Manajemen Mioma uteri

Tujuan: Untuk meninjau literatur yang tersedia saat ini terkait alternatif manajemen saat ini yang tersedia
untuk wanita dengan mioma uteri.

Desain: Tinjauan literatur dari 198 artikel yang berkaitan dengan mioma uteri.

Hasil: Banyak kemajuan telah dalam pengelolaan mioma uteri. Observasi; terapi medis; histeroskopi
miomektomi; ablasi endometrium; miomektomi laparoskopi; miomektomi abdomen; abdomen, vagina, dan
laparoskopi histerektomi; embolisasi arteri uterina; oklusi arteri uterina; dan sekarang tersedia USG terfokus

Kesimpulan: Sekarang Banyak pilihan tersedia untuk wanita dengan mioma uteri. Literatur yang tersedia
saat ini mengenai pengobatan mioma sudah dirangkum. (Fertil Steril 2007; 88:255–71. 2007 dari American
Society for Reproductive Medicine.)

Kata Kunci: mioma uteri, mioma, fibroid, miomektomi, miomektomi laparoskopi, miomektomi histeroskopi,
ablasi endometrium, histerektomi, emboli arteri uterina, ultrasound terfokus

Dua puluh lima tahun yang lalu, jurnal ini menerbitkan ulasan klasik tentang mioma uteri yang ditulis oleh
Buttram dan Reiter (1). Pada saat itu, pilihan pengobatan pada dasarnya terbatas pada observasi,
histerektomi, atau miomektomi abdomen. Saat ini, terapi medis, omektomi histeroskopi, miomektomi
laparoskopi, embolisasi arteri uterina (UEA), dan ultrasound terfokus juga tersedia.

Meskipun mioma lazim terjadi, penelitian mioma kurang didanai dibandingkan dengan penyakit tidak
ganas lainnya. Inovasi pengobatan yang lambat terjadi ldikerenakan mungkin banyak wanita dengan mioma
tidak menunjukkan gejala, mioma jinak, dan kematian sangat rendah (2). Jika ditawarkan histerektomi
sebagai pilihan pengobatan pertama, dan terkadang satu-satunya, beberapa wanita memilih untuk menahan
gejala mereka dan berhenti mencari pengobatan.Hal ini dapat menyebabkan dokter meremehkan dampak
sebenarnya dari kondisi tersebut. Namun, wanita yang mengalami histerektomi karena gejala yang
berhubungan dengan mioma memiliki skor yang secara signifikan lebih buruk pada kuesioner kualitas hidup
SF-36 dari pada wanita yang didiagnosis dengan hipertensi, penyakit jantung, penyakit paru-paru kronis, atau
radang sendi (3).

Analisis literatur medis yang diterbitkan antara tahun 1975 dan 2000 berusaha menjawab pertanyaan
mendasar untuk memahami hasil pengobatan mioma (4). Peneliti mempertanyakan risiko dan manfaat
perawatan mioma untuk wanita dari berbagai ras, usia, etnis, atau masalah melahirkan anak; yang mana
situasi klinis spesifik mungkin mendapat manfaat dari berbagai perawatan yang sekarang tersedia; risiko dan
manfaat miomektomi dan histerektomi untuk pengobatan mioma simtomatik dan asimtomatik; hasil pada
wanita dengan satu vs beberapa mioma setelah miomektomi; wanita mana yang mungkin memerlukan
perawatan tambahan setelah miomektomi; apakah, setelah miomektomi potensi kebutuhan untuk terapi
tambahan meningkatkan risiko dibandingkan dengan pengobatan awal dengan histerektomi; dan akhirnya,
biaya yang dikeluarkan untuk setiap perawatan yang tersedia. Setelah tinjauan literatur yang mendalam,
pemeriksaan 637 artikel yang relevan, dan studi yang cermat terhadap 200 artikel, para peneliti tersebut tidak
menemukan jawaban pasti dari pertanyaan mendasar ini.

Wanita dan dokter mereka membutuhkan informasi yang menjadi dasar keputusan mengenai
kemungkinan perawatan. Prospektif, studi acak sulit dilakukan karena pelatihan dan preferensi dokter,
preferensi pasien, dan keengganan wanita untuk dilakukan prosedur bedah besar. Artikel ini akan mencoba
untuk meringkas literatur yang tersedia saat ini mengenai pengelolaan mioma.

OBSERVASI

Tidak ada bukti bahwa kegagalan mengobati mioma mengakibatkan bahaya, kecuali pada wanita yang
mengalami anemia berat akibat Oma yang berhubungan dengan menoragia atau yang memiliki hidronefrosis
yang disebabkan oleh obstruksi satu ureter karena pembesaran mioma uterus. Memprediksi pertumbuhan
mioma di masa depan atau timbulnya gejala baru yang tidak mungkin (5). Studi pengobatan mioma tidak
menemukan perubahan signifikan dalam ukuran rahim atau volume oma selama masa 6-12 bulan tindak
lanjut pada kelompok plasebo (6, 7). Sebuah studi nonrandomized pada wanita yang memiliki ukuran uterus
>8 minggu dan yang memilih histerektomi atau watchful waiting menemukan bahwa 77% wanita yang memilih
observasi tidak memiliki perubahan signifikan dalam jumlah perdarahan, nyeri, atau tingkat gejala yang
mengganggu pada akhir 1 tahun (8). Selain itu, indeks kesehatan mental, kesehatan umum, dan aktivitas juga
tidak berubah. Dari 106 wanita yang awalnya memilih watchful waiting, 24 (23%) memilih histerektomi
sepanjang tahun.
Oleh karena itu, untuk beberapa wanita dengan mioma yang bergejala ringan atau sedang, menunggu
dengan waspada dapat memungkinkan penundaan operasi, mungkin tanpa batas waktu. Studi diperlukan
untuk menentukan apakah strategi ini bekerja untuk jangka waktu yang lebih lama. Studi acak pengobatan
atau tidak ada pengobatan juga diperlukan (4). Saat wanita mendekati menopause, waspada menunggu
dapat dipertimbangkan, karena ada waktu terbatas untuk mengembangkan gejala baru dan, setelah
menopause, perdarahan berhenti dan ukuran mioma berkurang (9). Meskipun sejauh mana gejala massal
sembuh setelah menopause juga belum dipelajari, penurunan insiden histerektomi untuk mioma setelah
menopause menyiratkan bahwa gejala memang menurun secara signifikan (Gbr. 1).

TERAPI MEDIS

Obat Anti Inflamasi Non Steroid Obat anti inflamasi

nonsteroid belum terbukti efektif pada wanita dengan mioma. Sebuah studi double-blind terkontrol plasebo
dari 25 wanita dengan menoragia, 11 di antaranya juga menderita mioma, menemukan penurunan 36% pada
kehilangan darah di antara wanita dengan menoragia idiopatik tetapi tidak ada penurunan pada wanita
dengan mioma. Tidak ada penelitian lain yang meneliti pengobatan ini (10). Sebuah studi menggunakan
sonografi Doppler untuk menilai aliran darah rahim pada tujuh wanita setelah 4 bulan GnRH-a menemukan
penurunan yang signifikan dalam aliran darah arteri di rahim dan mioma (11). Pengobatan dengan GnRH-a
menyebabkan penurunan ekspresi faktor

Gonadotropin-Releasing Hormone
Gonadotropin-releasing hormone agonists (GnRH-a) telah terbukti menurunkan volume uterus, volume
mioma, dan perdarahan. Namun, manfaat GnRH-a dibatasi oleh efek samping dan risiko yang terkait dengan
penggunaan jangka panjang. Efek pada uterus dan volume mioma tampaknya merupakan hasil dari
penurunan kadar estrogen dan progesteron (P) yang diinduksi oleh GnRH-a, tetapi mekanisme lain, termasuk
induksi degenerasi mioma dan nekrosis hialin, penurunan ukuran atau jumlah sel leiomioma, penurunan
matriks ekstraseluler, atau penurunan aliran darah ke rahim, mungkin penting.

Sebuah penelitian menggunakan sonografi untuk melihat aliran darah di Rahim pada tujuh wanita setelah
4 bulan GnRH-a ditemukan adanya pengurangan yang signifikan dalam aliran darah arteri di Rahim dan
mioma. Pengobatan GnRH-a menyebabkan penurunan ekspresi factor pertumbuhan dasar fibroblast, factor
pertumbuhan endotel vascular dan faktor pertumbuhan yang diturunkan dari trombosit, faktor pertumbuhan
yang muncul dalam suplai dan pertumbuhan vaskular mioma, dan penurunan jumlah pembuluh darah dan
pembuluh darah angiogenik. (12).

Suntikan subkutan (SC) harian GnRH-a ditemukan untuk mengurangi ukuran uterus dari 13,8 minggu
menjadi 9,5 minggu setelah 8 minggu pengobatan (13, 14). GnRH-a bulanan, diberikan selama 6 bulan,
mengurangi volume mioma sebesar 30%, volume non-mioma sebesar 43%, dan volume total uterus sebesar
35% (15). Pengurangan ukuran rahim sebagian besar terjadi dalam 3 bulan pertama pengobatan (6). Studi
lain mengkonfirmasi temuan ini (16-18). Menoragia berespon baik terhadap GnRH-a; 37 dari 38 wanita
memiliki resolusi 6 bulan (6). Setelah penghentian GnRH-a, menstruasi kembali dalam 4-8 minggu, dan
ukuran uterus kembali ke tingkat sebelum pengobatan dalam 4-6 bulan (19). Namun, 64% wanita tetap
asimtomatik 8-12 bulan setelah pengobatan.

Efek samping terjadi pada 95% wanita yang diobati dengan GnRH-a (19).Tujuh puluh delapan persen
mengalami hot flushes; 32%, kekeringan vagina; dan 55%, sakit kepala frontal sementara yang dimulai 2
minggu setelah inisiasi terapi dan berlangsung sekitar 2 minggu. Namun, hanya 8% wanita yang
menghentikan pengobatan dengan GnRH-a karena efek samping. Artralgia, mialgia, insomnia, edema, sakit
kepala, labilitas emosional, depresi, dan penurunan libido lebih jarang dilaporkan. Keadaan hipo estrogenik
yang diinduksi oleh GnRH-a menyebabkan keropos tulang yang signifikan setelah 6 bulan terapi (20).

Dalam upaya untuk mengurangi efek samping, menghambat pengeroposan tulang, dan memungkinkan
penggunaan GnRH-a jangka panjang, estrogen dan progestin dosis rendah dapat penambahan sementara
GnRH-a dilanjutkan. Setelah 3 bulan pengobatan dengan GnRH-a dan pengurangan 36% tion volume uterus,
wanita melanjutkan GnRH-a dan menerima estropipate harian (0,625 mg) ditambah norethindrone (0,7 mg)
pada hari 1-14, tanpa peningkatan yang signifikan dalam ukuran uterus (21). Ada penurunan kepadatan
tulang 3% yang signifikan secara statistik setelah 3 bulan GnRH-a saja, tetapi tidak ada kehilangan tulang
lebih lanjut yang terjadi setelah estrogen dan progestin ditambahkan kembali. Namun, sebuah studi
penggunaan jangka panjang GnRH-a selama 6 tahun menemukan berbagai penurunan kepadatan tulang di
antara wanita dan tidak ada perbedaan dalam pengeroposan tulang antara kelompok yang diberi estrogen
dan progestin vs mereka yang diobati dengan GnRH-a saja (22). Penurunan pengeroposan tulang telah
dilaporkan setelah 6 bulan pengobatan dengan GnRH-a dan penambahan etidronate (400 mg/hari selama 2
minggu, diberikan setiap 2 bulan).

Sebuah studi prospektif acak kecil menemukan bahwa wanita yang diobati dengan GnRH plus tibolone,
hormon sintetis yang terkait dengan norethynodrel, tidak memiliki perbedaan yang signifikan dalam gejala
mioma bila dibandingkan dengan wanita yang diobati dengan GnRH-a saja (24). Namun, kelompok GnRH-
tibolone telah mengurangi hot flushes, keringat malam, dan kekeringan vagina dan tidak kehilangan
kepadatan mineral tulang. Studi lain tidak menemukan pertumbuhan kembali mioma setelah 3 tahun terapi
GnRH-a dan tibolone (7). Studi lain membandingkan wanita perimenopause yang diobati dengan GnRH- a
dan tibolone selama 12 bulan dengan wanita setelah histerektomi dan salpingo-ooforektomi bilateral dan
dengan kelompok kontrol yang tidak diobati. Dua belas bulan setelah penghentian tibolone dan 12 bulan
setelah operasi, kedua kelompok mengalami keropos tulang yang jauh lebih banyak daripada wanita yang
mengalami menopause alami pada interval yang sama (25). Tibo tunggal saat ini tersedia di Eropa.

Progestin juga memiliki pengaruh penting pada pertumbuhan mioma (26). Wanita yang diberi GnRH-a dan
plasebo setiap hari ditemukan mengalami penurunan ukuran uterus total sebesar 73%. Wanita yang
menerima GnRH-a dengan medroksiprogesteron asetat (20 mg) yang dimulai pada awal terapi dan
dilanjutkan selama 12 minggu tidak mengalami penurunan volume total uterus. Crossover berikutnya dari dua
kelompok mengkonfirmasi temuan ini.

Menariknya, wanita dengan mioma uteri yang diobati dengan GnRH- a dan raloxifene, suatu modulator
reseptor estrogen selektif, selama 18 bulan mengalami penurunan volume uterus dan mioma yang signifikan
tetapi tidak mengalami perubahan dalam kepadatan mineral tulang atau penanda metabolisme tulang (27).
Hot flushes sering terjadi, tetapi tidak ada wanita yang keluar dari penelitian karena alasan ini.

Penggunaan GnRH-a sebelum operasi Sebuah tinjauan Cochrane menemukan bahwa wanita dengan
mioma yang diobati sebelum operasi dengan GnRH-a selama 3-4 bulan telah secara signifikan mengurangi
volume uterus dan ukuran uterus, meningkatkan hemoglobin sebelum operasi, dan mengurangi waktu
operasi dan rawat inap di rumah sakit (28). Meskipun kehilangan darah operatif lebih sedikit untuk pasien
histerektomi abdomen dan miomektomi abdominal, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
transfusi. Wanita dengan mioma dan konsentrasi hemoglobin rata-rata awal 10,2 g/dL diacak sebelum
operasi dengan GnRH-a plus besi oral atau plasebo plus besi oral. Setelah 12 minggu, 74% wanita yang
diobati dengan GnRH-a dan zat besi memiliki konsentrasi hemoglobin >12 g/dL, dibandingkan dengan 46%
wanita yang diobati dengan zat besi saja (29).

