BAB I

PENDAHULUAN

Ada beberapa tehnik pemeriksaan anatomi dan fungsi dari

dinamika akuos humor

yang direkomendasikan.

Salah satu dari

pemeriksaan tersebut yang direkomendasikan dengan alat gonioskopi.

Pada tahun 1907, Trantas
sudut kamera okuli

memvisualisasikan sudut dari mata,

anterior dibentuk oleh taut antara kornea perifer

dengan iris, yang diantaranya terdapat jaringan trabekula. Konfigurasi

sudut ini, yakni apakah lebar (terbuka), sempit, atau tertutup
menimbulkan dampak penting pada aliran keluar humor akueus. Lebar
sudut kamera anterior dapat diperkirakan dengan pencahayaan oblik
kamera anterior dengan sebuah senter tangan atau dengan pengamatan
kedalaman kamera anterior perifer dengan slit lamp, tetapi sebaiknya
ditentukan dengan gonioskopi, yang memungkinkan visualisasi langsung
dengan struktur struktur sudut. Apabila keseluruhan jaringan trabekular,
taji sklera, dan prosesus iris dapat terlihat, sudut dinyatakan terbuka.
Apabila hanya garis schwalbe atau sebagian kecil dari jalinan trabekular
yang dapat terlihat, sudut dikatakan sempit. Apabila garis schwalbe tidak
terlihat sudut tertutup.1,2,3
Gonioskopi merupakan alat pemeriksaan

yang

penting untuk

diagnostik dan merupakan teknik pemeriksaan untuk memvisualisasikan

gambaran kamera okuli anterior. Dengan menguasai berbagai variasi
teknik pemeriksaan gonioskopi penting untuk mengevaluasi pasien
glaukoma.
Untuk memperkirakan kedalaman kamera okuli anterior, pemeriksa
menjatuhkan cahaya slit pada daerah anterior limbus dengan sudut 60o
(metode van herick ). Jika jarak dari permukaan anterior iris sampai
dengan bagian posterior kornea

kurang dari seperempat ketebalan

kornea maka kita menilai sudut kamera okuli anterior sempit.4,5

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Identifikasi struktur sudut COA

a. Schwalbe Line merupakan struktur sudut yang paling depan,

berupa

garis

berwarna

opak.

Secara

anatomi

daerah

ini

merupakan batas antara membrana descemet perifer dan batas

anterior trabekula.

b. Pangka

kornea

merupakan

daerah

yang

berguna

untuk

menentukan schwalne line, sebagai berikut :

Menggunakan sinar slit yang lebar akan terlihat dua

bayangan yang sejajar, satu dari permukaan
eksternal kornea

dan perlengketannya dengan

sklera. Garis lain dibentuk oleh permukaan dalam

kornea.

Kedua bentuk sinar tersebut bertemu di apek

pangkal kornea yang sejajar dengan schwalne line.

c. Trabekukum berada antara schwalbe line dengan scleral spur dan

mempunyai lebar

600 um.

Secara gonioskopi tampak seperti

dasar kaca dan seolah mempunyai kedalaman. Bagian anterior

yang tidak berfungsi berada dekat schwalbe line dan berwarna
keputih-putihan, sedangkan bagian fungsional posterior berpigmen.
Bagian yang berpigmen berada di sclera spur berwarna biru keabu
abuan. Pada saat laser trabekulektomi bagian yang dibakar
adalah pada daerah sambungan trabekula pigmen dengan yang
non pigmen. Pada mata orang tua, pigmentasi trabekula
melibatkan trabekula posterior dengan luas yang bemacam
macam sebagian besar berada di inferior dan kadang kadang
mempunyai meridian hotizontal.

d. Kanal schlem, dapat terlihat pada sudut non pigmented. Berupa

garis yang sidikit gelap yang berada di posterior trabekula.

e. Darah kadang juga terlihat dalam saluran ini jika lensa gonioskopi
menekan vena episklera sehingga tekanan episklera meningkatkan
tekanan intra okuler.1,5

f. Sclera spur adalah projeksi bagian sclera yang paling anterior dan
merupakan tempat melekatnya otot - otot longitudinal gonioskopi
badan siliar. Secara gonioskopi

scleral spur berada dibelakang

trabekula, terlihat sebagai suatu pita yang bewarna sempit yang

berwarna keputihan dan padat mengkilat. Scleral spur merupakan
daerah penanda yang sangat penting karena relatif sama pada
setiap

mata. Pada laser trabekuloplasti sangat penting untuk

mengidentifikasi scleral spur karena jika proses pembakaran

mengenai

bagian belakang scleral spur akan menimbulkan

inflamasi yang besar sehingga meningkatkan terjadinya resiko

peningkatan tekanan intra okuker paska laser karena pembentukan
peripheral anterior sinekia.

