JOURNAL READING

Efficacy of Combined Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System with

Gonadotropin-Releasing Hormone Analog for the Treatment of Adenomyosis
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah
Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RST Bhakti Wira Tamtama Semarang

Oleh:
Raden Bagas Ridwan P
30101307051

Pembimbing :
dr. Sutrisno, Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017
 Keefektifan kombinasi antara implantasi sistem intrauterin levonorgestrel
(LNG-IUS) dengan Gonadotropin-releasing hormon analog (GnRHa)
untuk pengobatan adenomiosis

ABSTRAK
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi hasil klinis dari
gonadotropin-releasing hormon analog (GnRHa) yang dikombinasikan dengan
implantasi sistem intrauterin levonorgestrel (LNG-IUS) pada pasien adenomiosis
dengan volume uterus lebih besar.

Metode: Sebanyak 21 pasien adenomiosis yang mempunyai volume uterus lebih

besar daripada usia kehamilan >12 minggu. Injeksi subkutan GnRHa yang
diberikan dengan interval 28 hari selama 3-4 siklus ketika panjang uterus kurang
dari 10 cm berdasarkan pengukuran USG. Pada 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan
setelah implantasi LNG-IUS, tindak lanjut dilakukan untuk menilai volume
uterus, dismenore dan menstruasi.

Hasil: 12 bulan setelah implantasi LNG-IUS, aliran darah menstruasi

menunjukkan hasil signifikan lebih rendah daripada nilai normal (53,8 ± 11,7 vs
100, p = 0,03). Dismenore berkurang pada 12 bulan setelah implantasi LNG-IUS
(58,2 ± 11,5 vs 93,7 ± 0,2 , p = 0,005). Volume uterus juga mengecil setelah
dilakukan implantasi LNG-IUS (276,6 ± 32,1 vs 311,4 ± 32,3 , p = 0,005). Efek
samping GnRHa yang dikombinasikan dengan implantasi LNG - IUS hanya
sedikit.

Kesimpulan: Kombinasi GnRHa dan implantasi LNG-IUS lebih efektif dalam

menangani pasien adenomiosis dengan volume uterus yang membesar.
 Adenomiosis sering terjadi pada wanita usia reproduksi. Tanda dan
gejalanya meliputi dismenore, menorragi, perdarahan uterus abnormal, uterus
yang membesar, dispareuni, dan infertilitas. Sampai saat ini, penatalaksanaan
farmakoterapi seperti kontrasepsi oral, obat NSAID, progesteron, GnRH dan
operasi. Penelitian sebelumnya menunjukkan implantasi levonorgestrel-releasing
intrauterin (LNG-IUS, Mirena) menjadi sarana efektif dalam mengobati
adenomiosis. Mekanisme dari Mirena adalah terjadi atrofi endometrium,
mengurangi aliran darah endometrium, dan terjadi penurunan jumlah reseptor
estrogen pada kelenjar endometrium dan stroma. Selain itu, bisa mencegah
stimulasi estrogen yang dapat menyebabkan atrofi endometrium, mengurangi
darah menstruasi dan mengurangi volume uterus. Pada pasien adenomiosis,
kehilangan darah rata-rata dapat berkurang 75% setelah pemberian Mirena.
Tetapi pada pengobatan adenomiosis dengan uterus lebih besar belum dapat
ditentukan pengurangan volume uterus. Dalam praktik klinis, volume uterus yang
lebih besar daripada usia kehamilan 12 minggu dapat diberikan mirena untuk
mengurangi pembesaran volume uterus.
Gonadotropin-releasing hormon analog (GnRHa) efektif untuk
mengontrol endometriosis, mengurangi volume uterus dan mengobati dismenore.
Namun, volume uterus dapat meningkat cepat setelah pengobatan dihentikan. Di
sisi lain, penggunaan Gonadotropin-releasing hormon analog (GnRHa) dalam
jangka panjang akan membutuhkan biaya mahal dan dapat menyebabkan kadar
hormon estrogen rendah dan osteoporosis. Tetapi penggunaan mirena (LNG-IUS)
cocok untuk pengobatan dalam jangka panjang. Jadi, secara teori, kombinasi dari
dua terapi ini tidak hanya mengurangi biaya pengobatan tetapi juga dapat
menghindari penurunan hormon estrogen yang diinduksi oleh GnRHa. Dalam
penelitian kami, GnRHa digunakan untuk mengurangi volume uterus diikuti
dengan pemasangan Mirena (LNG-IUS). Kami mengevaluasi gejala dan tanda
klinis hasil dari terapi kombinasi pada pasien adenomiosis dengan uterus yang
membesar
METODE
Pasien
Penelitian ini melibatkan 21 pasien, 5 pasien adenomiosis dengan
uterus yang membesar (lebih besar daripada usia kehamilan 12 minggu)
dimana Mirena terlepas dalam waktu 1-2 bulan setelah implantasi kemudian
dilakukan evaluasi. Karena efek terapi yang diinginkan tidak tercapai,
GnRHa diberikan untuk mengurangi volume uterus. Pertama, GnRHa
digunakan untuk mengurangi volume uterus (<diameter 10 cm) dan Mirena
ditanam kembali. Dari 5 pasien, 1 pasien memilih tidak mengikuti penelitian
ini, tetapi tidak dilakukan histerektomi. 4 pasien yang tersisa berpartisipasi
dalam penelitian ini setelah memberikan persetujuan. Sisanya ada 17 pasien
dimana terdapat 1 pasien adenomiosis yang kambuh setelah dilakukan
histerektomi pada 6 tahun yang lalu. Sebanyak 21 pasien adenomiosis
dengan umur 38-42 tahun memiliki volume uterus lebih besar dari 12
minggu kehamilan (antara 12 sampai 16 minggu kehamilan), sudah tidak
termasuk usia reproduktif, tidak ingin menjalani operasi histerektomi, dan
menunjukkan tidak ada kontraindikasi dalam penggunaan hormon steroid
dan kontrasepsi intrauterin. Semua pasien harus mempunyai keluhan
dismenore sedang sampai berat dan peningkatan darah menstruasi. Dalam
penelitian ini, pasien yang bersangkutan tidak memiliki komplikasi lain.