Pretreatment dengan GnRH-a dapat menghindari sayatan abdomen vertikal untuk kinerja miomektomi
atau histerektomi (28). Pretreatment dengan GnRH-a sebelum histerektomi yang direncanakan juga
histerektomi hingga histerektomi vagina. Dua puluh lima wanita yang diacak untuk pengobatan GnRH-a pra
operasi selama 8 minggu dibandingkan dengan 25 wanita tanpa pengobatan. Wanita yang diobati dengan
GnRH-a mengalami penurunan ukuran uterus yang signifikan, dari 15,7 minggu menjadi 11,2 minggu, dan
76% mampu menjalani histerektomi vagina, dibandingkan dengan 16% pada kelompok plasebo (30).

Gonadotropin-releasing hormone antagonist sebagai pengobatan sementara untuk wanita

perimenopause Wanita pada akhir perimenopause yang bergejala dari mioma uteri dapat
mempertimbangkan penggunaan GnRH-a jangka pendek. Gonadotropin-re leasing hormone agonis diberikan
setiap bulan selama 6 bulan kepada 34 wanita perimenopause dengan mioma simptomatik, 12 di antaranya
memerlukan pengobatan ulang setelah 6 bulan (31). Lima belas wanita mengalami menopause alami selama
penelitian, dan 31 wanita menghindari operasi untuk mioma. Meskipun tidak dipelajari secara khusus, terapi
tambahan juga dapat dipertimbangkan dalam pengaturan ini.

Gonadotropin-releasing hormone antagonist antagonis GnRH ganirelix diberikan (setiap hari dengan
injeksi SC) kepada 20 wanita dengan mioma uteri (32). Penekanan langsung GnRH endogen, tanpa flare
awal, menghasilkan penurunan yang cepat pada mioma dan volume uterus. Evaluasi ukuran uterus dengan
sonografi menemukan pengurangan volume mioma maksimum sebesar 43% (kisaran, 14%-77%) setelah 19
hari. Pencitraan resonansi magnetik pada 19 hari menemukan pengurangan 29% dalam volume mioma
(kisaran, 36% -62%). Pengobatan disertai dengan gejala hipoestrogenik. Para peneliti menyarankan bahwa
ketika senyawa kerja panjang tersedia, antagonis GnRH dapat menjadi obat pilihan jika perawatan medis
digunakan sebelum operasi.
Perawatan Medis yang Dimediasi Progesteron

Pengurangan ukuran rahim setelah pengobatan dengan obat penghambat P RU-486 serupa dengan yang
ditemukan dengan GnRH- a (33). Sebuah percobaan prospektif, acak, terkontrol menggunakan 5 atau 10 mg
RU-486 selama 1 tahun menemukan bahwa kedua dosis menginduksi penurunan 48% dalam volume uterus
rata-rata setelah 6 bulan.

Karena aksi penghambatan P dari RU-486, hiperplasia endometrium dapat terjadi akibat paparan
endometrium yang tidak dilawan terhadap estrogen. Sebuah tinjauan sistematis menemukan hiperplasia
endometrium pada 10 (28%) dari 36 wanita yang diskrining dengan biopsi endometrium (34). Tiga puluh
delapan persen wanita mengalami hot flushes, dan 4% mengalami peningkatan transaminase hati. Studi lain
menemukan bahwa pada wanita yang diobati dengan 10 mg, 5 (13,9%) dari 36 memiliki hiperplasia
endometrium sederhana pada 6 bulan, dan 1 (5%) dari 21, pada 12 bulan. Tidak ada sampel yang
menunjukkan hiperplasia atipikal (35).

Asoprisnil, modulator reseptor P selektif, berikatan dengan reseptor P, yang meningkat pada jaringan
mioma. Dosis 10 dan 25 mg efektif dalam mengecilkan mioma dan menekan perdarahan uterus abnormal
dan normal, tanpa efek pada kadar estrogen yang bersirkulasi, tanpa gejala klinis kekurangan estrogen, dan
tidak ada perdarahan terobosan (36). Senyawa ini memiliki efek penghambat endometrium sebagai akibat
dari penekanan angiogenesis endometrium dan/atau fungsi arteri spiralis, dan efek ini merupakan
penjelasan yang mungkin untuk mengurangi perdarahan abnormal. Obat ini saat ini sedang menjalani
klinis US Food and Drug Administration percobaan.

Progesterone-Releasing Intrauterine Device

Pada wanita dengan mioma, ukuran uterus <12 minggu, dan rongga rahim normal, intrauterin yang
melepaskan levonorgestrel sistem telah terbukti secara substansial mengurangi menstruasi berdarah
(37). Enam puluh tujuh wanita yang memenuhi kriteria ini diikuti dengan penilaian bergambar dari
perdarahan menstruasi, dan dalam waktu 3 bulan, 22 (85%) dari 26 wanita dengan menoragia yang
tercatat mengalami perdarahan normal. Pada 12 bulan, 40% dari semua wanita adalah amenore, dan
semua kecuali 1 wanita memiliki konsentrasi hemoglobin >12 g/dL.

Alternatif Pengobatan Medis

Sebuah studi nonrandomized, nonblinded membandingkan pertumbuhan mioma pada 37 wanita yang
diobati dengan pengobatan Cina, tubuh terapi, dan citra terpandu dengan itu di 37 kontrol yang diobati
dengan obat antiinflamasi nonsteroid, progestin, atau pil kontrasepsi oral. Setelah 6 bulan, evaluasi
sonografi menunjukkan bahwa mioma berhenti tumbuh atau menyusut pada 22 (59%) dari 37 wanita
yang diobati, dibandingkan dengan 3 (8%) dari 37 kontrol. Meskipun gejala ditanggapi dengan baik pada
kedua kelompok, kepuasan lebih tinggi dalam kelompok perlakuan. Peserta dalam penelitian ini,
bagaimanapun, secara aktif mencari terapi alternatif, sehingga penilaian kepuasan dapat mencerminkan
bias seleksi (38).

Sebuah studi yang tidak terkontrol melaporkan pengobatan dari 110 wanita dengan mioma <10 cm dengan
obat herbal Cina Kuei-chin-fu-ling-wan selama R12 minggu. Evaluasi klinis dan sono grafis menemukan
resolusi lengkap mioma di 19% wanita, penurunan ukuran 43%, tidak ada perubahan 34%, dan
meningkat 4%. Menoragia membaik dalam 60 (95%) dari 63 wanita, dan dismenore meningkat pada 48
(94%) dari 51. Namun, 15 (14%) dari 110 wanita memilih memiliki histerektomi selama 4 tahun penelitian
(39).
Arah Masa Depan untuk Terapi Medis
Perawatan medis yang akan datang untuk mioma kemungkinan akan mencakup senyawa yang
menghalangi aksi faktor pertumbuhan yang mengatur proliferasi sel dan/atau produksi kolagen (40).
Miometrium normal memiliki sedikit atau tanpa aromatase, suatu enzim yang mengubah androgen yang
bersirkulasi menjadi estrogen. miom sel, bagaimanapun, mengekspresikan aromatase in situ, mungkin
dalam jumlah cukup untuk mendukung pertumbuhan mereka sendiri, dan mioma besar memiliki ekspresi
aromatase yang lebih tinggi daripada mioma kecil. Satu harapan bahwa inhibitor aromatase baru dapat
ditemukan bahwa menghindari gejala hipo-estrogenik sistemik dengan menghambat mioma, tetapi
bukan ovarium, produksi estrogen (41).

Mioma telah meningkatkan produksi kolagen. Pirfenidon, senyawa anti-fibrotik (Marnac, Inc., Dallas,
TX), menurunkan ekspresi messenger kolagen tipe I dan III RNA dalam sel miometrium yang dikultur.
Hasil studi tersebut, Namun, menyarankan bahwa pirfenidone dapat menghambat mioma baru
pertumbuhan tetapi tidak mempengaruhi mioma yang sudah ada. Studi klinis efektivitas kurang untuk
mioma, tetapi pengobatanfibrosis paru menunjukkan insiden efek samping yang tinggi, dengan 87%
pasien mengalami mual, kelelahan, atau ruam fotosensitif (42, 43).

PILIHAN PERAWATAN BEDAH

Pilihan perawatan bedah saat ini termasuk abdominal miomektomi; miomektomi laparoskopi; histeroskopi
miomektomi; ablasi endometrium; dan abdomen, vagina, dan histerektomi laparoskopi.

Miomektomi abdomen telah lama digunakan sebagai pengobatan konservatif untuk mioma uteri, dan
banyak literatur mendahului penggunaan uji coba terkontrol secara acak. Miomektomi telah dinyatakan untuk
meredakan gejala pada 80% perempuan (1). Tetapi ada sedikit literatur yang mendokumentasikannya
kemanjuran miomektomi abdomen dalam mengurangi gejala terkait mioma. Banyak seri besar melaporkan
abdomen miomektomi tidak melaporkan data untuk menghilangkan gejala setelah operasi (44-49).

Ada beberapa penelitian yang membandingkan pengobatan yang tersedia hasil dan bahkan lebih sedikit
yang membandingkan kepuasan pasien atau kualitas hidup setelah pengobatan.

Sebuah studi prospektif non-acak yang membandingkan miom dengan UEA melaporkan bahwa 75%
wanita dalam kelompok miom mengalami penurunan skor gejala yang signifikan setelah 6 bulan (50). Karena
preferensi pasien dan dokter membuat perekrutan menjadi sulit, menantang untuk dilakukanmpercobaan
bedah acak. Saat ini, wanita dan ahli ginekologi harus membuat keputusan manajemen atas dasar studi
kasus-kontrol yang dilakukan dengan baik.

Kondisi medis yang serius, seperti anemia berat atau obstruksi ureter, seringkali perlu ditangani dengan
pembedahan. Intervensi bedah juga dapat diindikasikan pada wanita yang memiliki mioma yang berhubungan
dengan menoragia, nyeri panggul atau tekanan, atau frekuensi kencing atau inkontinensia yang mengganggu
kualitas hidup. Wanita dengan gejala besarmmioma yang telah menyelesaikan persalinan paling sering
dianjurkan untuk menjalani histerektomi. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa mioma uteri
merupakan indikasi untuk pembedahan pada 198.000 (33%) dari 598.000 histerektomi yang dilakukan pada
tahun 1999. Sebaliknya, hanya 30.000 miomektomi yang dilakukan selama tahun itu (51).

Miomektomi Abdomen
“Pemulihan dan pemeliharaan fungsi fisiologis seharusnya adalah tujuan akhir dari perawatan bedah,''
kata Bonney, seorang penganjur awal miomektomi abdomen, dalam 1931 (52). Namun, wanita mungkin
diberitahu bahwa miomektomi tidak tepat karena histerektomi lebih aman atau berhubungan dengan
kehilangan darah atau mungkin karena adanya sarcoma. Laporan terbaru tidak mendukung
kekhawatiran ini (53-55).
Miomektomi bahkan dapat dipertimbangkan pada wanita dengan mioma uteri besar yang ingin
mempertahankan rahimnya. Sebuah penelitian terhadap 91 wanita dengan ukuran uterus >16 minggu
(kisaran, 16-36 minggu) melaporkan tidak ada konversi ke histerektomi. Komplikasi termasuk satu cedera
usus, satu cedera kandung kemih, dan satu operasi ulang pada usus inkaserata. Dengan menggunakan sel
saver pada 70 wanita, hanya 7 yang membutuhkan transfusi darah homolog (56). Sebuah studi kohort
retrospektif membandingkan morbiditas histerektomi abdomen pada 89 wanita mioma dengan 103 wanita
yang menjalani mio mektomi abdomen (57). Sayangnya, studinya tidak disesuaikan dengan ukuran uterus
(pada kelompok histerektomi, 15,2 minggu vs kelompok miomektomi, 11,5 minggu), dan kemungkinan bias
seleksi. Namun demikian, tidak ada cedera visceral di kelompok miomektomi, tetapi kelompok histerektomi
menjadi cedera dua ureter, satu kandung kemih, satu usus, dan satu cedera saraf dan dalam kelompok itu,
ada dua operasi ulang untuk obstruksi usus.
Studi kasus-terkontrol menunjukkan bahwa mungkin ada risiko yang lebih kecil cedera intraoperatif
dengan miomektomi bila dibandingkan dengan histerektomi. Sebuah tinjauan retrospektif dari 197 wanita
yang menjalani miomektomi dan 197 wanita yang mengalami hal serupa ukuran rahim dan menjalani
histerektomi (14,4 vs 15,6 minggu) menemukan bahwa waktu operasi lebih lama di kelompok miomektomi
(200 vs. 175 menit), tetapi perkiraan kehilangan darah lebih besar pada kelompok histerektomi (227 vs 484
mL) (55). Resiko dari perdarahan, morbiditas demam, prosedur bedah yang tidak diinginkan, kejadian yang
mengancam jiwa, dan rehospitalisasi tidak berbeda antar kelompok. Namun, 26 (13%) wanita pada kelompok
histerektomi mengalami komplikasi, termasuk 1 yang mengalami sistotomi, 1 yang mengalami ureter pada
juri, 3 yang mengalami cedera usus, 8 yang mengalami ileus, dan 6 yang mengalami abses panggul.
Sebaliknya, komplikasi terjadi pada 11 (5%) pasien miomektomi, termasuk 1 yang menjalani sistotomi, 2
yang menjalani operasi ulang karena obstruksi usus kecil, dan 6 yang menjadi ileus. Para peneliti
menyimpulkan bahwa setelah regresi logistic analisis, tidak ada perbedaan yang signifikan secara klinis
dalam perioperatif morbiditas terdeteksi, dan miomektomi harus dipertimbangkan sebagai alternatif yang
aman untuk histerektomi.

Operasi caesar dan miomektomi bersamaan dengan hati-hati wanita tertentu, miomektomi dapat
dilakukan dengan aman pada saat operasi caesar. Satu seri melaporkan 25 wanita yang memiliki
pengangkatan 84 mioma, 2-10 cm, pada saat operasi caesar dengan perkiraan kehilangan darah rata-rata
(EBL) dari 876 mL (kisaran, 400-1.700 mL) (58). Dibutuhkan lima wanita transfusi darah, tetapi tidak ada
yang memerlukan histerek tomi sesar. Sebuah studi retrospektif membandingkan 111 wanita yang
miomektomi pada saat operasi caesar dengan 257 dengan didokumentasikan mioma yang menjalani operasi
caesar tetapi tidak miomektomi (59). Hanya 1 (0,9%) wanita yang menjalani miomektomi kelompok
membutuhkan transfusi, dan tidak ada yang membutuhkan histerektomi atau embolisasi, dan tidak ada
perbedaan antara dua kelompok dalam waktu operasi rata-rata, kejadian demam, atau lama tinggal di rumah
sakit. Nyeri pra operasi, obstruksi bagian bawah segmen uterus, atau penampilan mioma yang tidak biasa
waktu operasi menyebabkan miomektomi pada 14% wanita, tetapi pada 86% wanita, miomektomi bersifat
insidental, dan kasus mungkin dipilih dengan cermat. Namun, para peneliti menyimpulkan bahwa di tangan
yang berpengalaman, miomektomi dapat dilakukan dengan aman pada wanita tertentu selama operasi
Caesar bagian.

