I.

JUDUL INDIKATOR MUTU AREA KLINIS

No.

Area Klinis

Indikator Area Klinis

Angka Kelengkapan Pengkajian Awal

Keperawatan pasien rawat Inap *)

Angka kelengkapan pengkajian Gizi pasien

rawat inap

Angka ketepatan waktu penyerahan hasil

4 pemeriksaan Analisis Gas Darah Cito di IGD
*)

Bid. Perawatan

Asesmen Pasien
2 Angka kelengkapan Pengkajian Awal Medis

Bidang/ Instalasi

Pelayanan Laboratorium

Angka kecepatan penyampaian Nilai Kritis

Laboratorium ke DPJP

Angka Tidak Terjadinya Kerusakan

Sampel Darah

Angka Tidak adanya Kejadian Pemeriksaan

Foto Ulangan *)

Angka Tidak terjadinya Kesalahan Posisi

pasien

Angka ketepatan Waktu penyerahan hasil

Pemeriksaan Radiologi Cito

10

Angka Tidak Adanya Kejadian Kesalahan

Pemberian Label

11

Angka ketepatan waktu pelaksanaan

Operasi Ronde Pertama

12

Angka Kesesuaian Diagnosis Pra Dan

Paska Bedah *)

13

Tidak Terjadinya Penundaan pada prosedur

pembedahan bukan alasan medis

14

Kelengkapan Keterisian Laporan Operasi Di

Instalasi Bedah Sentral

Pelayanan Radiologi

Prosedur Bedah

Bid. Yan Medis

Instalasi Gizi
Instalasi Lab

Instalasi Radiologi

Inst. Bedah Sentral

Penggunaan Antibiotika
Dan Obat Lainnya

Kesalahan Medi-kasi
(Medication Error) &
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);

Angka penggunaan antibiotika lebih dari 3

macam di ruang rawat inap *)
16 Angka poli farmasi di rawat inap
Tidak adanya kesalahan peresepan obat
17
pasien rawat inap *)
15

18

Inst. farmasi
Inst. Farmasi

Laporan insiden kesalahan penyerahan obat

pasien rawat jalan

Angka kejadian Pasien Pasca Pembiusan

19 Meninggalkan Ruang Pulih Sadar Dari RR
Ke Rawat Inap sesuai Aldrete Score
7

Penggunaan Anestesi
Dan Sedasi

Angka Tidak Terjadinya Komplikasi Spinal

20 Anestesi Blok Pada Pasien Operasi Sectio
Cessaria Trans Peritoneal (SCTP) *)

Inst. Anestesi

21 Angka Kelengkapan Laporan Anestesi

22

Penggunaan Darah Dan

Produk Darah;

23 Angka kejadian reaksi tranfusi

24

Kelengkapan Berkas Rekam Medik Setelah

Selesai Pelayanan Rawat Inap

25

Kelengkapan Rekam Medik informed consent

Tindakan Medik *)

26

Angka kejadian Luka Dekubitus Grade II/

Lebih Akibat Perawatan Di Rumah Sakit

Kelengkapan RM

Pencegahan Dan
Pengendalian Infeksi,
10
Surveilans Dan
Pelaporan;

Angka digunakannya Darah yang dipesan

pada operasi elektif *)

Angka Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer

*)
28 Angka Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Angka Kejadian Ventilator Associated
29
Pneumonia ( VAP )
27

30

Angka Kejadian Hospital Aquired Pneumonia

( HAP )

30 Angka Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Bid. Jang med

IRNA

Bid. Rekam Medik

IRNA, PPI
Surveilance

31
11 Riset Klinis

Angka tersedianya ethical clearance sebelum

pelaksanaan penelitian klinis

Angka Ketepatan Waktu Penilaian Kelaikan

32 Etik Sampai Dengan Penyerahan Keputusan
Ke Sekretariat Komisi Etik *)

Diklit

II. JUDUL INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No

Standar

Judul Indikator

Bidang/PJ
Ka Bid Yan

Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan &Obat

Penting Utk Memenuhi
Kebutuhan Pasien

Kejadian pembelian obat diluar prosedur

rutin/insidentil

Angka Kelengkapan Linen Untuk

Operasi Sesuai Stok di OK IGD *)

Pelaporan Aktivitas Yg
Diwajibkan Oleh
Peraturan Per-undang
-Undangan

Angka Ketepatan Waktu Penyusunan

Laporan Keuangan *)

Manajemen Risiko

7 Angka terpenuhinya Tempat Tidur Dengan

Pengaman

Kamar

Ka Bid Jang Med

Ka Bag Keuangan

Angka Kelengkapan Laporan Akuntabilitas

Ka Bid RM dan Evapor
Kinerja
Ketua Tim Pasien
5 Angka Kejadian Petugas Kesehatan Tertusuk
safety
Jarum *)
Ka Bid Jang Non Med
6 Angka Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan
Sembuh/PAPS
4

8 Angka terpenuhinya Kamar Mandi Dengan

Pengaman Pegangan Tangan

Manajemen
Penggunaan Sumber
Daya

Angka Pemanfaatan Alat CT-Scan, Untuk

9 CT-Scan Kepala Dalam Proses Penegakan
Diagnose Pasien Yg Dilaksanakan Di IGD*)

Ka Bid Jang Med

Ka Bid Yan

10 Angka Kepuasan Pelanggan *)

5

Harapan &Kepuasan
Pasien & Keluarga

Ka.Bag Umum

Harapan Dan Kepuasan 11 Indeks Kepuasan Staf *)

