya
risiko kanker ovarium (RR 11,1; 95%CI 1,5-82,3) (Irawati, 2012)

Untuk terapi awal diberikan dosis 50 mg/hari selama 5 hari, dimulai pada hari ke-3
sampai hari ke 7 siklus menstruasi. Jika ovulasi tidak terjadi, dosis sebesar 100mg/hari
selama 5 hari diberikan secepatnya 30 hari setelah penggunaan dari siklus sebelumnya.
Pada umumnya pemberian CC selama 3 siklus sudah memberikan hasil yang adekuat,
maka dapat dievaluasi apakah terjadi ovulasi atau tidak. Jika tidak terjadi ovulasi maka
diagnosis harus di evaluasi ulang. Jika kehamilan tidak terjadi pada 6 siklus, terapi
clomifene tidak dapat diberikan kembali (Sweetman, 2009).
3. Apakah efek samping yang dapat muncul dari penggunaan CC ?
Reaksi obat yang tidak dikehendaki (ROTD) terkait penggunaan klomifen antara lain:
kehamilan majemuk (>1 anak per hamil), membesarnya ovarium, hot flashes, sakit
kepala, rasa nyeri abdomen dan kembung, mual muntah, perubahan mood, dan nyeri
di payudara. Namun kejadian tersebut sangat jarang kurang dari 2 %. Beberapa
keluhan dapat muncul pada saat pemberian Klomifen Sitrat, antara lain mual, muntah,
reaksi kulit ringan, rasa tegang pada payudara, flashing,kehamilan ganda, urterin
cancer (resiko dapat meningkat bila dosis yang digunakan tinggi), ovarium tumor(jika
pemakaian telah melebihi 6-9 siklus). (Hendarto, 2008)
 Efek samping yang dapat muncul dari penggunaan CC
Efek samping dari CC yang dapat terjadi dapat berupa hot flushes, merasa mual muntah,
rasa tegang pada payudara. Bagaimanapun CC biasanya penggunaannya sangat dapat
ditoleransi. Kemudian dikatakan efek samping dari CC dapat berupa pembesaran
ovarium ringan (Homburg, 2005).
Kehamilan ganda

4. Apabila terapi tidak menyebabkan pasien mengalami ovulasi, apakah yang akan
anda sarankan ? Berikan contoh jurnal terkait !

Pada jurnal Treatment of Chronic Anovulation Resistant to Clomiphene Citrate (CC) by

Using Oral Contraceptive Ovarian Suppression Followed by Repeat CC Treatment
menunjukkan bahwa penekanan ovarium dengan menggunakan kontrasepsi oral
menunjukkan ovulasi yang lebih baik dan kehamilan pada pasien yang sebelumnya telah
mengkonsumsi Clomiphene Citrate. Penurunan androgen pada ovarium, LH, dan
estradiol 17 beta bertanggung jawab pada perbaikan respon. Hal ini juga diperkuat pada
jurnal Treatment of Chronic Anovulation Resistant to Clomiphene Citrate (CC) by
Using Oral Contraceptive Ovarian Suppression Followed by Repeat CC Treatment.
Hasil penelitian dari 38 pasien yang telah menyelesaikan perawatan sebanyak 95 siklus,
29 pasien mengalami ovulasi (76%) dan 69 dari 95 siklus telah mengalami ovulasi
dimana pasien tersebut gagal mengalami ovulasi setelah mengkonsumsi CC. Pada
penelitian tersebut menunjukkan kehamilan 22 kehamilan pada 38 pasien sehingga angka
kehamilan terjadi 58%.