Mengobati anemia praoperasi Eritropoietin rekombinan. Erythropoietin alfa dan epoetin, bentuk
rekombinan dari eryth ropoietin, biasanya digunakan untuk meningkatkan konsentrasi hemoglobin sebelum
operasi di jantung, ortopedi, dan neurologis. Sebuah studi acak menunjukkan bahwa penggunaan epoetin
(250 IU/kg per minggu, sekitar 15.000 IU) selama 3 minggu sebelum operasi elektif terbukti meningkatkan
konsentrasi hemoglobin sebesar 1,6 g/ dL dan secara signifikan mengurangi transfuse tingkat bila
dibandingkan dengan kasus kontrol (60). Tidak efek samping yang dialami. Sebuah prospektif, non-acak studi
epoetin pra operasi menemukan peningkatan yang signifikan dalam konsentrasi hemoglobin sebelum dan
sesudah pembedahan ginekologi (61).

Agonis hormon pelepas gonadotropin. Agonis hormon pelepas gonadotropin dapat digunakan sebelum
operasi untuk menghentikan perdarahan abnormal, dengan hasil peningkatan konsentrasi hemoglobin.
Menoragia merespon dengan baik terhadap GnRH a, dengan satu penelitian menemukan bahwa 37 dari 38
wanita mengalami resolusi selama 6 bulan (6). Studi lain mengevaluasi wanita dengan mioma dan
konsentrasi hemoglobin rata-rata di awal 10,2 g/dL dan mengacak wanita sebelum operasi di beri GnRH-a
plus besi oral dan plasebo ditambah besi oral. Setelah 12 minggu, 74% wanita yang diobati dengan GnRH-a
dan zat besi memiliki konsentrasi hemoglobin >12 g/dL, dibandingkan dengan 46% dari wanita yang diobati
dengan zat besi saja.

Teknik bedah untuk miomektomi abdomen: pengurangan kehilangan darah Teknik bedah tersedia
untuk miomektomi memungkinkan pengangkatan mioma yang besar sekalipun dengan aman (56).
Penggunaan torniket dan zat vasokonstriksi dapat digunakan untuk memngurangi kehilangan darah. Pitressin,
suatu vasopresin sintetik (Monarch Phar maceuticals, Bristol, UK), menurunkan kehilangan darah selama
miomektomi dan, dalam studi prospektif acak, efektif sebagai oklusi mekanis pembuluh darah uterus dan
ovarium (62, 63). Vasopresin, hormon antidiuretik, menyebabkan konstriksi otot polos pada dinding kapiler,
arteriol kecil, dan venula. Penggunaan vasopresin untuk mengurangi kehilangan darah selama miomektomi
adalah penggunaan off-label dari obat ini.

Insisi uterus dibuat melintang, sejajar dengan arkuata pembuluh darah, dapat mengurangi perdarahan.
Insisi uterus vertikal garis tengah, disarankan di tempat lain untuk menghindari perluasan yang tidak
disengaja sayatan ke kornu atau pembuluh darah uteri asendens, pemotongan melintasi beberapa kapal
arkuata dan mungkin terkait dengan kehilangan darah yang lebih besar (64). Sayatan melintang dapat
dihindari banyak dari kapal ini (65). Memperpanjang sayatan Rahim melalui miometrium dan seluruh
pseudokapsul sampai mioma diidentifikasi dengan jelas akan mengidentifikasi vaskular yang kurang dari
bidang bedah.

Bidang avaskular ini seringkali lebih dalam dari pada umumnya. Telah dicatat, berdasarkan korosi
pembuluh darah dan pemeriksaan dengan salinan mikro elektron, bahwa mioma benar-benar dikelilingi oleh
jaringan padat. lapisan vaskular yang mensuplai mioma dan yang tidak jelas, yang disebut pedikel vaskular
ada di dasar mioma (66) (Gbr. 2).

Membatasi jumlah insisi uterus telah disarankan untuk mengurangi kemungkinan perlengketan pada
serosa uterus (64). Tapi untuk mengekstrak mioma jauh, terowongan harus dibuat di dalam miometrium,
membuat hemostasis di dalam defek ini sulit. Sebagai alternatifnya sayatan dapat dibuat langsung di atas
miom, dan hanya mioma yang mudah diakses yang bisa diangkat (56). Defek dapat segera ditutup dengan
lapisan jahitan, dan hemostasis dapat diamankan langsung. Beberapa sayatan rahim mungkin diperlukan,
tetapi penghalang adhesi dapat membantu mengatasi pembentukan adhesi (67).

Penghemat sel telah digunakan secara luas dalam bedah ortopedi, kardiologi, dan bedah saraf dan harus
dipertimbangkan untuk: digunakan selama miomektomi (atau histerektomi). Perangkat suction darah dari
lapang operasi, di campurkan dengan salin diheparin, dan simpan darah dalam tabung. Jika pasien
memerlukan infus darah, darah yang disimpan dicuci dengan saline, disaring, diproses dengan centrifuge
hingga hematokrit kira-kira 50%, dan diberikan kembali kepada pasien melalui IV. Oleh karena itu, perlunya
donor darah autologus praoperasi atau transfusi darah heterolog sering dapat dihindari (68). Dalam sebuah
penelitian terhadap 91 wanita yang menjalani miomektomi untuk ukuran Rahim >16 minggu, penghemat sel
digunakan untuk 70 wanita yang memiliki volume rata-rata sel darah merah yang diinfuskan kembali 355 ml
(56). Penggunaan penghemat sel menghindari risiko infeksi dan reaksi transfusi. Biaya penggunaan cell
saver, dibandingkan dengan donor darah autologus, belum diteliti untuk miomektomi abdomen. Sebagian
besar rumah sakit mengenakan biaya biaya minimal untuk memiliki penghemat sel yang tersedia dan biaya
tambahan jika digunakan. Dengan asumsi bahwa kebanyakan wanita yang melakukan darah autologous
sebelum miomektomi tidak memerlukan transfusi darah, ketersediaan penghemat sel akan menghemat
banyak wanita waktu dan biaya untuk menyumbangkan, menyimpan, dan memproses darah autologus. Biaya
penghemat sel untuk kohort perempuan harus, oleh karena itu, secara signifikan lebih rendah dari biaya
darah autologous.

Miomektomi laparoskopi

Instrumen yang tersedia saat ini membuat myomectomi laparoskopi layak dilakukan, meskipun aplikasi luas
dari pendekatan indibatasi oleh ukuran dan jumlah mioma secara wajar dihapus, dan kesulitan teknis
prosedur dan jahitan laparoskopi (69). Namun, prospektif, penelitian terdominasi yang membandingkan
abdomen dan laparoskopi miomektomi pada pasien tertentu menunjukkan bahwa laparoskopi prosedur
dikaitkan dengan nyeri pasca operasi yang lebih sedikit, lebih pendek tinggal di rumah sakit, dan pemulihan
lebih pendek daripada operasi abdomen (70).

Pada 40 wanita dengan mioma subserosa dan intramural <6 cm yang diacak untuk abdominal dan
miomektomi laparoskopi, perkiraan kehilangan darah dan waktu pembedahan serupa tidak ada komplikasi
besar pada keduanya kelompok. Sebuah penelitian terhadap 131 wanita yang diacak untuk abdominal dan
miomektomi laparoskopi untuk miom tidak bertangkai >5 cm (rata- rata, 7 cm) menemukan konsentrasi
hemoglobin pasca operasi yang secara signifikan lebih tinggi, insidensi lebih rendah demam pasca operasi,
dan rawat inap yang lebih pendek dengan miomektomi laparoskopik (71).

Seri kasus tanpa kontrol menunjukkan kelayakan operasi laparoskopi pada wanita dengan mioma besar.
Dalam serangkaian 144 wanita dengan mioma terbesar adalah %18 cm (rata-rata, 7,8 cm), hanya 2 (1,4%)
yang memerlukan konversi ke laparotomi (72). Dari 332 wanita berturut-turut yang menjalani miomektomi
laparoskopi untuk mioma simtomatik <15 cm, hanya 3 (0,9%) wanita yang memerlukan konversi ke laparotomi
(73).

Penempatan pelabuhan harus didasarkan pada posisi dan ukuran mioma yang akan diangkat. Penjahitan
laparoskopi mungkin lebih ergonomis jika ada dua port di kedua pasien sisi kanan, untuk ahli bedah tangan
kanan, atau sisi kiri, untuk ahli bedah tangan kiri: lubang 12 mm, sekitar 2 cm medial ke krista iliaka, untuk
akses jahitan dan lubang lateral 5 mm lainnya, di setinggi umbilikus (74). Kuadran kiri atas pendekatan dapat
digunakan untuk akses awal ketika ukuran uterus dekat atau di atas umbilikus (75).

Pitressin disuntikkan ke dalam mioma. Sayatan melintang dibuat langsung di atas mioma dan dibawa
kedalam sampai jaringan mioma yang pasti, dan bidang avaskular, dicatat. Itu mioma dipegang dengan
tenakulum untuk traksi, dan bidang antara miometrium dan mioma dibedah sampai miomnya gratis.
Pembuluh darah pada defek miometrium dikeringkan dengan dayung bedah listrik bipolar. Terlambat jahitan
yang dapat diserap ditempatkan dalam satu, dua, atau tiga lapisan, sebagai diperlukan, mengikuti teknik
bedah di laparotomi. Mor cellation dari mioma, yang sekarang lebih mudah dengan perangkat mekanik
elektrome, dicapai di bawah penglihatan langsung. Itu panggul dan abdomen diirigasi, cairan disedot, dan di
sela (Gynecare, Somerville, NJ) ditempatkan sebagai adhesi penghalang.

Miolisis dan Kriomiolisis

Sejumlah sumber energi termasuk bedah listrik bipolar, laser yttrium-aluminium-garnet yang didoping
neodymium, dan probe kriogenik telah digunakan di bawah arahan laparoskopi untuk mengurangi ukuran
mioma dengan cara penghancuran mioma dan gangguan suplai vaskular lokal (76, 77). Meskipun volume
uterus dan mioma menurun sekitar 50%, perlengketan padat pada serosa uterus terjadi ditemukan pada 6
(53%) dari 15 wanita yang menjalani evaluasi laparoskopi berikutnya karena alasan lain (78). Kebanyakan
peneliti tidak merekomendasikan miolisis untuk wanita yang menginginkannya kesuburan masa depan.

Adhesi Setelah Miomektomi

Pembentukan adhesi telah didokumentasikan dengan baik setelah myo mectomy (79). Sebuah tinjauan
Cochrane menemukan bahwa Syafaat mengurangi kejadian pembentukan adhesi, baik de novo dan
reformasi, pada laparoskopi dan laparotomi, tetapi ada tidak cukup data untuk mendukung penggunaannya
untuk meningkatkan kehamilan tarif. Gore-Tex (Gore and Associates, Newark, DE) mungkin lebih unggul dari
Interceed dalam mencegah pembentukan adhesi, tetapi kegunaannya dibatasi oleh kebutuhan untuk
menempelkannya pada rahim dan oleh kebutuhan untuk penghapusan nanti. Penulis menemukan
keterbatasan bukti efektivitas Seprafilm (Genzim, Cambridge, MA) dalam mencegah pembentukan adhesi
(80).

Sebuah studi prospektif yang dilakukan dengan baik secara acak 127 wanita yang menjalani miomektomi
abdomen untuk pengobatan atau tanpa perawatan dengan Seprafilm pada akhir operasi, dan para wanita
dievaluasi dengan laparoskopi tampilan kedua. Wanita yang diobati dengan Seprafilm memiliki adhesi yang
lebih sedikit secara signifikan dan skor keparahan adhesi yang lebih rendah, dengan tingkat yang lebih
rendah dan daerah daripada wanita yang tidak diobati. Setidaknya satu adneksa bebas adhesi pada 48% dari
kelompok yang diobati, vs 31% pada kelompok yang tidak diobati, perbedaan yang signifikan secara statistik
(67). Ini penelitian dan lain-lain menemukan peningkatan insiden perlengketan dengan insisi uterus posterior,
dibandingkan dengan insisi anterior sayatan (81).

Dalam penelitian acak, Interceed ditempatkan pada penyelesaian miomektomi laparoskopi pada 25 wanita, dan
pada laparoskopi kedua, 60% wanita tidak memiliki perlengketan. ditemukan. Dalam kelompok 25 wanita yang
tidak memiliki perlengketan. ditemukan. Dalam kelompok 25 wanita yang tidak memiliki Syafaat ditempatkan,
hanya 12% yang bebas adhesi (82). Enam puluh tiga wanita yang menjalani miomektomi abdomen diacak
untuk penggunaan intraoperatif Seprafilm, Dextran, faktor 13 dengan fibrinogen, atau kelompok kontrol. Pada
laparoskopi tampilan kedua 7 hari kemudian, perlengketan uterus ditemukan pada 14% wanita diobati
dengan Seprafilm, pada 70% wanita yang diobati dengan Dextran, pada 75% wanita yang diobati dengan
faktor 13 dengan fibrinogen, dan pada 69% wanita dalam kelompok kontrol. Adhesi peritoneal ditemukan
pada masing-masing 14%, 29%, 42%, dan 69%.
Pembentukan adhesi setelah laparoskopi dan omektomi abdomen saya dibandingkan dalam studi kasus-
kontrol (84). Itu
jumlah dan tingkat perlengketan lebih rendah pada laparoskopi kelompok, meskipun jumlah pasien kecil (n
28).

Miomektomi Histeroskopi

Mioma submukosa, terkadang dikaitkan dengan peningkatan perdarahan menstruasi atau infertilitas,
seringkali dapat diangkat secara histeroskopi. Etiologi lain untuk perdarahan atau infertilitas harus
dipertimbangkan sebelum pengobatan dimulai (5). Klasifikasi mioma submukosa didasarkan pada derajat
mioma di dalam rongga: mioma tipe 0 seluruhnya intra kavitas, mioma tipe I memiliki> 50% dari mioma di
dalam rongga rongga, dan mioma tipe II memiliki <50% dari mioma dalam rongga (Gbr. 3) (85).

