SURVEI NEED DAN DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KepadaYth
Bapak/Ibu
Di Tempat

Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit
untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.
Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan Rumah
Sakit kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya
Petunjuk Pengisian Kuesioner:
1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia
(Untuk identitas responden )
2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling
sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat
pengaruh apapun.

IDENTITAS RESPONDEN
1.
2.
3.
4.
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Nama
:
JenisKelamin
: L /P
Alamat
:
Pekerjaan
:
Iburumahtangga
KaryawanSwasta
Wiraswasta / dagang
PegawaiNegeriSipil
Pengusaha
Pensiunan

g.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
b.
c.
d.

Lain-lain (..)
5. Pendidikan terakhir:
Tidak pernah sekolah
SD / sederajat
SMP / sederajat
SMA / sederajat
Diploma
Sarjana
6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:
< 1 Juta
1 5 Juta
5 10 Juta
> 10 Juta
7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )
8. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?
a. Jaminankesehatan sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll)
b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenagakerja (jamsostek)
c. Asuransi swasta pribadi

HEALTH NEED
1. Apakah dalam periode 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah mengunjungi apotek?
a. Ya
b. Tidak
2. Apa pengobatan yang anda pilih jika mengalami sakit?
a. pengobatan medis ke tenaga kesehatan
b. pengobatan tradisonal
c. pengobatan alternatif
d. pengobatan sendiri (membeli obat langsung ke apotek)
e. Lainnya ..
3. Kemanakah pelayanan farmasi yang akan Anda kunjungi bila membutuhkan pengobatan
medis?
a. Apotek RS Umum (Pemerintah)
b. Apotek RS Swasta
c. Apotek Praktek dokter swasta
d. Apotek Umum
e. Lainnya ..
4. Apakah alasan saudara datang ke apotek?
a. Jarak dekat dengan tempat tinggal
b. Biaya terjangkau
c. Petugas yang ramah
d. Kemanjuran obat
e. Lainnya ..

5. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan?

a. Jarak
b. Kualitaspelayanan
c. Kelengkapansarana
d. Tarif
e. Lainnya, sebutkan ................................................

2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit?

a. RS Umum (Pemerintah)
b. RS Swasta
c. Dokterspesialispraktik
d. Dokterumumpraktik
e. Klinik
f. Puskesmas
g. Bidan
h. Beliobat di apotikatautokoobatlangsung
i. Diobatisendiri (jamu)
j. Pengobatantradisional
k. Lainnya, sebutkan .
3. Apakah alasan saudara datang ke apotek?
a. Jarak dekat dengan tempat tinggal
b. Biaya terjangkau
c. Petugas yang ramah
d. Kemanjuran obat
e. Lainnya ..
4. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila terjadi kegawat daruratan?
a. UGD RS Umum (Pemerintah)
b. UGD RS Swasta
c. Dokter spesialis praktik
d. Dokter umum praktik
e. Klinik
f. Puskesmas
g. Bidan
h. Beliobat di apotik atau took obatl angsung
i. Diobatisendiri (jamu)
j. Pengobatantradisional
k. Lainnya, sebutkan .
5. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan?
a. Jarak
b. Kualitaspelayanan
c. Kelengkapansarana
d. Tarif
e. Lainnya, sebutkan ................................................

6. Menurut Anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan farmasi di apotek?
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Apotek/Farmasi
d. Pemeriksaan penunjang (radiologi, laboratorium)
e. Lainnya, sebutkan ................................................
7. Menurut Anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan non medis di rumah
sakit?
a. Keamanan
b. Kebersihan
c. Sarana penunjang (ruangtunggu yang nyaman, kafetariadll)
d. Akses informasi mudah didapat
a. Lainnya, sebutkan ................................................
8. Keunggulan utama apa yang Anda harapkan?
a. Harga murah
b. Layanan ambulance untuk menjemput
c. Penanganan cepat
d. Fasilitas pemeriksaannya lengkap
e. Staf yang menangani profesional
f. Lainnya, sebutkan ................................................

HEALTH DEMAND
1. Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan gawat darurat di suatu sarana
pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Bila Ya lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, bila Tidak berhenti disini.
2. Dimanakah Anda memilih sarana pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan gawat
darurat ?
a. RS Umum (Pemerintah)
b. RS Swasta
c. Klinik
d. Puskesmas
e. Laboratorium kesehatan (datang ke laboratorium)
f. Laboratorium kesehatan (fasilitas panggil ke rumah)
g. Lainnya, sebutkan .
3. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih
pelayanan kesehatan tersebut ??
a. Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggal
b. Kualitas dokter dan paramedis yang merawat
c. Peralatan medis yang lengkap
d. Fasilitas penunjang yang nyaman
e. Harga yang sesuai

pelayanan gawat darurat di sarana

f. Lainnya, sebutkan .........................................

4. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadapAnda?
a. Dokter Spesialis
b. Dokter Umum
c. Perawat
d. Bidan
e. Lainnya, sebutkan .
5. Pelayanan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu jawaban)
a. Pemeriksaan fisik
b. Pemeriksaan tekanan darah
c. Pemeriksaan suhu
d. Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah, kencing, dahak, dll)
e. Pemeriksaan penunjang radiologi (rontgen, usg, ct scan, dll)
f. Pemberianresep
g. Pemberian obat suntik
h. Pemberian obat minum
i. Lainnya, sebutkan
6. Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ?
a. Asuransi
b. 500.000
c. 500.000 1000.000
d. > 1000.000