GnRHa Aplikasi
Pasien adenomiosis diberikan injeksi subkutan goserelin (Zoladex 3,6 mg,
AstraZeneca) selama 1-3 hari saat menstruasi pada interval 28 hari.
Pengobatan berlangsung selama 3-4 siklus berdasarkan pengurangan ukuran
uterus. Tidak ada pasien yang mengalami terapi add-back estrogen.

Implantasi Mirena
Panjang uterus yang ditentukan berdasarkan USG ≤ 10 cm, Mirena
ditanamkan oleh spesialis sesuai dengan petunjuk pengoperasian.
 Keberadaan ditentukan melalui USG transvaginal dikombinasi dengan USG
transabdominal yang dilakukan 1 minggu setelah pemasangan.

Hasil Tindakan
Penatalaksanaan untuk volume uterus dan diameter diukur lima kali:
sebelum pengobatan GnRHa, sebelum implantasi mirena, dan pada 3
bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah implantasi. Volume uterus dihitung
menggunakan rumus berikut: 0,523 × a × b × c. Variabel a, b, dan c
mewakili nilai warp 3D uterus. Panjang dan volume uterus hanya dipilih
untuk evaluasi efek terapi karena tanda-tanda adenomiosis lainnya, seperti
microcysts subendometrial dan heterogen miometrium appearance tidak
cukup untuk analisis pra dan post terapi.
Dismenore dinilai menggunakan skala visual analog. Skala
ditetapkan pada 0 (tidak ada rasa nyeri) dan ujung kanan skala pada 100
(nyeri tak tertahankan). Tingkat nyeri dilaporkan sendiri oleh pasien.
Pada penilaian aliran darah menstruasi, jumlah pemakaian pembalut
dapat dihitung. Untuk dasar (100%), itu adalah nomor yang digunakan
sebelum pengobatan. Nilai-nilai setelah pengobatan diukur sebagai
persentase nilai penatalaksanaan.
Ukuran hasil lainnya meliputi LNG-IUS yang sudah lepas, waktu
pemulihan darah menstruasi, perdarahan vagina yang tidak teratur, berat
badan, nyeri puting, dan gejala lain yang terkait yang digunakan. Follow-
up dilakukan pada 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah pemasangam
LNG-IUS.