Indikasi: kesuburan Asosiasi mioma submucosa dengan infertilitas didukung oleh literatur kesuburan.
SEBUAH meta-analisis wanita infertil dengan mioma submucosa mendistorsi rongga endometrium ditemukan
secara signifikan lebih rendah tingkat kehamilan dan persalinan, dibandingkan dengan kontrol infertil tanpa
mioma (masing-masing: rasio risiko, 0,32; 95% interval kepercayaan, 0,13-0,70 dan rasio risiko, 0,28; interval
kepercayaan 95%, 0,10-0,72). Penting untuk dicatat bahwa reseksi mioma submukosa menyebabkan
peningkatan yang signifikan dalam tingkat kehamilan dibandingkan dengan kasus di kontrol tidak subur tanpa
mioma (rasio risiko, 1,72; interval kepercayaan 95%, 1,13–2,58) (86).

Meskipun mekanisme hubungan antara mioma submukosa dan infertilitas tidak dipahami dengan baik, teori
termasuk perubahan suplai vaskular lokal yang menghilangkan embrio oksigen dan nutrisi yang ditanamkan;
mekanis penyumbatan tabung; atau induksi peradangan atau lokal faktor biologis yang mengganggu
transportasi, implantasi, atau perkembangan embrio.

Indikasi: perdarahan abnormal yang berhubungan dengan submukosa mioma Tidak ada meta-
analisis dari asosiasi submucosa mioma dan perdarahan uterus abnormal telah dilakukan; Namun, sebagian
besar penelitian menunjukkan pengurangan perdarahan setelah reseksi. Seratus sembilan puluh enam wanita
berturut-turut dengan menoragia dan adanya satu atau lebih submukosavmioma diikuti selama rata-rata 73
bulan (kisaran, 50-104 bulan) setelah miomektomi histeroskopi (87). Enam puluh delapan persen wanita
melaporkan "kepuasan dan kemampuan untuk "menjalani kehidupan normal.'' Dua puluh enam (13%)
membutuhkan prosedur histeroskopi ulang, 25 wanita membutuhkan histerektomi, dan 10 mengalami
perdarahan berulang tanpa pengobatan lebih lanjut, untuk tingkat kegagalan total 31%. Tindak lanjut jangka
panjang dari 285 wanita berturut-turut dengan menoragia atau metroragia yang menjalani reseksi histeroskopi
satu atau lebih mioma submukosa menemukan bahwa operasi tambahan diperlukan untuk 9,5% pada 2
tahun, selama 10,8% pada 5 tahun, dan untuk 26,7% pada 8 tahun (88).

Ketika penilaian bergambar digunakan untuk memperkirakan kehilangan darah strual pria sebelum dan
selama 41 bulan setelah reseksi histeroskopi mioma submukosa, penurunan yang signifikan dalam
perdarahan dilaporkan pada 42 (82%) dari 51 wanita dengan submukosa pedunculated, 24 (86%) dari 28
wanita dengan sesil, dan 15 (68%) dari 22 wanita dengan mioma submukosa/intramural (89). Setelah 5 tahun,
10% wanita dengan ukuran uterus normal dan tidak lebih dari dua mioma submukosa memerlukan operasi
ulang (reseksi ulang atau histerektomi) (88). Dalam penelitian tersebut, 100% dari tipe 0, 98% tipe I, dan 91%
dari tipe II mioma direseksi secara lengkap. Setengah dari wanita dengan reseksi inkomplit membutuhkan
operasi ulang dalam waktu 2 tahun.

Pada wanita tertentu yang tidak menginginkan kelahiran anak di masa depan, ablasi endometrium dengan
atau tanpa histeroskopi myomec tomy mungkin efektif. Satu studi yang menggunakan tujuan pengukuran
jumlah pad setelah ablasi dengan atau tanpa reseksi mioma menemukan bahwa 48 (94%) dari 51 wanita
memiliki resolusi perdarahan abnormal setelah rata-rata tindak lanjut 2 tahun (kisaran, 1-5 tahun) (90).
Sebuah penelitian terhadap 62 wanita yang diikuti selama rata-rata 29 bulan (kisaran, 12-60 bulan)
menemukan bahwa 74% wanita mengalami hipomenore atau amenore, dan hanya 12% yang memerlukan
histerektomi (91).

Satu penelitian terhadap 33 wanita yang diikuti selama rata-rata 8 bulan setelah ablasi laser yttrium-
aluminium-garnet yang didoping neodimium pada endometrium dengan adanya mioma uteri yang diketahui
dengan total volume uterus ukuran <16 minggu melaporkan amenore pada 16 wanita (49%) dan
eumenorrhea atau hypomenorrhea di 17 lainnya (92). Ablasi hidrotermal digunakan untuk mengobati 22
wanita dengan mioma submukosa yang diketahui sebesar %4 cm, dengan 91% melaporkan amenore,
hipomenore, atau eumenore setelah minimal 12 bulan masa tindak lanjut (93).

Histerektomi

Wanita dengan gejala mioma uteri sering ditawarkan histerektomi sebagai pengobatan (54, 94). Dalam
tinjauan histerektomi baru-baru ini di Amerika Serikat, mioma merupakan indikasi untuk pembedahan pada
40% histerektomi abdomen, 17% vagina, dan 29% histerektomi laparoskopi (51).

Wanita dengan gejala keras yang mempengaruhi kehidupan mereka dan yang belum dibantu oleh terapi
lain dapat mengambil manfaat dari histerektomi. Studi Kesehatan Wanita Maine menemukan bahwa setelah
histerektomi (35% dilakukan untuk mioma) untuk gejala sedang atau berat yang tidak mengancam jiwa, 72%
wanita merasa "jauh lebih baik", 16% lainnya merasa "sedikit lebih baik". ', dan 3% wanita merasa lebih buruk
daripada sebelum operasi (8). Hanya 3% dari pasien yang melaporkan perasaan negatif tentang diri mereka
sebagai wanita sebagai akibat dari histerektomi. Namun, pada saat penelitian, mode alternatif terapi bedah
seperti ablasi endometrium, histeroskopi, laparoskopi atau miomektomi abdomen, UEA, atau ultrasound
terfokus tidak digunakan atau tidak tersedia. Karena ini dan perkembangan baru lainnya tersedia secara luas,
kemungkinan kebutuhan histerektomi sebagai pengobatan untuk mioma akan berkurang.

Histerektomi bukan tanpa kemungkinan komplikasi. Sebuah penelitian terhadap 446 wanita yang
menjalani histerektomi untuk gejala terkait mioma melaporkan bahwa wanita yang menjalani histerektomi
menemukan peningkatan risiko komplikasi seiring dengan peningkatan bobot rahim (54). Risiko
kehilangan darah >500 mL dan kebutuhan transfusi lebih tinggi bila berat uterus >500 g, dibandingkan
dengan berat uterus <500 g.

Wanita yang menjalani histerektomi untuk mioma uteri yang sangat besar telah terbukti memiliki
peningkatan risiko kehilangan darah dengan meningkatnya ukuran uterus (95). Kehilangan darah >500
mL terjadi pada 53 (26%) dari 208 wanita dengan berat uterus <500 g, 26 (41%) dari 63 wanita dengan
berat uterus 500-999 g, dan 26 (53%) dari 47 wanita dengan berat uterus >1.000 g. Namun, empat
sistotomi, satu enterotomi, dua abses panggul, dan satu obstruksi usus terjadi pada wanita dengan berat
uterus <500 g, dan tidak satu pun dari komplikasi ini terjadi pada wanita dengan uterus yang lebih besar.
Pretreatment dengan GnRH-a telah ditemukan untuk menurunkan kehilangan darah operatif dan juga
untuk mengurangi kebutuhan insisi vertikal abdominal untuk pelaksanaan histerektomi (28).

Pembesaran ukuran rahim, di masa lalu, telah dianggap sebagai indikasi untuk histerektomi. Namun,
penelitian dalam dekade terakhir menunjukkan bahwa indikasi ini tidak berdasar. Satu dari 1.332 wanita yang
menjalani operasi untuk mioma ditemukan memiliki leiomyosarcoma, dan hanya 1 dari 371 wanita dengan
"rahim yang tumbuh cepat" ditemukan memiliki sarkoma (53).

Histerektomi laparoskopi Histerektomi laparoskopi, baik total atau supraserviks, mungkin dapat dilakukan
untuk wanita dengan mioma uteri, dengan manfaat nyeri pascaoperasi yang lebih sedikit, masa rawat inap
yang lebih pendek, dan pemulihan yang lebih cepat.

Histerektomi laparoskopi dibandingkan dengan histerektomi vagina. Jika histerektomi vagina secara teknis
layak untuk pasien, tidak ada manfaat dalam melakukan histerektomi laparoskopi. Kemampuan untuk
melakukan histerektomi vagina secara rawat jalan dengan penerimaan pasien yang baik telah ditetapkan (96).
Sebuah studi prospektif acak membandingkan histerektomi vagina dengan bantuan laparoskopi dengan
histerektomi vagina standar dalam pengaturan rawat jalan (97). Semua pasien memiliki rahim yang bergerak
dengan ukuran <16 minggu dan diyakini sebagai kandidat untuk operasi rawat jalan. Rata-rata waktu operasi
tambahan 55 menit diperlukan untuk pasien yang dioperasi dengan histerektomi vagina dengan bantuan
laparoskopi. Penambahan waktu anestesi, selain biaya instrumen sekali pakai, meningkatkan biaya operasi
laparoskopi sebesar $3.000 bila dibandingkan dengan histerektomi vagina standar. Hasil dari kedua kelompok
itu sebaliknya sebanding. Studi lain telah mengkonfirmasi temuan ini (98, 99).

Histerektomi laparoskopi dibandingkan dengan histerektomi abdomen. Sebuah studi prospektif, acak,
multisenter menyimpulkan bahwa histerektomi dengan bantuan laparoskopi menawarkan manfaat dari
pembedahan yang kurang invasif tanpa peningkatan risiko (100). Delapan puluh wanita dengan ukuran rahim
antara 280 dan 700 g (dianggap sebagai kontraindikasi untuk histerek tomi vagina) dilibatkan dalam penelitian
ini. Histerektomi vag inal dengan bantuan laparoskopi, dengan bagian laparoskopi dari prosedur yang
diselesaikan sebelum ligasi arteri uterina (tipe I menurut klasifikasi Munro dan Parker) dibandingkan dengan
pendekatan abdomen standar (101). Perkiraan kehilangan darah, hemoglobin hari 1 pasca operasi, nyeri
pasca operasi (yang diukur dengan skala analog visual), dan rawat inap pasca operasi semuanya secara
signifikan lebih baik untuk kelompok histerektomi yang dibantu laparoskopi. Kelompok histerektomi ab
dominal memiliki tujuh komplikasi pasca operasi: satu wanita dengan hematoma manset yang membutuhkan
transfusi, satu dengan perdarahan tertunda yang membutuhkan operasi ulang dan transfusi, dan lima wanita
lainnya dengan demam. Satu-satunya komplikasi pada kelompok laparoskopi adalah demam pascaoperasi
pada dua wanita.

Sebuah studi kohort retrospektif membandingkan histerektomi laparoskopi pada 34 wanita yang memiliki
berat uterus >500 g (kisaran, 500–1,230 g) dengan kasus 68 wanita yang memiliki berat uterus <300 g (102).
Para peneliti tidak menemukan perbedaan dalam tingkat komplikasi, kehilangan darah, rawat inap di rumah
sakit, atau pemulihan pasca operasi, tetapi waktu operasi secara signifikan lebih pendek pada wanita dengan
rahim yang lebih kecil. Tidak ada pasien yang memerlukan konversi ke laparotomi. Oleh karena itu, di tangan
yang berpengalaman, manfaat histerektomi laparoskopi juga dapat diperluas untuk wanita yang memiliki
mioma besar.

Pembedahan konservatif untuk sarkoma uteri Histerektomi adalah pengobatan pilihan ketika
leiomiosarkoma ditemukan. Namun, sejumlah kecil wanita muda yang ingin mempertahankan kesuburan
telah ditawarkan pelestarian rahim ketika sarkoma ditemukan secara kebetulan pada saat dugaan
miomektomi dan ketika tidak ada bukti penyakit residual yang ditemukan pada USG pasca operasi,
histeroskopi, abdomen dan panggul. magnetic resonance imaging (MRI) atau computed to mography
scan, atau roentgenogram dada. Dalam tinjauan data yang tersedia, termasuk kasus mereka sendiri,
Lissoni et al. (103) melaporkan bahwa 27 sarkoma tersebut dikelola dengan observasi, dengan rata-rata
tindak lanjut 42 bulan (kisaran, 11-92 bulan). Sembilan wanita menjalani operasi berikutnya, dan 3
memiliki bukti penyakit residual. Di antara 18 wanita yang diamati, hanya 1 yang mengalami
kekambuhan, dan 9 wanita mengalami kehamilan berikutnya hingga aterm.

PENAMPILAN BARU MYOMA

Meskipun mioma baru dapat tumbuh setelah miomektomi, kebanyakan wanita tidak memerlukan
perawatan tambahan. Jika operasi pertama dilakukan dengan adanya satu mioma, hanya 11% wanita yang
akan menjalani operasi berikutnya. Jika beberapa oma saya diangkat selama operasi awal, hanya 26% yang
akan menjalani operasi berikutnya (rata-rata tindak lanjut, 7,6 tahun) (104). Mioma individu, setelah diangkat,
tidak tumbuh kembali. Mioma yang terdeteksi setelah miomektomi, sering disebut sebagai kekambuhan, baik
akibat persistensi mioma yang tertinggal pada saat operasi atau mioma yang baru berkembang. Mungkin
keadaan ini paling baik ditunjuk sebagai munculnya mioma baru.

Studi yang melaporkan munculnya mioma baru harus dievaluasi secara hati-hati. Masalah metodologis,
termasuk dalam tindak lanjut yang lengkap, lamanya tindak lanjut yang tidak memadai, penggunaan sonografi
transabdominal atau transvaginal (dengan sensitivitas yang berbeda), atau metode lain yang tidak konsisten
yang digunakan untuk mengkonfirmasi penampilan baru mengacaukan banyak penelitian. Analisis data juga
dapat mengacaukan hasil. Analisis tabel kehidupan adalah metode optimal untuk menghitung tingkat
penampilan baru; yaitu, kelompok mangkir diasumsikan memiliki hasil yang sama dengan kelompok yang
diikuti (105, 106).

Laporan penampilan baru mungkin mengukur kegigihan, kemungkinan terkait dengan ketelitian ahli bedah
dalam menghilangkan mioma yang awalnya ada. Sonografi menemukan bahwa 29% wanita mengalami
mioma persisten 6 bulan setelah miomektomi (107) Selain itu, latar belakang pembentukan mioma baru
pada populasi umum harus dipertimbangkan. Seperti yang dicatat di tempat lain, studi histerektomi
menemukan mioma pada 77% spesimen dari wanita yang tidak memiliki pra operasi diagnosis mioma
(108).