g. Badan siliar, berada tepat dibelakang scleral spur berupa pita

berwarna merah muda kecoklatan, gelap keabu abuan. Lebarnya
tergantung pada posisi insersi iris dan cendrung lebih sempit pada
mata hipermetrop dan lebih lebar pada mata miop. Angle resess
terlihat sebagai terbentuknya

iris ke posterior seolah olah

berinsersi pada corpus siliare.

h. Prosesus iris, adalah perluasan permukaan anterior iris yang

masuk hingga kedaerah scleral spur dan menutupi corpus siliaris.
Prosesus iris ini dapat ditemukan pada sepertiga mata normal
terutama pada anak anak dan pada mata orang berwarna coklat.
Prosesus iris ini meningkat dengan pertambahan umur, cendrung
untuk mengecil

dan putus

atau hilangnya kontunitasnya.

Prosesus iris harus dibedakan dengan PAS (Periferal Anterior

Sinekia ) dimana PAS lebih lebar dan terdapat perlengketan iris
dengan struktur sudutnya. Namun PAS stelata yang halus diinduksi

oleh laser trabekuloplasti yang kurang tepat

sering

salah

dianggap sebagai prosesus iris.

i.

Pembuluh darah

berjalan dalam pola melingkar didasar angle

resess dan sering

terlihat pada mata orang normal. Kelainan

pembuluh darah yang bejalan secara acak dapat ditemukan pada

keadaan sebagai berikut :

Glaukoma neovaskular, sindroma fuchs uveitis dan uveitis

anterior kronik.1,2,3,6,7

2.2. Gonioskopi
Untuk

menegakkan

diagnosa

suatu

glaukoma

diperlukan

beberapa pemeriksaan, salah satunya yaitu gonioskopi, digunakan untuk :

1. Diagnostik : Gonioskopi memfasilitasi kita mengidentifikasikan

struktur sudut yang abnormal dan menilai lebar sudut COA.
Khususnya penting pada penatalaksanaan mata sudut sempit.
2. Bedah : Gonioskopi membantu kita melihat sudut pada saat
dilakukan laser trabekuloplasti dan goniotomi.
Prinisip optikal gonioskopi
1. Lensa Gonioskopi indirek (goniomirrors) memberikan pantulan
bayangan sudut

yang

berseberangan dan hanya dapat

digunakan bersamaan dengan slit lamp.

2. Lensa

Gonioskopi

direk

gonioprisms)

gambaran sudut secara langsung.

menghasilkan

Tidak membutuhkan slit

lamp dan biasanya digunakan untuk

pasien dengan posisi

supine (telentang ).
2.3. Lensa lensa Gonioskopi

1. Goldman three mirror.

Gonioskopi ini merupakan salah satu lensa gonioskopi indirek
dengan diameter permukaan kontak

lebih

kurang 12 mm.

Gonioskopi ini relatif mudah digunakan dan memberikan gambaran

sudut yang bagus. Lensa ini stabil dan lengket pada bola mata dan

dapat digunakan pada laser

trabekuloplasti argon. Karena

kelengkungannya lebih cembung diperlukan cairan viskous yang

mempunyai indeks bias yang sama untuk mengisi celah antrara
lensa dan kornea. Setelah penggunaan

zat ini menyebabkan

pandangan pasien menjadi kabur dan viskus sukar dinilai. Jadi

pemeriksaan perimetri, oftalmoskop, foto fundus harus dilakukan
sebelum pemeriksaan gonioskopi ini. Modifikasi lensa Goldman
dengan 1 atau 2 kaca cermin dan dilapisi anti reflektif dibuat untuk
digunakan pada laser trabekuloplasti. Memberikan gambaran
simultan yang luas pada sudut COA.

Gambar.1. Jalannya cahaya pada lensa Goldman7,8,9,10

2. Zeiss
Sama dengan lensa posner dan sussman merupakan lensa kontak
gonioskopi indirek yang memiliki 4 cermin dengan pegangan.
Permukaan kontak lensa lebih kurang 9 mm
kelengkungan lebih

dan memiliki

datar dibandingkan kornea dan tidak

membutuhkan zat tambahan. Air mata cukup sebagai zat kontrol

dan lubrikan lensa. Sehingga pemeriksaan lebih cepat dan
nyaman, yang penting tidak mempengaruhi pemeriksaan fundus.
Dengan adanya keempat cermin ini kita bisa memeriksa sekeliling
sudut dengan putaran yang minimal.