Ka Bag Umum
staf
12 Data 10 Besar Penyakit Di IGD
Ka Bid Yan Med
13 Data 10 Besar Penyakit Di IRJ
Ka Bid RM & Evapor
14 Data 10 Besar Penyakit Di IRNA
15 Data Kunjungan Pasien Di IGD Berdasarkan
Asal Wilayah
Demografi Pasien Dan
Diagnosis Klinis

16 Data Kunjungan Pasien Di IRJ Berdasarkan

Asal Wilayah *)

Demografi Pasien Dan

Diagnosis Klinis
17 Data
Kunjungan
Pasien
Berdasarkan Asal Wilayah

Manajemen Keuangan

Pencegahan & Pengendalian Dari Kejadian yg Dapat Menimbulkan Masalah Bagi

Keselamatan Pasien,
Keluarga Psn & Staf

18
19
20
21

Di

IRNA

Data Pasien DHF

Data Pasien TB
Data Pasien HIV *)
Cost Recovery Rate (CRR) *)

Ka Bag Keuangan

22 Petugas Keamanan Melakukan Keliling RS

Ka Bag Umum
23

laporan Tidak adanya Barang Milik Pasien,

Pengunjung, Karyawan yang hilang *)

III. JUDUL INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIE

No

Standar

Judul Indikator

Ketepatan Identifikasi
Pasien

Peningkatan Komunikasi Yg Efektif

Peningkatan Keamanan
Obat Yg Perlu
Diwaspadai

Bidang/PJ

Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas

Pasien Rawat Inap *)

Kepatuhan Penggunaan Gelang Identitas

Pasien IGD

Audit pemahaman Pasien terhadap

Pemakaian Gelang Identitas

Audit Komunikasi Efektif Menggunakan TBaK

*)

Tim Patient Safety

Audit Kepatuhan Penyimpanan High Alert

Medications *)

Tim Patient Safety

Tim Patient Safety

Kepastian Tepat Lokasi,

Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi

Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

Sebelum Pasien dilakukan Operasi (Site
Marking) *)

Tim Patient Safety

Kepastian Tepat Lokasi,

Tepat Prosedur, Tepat
Pasien Operasi

Tim Patient Safety

7

Kelengkapan Pengisian Format Check List

Keselamatan Pasien Operasi

Pengurangan Risiko
Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan

Audit Kebenaran petugas dalam melakukan

Cuci Tangan 6 Langkah
Komite PPI
9

Audit Kepatuhan Petugas dalam melakukan

Cuci Tangan 5 moment *)

10
Survey Kepatuhan pemasangan Penanda
Risiko Jatuh /stiker kuning *)
6

Pengurangan Risiko
Jatuh

11

Tim Patient Safety

Kepatuhan pelaporan insiden pasien jatuh

A KLINIS

Pengumpul data

Nama Pengumpul Data

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA

Endang Mulyati. Amd.kep

Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep
Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA,

Endang Mulyati. Amd.kep

Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep

Gizi

Ida Restiyani, SST, M.Kes

Lab

Eva Alit Wanodya,AMd

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners

IRNA,

Endang Mulyati. Amd.kep

Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep

Lab

Eva Alit Wanodya,AMd

Radiologi

Yulian Rahmawati, SAP

IBS
IBS
Riyati, Amd.Kep
IBS
IBS

Farmasi

Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

Farmasi

Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

Anestesi

Moh. Maksum, Amd.Kep

Anestesi

Anestesi
BDRS
Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA,IGD

Endang Mulyati. Amd.kep

Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep
Nanik Sri Lestari, Amd.Kep

Rekam medik
drg. Rifiana Takanamita
Rekam medik
Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
IRNA

IPCLN/IPCN
IPCLN/IPCN
IPCLN/IPCN ICU
IPCLN/IPCN
IPCLN/IPCN

Endang Mulyati. Amd.kep

Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep

Diklit

Wahyu Jayanti

Pengumpul Data

Nama Pengumpul Data

Farmasi

Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

NAJEMEN

ILSS

Keuangan

Evapor

Heldy Diah Safitri

PPI
Tim pajanan
Bidang keperawatan

Dwi Indah Wahyuningsing,S.Pd

IPS

Tristi Indriani,ST

Jang med

Radiologi

Yulian Rahmawati, SAP

Humas

Ajeng Galuh Puspitawati, SS

Kepegawaian

Dedi Kurniawan, S.Kom

Evapor

Heldy Diah Safitri

Heldy Diah Safitri

Keuangan

Umum

Wardatul Asyirah,SE

LAMATAN PASIEN
Pengumpul data

IRNA

Nama Pengumpul Data

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep

Sulik, Amd.Kep
IGD

IRNA. IGD, IRJ

Nanik Sri Lestari, Amd.Kep

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep

Sulik, Amd.Kep

IRNA, IGD

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep

Sulik, Amd.Kep
FARMASI

IRNA, IGD, IBS

Lisa Ristiyani, S.Farm.Apt

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep
Riyati, Amd.Kep

IBS

IRNA, IGD, IBS, IRJ,

Lab, Radiologi

Riyati, Amd.Kep
Neni Hendrawati, S.Kep.Ns
Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep

Sulik, Amd.Kep

IGD, IRNA

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep

Sulik, Amd.Kep

IRNA,IGD,IRJIBS,Ane
stesi

Neni Hendrawati, S.Kep.Ns

Nurkholis Gunawan, S.Kep.Ners
Endang Mulyati. Amd.kep
Lucy Puspita S. Amd.Kep
Sulik, Amd.Kep
Riyati, Amd.Kep