Tindak Lanjut Klinis

Melakukan pemeriksaan klinis saja mungkin tidak efektif dalam menilai kejadian kasus baru.Munculnya
kasus mioma baru, karena wanita yang kembali ke ginekolog lebih cenderung memiliki masalah ginekologi
yang terkait dengan mioma baru daripada wanita yang asimtomatik. Pembesaran rahim dapat terjadi akibat
adenomiosis atau kesalahan diagnosis adneksa massa. Gejala klinis, seperti perdarahan abnormal atau
ketidaknyamanan panggul, dipastikan melalui telepon atau survei tertulis, tetapi dapat melebih-lebihkan,
karena gejala ini dapat disebabkan oleh penyebab yang tidak berhubungan. Namun, diagnosis yang
dilaporkan sendiri berdasarkan kuesioner gejala telah cukup korelasi yang baik dengan sonografi atau
konfirmasi patologis mioma dan mungkin merupakan metode yang paling tepat mengukur bukti klinis
penampilan baru (109). Satu studi dari 622 pasien, yang berusia 22-44 tahun (rata-rata, 33 y) pada saat
operasi dan diikuti selama 14 tahun, menemukan tingkat gambaran baru kumulatif menjadi 27%, di dasar
pemeriksaan klinis diikuti dengan konfirmasi ultrasonografi (Gbr. 4) (110). Sebuah tinjauan yang sangat baik
dari studi analisis tabel kehidupan menemukan risiko kumulatif yang signifikan secara klinis penampilan baru
10%, 5 tahun setelah miomektomy abdominal (106).

Tindak Lanjut Sonografi

Tindak lanjut ultrasound rutin sensitif tetapi mendeteksi banyak mioma yang tidak signifikan secara klinis.
Seratus empat puluh lima wanita dengan usia rata-rata 38 tahun (kisaran, 21-52 tahun) diikuti setelah
miomektomi abdominal, dengan evaluasi klinis setiap 12 bulan dan sonografi transvaginal pada 24 dan 60
bulan (atau lebih cepat, dengan kecurigaan klinis) (107). Tidak lebih rendah batas ukuran digunakan untuk
diagnosis sonografi mioma. Probabilitas kumulatif penampilan baru adalah 51% pada 5 bertahun-tahun.
Sebuah studi terhadap 40 wanita yang memiliki sonogram normal minggu setelah miomektomi abdominal
menemukan bahwa risiko kumulatif mioma baru yang terdeteksi secara sonografi >2 cm adalah 15% selama
3 tahun (111).
 Perlu Pembedahan Selanjutnya

Informasi yang berarti bagi seorang wanita dengan mioma saat mempertimbangkan pengobatan adalah
perkiraan risikonyavdan gejala yang memerlukan pengobatan tambahan. Sebuah pelajaran dari 125 wanita
diikuti dari gejala dan pemeriksaan klinis setelah miomektomi abdominal, pertama menemukan bahwa operasi
kedua diperlukan selama masa tindak lanjut (rata-rata, 7,6 tahun;kisaran, 5-10 tahun) untuk 11,1% wanita
yang memiliki satu mioma diangkat pada awalnya dan untuk 26,3% wanita yang memiliki beberapa mioma
diangkat (104). Tingkat histerektomi setelah miomektomi bervariasi dari 4,3% -16,8% selama 5 tahun (48,
112, 113).

Faktor Prognostik Terkait dengan Gambaran Baru Mioma

Usia Studi menunjukkan hasil yang bertentangan, dengan satu studi menunjukkan peningkatan risiko (107)
gambaran baru dengan meningkatnya usia dan yang lain menunjukkan penurunan(114). Mengingat bahwa
kejadian mioma meningkat dengan bertambahnya usia, 4,3 per 1.000 wanita-tahun untuk usia 25 hingga 29
tahun dan 22,5 per wanita-tahun untuk usia 40 hingga 44 tahun, mioma baru diharapkan terbentuk seiring
bertambahnya usia, bahkan setelah miomektomi.

Kelahiran anak berikutnya Satu studi menemukan bahwa kehamilan dengan persalinan setelah
miomektomi adalah satu-satunya faktor yang memengaruhi tingkat penampilan baru: klinis 10 tahun tingkat
penampilan baru untuk wanita yang kemudian melahirkan adalah 16%, tetapi untuk wanita yang tidak
melahirkan adalah 28% (110).

Jumlah mioma yang awalnya diangkat Risiko kemunculan baru meningkat seiring dengan jumlah mioma
yang diangkat, menunjukkan persistensi yang disebabkan oleh meningkatnya kesulitan menghilangkan
semua mioma pada awalnya atau kecenderungan untuk berkembangnya mioma baru (104, 107, 110).
Setelah R5 tahun tindak lanjut, 27% wanita yang memiliki satu mioma diangkat awalnya secara klinis
mendeteksi mioma baru, dan 59% dari wanita dengan beberapa mioma yang awalnya diangkat memiliki yang
baru mioma (104).

Agonis hormon pelepas gonadotropin Sebelum operasi pengobatan dengan GnRH-a menurunkan
volume mioma dan mungkin membuat mioma yang lebih kecil lebih sulit untuk diidentifikasi selama operasi,
dalam meningkatkan risiko persistensi. Sebuah studi acak membandingkan 16 wanita yang menjalani
miomektomi langsung dengan 8 wanita yang diobati dengan GnRH-a selama 3 bulan, diikuti dengan
miomektomi (107). Tiga bulan setelah operasi semua wanita memiliki pemeriksaan klinis normal, tetapi 5
(63%) dari wanita dalam kelompok GnRH memiliki mioma berukuran <1,5 cm yang terdeteksi secara
sonografi, sedangkan hanya 2 (13%) yang tidak diobati wanita memiliki mioma terdeteksi

Miomektomi laparoskopi Tingkat operasi ulang mungkin tidak berbeda untuk wanita yang menjalani
laparoskopi, dibandingkan dengan operasi abdomen, miomektomi. Delapan puluh satu wanita yang diacak
untuk melakukan laparoskopi atau miomektomi abdomen diikuti dengan sonografi transvaginal setiap 6 bulan
selama R40 bulan (115). Mioma >1 cm terdeteksi pada 27% wanita setelah miomektomi laparoskopi,
dibandingkan dengan 23% pada kelompok miomektomi abdominal. Namun, tidak ada wanita di salah satu
kelompok memerlukan operasi ulang atau intervensi lain selama masa studi.

Mengurangi Penampilan Baru Setelah Miomektomi

Pengobatan dengan GnRH-a setelah miomektomi dapat mengurangi pertumbuhan mioma. Sebuah studi
non-acak membandingkan 25 wanita yang diberi GnRH-a setelah miomektomi dengan 40 wanita yang
memilih untuk tidak dirawat setelah operasi. Gonad otropin- releasing hormone agonis diberikan setiap bulan
selama 3 bulan, kemudian 1 bulan per tahun selama 3 tahun (111). sonografi evaluasi dilakukan 2 minggu
setelah operasi awal dan kemudian setiap 6 bulan selama masa studi. Sembilan (22,5%) dari 40 wanita yang
tidak diobati memiliki penampilan baru mioma >2 cm, tetapi hanya 1 (4%) dari 25 GnRH-a-diobati wanita
memiliki mioma baru. Tidak ada penelitian lain yang dilakukan untuk mengkonfirmasi hasil ini.

EMBOLISASI ARTERI UTERIN

Embolisasi arteri uterina tampaknya menjadi pengobatan yang efektif untuk wanita tertentu dengan mioma
uteri. Sekarang, efek UEA pada kegagalan ovarium prematur, kesuburan, dan kehamilan tidak jelas. Oleh
karena itu, banyak intervensi ahli radiologi menyarankan agar prosedur ini tidak dilakukan bagi wanita yang
mempertimbangkan kesuburan yang akan datang. Pasien yang tepat UEA yaitu yang memiliki gejala cukup
parah untuk histerektomi maupun miomektomi. Meskipun sangat jarang, komplikasi UEA mungkin
memerlukan histerektomi yang menyelamatkan jiwa. Karena itu, wanita yang tidak mau menerima
histerektomi dalam keadaan apa pun tidak boleh menjalani UEA

Kontraindikasi pengobatan mioma dengan UEA termasuk infeksi genitourinari aktif, keganasan saluran
genital, penurunan status imun, penyakit vaskular berat yang membatasi akses ke arteri uterina, alergi
kontras, atau gangguan ginjal fungsi. Kontraindikasi relatif termasuk oma submukosa, mioma bertangkai,
pengobatan GnRH-a baru-baru ini atau oklusi arteri iliaka atau uterina sebelumnya, atau
pascamenopause status (116).
Beberapa aplikasi baru dari prosedur yang sudah mapan memiliki telah dipelajari dan
didokumentasikan dengan sengaja seperti UEA. Itu Society for Interventional Radiology mengembangkan
dan memvalidasi kuesioner kualitas hidup spesifik mioma dan mendirikan registri multicenter prospektif
nasional mengumpulkan data dasar, prosedural, dan hasil di UEA pasien (117). Terlepas dari upaya
terpuji ini, acak uji coba yang membandingkan UEA dengan miomektomi belum telah terorganisir.
American College of Obstetricians dan Ginekolog merekomendasikan agar wanita mempertimbangkan
UEA memiliki evaluasi menyeluruh dengan dokter kandungan untuk membantu memfasilitasi kolaborasi
dengan inti radiologi intervensi dan protokol itu menetapkan tanggung jawab perawatan untuk pasien
setiap saat (118).

Teknik untuk UEA

Kanulasi perkutan arteri femoralis dilakukan oleh ahli radiologi intervensi yang terlatih dan berpengalaman
(119). Embolisasi arteri uterina dan cabang-cabangnya dilakukan dengan menyuntikkan spons gelatin,
polivinil partikel alkohol, atau mikrosfer gelatin tris-akril melalui kateter sampai oklusi, atau aliran lambat,
didokumentasikan. Total paparan radiasi, sekitar 15 rad, sebanding untuk itu dalam satu hingga dua
pemindaian tomografi terkomputasi atau barium enema (120).

Nyeri pasca prosedur, akibat hipoksia, metabolisme anaerobik, dan pembentukan asam laktat, biasanya
memerlukan 1 malam manajemen nyeri di rumah sakit. Kebanyakan pasien dipulangkan keesokan
harinya dan perlu minum obat nonsteroid obat anti inflamasi selama 1-2 minggu. Banyak pasien dapat
kembali ke aktivitas normal dalam 1-3 minggu, meskipun sekitar 5% -10% wanita mengalami nyeri
selama >2 minggu. 10% wanita akan memerlukan rawat inap kembali ke rumah sakit untuk sindrom
pascaembolisasi, yang mungkin ditandai oleh nyeri perut difus, mual, muntah, demam ringan, malaise,
anoreksia, dan leukositosis. Proses ini diobati dengan cairan IV, melanjutkan obat antiinflamasi
nonsteroid, dan manajemen nyeri dan biasanya sembuh dalam 48-72 jam. Demam persisten dikelola
dengan antibiotik, tetapi kegagalan untuk menanggapi antibiotik dapat mengindikasikan sepsis, yang perlu
dikelola secara agresif dengan histerektomi.
Satu studi menggunakan kuesioner kualitas hidup spesifik mioma untuk mengevaluasi 305 wanita, 3 bulan
setelah UEA. Keseluruhan kepuasan pasien adalah 92% (121). Sebuah penelitian terhadap 400 wanita
dengan tindak lanjut yang lebih lama (rata-rata, 16,7 bulan) melaporkan 26% klinis kegagalan tanpa
perbaikan gejala (122).
 Studi prospektif terbesar dilaporkan sampai saat ini termasuk 555 wanita, 18- 59 tahun (rata-rata, 43
tahun), 80% di antaranya mengalami pendarahan hebat, 75% di antaranya mengalami nyeri panggul, 73% di
antaranya mengalami gangguan saluran kemih. frekuensi atau urgensi, dan 40% di antaranya membutuhkan
waktu tidak bekerja sebagai akibat dari gejala yang berhubungan dengan mioma (123).

Wawancara secara telepon 3 bulan setelah UEA menemukan bahwa menorrhagia membaik pada 83%
wanita, dismenore meningkat pada 77%, dan frekuensi buang air kecil meningkat pada 86%. Rata-rata
pengurangan volume mioma dari mioma dominan adalah 33% pada 3 bulan, tetapi peningkatan menoragia
tidak berhubungan dengan volume uterus sebelum prosedur (bahkan volume >1.000 cm3 ) atau dengan
derajat pengurangan volume yang diperoleh. Sebagai catatan, dua wanita (2/555, 0,4%) melanjutkan
pertumbuhan rahim dan nyeri yang memburuk dan ditemukan memiliki sarkoma. Tingkat histerektomi terkait
komplikasi adalah 1,5%; 2 wanita mengalami infeksi, 4 mengalami nyeri pascaembolisasi yang persisten, 1
mengalami prolaps mioma, dan 1 melanjutkan pendarahan vagina. Sedangkan 3% wanita yang <40 tahun
mengalami amenore, 41% wanita >50 tahun usia mengalami amenore dalam masa tindak lanjut.

Meskipun banyak wanita yang mengejar UEA menginginkan konservasi rahim, beberapa peneliti
menyarankan bahwa UEA lebih tepat dibandingkan dengan histerektomi karena keduanya prosedur hanya
cocok untuk wanita yang tidak menginginkannya untuk hamil (124). Sebuah prospektif, uji coba acak
membandingkan histerektomi dan UEA pada 177 wanita dengan gejala oma saya menemukan bahwa
komplikasi utama jarang terjadi, dengan satu emboli paru di setiap kelompok. Tidak ada wanita yang memiliki
darah transfusi setelah UEA, sedangkan 10 (13%) memiliki transfusi setelah histerektomi. Masa inap di rumah
sakit secara signifikan lebih pendek untuk UEA (2 vs. 5 hari), tetapi UEA dikaitkan dengan lebih banyak misi
membaca (9 vs. 0) untuk nyeri atau demam, atau keduanya, dalam 6 minggu periode pasca operasi. Setelah
prosedur, di grup UEA, 1 wanita menderita pneumonia, 1 membutuhkan reseksi mioma submukosa, dan 1
mengalami sepsis. Setelah histerektomi, 1 wanita memiliki fistula vesikovaginal.

Sampai saat ini, lima kematian telah dilaporkan setelah UEA: dalam dua wanita, dari syok septik; pada
seorang wanita, dari penyakit paru-paru emboli; dan dua, dari penyebab yang tidak pasti. Perkiraan
menyarankan bahwa> 50.000 prosedur UEA telah dilakukan di seluruh dunia. Oleh karena itu, perkiraan
tingkat kematian 1/10.000 sebanding dengan angka kematian sekitar 3/10.000 untuk kelompok wanita serupa
yang <50 tahun dan tidak memiliki keganasan atau kekebalan terganggu dan menjalani histerektomi (125).