Lensa ini penting untuk

gonioskopi indentasi namun karena tidak stabil di permukaan bola

mata, lensa ini tidak dapat digunakan pada laser trabekulektomi.

Gambar.2. Jalannya cahaya pada lensa Zeiss. 7,8,9,10

3. Koeppe
Merupakan lensa gonioskopi direk yang berbentuk kubah dengan
ukuran yang bermacam macam. Mudah digunakan dan
memberikan gambaran sudut yang lebih luas. Lensa ini berguna
khususnya untuk membandingkan gambaran sudut yang lainnya.
Dengan posisi pasien telentang COA akan lebih dalam dan sudut
lebih mudah terlihat. Jika digunakan bersama dengan mikroskop
akan memberikan gambaran yang detail, baik dengan penyinaran
langsung maupun tidak langsung. Lensa ini dapat digunakan
dengan slit lamp.

Gambar. 3. Jalannya cahaya pada lensa Koepe. 7,8,9,10

4. Swan Jacob
Merupakan lensa gonioskopi direct untuk operasi yang memiliki
pegangan diletakkan dipermukaan kornea. 4,5,8,9
2.Klasifikasi teknik gonioskopi
a. Kedalamanan COA sentral (CAC)
1. Kedalaman

COA sentral dibanding dengan ketebalan

kornea ( CT = Corneal Thickness ).

2. Grade :

Dalam

: 6 CT (3,0 mm)

Moderate

: 4 -5 CT ( 2,0 2,5 mm)

Dangkal

: 3 CT ( 1,5 mm)

b. Tehnik Van Herick, kedalaman COA perifer :

1. Kedalaman COA perifer (PAC) dibandingkan ketebalan
kornea (CT) pada limbus kornea temporal dengan sudut
sinar 60 0.
2. Grade :

Grade 4

: PAC > 1 CT

Grade 3

: PAC > - CT

Grade 2

: PAC = CT

Grade 1

: PAC CT.

3. PAC = CT

: Sudut sempit (kedalaman sudut 20 o).

4. Pemeriksaan grade ini bukan merupakan pengganti

Gonioskopi.

c. Sistem Scheide ( 1957 ) :

Berdasarkan pada struktur sudut COA yang dapat dilihat.
Klasifikasi
Terbuka lebar
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV

Struktur yang terlihat

Semua struktur terlihat
Susah untuk melihat akar iris
Pita pada badan siliar tertutup
Trabekula posterior tertutup
Hanya Schwalbes line yang terlihat

d. Sistem shaffer ( 1960 ) : berdasarkan kedalaman sudut

Klasifikasi
Grade O
Grade slit
Grade I
Grade II
Grade III
Grade IV

Tertutup
Tertutup
Hanya terbuka beberapa derajat
10o
20o
30o
40o atau lebih

Interprestasi
Kemungkinan beresiko tertutup
Beresiko tertutup
Observasi
Tidak ada resiko sudut tertutup
Tidak ada resiko sudut tertutup

e. Sistem Spacth (1971)

Dibedakan atas 3 variabel : Lokasi insersi iris, kedalaman sudut ,
kelengkungan iris perifer.

1. Tempat insersi iris :

Kode A

: Berada dianterior trabekula meshwork

schwalbe line

Kode B

: Berada pada schwalbe line, trabekula

meshwork

Kode C

: Scleral spur

Kode D

: Angle

resess dalam, pita korpus siliare

anterior

Kode E

: Sangat dalam dibelakang korpus siliare.

2. Kedalaman sudut.

Derajat sudut 0O - 40 o.

Menunjukkan sudut yang mungkin menimbulkan recess.