Analisis statistik
Analisis statistik menggunakan paket software SPSS 13.0. Nilai P <0,05
dianggap signifikan secara statistik.
HASIL
Dalam penelitian ini terdapat 21 pasien, 8 pasien (38%) menerima
implantasi setelah tiga suntikan GnRHa dan 13 pasien (62%) menerima implantasi
setelah empat suntikan GnRHa. Setelah penyuntikan kedua, semua pasien
mengalami amenore. Dismenore secara bertahap menghilang. Pasien mempunyai
estrogen rendah (perimenopause gejala), tetapi tidak menjalani terapi kembali.
Setelah 3-4 siklus, volume uterus menurun dari 311,4 ± 32,3 menjadi 220,6 ± 17,2
3
cm dan panjang uterus menurun dari 13,2 ± 0,8 menjadi 8,8 ± 2,3 cm, yang
cocok untuk implantasi Mirena.
Setelah implantasi LNG-IUS, menstruasi dipulihkan setelah 73,4 ± 5,6
hari. Pada 3 pasien (14,3%), periode menstruasi yang pertama berat dan
mendekati pretreatment. Kemudian dilakukan hemostatik dan pemberian
oksitosin. Perdarahan vagina yang tidak teratur tercatat pada 15 pasien (71,4%)
dalam waktu 6 bulan implantasi Mirena. Perdarahan sebagian dapat diselesaikan
setelah pemberian agen hemostatik oral. Pelepasan LNG-IUS pada 2 pasien
dilakukan pada 4 bulan setelah implantasi
dan 1 pasien setelah 8 bulan. Dismenore terulang pada 3 pasien ini. Pada pasien
yang ditahan implan (18/21, 85,7%), aliran menstruasi dan dismenore secara
signifikan lebih rendah dari nilai normal pada 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan
setelah implantasi (tabel 1). Dua belas bulan setelah implantasi, aliran menstruasi
secara signifikan lebih rendah dari nilai normal (53,8 ± 11,7 vs 100, p = 0,03).
Dismenore (nyeri) nerkurang pada 12 bulan setelah implantasi (58,2 ± 11,5 vs
93,7 ± 0,2, p = 0,005). Pada 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah implantasi
Mirena, semua ukuran uterus secara signifikan lebih kecil dari pada sebelum
diberikan GnRHa. Namun, volume uterus meningkat relatif pada 6 bulan dan 12
bulan setelah diberikan GnRHa. Meski begitu, panjang uterus (10,8 ± 2,7 vs 13,2
± 0,8, p = 0,04) dan volumen uterus (276,6 ± 32,1 vs 311,4 ± 32,3, p = 0,005)
tetap lebih kecil dari pada sbeelum diberikan GnRHa pada 12 bulan setelah
implantasi.
Perdarahan vagina yang tidak teratur tercatat pada 15 pasien (91,4%) pada
6 bulan setelah implantasi Mirena dan diberikan uterotonics dan Transmin. Nyeri
puting tercatat 2 pasien (9,5%). Pelepasan LNG-IUS terjadi pada 2 pasien (9,5%)
selama 4 bulan dan 1 pasien pada 8 bulan (14,3%).

DISKUSI
Penelitian ini menegaskan bahwa kombinasi GnRHa (Mirena) dan LNG-
IUS adalah piliham pengobatan yang efektif untuk pasien adenomiosis dengan
pembesaran uterus. GnRHa dapat mengurangi volume uterus secara efektif. Pada
3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah implantasi Mirena menjelaskan bahwa
volume uterus relatif berkurang terhadap nilai pengobatan sebelum diberikan
GnRHa. Namun, volume uterus lebih besar pada 6 bulan dan 12 bulan setelah
implantasi. Volume uterus pada 6 bulan tidak berbeda dari volume uterus pada 12
bulan. Temuan ini menunjukkan bahwa Mirena mampu mempertahankan keadaan
volume uterus setelah diberikan GnRHa dan efektif untuk mengendalikan
adenomiosis. Hasil ini mirip dengan penelitian sebelumnya dimana Mirena dapat
mengurangi kehilangan darah, volume uterus dan ketebalan endometrium.
Namun, dalam penelitian lain menunjukkan bahwa 4 bulan setelah pelepasan
GnRHa tunggal, volume uterus kembali ke ukuran awal. Oleh karena itu,
kombinasi GnRHa-Mirena lebih efektif dalam mengontrol volume uterus
dibandingkan pemberian GnRHa saja.
Dalam penelitian kami, mirena dapat mengurangi kehilangan darah dan
mengurangi volume uterus tanpa dilakukan pemberian GnRHa sebelumnya pada
pasien adenomiosis dengan volume uterus yang besar. Setelah diberikan GnRHa,
dapat mengurangi keluhan sebesar 14,3%.
Pengobatan dengan operasi pada pasien adenomiosis meliputi eksisi
uterus, embolisasi arteri uterus, reseksi endometrium, dan histerektomi. Banyak
perempuan muda yang tidak ingin dilakukan operasi karena pertimbangan
ferlititas. Pada penelitian ini, GnRHa yang dikombinasikan dengan Mirena
terbukti menjadi pilihan yang aman dan efektif untuk wanita dengan uterus yang
lebih besar untuk melestarikan kesuburan. Adenomiosis dianggap salah satu
faktor risiko terjadinya infertilitas dan menunjukkan hasil 1-14% dari kasus
infertilitas. Pada pasien adenomiosis yang tidak ingin punya lagi, mungkin mereka
memilih untuk dilakukan operasi histerektomi.
Kombinasi GnRHa dan Mirena di Cina biayanya lebih murah
dibandingkan operasi.
Keterbatasan penelitian ini meliputi jumlah pasien yang kecil, tidak
menggunakan percobaan kasus terkontrol, dan periode tindak lanjut yang pendek.

KESIMPULAN
Penelitian kami menunjukkan bahwa kombinasi GnRHa dan Mirena dapat
mengobati pasien adenomiosis dengan volum uterus yang besar. Pengobatan ini
dapat mengurangi lepasnya IUD secara spontan, mengurangi dismenore,
mengurangi aliran darah menstruasi, pasien tidak diharuskan untuk dilakukan
operasi, dan menunjukkan nilai klinis yang signifikan.