Risiko kegagalan ovarium prematur setelah UEA membutuhkan studi lebih lanjut. Amenore sementara
telah dilaporkan pada %15% dari wanita. Perfusi arteri ovarium, yang diukur dengan sonografi Doppler segera
setelah UEA, menunjukkan bahwa 35% dari wanita mengalami penurunan perfusi ovarium dan 54%
mengalami kehilangan perfusi total (126). FSH normal, E2, volume ovarium, dan jumlah folikel antral telah
didokumentasikan dalam kebanyakan wanita setelah UEA (127). Namun, tidak ada data yang menunjukkan
kemampuan tes ini untuk memprediksi awitan dari menopause. Wanita yang lebih muda, yang ovariumnya
mengandung sejumlah besar folikel, cenderung mempertahankan normal FSH meskipun kerusakan sejumlah
besar folikel. Namun, hilangnya folikel dapat menyebabkan kegagalan ovarium pada usia lebih dini daripada
yang seharusnya terjadi (Vogelzang R, personal komunikasi). Tindak lanjut jangka panjang dari wanita yang
memiliki UEA akan diperlukan untuk menjawab pertanyaan penting ini.

Evaluasi Bedah Sebelum UEA

Penggunaan UEA sebelum miomektomi atau histerektomi tidak terbukti, menambah biaya yang signifikan,
dan meningkatkan risiko. Awal penelitian menggunakan evaluasi bedah, termasuk laparoskopi dan biopsi
histeroskopi mioma sebelum UEA, mungkin untuk menyingkirkan adanya sarkoma uterus (94). Namun,
anestesi umum diperlukan untuk laparoskopi, dan satu sebagai menjumlahkan risiko kumulatif dan biaya dari
tiga prosedur.
Sarkoma sangat jarang pada wanita premenopause dan merupakan tumor sensitif seksual, sehingga biopsi
terarah mungkin tidak memadai. untuk membuat diagnosis (128). Oleh karena itu, prosedur-prosedur ini tidak
termasuk dalam evaluasi pra operasi (129).

Kesuburan dan Kehamilan Setelah UEA

Potensi kesuburan setelah UEA tidak pasti, karena sebuah analisis belum dilakukan terhadap wanita
yang secara aktif berusaha dan mencapai kehamilan setelah UEA. Juga tidak memiliki tingkat kesuburan
setelahnya UEA telah dibandingkan dengan tingkat setelah miomektomi atau dengan wanita yang tidak
diobati yang memiliki mioma serupa. Dan meskipun risikonya tampaknya rendah untuk wanita <40 tahun usia,
kegagalan ovarium prematur akan menghancurkan dalam hal ini pengaturan. Namun demikian, kehamilan
telah dilaporkan setelah UEA. Dari 34 kehamilan setelah UEA, 32% wanita memiliki aborsi spontan (130).
Dalam sebuah laporan dari 164 wanita menginginkan kesuburan di masa depan sebelum UEA, selama 24
bulan tindak lanjut, 21 wanita mencapai kehamilan, 4 (24%) memiliki aborsi spontan, 2 memiliki penghentian
elektif, dan 18 memiliki kelahiran hidup (131). Untuk wanita yang mencapai kehamilan, satu penelitian
melaporkan bahwa 6% mengalami perdarahan postpartum, 16% melahirkan prematur, dan 11% mengalami
malpresentasi (130). Studi lain melaporkan 8 persalinan aterm dan 6 persalinan prematur, tetapi 2 wanita
mengalami plasenta previa, dan 1 wanita memiliki plasenta membranosa. Tidak jelas apakah insidensi
abnormalitas yang tinggi ini berhubungan dengan efek UEA pada endometrium atau masalah plasenta yang
secara inheren ditemukan pada wanita dengan mioma uteri. Akibatnya, beberapa peneliti merekomendasikan
sonografi awal kehamilan untuk mencari plasenta akreta (131).

Meskipun wanita mencapai kehamilan dan melahirkan dengan sehat bayi setelah UEA yang dilakukan
untuk mengobati perdarahan pascapersalinan, penyembuhan selanjutnya dan kekuatan tarik sebaliknya
miometrium normal cenderung berbeda dibandingkan dengan mioma farcted (132). Ruptur uteri belum
dilaporkan selama kehamilan setelah UEA; Namun, cacat dinding rahim, nekrosis, dan fistula telah
dilaporkan, dan integritas dinding rahim tetap tidak diketahui (133-135). Oleh karena itu, pengobatan UEA
untuk perdarahan postpartum harus dilakukan tidak diekstrapolasi ke pengobatan mioma UEA sebelumnya
kehamilan.

Oklusi Arteri Uterus

Metode alternatif oklusi arteri uterina telah dikembangkan yang keduanya lebih dan kurang invasif daripada
UEA, termasuk oklusi arteri uterina laparoskopi dan oklusi arteri uterina transvaginal non-insi. Laparoskopi
oklusi memiliki hasil jangka pendek yang serupa dengan UEA tetapi membutuhkan anestesi umum, invasif,
dan membutuhkan ahli bedah laparoskopi yang terampil. Oklusi transvaginal dilakukan dengan menempatkan
penjepit yang dirancang khusus di forniks vagina dan, dipandu oleh sinyal pendengaran ultrasound Doppler,
penentuan posisi untuk menutup arteri uterina. Penjepit dibiarkan di tempat untuk 6 jam dan kemudian
dihapus. Hasil awal, tapi ini teknik dapat berkembang menjadi alternatif, non-invasif metode untuk
mengurangi ukuran mioma (136, 137).

Pencitraan Resonansi Magnetik – Ultrasound Terfokus Terpandu

Energi ultrasonik dapat difokuskan untuk menciptakan panas yang cukup pada titik fokus sehingga protein
terdenaturasi dan terjadi kematian sel. MRI serentak memungkinkan penargetan jaringan dan pemantauan
terapi dengan menilai suhu yang dirawat jaringan (138). Keuntungan dari prosedur ini adalah sangat rendah
morbiditas dan pemulihan yang sangat cepat, dengan aktivitas normal kembali dalam 1 hari. Saat ini,
prosedur ini tidak direkomendasikan untuk wanita yang menginginkan kesuburan di masa depan.
Meskipun studi awal memiliki pengobatan yang dibatasi oleh Administrasi Makanan dan Obat AS hingga
sekitar 10% dari volume mioma, patologis pemeriksaan spesimen histerektomi yang direncanakan
mendokumentasikan nekrosis di daerah yang tiga kali dirawat daerah (138). Pengurangan 15% dalam ukuran
mioma dilaporkan bulan setelah pengobatan, tetapi hanya penurunan 4% yang dicatat pada 24 bulan.
Evaluasi hasil klinis ditemukan bahwa 6 bulan setelah pengobatan, 71% wanita mengalami pengurangan
gejala, tetapi pada 12 bulan, sekitar 50% masih pengurangan gejala yang signifikan, dan 23 (28%) dari 82
dapat dievaluasi pasien telah menjalani histerektomi berikutnya, myomec tomy, atau UEA (139). Juga,
wanita secara aktif mencari USG terfokus yang dipandu MRI, dan tidak ada kelompok kontrol disertakan
(ultrasonografi terfokus yang dipandu MRI palsu), jadi plasebo efeknya tidak dapat dikesampingkan.
Seorang wanita memiliki saraf siatik injury yang disebabkan oleh energi ultrasound, dan 5% memiliki kulit
superfisial terbakar. Masih harus dilihat apakah peningkatan pengobatan daerah akan dikaitkan dengan
peningkatan risiko. Seiring perkembangan teknologi, studi lebih lanjut akan diperlukan untuk mengevaluasi
risiko dan kemanjuran fokus yang dipandu oleh MRI USG dalam pengobatan mioma uteri.

PERTIMBANGAN UNTUK MANAJEMEN UTERIN M IOMA

Keadaan individu seorang wanita, termasuk gejala terkait mioma dan pengaruhnya terhadap kualitas
hidup, keinginan (atau tidak) untuk menjaga kesuburan, dan keinginannya tentang perawatan harus
dipertimbangkan sebelum merekomendasikan terapi. Beberapa pilihan pengobatan sering ada, dan atas
dasar ini review, hal-hal berikut dapat dipertimbangkan. Untuk wanita tanpa gejala yang menginginkan
kesuburan, evaluasi rongga rahim dengan sonografi infus saline, histeroskopi, atau MRI memberikan
informasi yang berguna mengenai: dampak potensial mioma pada kesuburan. Jika rongga tidak cacat,
mioma tidak perlu diobati, dan konsepsi mungkin dicoba. Jika rongga berubah bentuk, miomektomi (his
teroskopik atau abdomen) dapat dipertimbangkan. Laparoskopi miomektomi dapat ditawarkan oleh
laparoskopi berpengalaman ahli bedah yang memiliki kemampuan untuk melakukan penutupan myo metrium
berlapis-lapis. Untuk wanita tanpa gejala yang tidak menginginkan kesuburan, observasi (menunggu
waspada) harus dipertimbangkan. Jika ada kekhawatiran bahwa rahim mungkin dekat setidaknya satu ureter
di dinding samping panggul, ultrasonografi ginjal, atau pielografi intravena harus dipertimbangkan untuk
menyingkirkan hidronefrosis yang signifikan. Mungkin lebih sering dari sekali per tahun, kunjungan kantor
dapat dijadwalkan untuk meninjau gejala pasien dan untuk melakukan pemeriksaan panggul untuk
mengevaluasi ukuran uterus. Jika perlu, evaluasi sonografi ovarium dapat dilakukan.

Untuk wanita bergejala yang menginginkan kesuburan di masa depan dan memiliki perdarahan abnormal
sebagai gejala utamanya, garis dasar hemoglobin berguna karena akomodasi terhadap anemia dapat terjadi.
Jika diindikasikan, evaluasi lebih lanjut dari endometrium dengan biopsi endometrium atau dengan dilatasi
dan kuret dipertunjukkan. Evaluasi rongga rahim dengan sonografi fusi saline,histeroskopi, atau MRI dapat
membantu menentukan pilihan pengobatan yang sesuai. Jika rongga berubah bentuk, miomektomi
( histereskopi atau abdomen) harus dipertimbangkan. Miomektomi laparoskopi dapat ditawarkan oleh ahli
bedah laparoskopi yang berpengalaman. Jika gejala nyeri atau tekanan (gejala massal) hadir, dan jika uterus
rongga tidak cacat, miomektomi (abdomen atau laparoskopi) dapat dipertimbangkan. Jika rongga berubah
bentuk, miomektomi dengan rute abdomen harus dipertimbangkan. Miomektomi laparoskopi dapat
ditawarkan oleh yang berpengalaman ahli bedah laparoskopi. Untuk pasien dengan gejala yang tidak
menginginkan keturunan , observasi dapat dipertimbangkan jika tidak pengobatan yang diinginkan saat itu.
Seorang pasien perimenopause dengan gejala observasi sampai menopause, saat gejala mulai berkurang.
Jika ada curiga terkena ureter maka dilakukan USG Ginjal atau pielografi intravena. Hidronefrosis
 menunjukan perlunya tindakan. Gejala sarkoma uterus ( perdarahan tidak teratur, nyeri panggul, dan
pembesaran uterus) dapat di evaluasi dengan MRI- gadolium dan laktat dehidroginase (140)

Jika terdapat metroragia, evaluasi endometrium dengan sonografi, biopsi endometrium, atau dilatasi dan
kuret harus dipertimbangkan. Jika endometrium normal, sistem intrauterin levonorgestrel atau miomektomi
histeroskopi dan/atau ablasi endometrium mungkin sesuai perlakuan. Miomektomi (abdomen atau
laparoskopi), histerektomi (vagina, laparoskopi atau abdomen), atau UEA dapat dipertimbangkan. Untuk
wanita dengan gejala nyeri atau tekanan terkait mioma (gejala massal), miomektomi, histerektomi, UEA,
atau ultrasound terfokus (saat ini dibatasi oleh ukuran dan jumlah mioma) dapat dipertimbangkan. Untuk
Pasien yang memilih histerektomi dan yang tidak risiko tinggi kanker ovarium, konservasi ovarium harus
dipertimbangkan (141).