Perlakuan apabila terapi tidak menyebabkan pasien mengalami ovulasi

Apabila pasien telah diterapi dengan clomiphene citrate tetapi setelah pemberian pada 3
siklus menstruasi tidak terjadi ovulasi atau tidak terjadi menstruasi maka dilihat dari
respon ovulasi ovarium pasien. Selain itu, dosis dapat ditingkatkan menjadi 100 mg
sekali sehari (Dipiro, et.al, 2008). Sebelum menentukan langkah selanjutnya, monitoring
yang perlu dilakukan adalah dengan pemeriksaan midcycle LH dalam urin yang dapat
menunjukkan interval puncak kesuburan (fertilitas) dan durasi pada fase luteal.
Pemeriksaan ini dilakukan pada saat antara 5 sampai 12 hari setelah pemberian clomifen
citrate (biasanya pada hari ke 16 atau 17 apabila clomifen citrate diberikan pada hari ke
5-9 saat menstruasi). Serta pemeriksaan kadar progesteron yang meningkat lebih dari 3
ng/ml memberikan bukti dugaan ovulasi serta memperlihatkan kualitas dari fungsi luteal
pada fase midluetal. Apabila pemeriksaan diatas tidak memenuhi syarat, maka dapat
dilakukan pemeriksaan untuk melihat kondisi fertilitas (kesuburan) pasien dan pasangan
dengan hysterosalpingogram (tes radiograf menunjukkan rahim dan saluran telur), tes
darah, untuk melihat kesuburan dari pasien wanita, apabila positif (subur) dilanjutkan
dengan pemeriksaan dari air mani pasangan laki-laki untuk melihat kualitas dari sperma
dan tingkat kesuburan pasien laki-laki. Apabila diketahui bahwa pasangan tersebut tidak
memiliki masalah dari tingkat kesuburan maka dapat diberikan terapi alternatif (The
Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2006).
Langkah selanjutnya dengan menggunakan terapi alternatif antara lain (The Practice
Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2006) :
1. Metformin sebagai insulin sensitizing agents. Berdasarkan hasil studi
membuktikan bahwa metformin menjadi terapi tunggal pada wanita infertil
PCOS yang tidak mengalami ovulasi dengan dosis 1,000 mg/ hari-2,000
mg/hari dalam dosis terbagi. Dapat ditambahkan atau dikombinasi dengan CC
bila terapi tunggal metformin tidak berhasil.
2. Kombinasi clomifen sitrate dengan hCG
3. Kombinasi clomifen citrate dengan glukokortikoid. Pada beberapa wanita
PCOS yang resisten terhadap CC dapat dikombinasi dengan glukokortikoid
(deksametason 0,5 mg atau prednison 5 mg). Terapi dapat dilanjutkan (3-6
silkus) ketika dapat berhasil dan dihentikan bila tidak berhasil.
4. Kombinasi clomifen citrate dengan eksogen gonadotropin. Terapi gonadotropin
yang digunakan seperti menotropin (hMG) atau dimurnikan atau rekombinan
FSH. Regimen terapi standart CC (50-100 mg/hari pada hari ke 5-9 siklus)
diikuti dengan dosis rendah hMG atau FSH (75 IU/hari pada hari 9-12 siklus).
 5. Selain itu dapat pula digunakan tamoxifen yang telah terbukti pada beberapa
studi klinis dapat menginduksi ovulaasi pada pasien PCOS, hal ini terjadi
karena tamoxifen memiliki stukture yang mirip dengan clomifen citrate
sehingga mekanisme aksinya dalam menginduksi ovulasi juga sama. Beberapa
studi baru-baru ini juga menunjukkan bahwa letrozole (obat golongan
aromatase inhibitor) dapat berpotensi sebagai agen penginduksi ovulasi.
Berbeda dengan clomifen citrate dan tamoxifen yang bekerja pada aksi central,
letrozole bekerja secara perifer dengan menghambat produksi folikular E2 pada
ovarium, sehingga menurunkan estrogen yang menyebabkan penurunan sekresi
pituitari gonadotropin.

5. Bagaimanakah monitoring yang dapat dilakukan untuk pasien tersebut?

Untuk memonitoring efekasi dari Clomifen Citrat (CC) yang diberikan dapat
dilakukan USG yang dilakukan 5 hari setelah dosis Klomifen sitrat terakhir. USG
dilakukan untuk melihat bentuk dan ukuran rahim. USG akan memberikan gambaran
mengenai rongga rahim atau lapisan dalam rahim. USG juga dapat mengidentifikasi
bentuk dan ukuran dari ovarium dan ada tidaknya pengembangan kista karena dilihat
pada riwayat pasien sendiri yang pernah mengalami tumor rahim atau kista.
Monitoring pada saat pemberian transamin(memperhatikan kapan atau seberapa
manjur transamin tersebut dapat menghentikan pada pasien), selain itu juga
monitoring cara pemakaian asam mefenamat, untuk Klomifen sitrat nya sendiri
monitoring efikasi yang dapat memepengaruhi kondisi pasien dan juga monitoring
berat badan pasien yang dapat mempengaruhi keberhasilan dari rangkaian
pengobatan. Dilakukan penilaian terhadap jumlah dan ukuran folikel preovulatory,
serta grading dan ketebalan endometrium. Kemudian dapat juga dilakukan monitoring
pertumbuhan folikel, dikerjakan dengan transvaginal sonografi (TVS) untuk
mengukur penampang folikel dan dibantu dengan pemeriksaan kadar serum estradiol
secara beruntun. Selain itu dilakukan monitoring efekasi dari pemberian Transamin.
Dilihat apakah perdarahan dapat terhenti atau mengurangi pendarahan yang tidak
diinginkan.