Garis tangential permukaan iris anterior kira kira 1/3 dari

bagian iris perifer.1,10,11,12

3. Kelengkungan iris Perifer :

Kode q

: concove / gambaran lengkung

Kode r

: reguler/ gambaran flat/ datar

Kode s

: konvek/ gambaran steep / curam

Derajat kelengkungan iris (IB) : 0 ke 4 +

4. Pigmentasi dari Trabekula Meshwork (PTM).

a. Pada

posisi : inferior > nasal > temporal >

superior
b. Grade :

Kabur

Rata rata

Berat

Sangat berat

Sistem Shaffer pada Glaukoma Primer Sudut Tertutup

Berdasarkan

deskripsi

anatominya,

derajat

kedalaman

sudut

interprestasi kliniknya :

1. Grade 2 (20 0)
Merupakan sudut yang sempit dimana trabekula dapat terlihat

2. Grade 1 (10 0)

dan

Sudut yang sangat sempit dimana schwalbe line terlihat dan

mungkin juga terlihat puncak trabekula dan merupakan suatu
resiko tinggi tertutup.
3. Sudut Slip.
Tidak terlihatnya kontak iridocorneal sehingga tidak satupun sudut
dapat diidentifikasi. Sudut ini memiliki resiko tinggi untuk ancaman
tertutup.

4. Grade 0 ( 0 0 )
Merupakan sudut tertutup akibat kontak antara iridocornea dan
dapat dikenali dengan tidak terlihatnya puncak pangkal kornea.

2.4.Kegunaan Klinis dari Gonioskopi

a. Menegakkan tipe dari glaukoma.
b. Mengevaluasi gejala dari pasien
c. Pemeriksaan pre operasi
d. Pemeriksaan sedang operasi
e. Pemeriksaan setelah operasi.
f. Pemeriksaan kelainan klinis selain glaukoma.1,6,13,14

10

BAB III
KESIMPULAN

1.

Pemeriksaan sudut kamera okuli anterior bisa dengan

menggunakan gonioskopi.

2.

Gonioskopi digunakan untuk diagnostik dan bedah

3.

Lensa lensa gonioskopi adalah lensa Goldman three

mirror, Zeiss, Koppe dan Swan Jacob.

4.

Klasifikasi teknik gonioskopi berdasarkan kepada :

Kedalaman COA sentral

Teknik Van Herrick, kedalaman COA perifer.

Sistem Scheide

Sistem Shaffer

Sistem Spatch

11

DAFTAR PUSTAKA

1. American Academy Of Ophthalmology, Glaucoma, United States

Of America, 2007 2008 . p.36 44.

2. Allingham, R.R. Shields , Glaucoma, Lippincot, Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2005, p. 59 60.

3. Higginbothman, EJ, Clinical Guide To Glaucoma Management,

Butterworth Heineman, United States Of America, 2004. p. 28
36.

4. Vaughan D, Eva PR ; Glaucoma in General Ophthalmology, 17 th,

Appleton & Lange, Prentice Hall, London, 1995, p.220 234.

5. Campbell DG, Primary Angel Closure Of Glaucoma In : Principles

and Practice Of Ophthalmology, Albert DM, Jakobie, FA, Clinical
Practice, Vol. 3. WB Saunders.co Philadelphia, 1994.p.1365
1387.

6. Kansky JJ, 2003. The Glaucomas in ; Clinical Ophthalmology, 5

Th

ed, Philadelphia, Butterworth Hainemann, p. 192 269.

7. Simmon RJ, Belcher CD, Callow RL, Primary Angle Closure Of
Glaucoma in Duanes Clinical Ophthalmology, Volume 3, Chapter
53, Williams Tasman, Erdwar A Jaeger, Lippincot Reaven,
Philadelphia, 1997, p. 1 22.

8. Stamper LR et al, Becker Shaffers, Diagnosis and Therapy of

Glaucomas 7 th edition, Mosby, St Louis Missouri, 1994, p. 84 91.
9. J.Rhee.D,

Graw.me,

Color

Atlas

&

Synopsis

Clinical

Ophthalmology, Mc Graw Hill. Companies, USA, 1976, p.24 -38.

10. Kolker A.E, Becker Shaffers, Diagnosis and Therapy Of The
Glaucomas, Mosby Company, Saint Louis, 1976, p.11 55.
11. Ming ALS, Lowe- Lims Primary Closed Angle Glaucoma, Elsevier,
Singapore, 2004, p.75 82.

12. Milss

RP,

Glaucoma

Surgical

1991,p.133 -140.

12

Techniques,

AAO,

Mexico,

13. Quaranta L, Gonioscopic Findings In Patients With Type I

Neurofibromatosis ( Van Reckling Hausen Deaeses ), Lippincot
and Wilkins in

Journal Of Glaucoma, Philadelphia, Vol.13, No.2

Aprill 2004.

14. Willensky J, Optic Of Gonioscopy in Duanes (Tasman W, Jaeger

EA), Lippincot, Raven, Philadelphia, New York, 1997, p.1 -62.

13

14