REFERENSI

1. Buttram VC Jr, Reiter RC. Leiomiomata uterus: etiologi, atologi gejala, dan manajemen. Fertil Steril
1981;36:433–45.
2. Walker CL, Stewart EA. Fibroid rahim: gajah di dalam ruangan. Sains 2005;308:1589–92.
3. Rowe MK, Kanouse DE, Mittman BS, Bernstein SJ. Kualitas hidup antara wanita yang menjalani
histerektomi. Kebidanan Ginjal 1999;93: 915–21.
4. Myers ER, Barber MD, Gustilo-Ashby T, Couchman G, Matchar DB, McCrory DC. Manajemen
leiomyomata rahim: apa yang kita benar-benar tahu? Obstet Ginjal 2002;100:8–17.
5. Parker W. Etiologi, Gejala dan diagnosis mioma uteri. Fert Steril 2007;87:725–36.
6. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD. Rawat leiomyomata uteri dengan depot
leuprolide acetate: studi multicenter double blind, terkontrol plasebo. Studi Leuprolida Kelompok. Obstet
Ginekol 1991;77:720–5.
7. Gregoriou O, Konidaris S, Botsis D, Papadias C, Makrakis E, Creatsas G. Efek jangka panjang Tibolone
pada wanita pascamenopause dengan mioma uteri. Maturitas 2001;40:95–9.
8. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr. Studi Kesehatan Wanita Maine: II. Hasil dari manajemen leiomioma
non-bedah, perdarahan abnormal, dan nyeri panggul kronis. Obstet Ginjal 1994;83:566–72.
9. Cramer SF, Marchetti C, Freedman J, Padela A. Hubungan mioma ukuran sel dan status menopause
pada leiomioma uteri kecil. Lengkungan Pathol Lab Med 2000;124:1448–53.
10. Ylikorkala O, Pekonen F. Naproxen mengurangi menoragia yang diinduksi fibro mioma tetapi tidak
idiopatik. Obstet Ginjal 1986;68:10–2.
11. Matta WH, Stabile I, Shaw RW, penilaian Campbell S. Doppler uterus perubahan aliran darah pada
pasien dengan fibroid yang menerima agonis hormon pelepas gonadotropin Buserelin. Fertil Steril
1988;49:1083–5.
12. Di Lieto A, De Falco M, Pollio F, Mansueto G, Salvatore G, Somma P, dkk. Respon klinis, perubahan
vaskular, dan angiogenesis pada wanita yang diobati dengan analog hormon pelepas tropin gonado
dengan mioma uteri. J Soc Gynecol Investig 2005;12:123–8.
13. Coddington CC, Collins RL, Shawker TH, Anderson R, Loriaux DL, Winkel CA. Hormon pelepas hormon
gonadotropin kerja panjang analog yang digunakan untuk mengobati rahim. Fertil Steril 1986;45:624–9.
14. Matta WH, Shaw RW, Nye M. Tindak lanjut jangka panjang pasien dengan fibroid rahim setelah
pengobatan dengan LHRH agonis buserelin. Br J Obstet Gynaecol 1989;96:200–6.
15. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, Chen J, Damewood MD, Rock JA. Uji coba terkontrol plasebo dari
hormon pelepas gonadotropin depot analog (leuprolide) dalam pengobatan leiomyomata uterus. obstet
Ginekol 1989;74:856–62.
16. Broekmans FJ. Agonis GnRH dan leiomioma uteri. Hum Reprod 1996;11(Suppl 3):3–25.
17. Costantini S, Anserini P, Valenzano M, Remorgida V, Venturini PL, De Cecco L. Luteinizing hormone-
releasing hormone analog therapy of fibroid rahim: analisis hasil yang diperoleh dengan pemberian
buserelin intranasal dan goserelin diberikan secara subkutan setiap bulan depot. Eur J Obstet Ginekol
Reprod Biol 1990;37:63–9.
18. Palomba S, Affinito P, Di Carlo C, Bifulco G, Nappi C. Pemberian jangka panjang tibolone plus agonis
hormon pelepas gonadotropin untuk pengobatan leiomioma uteri: efektivitas dan efek pada gejala va
somotor, massa tulang, dan profil lipid. Fertilisasi Steril 1999;72:889–95.
19. Letterie GS, Coddington CC, Winkel CA, Shawker TH, Loriaux DL, Collins RL. Khasiat agonis hormon
pelepas gonadotropin dalam pengobatan leiomyomata uterus: tindak lanjut jangka panjang. steril fertil
1989;51:951–6.
20. Kulit AT, Studd JW, Watson NR, Holland EF. Pencegahan tulang kerugian pada wanita muda yang
diobati dengan analog GnRH dengan ''add-back'' terapi estrogen. Obstet Ginjal 1993; 81:104–7.
21. Friedman AJ, Daly M, Juneau-Norcross M, Gleason R, Rein MS, LeBoff M. Terapi medis jangka panjang
untuk leiomyomata uteri: studi prospektif acak dari depot leuprolide asetat ditambah baik oes trogen-
progestin atau progestin "tambahan" selama 2 tahun. Hum Reprod1994;9:1618–25.
22. Pierce SJ, Gazvani MR, Farquharson RG. Penggunaan jangka panjang analog hormon pelepas
gonadotro pin dan terapi penggantian hormon di pengelolaan endometriosis: uji coba secara acak
dengan 6 tahun tindak lanjut. Fertil Steril 2000;74:964–8.
23. Mukherjee T, Barad D, Turk R, Freeman R. Sebuah studi acak terkontrol plasebo tentang efek terapi
etidronate intermiten siklik pada perubahan kepadatan mineral tulang yang terkait dengan pengobatan
agonis hormon pelepas nadotropin selama enam bulan. Am J Obstet Ginekolog 1996;175:105–9.
24. Gocmen A, Kara IH, Karaca M. Efek terapi tambahan dengan tibolone pada mioma uteri. Clin Exp Obstet
Gynecol 2002;29:222–4.
25. Palomba S, Morelli M, Di Carlo C, Noia R, Pellicano M, Zullo F. Bone metabolisme pada wanita
pascamenopause yang diobati dengan agonis gonad otropin-releasing hormone dan tibolone. Fertil Steril
2002;78:63–8.
26. Carr BR, Marshburn PB, Weatherall PT, Bradshaw KD, Breslau NA, Byrd W, dkk. Evaluasi efek
pelepasan gonadotropin analog hormon dan medroksiprogesteron asetat pada uterus volume
leiomyomata dengan pencitraan resonansi magnetik: prospektif, acak, double blind, terkontrol plasebo,
percobaan crossover. J Klinik Endokrinol Metab 1993; 76:1217–23.
27. Palomba S, Sammartino A, Di Carlo C, Affinito P, Zullo F, Nappi C. Efek pengobatan raloxifene pada
leiomioma uterus pada pascamenopause wanita. Fertil Steril 2001;76:38–43.
28. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Khasiat analog pelepas hormon gonad otropin pra-operasi untuk
wanita dengan fibroid rahim menjalani histerektomi atau miomektomi: tinjauan sistematis. BJOG
2002;109:1097–108.
29. Stovall TG, Muneyyirci-Delale O, Summitt RL Jr, Scialli AR. GnRH agonis dan besi versus plasebo dan
besi pada pasien anemia sebelumnya operasi untuk leiomioma: uji coba terkontrol secara acak.
Leuprolida Kelompok Studi Asetat. Obstet Ginjal 1995;86:65–71.
30. Stovall TG, Ling FW, Henry LC, Woodruff MR. Percobaan acak mengevaluasi leuprolide asetat sebelum
histerektomi sebagai pengobatan untuk leio mioma. Am J Obstet Gynecol 1991;164:1420–3 [diskusi
1423–5].
31. de Aloysio D, Altieri P, Pretolani G, Romeo A, Paltrinieri F. Efek gabungan dari analog GnRH pada
pramenopause ditambah pascamenopause defisiensi estrogen untuk pengobatan leiomioma uteri pada
wanita menopause perime. Gynecol Obstet Invest 1995;39:115–9.
32. Flierman PA, Oberye JJ, van der Hulst VP, de Blok S. Pengurangan cepat volume leiomioma selama
pengobatan dengan antagonis GnRH ga nirelix. BJOG 2005;112:638–42.
33. Murphy AA, Morales AJ, Kettel LM, Yen SS. Regresi rahim leiomyomata terhadap antiprogesteron
RU486: efek respons dosis. Fertil Steril 1995;64:187–90.
34. Steinauer J, Pritts EA, Jackson R, Jacoby AF. Tinjauan sistematis mif epristone untuk pengobatan
leiomyomata uterus. Kebidanan Ginjal 2004;103:1331–6.
35. Eisinger SH, Bonfiglio T, Fiscella K, Meldrum S, Guzick DS. Keamanan dan kemanjuran dua belas bulan
mifepristone dosis rendah untuk myo mas uteri. J Minim Invasif Ginekol 2005;12:227–33.
36. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Potensi terapeutik untuk
reseptor progesteron selektif modulator asoprisnil dalam pengobatan leiomyomata. Reproduksi Semin
Med 2004;22:113–9.
37. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Penggunaan sistem intrauterin pelepas norgestrel
levo untuk mengobati perdarahan yang berhubungan dengan leiomioma uteri. Fertil Steril 2003;79:1194–
8.
38. Mehl-Madrona L. Pengobatan komplementer pengobatan fibroid rahim: studi percontohan. Altern There
Health Med 2002;8:34–6. 38–40, 42,44–6.
39. Sakamoto S, Yoshino H, Shirahata Y, Shimodairo K, Okamoto R. Phar efek macoterapi kuei-chih-fu-ling-
wan (keishi-bukuryo-gan) pada mioma uteri manusia. Am J Chin Med 1992;20:313–7.
40. Nowak RA. Strategi terapi baru untuk leiomioma: penargetan faktor pertumbuhan dan reseptornya.
Perspektif Kesehatan Lingkungan 2000;108(Suppl 5):849–53.
41. Shozu M, Murakami K, Inoue M. Aromatase dan leiomioma dari rahim. Semin Reprod Med 2004;22:51–
60.
42. Lee BS, Margolin SB, Nowak RA. Pirfenidone: agen farmakologis baru yang menghambat proliferasi sel
leiomioma dan kolagen produksi. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:219–23.
43. Muda SL, Al-Hendy A, Copland JA. Terapi nonhormonal potensial untuk perawatan medis leiomioma.
Semin Reprod Med 2004;22:121–30.
44. Berkeley AS, DeCherney AH, Polan ML. Miomektomi perut dan kesuburan selanjutnya. Surg Ginekol
Obstet 1983;156:319–22.
45. Egwuatu VE. Kesuburan dan penyelamatan janin di antara wanita dengan rahim leiomioma di Rumah
Sakit Pendidikan Nigeria. Int J Fertil 1989;34: 341–6.
46. Ikpeze OC, Nwosu OB. Fitur fibroid rahim diobati dengan miomektomi abdom inal di Nnewi, Nigeria. J
Obstet Gynaecol 1998;18: 569–71.
47. LaMorte AI, Lalwani S, Diamond MP. Morbiditas terkait dengan miomektomi ab dominal. Obstet Ginekol
1993;82:897–900.
48. Sirjusingh A, Bassaw B, Roopnarinesingh S. Hasil pemeriksaan perut miomektomi. Med India Barat J
1994;43:138–9.
49. Vercellini P, Maddalena S, De Giorgi O, Pesole A, Ferrari L, Crosignani PG. Penentu hasil reproduksi
setelah perut miomektomi untuk infertilitas. Fertil Steril 1999;72:109–14.
50. Goodwin SC, Bradley LD, Lipman JC, Stewart EA, Nosher JL, Sterling KM, dkk. Embolisasi arteri uterina
versus miomektomi: studi komparatif multicenter. Fertil Steril 2006;85:14–21.
51. Farquhar CM, Steiner CA. Tingkat histerektomi di Amerika Serikat 1990-1997. Obstet Ginekol
2002;99:229–34.
52. Bonney V. Teknik dan hasil miomektomi. Lanset 1931;220:171–7.
53. Parker WH, Fu YS, Berek JS. Sarkoma uterus pada pasien yang dioperasi untuk dugaan leiomioma dan
leiomioma yang tumbuh cepat. Obstet Gy necol 1994;83:414–8.
54. Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. Ukuran uterus dan risiko komplikasi pada wanita yang
menjalani histerektomi abdomen selama leiomioma. Obstet Ginjal 1996;87:539–43.
55. Sawin SW, Pilevsky ND, Berlin JA, Barnhart KT. Kesamaan dari morbiditas perioperatif antara
miomektomi perut dan histerektomi untuk wanita dengan leiomioma uteri. Am J Obstet Ginekolog
2000;183:1448–55.
56. Barat S, Ruiz R, Parker WH. Miomektomi perut pada wanita dengan ukuran rahim yang sangat besar.
Fertil Steril 2006;85:36–9.
57. Iverson RE Jr, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. Morbiditas relatif histerektomi perut
dan miomektomi untuk manajemen leiomioma uteri. Obstet Ginjal 1996;88:415–9.
58. Ehigiegba A, Ande A, Ojobo S. Miomektomi selama operasi caesar. Int J Gynecol Obstet 2001;75:21–5.
59. Roman AS, Tabsh KM. Miomektomi pada saat persalinan sesar: studi kohort retrospektif. BMC
Kehamilan Melahirkan 2004;4:14.
60. Wurnig C, Schatz K, Noske H, Hemon Y, Dahlberg G, Josefsson G, dkk. Epoetin beta dosis rendah
subkutan untuk menghindari transfusi pada pasien yang dijadwalkan untuk operasi elektif yang tidak
memenuhi syarat untuk donor darah autologous. Eur Surg Res 2001;33:303–10.
61. Sesti F, Ticconi C, Bonifacio S, Piccione E. Administrasi pra operasi eritropoietin manusia rekombinan
pada pasien yang menjalani operasi logika ginekologi. Gynecol Obstet Invest 2002;54:1-5.
62. Frederick J, Fletcher H, Simeon D, Mullings A, Hardie M. Intramyome percobaan vasopresin sebagai
agen hemostatik selama miomektomi. Br J Ob stet Gynaecol 1994;101:435–7.
63. Ginsburg ES, Benson CB, Garfield JM, Gleason RE, Friedman AJ. Itu pengaruh teknik operasi dan
ukuran uterus pada kehilangan darah selama miomektomi: studi prospektif acak. Fertil Steril
1993;60:956–62.
64. Guarnaccia MM, Rein MS. Pendekatan bedah tradisional untuk rahim fibroid: miomektomi perut dan
histerektomi. Klinik Obstet Ginekol 2001;44:385–400.
65. Igarashi M. Nilai miomektomi dalam pengobatan infertilitas. subur Steril 1993;59:1331–2 [jawaban
penulis 1332–3].
66. Walocha JA, Litwin JA, Miodonski AJ. Sistem vaskular intramural leiomyomata diungkapkan oleh coran
korosi dan pemindaian mikroskop elektron. Hum Reprod 2003;18:1088–93.
67. Berlian MP. Pengurangan perlengketan setelah miomektomi uteri oleh Se prafilm membrane (HAL-F):
secara buta, prospektif, acak, mulstudi klinis ticenter. Kelompok Studi Adhesi Seprafilm. steril fertil
1996;66:904–10.
68. Yamada T, Ikeda A, Okamoto Y, Okamoto Y, Kanda T, Ueki M. Penyelamatan darah intraoperatif pada
histerektomi total sederhana abdomen untuk mioma uteri. Int J Gynaecol Obstet 1997;59:233–6.
69. Parker WH, Rodi IA. Pemilihan pasien untuk miomektomi laparoskopi. J Am Assoc Gynecol Laparosc
1994; 2:23–6.
70. Mais V, Ajossa S, Guerriero S, Mascia M, Solla E, Melis GB. Laparo scopic versus miomektomi perut:
percobaan prospektif acak untuk mengevaluasi manfaat dalam hasil awal. Am J Obstet Ginjal 1996;174:
654–8.
71. Seracchioli R, Rossi S, Govoni F, Rossi E, Venturoli S, Bulletti C, dkk. Kesuburan dan hasil kebidanan
setelah miomektomi laparoskopi skala besar miomata: perbandingan acak dengan miomektomi perut.
Hum Reprod 2000;15:2663–8.
72. Malzoni M, Rotond M, Perone C, Labriola D, Ammaturo F, Izzo A, dkk. Kesuburan setelah miomektomi
laparoskopi pada mioma uteri besar: teknik operasi dan hasil awal. Eur J Gynaecol Oncol 2003;24:79–
82.
73. Andrei B, Crovini G, Rosi A. Mioma uteri: pengobatan panggul. Clin Exp Obstet Ginekol 1999;26:44–6.
74. Koh C, Janik G. Miomektomi laparoskopi: status saat ini. Curr Opini Obstet Ginekol 2003;15:295–301.
75. Agarwala N, Liu CY. Teknik entri yang aman selama laparoskopi: kiri atas per entri kuadran
menggunakan ruang interkostal kesembilan — tinjauan 918 Prosedur. J Minim Invasif Ginekol
2005;12:55–61.
76. Nisolle M, Smets M, Malvaux V, Anaf V, Donnez J. Laparoskopi olisis saya dengan laser Nd:YAG. J
Gynecol Surg 1993;9:95–9.
77. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, Exacoustos C, Piredda A, Sorrenti G, dkk. Cryomyolysis laparoskopi
diarahkan untuk leiomyo mata simtomatik: tindak lanjut satu tahun. J Minim Invasif Ginekol 2005;12:343–
6.
78. Donnez J, Squifflet J, Polet R, Nisolle M. Laparoskopi miolisis. Bersenandung Pembaruan Reprod
2000;6:609–13.
79. Dubuisson JB, Fauconnier A, Chapron C, Kreiker G, Norgaard C. Kedua merawat miomektomi
laparoskopi. Hum Reprod 1998;13:2102–6.
80. Farquhar C, Vandekerckhove P, Watson A, Vail A, Wiseman D. Penghalang agen untuk mencegah
adhesi setelah operasi untuk subfertilitas. Cochrane Sistem Basis Data Rev 2000. 1999; (2): CD000475
81. Tulandi T, Murray C, Guralnick M. Pembentukan adhesi dan hasil reproduktif setelah miomektomi dan
laparoskopi tampilan kedua. ObstetGinekol 1993;82:213–5.
82. Mais V, Ajossa S, Piras B, Guerriero S, Marongiu D, Melis GB. Pencegahan pembentukan adhesi de-
novo setelah myomec tomy laparoskopi: uji coba secara acak untuk mengevaluasi efektivitas teroksidasi
regenerasi selulosa yang dapat diserap penghalang. Hum Reprod 1995;10: 3133–5.
83. Tsuji S, Takahashi K, Yomo H, Fujiwara M, Kita N, Takebayashi K, dkk. Efektivitas penghalang
antiadhesi dalam mencegah adhesi setelah miomektomi pada pasien dengan leiomioma uteri. Eur J
Obstet Ginjal Reprod Biol 2005;123:244–8.
84. Bulletti C, Polli V, Negrini V, Giacomucci E, Flamigni C. Adhesi untuk pembentukan setelah miomektomi
laparoskopi. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996;3:533–6.
85. Cohen LS, Valle RF. Peran sonografi vagina dan histerosonografi dalam pengobatan endoskopi mioma
uteri. steril fertil 2000;73:197–204.
86. Pritts EA. Fibroid dan infertilitas: tinjauan sistematis bukti. Obstet Ginekol Surv 2001;56:483–91.
87. Cravello L. [Indikasi dan modalitas pengobatan bedah untuk mioma sub mukosa]. J Gynecol Obstet Biol
Reprod (Paris) 1999;28:748–52.
88. Emanuel MH, Wamsteker K, Hart AA, Metz G, Lammes FB. Hasil jangka panjang dari miomektomi
histeroskopi untuk perdarahan uterus abnormal. Obstet Ginekol 1999;93:743–8.
89. Vercellini P, Zaina B, Yaylayan L, Pisacreta A, De Giorgi O, Crosignani PG. Miomektomi histeroskopi:
efek jangka panjang pada pola menstruasi dan kesuburan. Obstet Ginekol 1999;94:341–7.
90. Indman PD. Pengobatan histeroskopi menoragia terkait dengan leiomioma uteri. Obstet Ginekol 1993;
81:716–20.
91. Permen M, Radestad A, Rylander E. Tindak lanjut dari operasi histeroskopi untuk menoragia. Acta
Obstet Gynecol Scand 1998;77:435–8.
92. Lomano J. Ablasi endometrium untuk pengobatan menoragia: perbandingan pasien dengan rahim
normal, membesar, dan fibroid. Laser Surg Med 1991; 11:8-12.
93. Glasser MH, Zimmerman JD. Sistem HydroThermAblator untuk pengelolaan menoragia pada wanita
dengan mioma submukosa: tindak lanjut 12 hingga 20 bulan. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:
521–7.
94. Goodwin SC, Walker WJ. Embolisasi arteri uterina untuk pengobatan fibroid uteri. Curr Opin Obstet
Gynecol 1998;10: 315–20.
95. Unger JB, Paul R, Caldito G. Histerektomi untuk leiomioma masif rahim atous. Obstet Ginjal
2002;100:1271–5.
96. Stovall TG, Summitt RL Jr, Bran DF, Ling FW. Terektomi vagina rawat jalan: studi percontohan. Obstet
Ginekolus 1992;80:145–9.
97. Summitt RL Jr, Stovall TG, Lipscomb GH, Ling FW. Perbandingan acak histerektomi vagina dengan
bantuan laparoskopi dengan histerektomi vagina standar dalam pengaturan rawat jalan. Kebidanan
Ginjal 1992; 80:895–901.
98. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V, Abbott J, dkk. Studi eVALuate: dua percobaan acak
paralel, satu membandingkan laparoskopi dengan histerektomi perut, yang lain membandingkan
laparoskopi dengan histerektomi vagina. BMJ 2004;328:129.
99. Kovac SR. Hasil histerektomi pada pasien dengan indikasi serupa. Obstet Ginekol 2000;95:787–93.
100. Marana R, Busacca M, Zupi E, Garcea N, Paparella P, Catalano GF. Histerektomi vagina dengan
bantuan laparoskopi versus histerektomi perut total: studi prospektif, acak, multisenter. Am J Ob stet
Gynecol 1999;180:270– 5.
101. Munro MG, Parker WH. Sistem klasifikasi untuk histerektomi laparoskopi. Obstet Ginekol 1993;82:624–9.
102. Wattiez A, Soriano D, Fiaccavento A, Canis M, Botchorishvili R, Pouly J, dkk. Histerektomi laparoskopi
total untuk uteri yang sangat membesar. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:125–30.
103. Lissoni A, Cormio G, Bonazzi C, Perego P, Lomonico S, Gabriele A, dkk. Operasi hemat kesuburan pada
leiomyosarcoma uterus. Ginekol Pada Kol 1998;70:348–50.
104. Malone L. Miomektomi: kekambuhan setelah pengangkatan soliter dan mul mioma tiple. Obstet Ginekol
1969;34:200–3.
105. Zaitun DL. Tinjauan bukti untuk pengobatan leiomyomata. iri ron Perspektif Kesehatan 2000;108(Suppl
5):841–3.
106. Fauconnier A, Chapron C, Babaki-Fard K, Dubuisson JB. Kekambuhan leiomyomata setelah
miomektomi. Pembaruan Hum Reprod 2000;6: 595–602.
107. Fedele L, Parazzini F, Luchini L, Mezzopane R, Tozzi L, Villa L. Kekambuhan fibroid setelah
miomektomi: studi ultrasonografi transvaginal. Hum Reprod 1995;10:1795–6.Cramer SF, Patel A.
Frekuensi leiomioma uteri. Am J Clin Pathol 1990;94:435–8.
108. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, dkk. Variasi dalam
kejadian leiomioma uteri di antara wanita premenopause menurut usia dan ras. Obstet Ginjal
1997;90:967–73.
109. Candiani GB, Fedele L, Parazzini F, Villa L. Risiko kekambuhan setelah miomektomi. sdr. J Obstet
Gynaecol 1991;98:385–9.
110. Vavala V, Lanzone A, Monaco A, Scribanti A, Guida C, Mancuso S. Pengobatan analog GnRH pasca
operasi untuk pencegahan kekambuhan mioma uteri setelah miomektomi. Sebuah studi percontohan.
Gynecol Obstet Invest 1997;43:251–4.
111. Dadak C, Feiks A. [Operasi hemat organ pada leiomioma rahim pada wanita muda]. Zentralbl Gynakol
1988;110:102–6.
112. Rosenfeld DL. Miomektomi perut untuk penyakit yang tidak dapat dijelaskan kesuburan. Fertil Steril
1986; 46:328–30.
113. Brown AB, Chamberlain R. Te Linde RW. Miomektomi. Am J Obstet Gynecol 1956;71:759–63
114. Rossetti A, Sizzi O, Soranna L, Cucinelli F, Mancuso S, Lanzone A. Hasil jangka panjang dari
miomektomi laparoskopi: tingkat kekambuhan dibandingkan dengan miomektomi perut. Hum Reprod
2001;16:770–4.
115. Perhimpunan Ahli Obstetri dan Ginekolog Kanada. Pedoman praktik klinis SOGC. Embolisasi fibroid
rahim (UFE). Obstet Int J Gynaecol 2005;89:305– 18.
116. Myers ER, Goodwin S, Landow W, Mauro M, Peterson E, Pron G, dkk. Pengumpulan data calon
prosedur baru oleh masyarakat khusus: registri FIBROID. Obstet Ginjal 2005;106:44–51.
117. Komite Praktek Ginekologi, American College of Obstetri cians and Gynecologists. Opini Komite ACOG.
Embolisasi arteri uterina. Obstet Ginekol 2004;103:403–4.
118. Spies JB, Sacks D. Kredensial untuk embolisasi arteri uterina. J Vasc Interv Radiol 2004;15:111–3.
119. Zupi E, Pocek M, Dauri M, Marconi D, Sbracia M, Piccione E, dkk. Embolisasi arteri uterina selektif
dalam pengelolaan mioma uteri. Fertil Steril 2003;79:107–11.
120. Worthington-Kirsch RL, Popky GL, Hutchins FL Jr. Embolisasi arteri uterus untuk pengelolaan
leiomioma: kualitas hidup sebagai penilaian dan respons klinis. Radiologi 1998;208:625–9.
121. Walker WJ, Pelage JP. Embolisasi arteri uterina untuk fibroid simptomatik: hasil klinis pada 400 wanita
dengan tindak lanjut pencitraan. BJOG 2002;109:1262–72.
122. Pron G, Cohen M, Soucie J, Garvin G, Vanderburgh L, Bell S. Percobaan Embolisasi Fibroid Uterine Di
tario. Bagian 1. Karakteristik dasar pasien, beban fibroid, dan dampaknya terhadap kehidupan. Fertil
Steril 2003;79: 112– 9.
123. Hehenkamp WJ, Volkers NA, Donderwinkel PF, de Blok S, Birnie E, Ankum WM, dkk. Embolisasi arteri
uterina versus histerektomi dalam pengobatan fibroid uterus simptomatik (percobaan EMMY): hasil peri
dan pascaprosedural dari uji coba terkontrol secara acak. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1618–29.
124. Badan Penelitian dan Mutu Kesehatan. HCUPnet, Sampel Pasien Rawat Inap Nasional. Tersedia di:
http://hcup.ahrq.gov/HCUPnet.asp. Terakhir diakses 16 Maret 2006.
125. Ryu RK, Chrisman HB, Omary RA, Miljkovic S, Nemcek AA Jr, Saker MB, dkk. Dampak vaskular dari
embolisasi arteri uterina: penilaian sonografi prospektif dari sirkulasi arteri ovarium. J Vasc Interv Radiol
2001;12:1071–4.
126. Tropeano G, Di Stasi C, Litwicka K, Romano D, Draisci G, Mancuso S. Embolisasi arteri uterina untuk
fibroid tidak memiliki efek buruk pada cadangan ovarium pada wanita yang bersepeda secara teratur di
bawah 40 tahun Fertil Steril 2004;81:1055–61.
127. Kawamura N, Ichimura T, Ito F, Shibata S, Takahashi K, Tsujimura A, dkk. Biopsi jarum transservikal
untuk diagnosis banding antara sarkoma uterus dan leiomioma. Kanker 2002;94:1713–20.
128. Worthington-Kirsch RL, Hughes LA. Embolisasi arteri uterina— pertimbangan anatomi vaskular dan
teknik prosedur. Dalam: Tulandi T, ed. Fibroid rahim. Cambridge, Inggris: Cam bridge University Press,
2003:83–90.
129. Goldberg J, Pereira L, Berghella V, Diamond J, Darai E, Seinera P, dkk. Hasil kehamilan setelah
perawatan untuk fibromyomata: embolisasi arteri uterina versus miomektomi laparoskopi. Am J Obstet
Gynecol 2004;191:18– 211
130. Pron G, Mocarski E, Bennett J, Vilos G, Common A, Vanderburgh L. Kehamilan setelah embolisasi arteri
uterina untuk leiomyomata: percobaan multicenter On tario. Obstet Ginjal 2005;105:67–76.
131. Ornan D, White R, Pollak J, Tal M. Embolisasi panggul untuk perdarahan postpartum keras: tindak lanjut
jangka panjang dan implikasi untuk kesuburan. Obstet Ginjal 2003;102:904–10.
132. Shashoua AR, Stringer NH, Pearlman JB, Behmaram B, Stringer EA. Ruptur uteri iskemik dan
histerektomi 3 bulan setelah embolisasi arteri uterina. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:217–20.
133. De Iaco PA, Muzzupapa G, Golfieri R, Ceccarini M, Roset B, Baroncini S. Cacat dinding rahim setelah
embolisasi arteri uterina untuk mioma simtomatik. Fertil Steril 2002;77:176–8.
134. CD Godfrey, Zbella EA. Nekrosis uterus setelah embolisasi arteri uterina untuk leiomioma. Obstet
Ginekol 2001;98:950–2
135. Dickner SK, Cooper JM, Diaz D. Pendekatan transvaginal non-insisi yang dipandu Doppler untuk
identifikasi arteri uterina dan kontrol perfusi uterus. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:55–8.
136. Vilos GA, Vilos EC, Romano W, Abu-Rafea B. Oklusi arteri uterina sementara untuk pengobatan
menoragia dan fibroid rahim menggunakan klem transvaginal tanpa sayatan yang dipandu Doppler:
laporan kasus. Hum Reprod 2006;21:269–71.
137. Stewart EA, Gedroyc WM, Tempany CM, Quade BJ, Inbar Y, Ehrenstein T, dkk. Perawatan ultrasound
terfokus tumor fibroid rahim: keamanan dan kelayakan teknik termoablatif noninvasif Am J Obstet
Gynecol 2003;189:48–54.
138. Stewart EA, Rabinovici J, Tempany CM, Inbar Y, Regan L, Gastout B, dkk. Hasil klinis dari operasi
ultrasound terfokus untuk pengobatan fibroid rahim. Fertil Steril 2006;85:22–9.
139. Goto A, Takeuchi S, Sugimura K, Maruo T. Kegunaan MRI dinamis yang ditingkatkan kontras Gd-DTPA
dan penentuan serum LDH dan isozimnya dalam diagnosis banding leiomyosarcoma dari leiomioma
rahim yang mengalami degenerasi. Kanker Ginjal Int J 2002;12: 354–61.
140. Parker WH, Broder MS, Liu Z, Shoupe D, Farquhar C, Berek JS. Konservasi ovarium pada saat
histerektomi untuk penyakit jinak. Obstet Ginekol 2005;106:219–26.